Allgemeine Informationen

Definition

• Entzündliche Systemerkrankung mit vorwiegendem Befall von Gelenken und anderen Strukturen des Bewegungssystems. Leitbefund ist eine überwiegend symmetrische Arthritis.¹
  • Unbehandelt führt die RA mit der Zeit zu Knochenerosionen und Schädigung des Knorpelgewebes bis hin zur vollständigen Gelenkzerstörung.
  • Eine frühzeitige Diagnose und Einleitung der Behandlung sind für die Prognose von entscheidender Bedeutung.²
    

Häufigkeit

• Prävalenz
  • Die Prävalenz liegt bei ca. 0,8 % (0,3–1 %) der erwachsenen Bevölkerung.^2-3
• Inzidenz
• jährliche Inzidenz ca. 20–40/100.000³
• möglicherweise leichte Zunahme der Inzidenz in den letzten beiden Dekaden²
• Alter und Geschlecht
• Gipfel der Neuerkrankungsrate bei Frauen zwischen 55 und 64 Jahren, bei Männern zwischen 65–75 Jahren²
• Frauen zu Männern ca. 3:1^2-3

Bedeutung der hausärztlichen Praxis

• Bei der Erkennung und dem Management der frühen RA kommt den primär versorgenden Ärzt*innen eine besonders große Bedeutung zu:²
  1. Diagnosestellung
     • Diagnosesicherung
     • Überweisung von Patient*innen, die einer speziellen Diagnostik bedürfen, ggf. Erkennung von Notfällen.
  2. Versorgung
     • bei gesicherter Diagnose rasche Einleitung („Window of Opportunity“) einer ersten Therapie mit DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs)
     • Wenn genügend eigenes Wissen und Erfahrungen mit einer Basistherapie vorhanden sind, kann die Therapie damit auch von Hausärzt*innen begonnen und durchgeführt werden.
     • Beratung vor und während Therapie, vor und nach Konsultationen bei Spezialist*innen; Förderung der Therapieadhärenz; Behandlung von Begleiterkrankungen; Durchführung von Kontrollen; Erstversorgung von Notfällen/Komplikationen.

Ätiologie und Pathogenese

• Die rheumatoide Arthritis ist eine Autoimmunerkrankung, die Ursache des zugrunde liegenden immunologischen Prozesses ist jedoch nicht bekannt.
• Wahrscheinlich sind für den Ausbruch der Krankheit genetische, umweltbedingte und hormonelle Faktoren von Bedeutung.^4-5
• Möglicherweise kann bei genetisch prädisponierten Personen eine Infektion den autoimmunen Prozess in Gang setzen.
• Die Entzündung kann in der Gelenkinnenhaut ihren Anfang nehmen und sich von dort in das umgebende Gewebe und das Knochenmark ausbreiten.
• Möglicherweise ist jedoch auch das Knochenmark der Ausgangspunkt und die Gelenkinnenhaut ein Zielorgan.⁶

Pathophysiologie^7-9

• Im frühen Stadium der RA besteht eine Infiltration der Gelenkinnenhaut mit Makrophagen und T-Zellen, die wiederum andere Zellpopulationen wie Synovialzellen, Fibroblasten und Chondrozyten aktivieren.
• Die T-Zell-vermittelte B-Zell-Aktivierung führt zur Produktion von Antikörpern und der Bildung von Immunkomplexen.
• Die freigesetzten Chemokine und Zytokine tragen lokal zu einer weiteren Aktivierung des Entzündungsprozesses und, wenn sie in den Kreislauf gelangen, zu systemischen Auswirkungen wie Akute-Phase-Reaktionen bei.
• Zu den Zytokinen im Synovialgewebe zählen der Tumornekrosefaktor (TNF), das Interleukin-(IL)-1-Beta, das IL-6, das IL-10 und das IL-17 sowie das Lymphotoxin-Beta.
• Bei RA ist die Gelenkinnenhaut verdickt, die Zahl der Synovialzellen ist erhöht, und es kommt zu Gefäßneubildungen, Ödemen und Infiltrationen mit mononukleären Zellen.
• Die hyperplastische Gelenkinnenhaut kann infiltrierend wachsen und zu einer irreversiblen Schädigung des Knorpels und der darunter liegenden Knochen, einer sog. Pannusbildung, führen.

