Regional content

Content

Allgemeine Informationen

Definition

• Entzündliche Myopathie mit einer Schwäche der proximalen Skelettmuskulatur und Anzeichen einer Muskelentzündung^1-2
• Es gibt 4 Hauptformen einer Myositis, wobei die beiden ersten die größere klinische Bedeutung haben:³
  1. Polymyositis
  2. Dermatomyositis
  3. nekrotisierende Myositis⁴
  4. sporadische Einschlusskörpermyositis.
• Die Erkrankungen unterscheiden sich durch eine charakteristische Klinik, histopathologische Befunde und Immunmarker.⁵
• Sie können mit Kollagenosen und malignen Tumoren assoziiert sein.
• Polymyositis
  • entzündliche rheumatische Muskelerkrankung mit Muskelschmerzen bei 50 % der betroffenen Patient*innen
• Dermatomyositis
  • Ähnelt der Polymyositis, jedoch mit charakteristischen Hautmanifestationen.⁶
• Nekrotisierende Myositis
  • Klinisch nicht von der Polymyositis nicht zu unterscheiden, jedoch histologisch Nekrose vieler Muskelfasern.
• Einschlusskörpermyositis
  • Tritt in der Regel ab einem Alter von über 50 Jahren auf. Früh im Krankheitsverlauf sind die Mm. quadricepses und die Dorsalextensoren des Sprunggelenks betroffen, was zu häufigen Stürzen führt.⁷
• Frühe Diagnose und Behandlung reduzieren die Folgen systemischer Komplikationen.

Häufigkeit

• Die Inzidenz beträgt 1 pro 100.000 pro Jahr mit einem Häufigkeitsgipfel im Alter zwischen 45 und 60 Jahren.
• Die Erkrankung ist bei Personen afrikanischer Herkunft häufiger.
• Frauen erkranken doppelt so häufig wie Männer.
• Die Polymyositis tritt, im Gegensatz zur Dermatomyositis, so gut wie nie bei Personen unter 20 Jahren auf.
• Die Einschlusskörpermyositis ist die häufigste Myopathie bei über 50-Jährigen.

Ätiologie und Pathogenese

• Die Ursache ist unbekannt.
• Vermutlich handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung oder ein paraneoplastisches Syndrom.
• Idiopathische entzündliche Myopathien
  • Umfassen eine Reihe von Syndromen.
  • Am häufigsten sind Polymyositis, Dermatomyositis und Einschlusskörpermyositis.

Pathophysiologie

• Es kommt zu einer immunvermittelten Muskelentzündung und zu vaskulären Schäden.
• Das Immunsystem reagiert auf Muskelantigene.

Antisynthetase-Syndrom

• Die entzündlichen Myopathien werden nach der Art der Autoantikörper klassifiziert.
• Die myositispezifischen Autoantikörper werden in 3 Gruppen unterteilt:
  1. Anti-SRP
     
     • Assoziation mit schwerem Verlauf und schlechtem Ansprechen auf Behandlung
  2. Anti-Mi2
     • Nachweis bei einer klassischen Dermatomyositis
  3. Antisynthetase-Antikörper, oft mit einer interstitiellen Lungenerkrankung assoziiert
     • Anti-Asparaginyl-tRNA-Synthetase (Anti-KS)
     • Anti-Isoleucyl-tRNA-Synthetase (Anti-OJ)
     • Anti-Histidyl-tRNA-Synthetase (Anti-Jo1)
     • Anti-Threonil-tRNA-Synthetase (Anti-PL7)
     • Anti-Alanil-tRNA-Synthetase (Anti-PL-12).

Prädisponierende Faktoren

• Virusinfektionen oder Medikamente werden als Ursache diskutiert.
• Das Krankheitsbild kann in Zusammenhang mit einer Vielzahl von Autoimmunerkrankungen oder Virusinfektionen auftreten:
  • Lupus erythematodes
  • rheumatoide Arthritis
  • Sjögren-Syndrom
  • Morbus Crohn
  • Vaskulitis
  • Sarkoidose
  • primäre biliäre Cholangitis
  • Zöliakie bei Erwachsenen
  • chronische Abstoßungsreaktion
  • diskoider Lupus erythematodes
  • Morbus Bechterew
  • Behcet-Syndrom
  • Myasthenia gravis
  • Acne fulminans
  • Dermatitis herpetiformis
  • Psoriasis
  • Hashimoto-Thyreoiditis
  • granulomatöse Erkrankungen
  • Agammaglobulinämie
  • hypereosinophiles Syndrom
  • Borreliose
  • Kawasaki-Syndrom
  • Autoimmunthrombozytopenie
  • hypergammaglobulinämische Purpura
  • erblicher Komplementmangel
  • HIV- und HTLV-1-Infektion.

