Allgemeine Informationen

Definition

• Die normale, spontane, vaginale Geburt zum Termin ist die physiologische und auch häufigste Form der Geburt; sie ist gekennzeichnet durch:¹
  • Zeitpunkt: Schwangerschaftswoche (SSW) 37+0 bis 41+6
  • Einling
  • Das Kind wird aus Schädellage geboren.
  • spontaner Beginn
  • spontane vollständige Geburt der Nachgeburt
  • Blutverlust der Mutter max. 500 ml.
• Davon abzugrenzen ist u. a. der vorzeitige Blasensprung.
  • Blasensprung vor Geburtsbeginn am Termin (≥ 37+0 SSW), d. h. ohne Wehen¹
    • Es soll keine vaginale Untersuchung (Palpation, Spekulum) erfolgen, wenn sicher ist, dass die Fruchtblase gesprungen ist.¹
  • Ein Vorteil durch einen Liegendtransport in die Geburtsklinik, um einem Nabelschnurvorfall entgegenzuwirken, ist nicht erwiesen, wird aber mehrheitlich empfohlen.²
• Hausärzt*innen sind selten in Geburten involviert, a. e. präklinisch im Rahmen des Notdienstes.
  • Wenn die Geburt zu weit fortgeschritten ist, ist u. U. ein Transport in eine Klinik nicht mehr möglich, und das Kind muss vor Ort geboren werden.

Häufigkeit

• Die Mehrheit der Geburten sind spontane vaginale Geburten am Termin.
  • Die überwiegende Mehrheit findet in der Geburtsklinik statt.
• In der hausärztlichen Tätigkeit kommen Geburten sehr selten vor.

_{Kontraindikationen für eine vaginale Geburt}

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.³
• Vollständige Placenta praevia
• Herpes-simplex-Virus-Infektion mit aktiven Genitalläsionen oder Prodromalsymptomen
• Z. n. Uterusruptur
• Vorausgegangene Operationen am Corpus uteri
• je nach OP, erhöhtes Risiko eines Aufreißens der Narbe
• Vorausgegangener Kaiserschnitt mit einer Längsinzision
• Unbehandelte HIV-Infektion
• Querlage
• Nabelschurvorfall
• Absolutes Kopf-Becken-Missverhältnis

Geburt – Ablauf

• Der gesamte Abschnitt basiert, soweit nicht anders gekennzeichnet, auf dieser Referenz.¹

Geburtsbeginn

• Beginn regelmäßiger, schmerzhafter und progressiver Wehentätigkeit
• Traditionell wird die Geburt in drei Stadien eingeteilt:
  1. Eröffnungsphase
     • Zeitraum vom Beginn der Wehen bis zur vollständigen Erweiterung des Gebärmutterhalses
  2. Austreibungsphase
     • Beginnt bei vollständiger Öffnung des Muttermunds und endet mit der Geburt des Kindes.
  3. Nachgeburtsphase, endet mit der Geburt der Plazenta.

Stadium I der Geburt: Eröffnungsphase

• Latenzphase (frühe Eröffnungsphase)
  • Die Zeitspanne von Geburtsbeginn bis zu einer Muttermundöffnung von 4–6 cm.
• Aktive Eröffnungsphase
  • die Zeitspanne von einer Muttermundöffnung von etwa 4–6 cm bis zur vollständigen Muttermundöffnung
  • Am Ende der Eröffnungsphase kommt es bei regelgerechtem Geburtsablauf zum Blasensprung.
  • Schmierblutungen, ein sog. „Zeichnen“, kann auftreten.
• Durchschnittliche Dauer
  • latente Phase: bei Erstgebärenden etwa 6 Stunden; bei Zweit- oder Mehrgebärenden etwa 4 Stunden
  • aktive Phase: im Median 3,7–5,9 h bei normalen Geburten ohne Risikofaktoren⁴
• Die häufigste Intervention, die in Stadium I erfolgt, ist die Schmerzlinderung.
  • nichtpharmakologische Maßnahmen
    • Beispiele sind eine bequeme Liegeposition, ggf. das Umherlaufen, eine Aromatherapie und die Akupressur, Atemübungen, ein Bad und eine Massage
  • pharmakologische Schmerzhemmung
    • Mittel der 1. Wahl ist die Epiduralanästhesie.
    • Alternativ systemische Opioide – Cave: vorsichtige Dosierung wegen Risiko der Atemdepression bei Mutter und Kind; präklinisch äußerste Zurückhaltung!