Prädisponierende Faktoren

• In Zwillingsstudien wurde festgestellt, dass das Risiko einer RA zu etwa 60 % auf genetische Faktoren zurückzuführen ist.¹⁰
  • Es wurden etwa 60 Gene/Genorte nachgewiesen, die mit der Entwicklung der RA in Verbindung stehen.
• Ein höheres Risiko besteht bei rheumatoider Arthritis in der Familienanamnese.
• Der wichtigste nichtgenetische Faktor ist das Rauchen.^11-12
• Übergewicht ist mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko verbunden.²
• Wahrscheinlich spielen Sexualhormone bei der Entstehung eine Rolle.¹³
• Die chronische Parodontitis ist mit der Entwicklung einer RA assoziiert.¹⁴
• Zum Teil werden Antikörper (RF = Rheumafaktor, ACPA= anticitrullinierte Protein-/Peptid-Antikörper) bereits mehrere Jahre vor Ausbruch nachgewiesen.¹⁵
  • Hieraus ergibt sich aber nicht die Schlussfolgerung, ungezielt die beiden Parameter zu bestimmen.

ICPC-2

• L88 Rheumatoide Arthritis

ICD-10

• M05 Seropositive chronische Polyarthritis
  • M05.1 Lungenmanifestation der seropositiven chronischen Polyarthritis (J99.0*)
  • M05.2 Vaskulitis bei seropositiver chronischer Polyarthritis
  • M05.3 Seropositive chronische Polyarthritis mit Beteiligung sonstiger Organe und Organsysteme
  • M05.8 Sonstige seropositive chronische Polyarthritis
  • M05.9 Seropositive chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet
• M06 Sonstige chronische Polyarthritis
  • M06.0 Seronegative chronische Polyarthritis
  • M06.1 Adulte Dorm der Still-Krankheit
  • M06.2 Bursitis bei chronischer Polyarthritis
  • M06.3 Rheumaknoten
  • M06.4 Entzündliche Polyarthropathie
  • M06.9 Chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Klinisch richtungsweisende Symptome/Befunde für die Verdachtsdiagnose RA
  sind:²
  • Gelenkschwellungen ohne andere Ursache seit mindestens 6 Wochen
  • polyartikuläres (symmetrisches) Verteilungsmuster
  • Morgensteife von mindestens > 60 min.
• Die frühe Diagnose und damit frühe Einleitung einer krankheitsmodifizierenden Therapie wird durch die Anwendung der ACR/EULAR-Klassifikationskriterien erleichtert.²
• Die ACR/EULAR-Klassifikationskriterien von 2010 beinhalten die folgenden 4 Kategorien:¹⁶
  1. Anzahl der betroffenen Gelenke (0–5 Punkte)
  2. Symptomdauer (0–1 Punkt)
  3. Serologie (RF, ACPA) (0–3 Punkte)
  4. Entzündungsmarker (BSG, CRP) (0–1 Punkt).
• Siehe Tabelle ACR/EULAR-Klassifikationskriterien.

Differenzialdiagnosen

Monoarthritis/Oligoarthritis

• Nicht näher bezeichnete Monoarthritis/Oligoarthritis
• Reaktive Arthritis
• Gicht und sonstige durch Kristalleinlagerungen hervorgerufene Arthropathien
• Lyme-Arthritis
• Infektiöse Arthritis
• Hämarthros
• Trauma
• Neoplasmen

Polyarthritis

• Nicht näher bezeichnete Polyarthritis
• Psoriasisarthritis
• Spondylitis ankylosans
• Reaktive Arthritis
• Systemischer Lupus erythematodes (SLE)
• Sklerodermie
• Hämochromatose
• Sarkoidose

Sonstiges

• Fibromyalgie
• Polymyalgia rheumatica
• Arthrose
• Abgrenzung zur Arthrose
  • Die typische Arthritis bereitet auch in Ruhe Beschwerden, bei der Arthrose sind diese vorwiegend belastungs- und bewegungsabhängig.
  • Bei der Arthritis tritt die Gelenksteife nach der Morgensteifigkeit über Tag nicht mehr auf, bei der Arthrose kommt es nach kurzen Ruhepausen zur rezidivierenden Gelenksteife und zu wiederholten Anlaufschmerzen.