ICPC-2

• L99 Andere muskuloskelettale Erkrankung

ICD-10

• M33 Dermatomyositis-Polymyositis
  • M33.0 Juvenile Dermatomyositis
  • M33.1 Sonstige Dermatomyositis
  • M33.2 Polymyositis
  • M33.9 Dermatomyositis-Polymyositis, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Krankheitsverlauf, klinische Befunde, ergänzende Untersuchungen und Veränderungen des Elektromyogramms (EMG)
• Die Diagnose basiert meist auf:
  • Klinik
  • erhöhten Muskelenzymen im Serum
  • typischen Veränderungen in der Muskelbiopsie und
  • Anzeichen einer Myopathie im EMG.

Differenzialdiagnosen

• Dermatomyositis
• Alkoholmissbrauch (Alkoholmyopathie)
• Amyotrophe Lateralsklerose
• Gicht
• Cushing-Syndrom
• Myasthenia gravis
• Myopathie
• Polymyalgia rheumatica
• Sarkoidose
• Systemischer Lupus erythematodes
• Trichinose

Unterscheidung zwischen Myositiden³

• Polymyositis
  • > 18 Jahre, keine familiäre Häufung, extramuskuläre Manifestationen
  • assoziierte Erkrankungen wie Kollagenosen (Vorkommen bei allen Kollagenosen möglich), systemische Autoimmunerkrankungen (häufig), maligne Erkrankung (bis zu 15 %)⁴, Viren, Parasiten und Bakterien, medikamenteninduzierte Myotoxizität
• Dermatomyositis
  • alle Altersgruppen, keine familiäre Häufung, extramuskuläre Manifestationen, charakteristische Hautsymptome
  • assoziierte Erkrankungen wie Kollagenosen (nur Sklerodermie und Sharp-Syndrom/Mischkollagenose, Overlap-Syndrom), systemische Autoimmunerkrankungen (selten), maligne Erkrankung (bis zu 30 %)⁴, Viren (Häufigkeit unbekannt), medikamenteninduzierte Myotoxizität (selten)
• Nekrotisierende Myositis
  • > 18 Jahre
  • assoziierte maligne Erkrankungen, Exposition gegenüber myotoxischen Medikamenten (z. B. Statine) oder anderen Substanzen, Viren⁴
• Einschlusskörpermyositis
  • > 50 Jahre, in einigen Fällen familiäre Häufung, extramuskuläre Manifestationen
  • assoziierte Erkrankungen wie Kollagenosen (bis zu 20 %), systemische Autoimmunerkrankung (selten), Viren

Anamnese

• In der Regel entwickelt sich das vollständige Krankheitsbild über 3‒6 Monate. Der genaue Symptombeginn ist oft schwer festzulegen.
• Das häufigste Initialsymptom ist zunehmende symmetrische Muskelschwäche, vor allem im Hüft- und Schulterbereich und an den Extremitäten.
• Zusätzlich kommt es zu symmetrischen Schmerzen in der proximalen Muskulatur in Ruhe oder bei Aktivität.
• Charakteristische Hautsymptome bei der Dermatomyositis sind periorbitale Ödeme mit symmetrischen Erythemen von typischem rosa-violettem Farbton, Erythem und/oder flache Plaques im Gesicht, Dekolleté und Nacken sowie auf den Streckseiten der Extremitäten und Handrücken.⁴
• In 30 % der Fälle ist die Schlundmuskulatur betroffen, was zu Schluckstörung und Aspiration führen kann.
• Gelenkschmerzen können Schwierigkeiten beim Knien, Treppensteigen, Heben der Arme und Aufstehen aus einer Sitz- oder Liegeposition verursachen.
• Allgemeinsymptome – wie Morgensteifigkeit, Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Fieber und Gewichtsverlust – können hinzukommen.
• Liegt eine interstitielle Lungenerkrankung vor, stehen Symptome dieses Krankheitsbildes im Vordergrund.