Stadium II der Geburt: Austreibungsphase

• Latente/passive Austrittsphase
  • vollständige Muttermundöffnung und (noch) ohne Pressdrang
• Aktive/späte Austrittsphase
  • Kind sichtbar und/oder reflektorischer Pressdrang bei vollständig eröffnetem Muttermund bzw. aktives Pressen ohne reflektorischen Pressdrang
    • Die Gebärende sollte sich von ihrem eigenen Pressdrang leiten lassen Es gibt keine Evidenz guter Qualität dafür, dass „angeleitetes Pressen“ einen positiven Effekt auf das Geburts-Outcome hat.
  • Die Harnblase sollte möglichst entleert sein.
  • Fundusdruck soll möglichst nicht ausgeübt werden. Nur unter strenger Indikationsstellung kann diese Maßnahme erwogen werden.
  • Sowohl die „Hands-on“- („Dammschutz“) als auch die „Hands-off“-Technik (kein „Dammschutz“: die Hände der Hebamme berühren weder den Damm der Gebärenden noch den kindlichen Kopf, die Hebamme kann aber jederzeit eingreifen) können bei der Geburt des Kindes angewandt werden.
    • Dammschutz: dem Druck des austreibenden kindlichen Kopfes wird mit der einen Hand entgegengewirkt. Dabei kann die andere Hand den Damm umgreifen.²
  • Der Fetus wird durch das Becken der Mutter gepresst und geboren.

Stadium III der Geburt: Nachgeburtsphase

• Die Nachgeburtsphase umfasst den Zeitpunkt von der Entwicklung des Neugeborenen bis zum vollständigen Vorliegen der Plazenta und der Eihäute.
• In dieser Phase zieht sich die Uterusmuskulatur zusammen, wodurch der Blutverlust der Mutter begrenzt wird, sobald sich die Plazenta von der Gebärmutterwand löst.⁵
• Durchschnittliche Dauer
  • Sowohl bei Erst- als auch bei Mehrgebärenden dauert diese Phase 5–10 min.
  • Ist sie nach 30 min noch nicht abgeschlossen, kann eine Intervention erforderlich werden.
• Es erfolgt die Durchtrennung der Nabelschnur.
• Der Apgar-Wert soll 1, 5 und 10 min nach der Geburt erhoben und dokumentiert werden.
• Um das Neugeborene warm zu halten, soll es mit einer warmen, trockenen Decke oder Handtuch abgetrocknet und bedeckt werden, während der Haut-zu-Haut-Kontakt zur Mutter aufrechterhalten wird.

Praktisches Vorgehen bei bevorstehender Geburt

• In der hausärztlichen Tätigkeit kommt man selten in die Situation, zu einer Geburt zu Hilfe gerufen zu werden.
• Ist dies jedoch der Fall, gilt es zunächst festzustellen, ob ein Transport ins Krankenhaus (noch) möglich ist oder ob die Geburt vor Ort durchgeführt werden muss.

Anamnese

• Bei der Erstbeurteilung einer Gebärenden sollen folgende Informationen erhoben werden:¹
  • Schwangerschaftswoche
  • Schwangerschaftsverlauf
  • Dauer, Stärke und Frequenz der Wehen
  • vaginale Blutung, Schleim- oder Fruchtwasserabgang
  • Kindsbewegungen in den letzten 24 Stunden.
• Dem Mutterpass können die folgenden relevanten Angaben entnommen werden:
  
  • Schwangerschaftswoche
  • Lage des Kindes⁶
  • Schädellage (SL): Geburt vor Ort möglich
  • Beckenendlage (BEL) oder Querlage (QL): keine Geburt vor Ort möglich
  • Parität (wievieltes Kind) Erstgebärende oder Mehrgebärende?
  • Vorerkrankungen
  • Komplikationen vorangegangener Geburten
  • Geburtsmodus vorangegangener Geburten
  • Verlauf von Schwangerschaft und Kindsentwicklung
  • Risikofaktoren
    
    • Insb. Placenta praevia: Kontraindikation für eine vaginale Geburt!