Anamnese

• Schmerzen
  • Stärke (VAS-Skala)
  • wann (bei RA häufig undulierend, oft nachts und frümorgens am stärksten)
  • positives Gänslenzeichen (Querdruckschmerz der Finger- und Zehengrundgelenke)
• Schwellung
  • Dauer ≥ 6 Wochen erhöht die Wahrscheinlichkeit für eine frühe RA.
  • Dauer ≥ 3–6 Monate macht eine RA wahrscheinlich (sofern keine andere entzündlich-rheumatische Erkrankung vorliegt).
• Morgensteifigkeit
  • insbesondere bei Dauer ≥ 60 min
• Zahl der betroffenen Gelenke
  • im Verlauf meistens polyartikulärer Befall
• Verteilung
  • Prädilektionsstellen (zunächst meist kleine Gelenke befallen, grundsätzlich ist aber ein Befall aller Gelenke möglich):
    • Handgelenke
    • Fingergrundgelenke (MCP)
    • Fingermittelgelenke (PIP)
    • Zehengrundgelenke (MTP).
  • Ein symmetrischer Befall ist typisch.
• Funktionsminderung
  • eingeschränkter Faustschluss/Greifen, Schwierigkeiten mit Alltagstätigkeiten (Glas halten, Hemd zuknöpfen u. Ä.)
• Nackenschmerzen sind ein möglicher Hinweis auf eine Beteiligung der Halswirbelsäule.
  • Je nach Ausmaß einer HWS-Beteiligung (atlanto-axiale Subluxation) sind auch neurologische Ausfälle möglich.
• Grippeähnliche Allgemeinsymptome
  • Abgeschlagenheit
  • Müdigkeit
  • Appetitlosigkeit/Gewichtsverlust
  • Muskelschmerzen
  • leichtes Fieber
• Familienmitglieder mit rheumatoider Arthritis? 

Klinische Untersuchung

• Die klinische Untersuchung ist die Methode der Wahl zum Nachweis einer Arthritis.²
• Bei Gelenkschwellung unklarer Genese besteht die Indikation zur Ganzkörperuntersuchung.²
• Typische Befunde im Bereich der Gelenke²
  • sichtbare Schwellung: Erguss und/oder entzündliche Verdickung der Gelenkschleimhaut
  • bei Palpation prall-elastische Weichteilschwellung der Gelenkkapsel
  • Druckschmerzhaftigkeit – „Querdruckschmerz“, Gänslenzeichen: Schmerz beim Zusammendrücken von Finger- oder Fußgelenken durch die untersuchende Person
  • Schmerzen bei Prüfung der maximalen Beweglichkeit von Hand- und Fingergelenken
• Evtl. Schwellung und Druckschmerz im Bereich von Sehnenscheiden und Schleimbeuteln
• Evtl. Muskelatrophien in der Nähe entzündeter Gelenke
• Neurologische Ausfälle möglich bei Beteiligung der Halswirbelsäule¹⁷
  • geschwächtes Ligamentum transversum mit atlantoaxialer Subluxation¹⁷
• Klinische Befunde extraartikulärer Manifestationen (im Frühstadium selten)^1,18
  • Bindegewebe: Rheumaknoten (häufig, ca. 30 % der Patient*innen, typischerweise über dem Olekranon, auf den Streckseiten von Unterarmen und Händen)
  • Schleimhäute: Sicca-Syndrom (häufig)
  • Haut: Nagelfalzvaskulitis (gelegentlich), rheumatisches Ulkus (selten)
  • Augen: Keratoconjunctivitis sicca (häufig), Episkleritis (gelegentlich), Skleritis, Keratitis (selten)
  • Herz: Perikarditis (sehr selten)
  • Lunge: interstitielle Lungenerkrankung (gelegentlich), intrapulmonale Rheumaknoten (selten), Pleuritis (sehr selten)
  • Gefäße: Raynaud-Syndrom (gelegentlich), Vaskulitis mittelgroßer Gefäße (sehr selten)
  • periphere Nerven: sensomotorische Polyneuropathie (gelegentlich), Mononeuritis multiplex (selten), Karpaltunnelsyndrom