Klinische Untersuchung

• Muskelschmerzen bei Palpation
• Normale Sensibilität und Reflexe
• Symmetrische Muskelschwäche
  • anfangs am auffälligsten in der proximalen Muskulatur
  • später auch in distalen Muskelgruppen
• Muskelatrophie
• Beteiligung anderer Organe: Lunge, Herz, Gelenke, Gastrointestinaltrakt

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• In der Regel Erhöhung der BSG
• Leukozytose in über 50 % der Fälle
• Typischerweise Erhöhung von CK und LDH
  • Der CK-Wert hat die höchste Sensitivität und Spezifität und ist in der Regel 5- bis 50-mal höher als der Referenzwert.
  • Die CK-Erhöhung korreliert mit der Aktivität der Muskelentzündung und ist in der aktiven Phase der Polymyositis immer erhöht.
  • Hohe CK-Werte – ebenso wie Aldolase, Myoglobin, GOT und GPT – sollten kontrolliert werden, da Muskelenzyme auch nach körperlicher Aktivität, einem Trauma etc. erhöht sein können.
• Serologie
  • positiver Rheumafaktor bei über 50 % der Fälle
  • positive ANA bei weniger als 50 % der Fälle
  • Nachweis myositisspezifischer Autoantikörper
• Evtl. Nachweis einer Myoglobinurie 

Diagnostik bei Spezialist*innen

Myositisspezifische Autoantikörper

• Nachweis myositisspezifischer Auto-Antikörper, die sich gegen intrazelluläre und in der Regel intrazytoplasmatische Moleküle richten, bei 1/3 der Patient*innen.
• Antisynthetase-Antikörper als häufigste muskelspezifische Autoantikörper, davon am häufigsten Anti-Jo-1
• Antisynthetase-Antikörper sind manchmal vor dem Auftreten klinischer Befunde nachweisbar.

Weitere Untersuchungen

• Elektromyogramm⁸
  • in nahezu allen Fällen (90 %) pathologisch
  • erhöhte Spontanaktivität mit Fibrillationen, komplexen repetitiven Entladungen und positiven scharfen Wellen
  • Willküraktivität mit polyphasischen Einheiten von kurzer Dauer mit reduzierter Amplitude
  • Befunde nicht krankheitsspezifisch, aber zur Bestätigung einer Myopathie nützlich
• EKG
  • zur Diagnose von Herzrhythmus- oder Erregungsleitungsstörungen
• Muskelbiopsie
  • für die Diagnose maßgeblich, aber Fehlinterpretation mit daraus folgender Fehldiagnose möglich⁷
  • üblicherweise aus M. deltoideus oder M. quadrizeps femoris
  • Nachweis entzündlicher Veränderungen
  • Ein falsch negativer Befund ist bei nur stellenweise auftretenden Veränderungen möglich.
  • Dermatomyositis und Polymyositis sind histologisch verschieden.
• Lungenfunktionsprüfung
  • bei Verdacht auf eine interstitielle Lungenerkrankung
• MRT
  
  • Zeigt pathologische Muskelveränderungen aufgrund von Entzündung, Nekrose, Ödem, Narbenbildung und Fettersatz des Muskelgewebes.⁴
  • zur Auswahl einer geeigneten Stelle für die Muskelbiopsie

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf Polymyositis/Dermatomyositis oder bei Unsicherheit, welches Krankheitsbild vorliegt.
• Überweisung an Fachärzt*innen für Neurologie oder Rheumatologie

Therapie

Therapieziele

• Erhalt von Funktionen durch Steigerung der Muskelkraft und Linderung der Symptome extramuskulärer Manifestationen (Hautsymptome, Dysphagie, Dyspnoe, Gelenkschmerzen, Fieber)
• Vermeidung oder Reduzierung von Folgeerscheinungen