Klinische Untersuchung

• Maternale Herzfrequenz, Blutdruck, Temperatur
• Vaginale Untersuchung zur Beurteilbarkeit des kindlichen Köpfchens⁷
  • Kontraindikation: stärkere Blutung (v. a. Placenta praevia)
  • Kopf und nichts Weiches tastbar: Geburt vor Ort
  • nichts tastbar: Zeit für den Transport ins Krankenhaus
  • „etwas Weiches“ tastbar (Fehllage oder sehr selten Nabelschnurvorfall)
  • • Geburt unmöglich, Transport ins Krankenhaus mit notärztlicher Begleitung!
• Kindliche Herztöne
  • Für Ungeübte schwierig zu eruieren, zeitraubend.
  • Bei schlechten Herztönen ergibt sich präklinisch keine Konsequenz.
  • Daher präklinisch nicht sinnvoll.⁷

Zeichen einer einsetzenden Geburt

• Der Geburtsvorgang ist so weit vorangeschritten, dass eine Entbindung vor Ort sinnvoll ist:⁶
  
  • regelmäßige Wehen < 2 min
  • Presswehen, Pressdrang
  • Kindskopf in der Vulva sichtbar oder tastbar⁷
  • Klaffen des Anus
  • Abgang von Blut („Zeichnen“)
  • Die Fruchtblase ist (rechtzeitig) geplatzt.

Kontraindikationen für eine präklinische Geburt

• Placenta praevia
• Beckenendlage, Querlage
• Frühgeburt > 2 Monate vor dem errechneten Geburtstermin⁷
• Vorerkrankungen/Befunde, die eine vaginale Geburt nicht erlauben, siehe Kontraindikationen.

Geburt Durchführung

• Für eine ruhige und warme Umgebung sollte gesorgt werden.
• Die werdende Mutter sollte sich in eine für sie angenehme Position begeben.¹
  • Die Rückenlage sollte wegen der Gefahr des V.-cava-Kompressionssyndroms vermieden werden.¹
  • Ausreichend Platz sollte vorhanden sein.
  • Reichlich saugfähige Unterlagen, nach Möglichkeit auch sterile Unterlagen bereithalten.²
    • Ein Stuhlabgang ist in der Pressphase nicht ungewöhnlich.
  • Die Harnblase sollte möglichst entleert sein.
  • I. v. Zugang legen.¹
• Geburt des Kopfes
  • Abwartend, geht meist von selbst.
  • Es darf nicht am Kopf des Kindes gezogen werden.
  • bei stockender Geburt⁷
  • ggf. Kristeller-Handgriff bei stockender Geburt: starker Druck durch Arm oder Hand von Geburtshelfer*in auf den Fundus uteri
  • mediolaterale Episiotomie bei Weichteilsperre⁷
  • Der Winkel zur Vertikalen soll zum Zeitpunkt der Durchführung (→ am gespannten Damm) 60 Grad zur Vertikalen betragen und nicht unmittelbar in der Medianlinie beginnen. Die Länge soll der Scherenbranche entsprechen.⁷
  • In der Regel wird schaut das Kind beim Austritt des Kopfes in Richtung Rücken der Mutter und der Kopf des Kindes dreht sich von selbst in seitliche Richtung.⁷
  • Wenn der Kopf geboren ist, ist ein Eingreifen der Helfer*innen nun notwendig, der Körper sollte innerhalb der nächsten 2 Wehen geboren werden.⁷
• Geburt des kindlichen Körpers^6-7
  • Fassen des kindlichen Kopfes
  • Zur Entwicklung der vorderen Schulter den seitlich schauenden Kopf senken, bis Oberarm des Kindes sichtbar.
  • Zur Entwicklung der hinteren Schulter den Kopf anheben (nicht ziehen).
• Erstversorgung des Kindes
  • Freimachen der Atemwege durch Abwischen von Nase und Mund
  • Abtrocknen und Wärmeerhalt des Kindes, am besten mit trockenen Tüchern und Lage auf der Brust der Mutter¹
  • Uhrzeit notieren (Geburtszeit = vollständiger Austritt des Kindes aus dem Mutterleib).
  • APGAR-Score erheben nach 1, 5 und 10 min.⁸
  • Hautkolorit (blau oder weiß/Stamm rosig, Extremitäten blau/rosig)
  • Herzfrequenz (keine/< 100 pro min/> 100 pro min)
  • Reflexe (keine/Grimassieren/Husten, Niesen, Würgen, Schreien)
  • Tonus (schlaff/mittel, Flexion/Spontanbewegung)
  • Atmung (keine/Schnappatmung, Tachypnoe, Einziehungen etc./regelmäßig kräftiges Schreien)
  • Vergabe von 0, 1 oder 2 Punkten je Parameter
  • Siehe auch Untersuchung des Neugeborenen.
• Überprüfung der kindlichen Herztöne
• Überwachung der Mutter
• Abnabelung
  • 2 sterile Klemmen, sterile Schere oder Skalpell, 2 sterile Kompressen
  • frühestens 1 min nach vollständiger Geburt, aber möglichst innerhalb von 5 min¹
  • Ca. 20 cm vom Kind entfernt die Klemmen im Abstand von 3 cm setzen und dazwischen durchtrennen.⁶
• Krankentransport organisieren und die aufnehmende Klinik kontaktieren.
  • Die Nachgeburt sollte nicht abgewartet werden.^6-7
  • Falls die Plazenta geboren wurde, Überprüfung auf Vollständigkeit.
  • Bei geringer Expertise nicht einfach, alternativ mitnehmen in die Geburtsklinik zur dortigen Überprüfung.