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Labor

• Blutbild
  • Anämie bei längerdauernder Erkrankung²
    • Hämoglobin ist in Phasen mit hoher Krankheitsaktivität bei 30–60 % der Patient*innen erniedrigt.¹⁹
  • evtl. Thrombozytose (bei längerer Erkrankung)
• Klinische Chemie
  • Kreatinin, Leberfunktionswerte (vor allem im Hinblick auf medikamentöse Therapie)
• Entzündungsparameter
  • BSG (Blutsenkungsgeschwindigkeit)
  • CRP (C-reaktives Protein)
    • Normalwerte für BSG und CRP machen eine rheumatoide Arthritis unwahrscheinlich, schließen sie aber gerade in der Frühphase nicht aus.²
    • Erhöhte Werte für BSG und CRP sind nicht spezifisch, beweisen eine rheumatoide Arthritis somit nicht.²
• Ergänzend evtl. spezifischere Laboruntersuchungen (sofern nicht im Rahmen einer fachrheumatologischen Abklärung vorgesehen):
  • RF (Rheumafaktor)
  • ACPA (Antikörper gegen citrullinierte Proteine).
• Eine entzündlich-rheumatische Erkrankung soll als Diagnose nicht verworfen werden, nur weil die Laborwerte (Entzündungsmarker, Serologie) normal sind.²⁰
• Die Diagnose-Klassifikation nach ACR/EULAR (siehe Tabelle ACR/EULAR-Klassifikationskriterien) erlaubt bei typischem Befall vieler Gelenke auch eine Diagnosestellung ohne jede Laboruntersuchung.

Röntgen betroffener Gelenke

• Basisuntersuchung für Verlaufsbeobachtung²
  • Eine frühe Arthritis ist radiologisch nicht erkennbar.
• Ausschluss von anderen Knochenprozessen²

Diagnostik bei Spezialist*innen

Labor

• IgM-Rheumafaktor (RF)
  • Sensitivität 65–80 %²
  • Spezifität ca. 80 % (auch bei anderen rheumatischen Erkrankungen und bei 5 % der Gesunden nachweisbar)²
  • Ein asymptomatischer, erhöhter RF ist mit einem erhöhten Risiko für eine künftige rheumatoide Arthritis assoziiert.²¹
• ACPA (anticitrullinierte Protein-/Peptid-Antikörper, Anti-CCP)
  • vergleichbar sensitiv wie der RF (ca. 64–86 %), aber spezifischer (> 95 %)^2,22
  • Ein Nachweis von ACPA kann der manifesten RA um Jahre vorausgehen.²
  • Eine sichere Unterscheidung zwischen verschiedenen rheumatischen Erkrankungen anhand des ACPA-Spiegels scheint nicht möglich zu sein.²³
  • Ein mehr als das Dreifache der oberen Normwertgrenze erhöhter ACPA-Wert bei Patient*innen, die die Kriterien für eine rheumatoide Arthritis nicht erfüllen, ist mit einem fast 50-prozentigen Risiko assoziiert, innerhalb der nächsten 5 Jahre eine rheumatoide Arthritis zu entwickeln.²⁴
• Labor für Ausschluss/Nachweis von Differenzialdiagnosen²
  • ANA (antinukleäre Antikörper)
    • Differenzialdiagnose Kollagenosen (z. B. systemischer Lupus erythematodes [SLE])
    • ANA können vereinzelt bei rheumatoider Arthritis positiv sein.
  • ANCA (Antineutrophilen-Cytoplasma-Antikörper)
    • Differenzialdiagnose Vaskulitiden (z. B. granulomatöse Polyangiitis [M. Wegener])
  • HLA-B27
    • Differenzialdiagnose Spondylarthritiden
• Gelenkpunktat
  • Abgrenzung von infektiösen Arthritiden u. a.