Allgemeines zur Therapie

• Behandlung durch Spezialist*innen
• Die Behandlung ist empirisch, da die Erkrankung zu selten ist, um randomisierte kontrollierte Studien durchführen zu können.
• Medikamentöse Therapie⁹
  • Empfohlen werden Kortikosteroide, Ciclosporin A, Azathioprin, Methotrexat, Rituximab, Infliximab, Etanercept, Takrolimus
  • Eine lebenslange Behandlung kann erforderlich sein.
• Empfehlungen für Patient*innen
  • proteinreiche Ernährung
  • körperliche Aktivität

Medikamentöse Therapie

• Immunsuppression mit Kortikosteroiden als Therapie der 1. Wahl⁹
  • initial hohe Dosen, z. B. 1 mg/kg pro Tag
  • Dosisreduktion nach 1‒3 Monaten abhängig vom Therapieerfolg
  • Kontrolle des Therapieerfolgs anhand der CK-Werte
  • Dosisreduktion bis zur niedrigsten wirksamen Erhaltungsdosis
• Bei fehlendem Therapieerfolg oder als Alternative zu Kortikosteroiden, Therapieversuch mit anderen immunmodulierenden Arzneimitteln⁹
  • Azathioprin
  • Methotrexat
  • Cyclophosphamid
  • Ciclosporin A
  • Immunglobulin i. v. als Kurzzeitbehandlung (VIG)
  • TNF-alpha-Blocker
    • Der Nutzen von TNF-alpha-Blockern, wie Infliximab und Etanercept, ist unklar.⁵
  • Monoklonale Antikörper
    • Es gibt wohl einen günstigen Effekt von Rituximab.¹⁰
  • Calcineurininhibitoren
    • Für Takrolimus konnte gezeigt werden, dass es effektiv und sicher ist und gut toleriert wird.¹¹
• Säureregulierende Medikamente bei symptomatischem gastroösophagealem Reflux
• Evtl. Behandlung einer Osteoporose mit Bisphosphonaten

Nichtmedikamentöse Therapie

• Frühzeitige Physiotherapie, um Mobilität und Kraft zu erhalten.
• Die Patient*innen zu körperlicher Aktivität anhalten.

Prävention

• Kalzium und Vitamin D zur Vorbeugung einer steroidbedingten Osteoporose

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Erkrankung entwickelt sich schleichend über Wochen bis Monate.

Komplikationen

• Lunge
  • Aspirationspneumonie
  • interstitielle Pneumonie
• Herz
  • Herzinfarkt
  • Herzrhythmusstörungen, kardiale Blockbilder
  • Herzinsuffizienz
  • Perikarditis
• Tiefe Venenthrombose (erhöhtes Risiko)¹²
• Gastrointestinale Erkrankungen
  • Dysphagie
  • Malabsorption
  • gastroösophagealer Reflux
• Maligne Tumoren¹³
  • erhöhte Inzidenz vor allem im 1. Jahr nach der Diagnosestellung
  • insbesondere Ovarial-, Mamma-, Bronchial-, Pankreas-, Harnblasen-, Magen- und Kolonkarzinome
  • Non-Hodgkin-Lymphom⁴
• Komplikationen als Folge der Steroidtherapie

Prognose

• Es kommt zu erheblicher Morbidität aufgrund der Krankheit selbst und als Folge der Behandlung.
• Die 5-Jahres-Mortalität liegt bei 20 %.
• Bei etwa 20 % der Patient*innen bleibt die Erkrankung dauerhaft aktiv.
• In den meisten Fällen führt die Therapie zu einer Besserung.
• Eine vollständige Heilung ist bei 50 % der Fälle zu erwarten.
• Bei älteren Patient*innen und bei Vorliegen von Herz- oder Lungenbeteiligung oder von Dysphagie ist die Mortalität erhöht.

Verlaufskontrolle

• Festlegung der Behandlungsdauer auf der Basis kontinuierlicher Kontrollen des klinischen Verlaufs und der Muskelenzymwerte
• Klinische Einschätzung der Nebenwirkungen von Kortison, wie Gewichtszunahme, Bluthochdruck, Osteoporose, Steroidmyopathie

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Es handelt sich um eine schwere Erkrankung, bei der ohne Behandlung eine kontinuierliche Verschlechterung eintritt.
• Es gibt effektive Behandlungsmethoden, und viele Patient*innen werden vollständig gesund.

Patienteninformationen in Deximed

• Polymyositis