Komplikationen

Nabelschnurvorfall²

• (Prävalenz: 0,1–0,6 %)
• Nabelschnur im Geburtskanal sicht- oder tastbar
• Die Geburt darf nicht fortgeführt werden.
  • Sofortiges Hinlegen der Mutter, Becken hoch lagern.
  • medikamentöse Tokolyse mit regelhaft mit Beta-2-Sympathomimetika, z. B.  Fenoterol oder Salbutamol 2–5 Hübe p. i.⁹
  • Kind zurück schieben und zurückgeschoben halten.
  • sofortiger Transport in die Geburtsklinik mit notärztlicher Begleitung

Schulterdystokie²

• Geburt des kindlichen Köpfchens bei hinter der Symphyse feststehenden Schultern
  • Turtle-Phänomen (Kopf zieht sich leicht zurück)
  • Die anteriore Schulter kann nicht entwickelt werden.
  • akut bedrohliche Situation für das Kind
    • Gefahr des Plexus-brachialis-Schadens mit Armlähmung
    • Nabelschnurversorgung kann unterbrochen sein. Gefahr der Asphyxie.
• Maßnahmen
  • Mc-Roberts-Manöver
    • Zwei Helfer*innen strecken zuerst die Beine der Gebärenden – am besten sogar überstrecken.
    • Dann werden die Beine in Hüfte und Knie gebeugt und schnell zum Bauch geführt.
    • Ggf. gleichzeitig etwas Druck oberhalb der Symphyse ausüben.
    • Kann mehrfach durchgeführt werden.
    • Meist gelingt dann die Entwicklung der Schulter.
  • alternativ Wechsel der mütterlichen Position in den Vierfüßlerstand

Postpartale Blutung⁷

• Ein Blutverlust bis 500 ml im Rahmen der Nachgeburt ist normal.
• Bei mehr Blutverlust – Maßnahmen zur Blutstillung
  • Entfernung der Plazenta durch leichten Zug an der Nabelschnur
  • zwei großlumige Zugänge, Volumensubstitution
  • straffe Tamponade der Scheide, z. B. durch ein Handtuch
    
  • Fritsche-Lagerung: Lagerung mit übereinandergeschlagenen Beinen
  • manuelle Kompression des Fundus uteri zur Reduktion der Blutung
• Schnellstmöglicher Transport in die Klinik mit notärztlicher Begleitung