Indikationen zur Überweisung

• Eine frühzeitige Diagnose und Therapie sind wichtig, um die langfristige Prognose zu verbessern.²⁵
• Eine Überweisung in die rheumatologische Praxis ist dann nicht unbedingt erforderlich, wenn
  • in der Hausarztpraxis die Diagnose gesichert werden konnte und
  • Erfahrung mit dem Einsatz von MTX und einer rasch reduzierten Prednisolon-Behandlung besteht.
• Sollten diese Bedingungen nicht gegeben sein oder führt eine Behandlung mit MTX und Prednisolon nicht zum Erfolg, sollten die Patient*innen zügig in einer rheumatologischen Praxis vorgestellt werden.
  • Falls die Diagnose innerhalb von 6 Wochen bei neu aufgetretenen Gelenkschwellungen nicht gesichert werden kann, sollte eine Überweisung erfolgen.²
  • Dringlichkeit besteht vor allem bei:²
    • Befall von mehreren Gelenken
    • Einschränkungen alltäglicher Verrichtungen
    • deutlichen humoralen Entzündungszeichen.
• Solange die Diagnose in der Hausarztpraxis nicht gesichert werden kann, sollten möglichst keine Glukokortikoide verordnet werden, um die Symptomatik nicht zu verschleiern.

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziele

• Ziel der Behandlung ist die Remission.²⁶
  • Vorgehen nach dem Prinzip des „T2T“ (Treat-to-Target)²⁶
    • Die konsequente zielorientierte Therapie gemäß „T2T“ ist überlegen im Vergleich zu „Standard of Care“.^27-28
    • Eine frühe Kontrolle der Krankheitsaktivität ist entscheidend für die weitere Prognose.²
  • Die Remission wird bestimmt z. B. mit dem Simplified Disease Activity Index (SDAI).²⁶
• Bei nicht erreichbarer Remission ist eine niedrigere Krankheitsaktivität eine akzeptable Alternative.²⁶
• Im Einzelnen sollen erzielt werden:²⁹
  • Verhinderung oder Verlangsamung der Gelenkdestruktion
  • Optimierung der Körperfunktionen
  • Erhaltung der Lebensqualität
  • Erhaltung der Arbeitsfähigkeit
  • Verringerung von Komorbiditäten.

Partizipative Entscheidungsfindung

• Neue Leitlinien betonen das Prinzip der partizipativen Entscheidungsfindung zwischen Ärzt*in und Patient*in bei der Behandlung der rheumatoiden Arthritis.^26,29
• Grundlagen sind:^26,29
  • Information über die Erkrankung und ihre Risiken
  • Erläuterung der diagnostischen Prinzipien
  • Festlegung der Therapieziele
  • Maßnahmen zur Erreichung der Therapieziele
  • Nutzen und Risiko der verschiedenen Therapiemöglichkeiten.
• Vorteile sind:^26,29
  • höhere Zufriedenheit der Patient*innen
  • Stärkung der therapeutischen Beziehung
  • bessere Adhärenz hinsichtlich der medikamentösen Therapie.

Allgemeines zur Therapie

• Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis besteht aus:
  • medikamentöser Therapie mit DMARD (Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs) und Glukokortikoiden
    • Innerhalb von 3–6 Monaten nach Beginn der Symptome soll eine krankheitsmodifizierende Therapie begonnen werden („Window of Opportunity“).²
  • ergänzenden Maßnahmen und Therapien (Lebensstil, Physiotherapie u. a.).
• Informationen zur Therapieanpassung bei COVID-19 finden Sie im Fachartikel COVID-19.

Medikamentöse Behandlung – DMARD-Nomenklatur

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^26,29
• Synthetische DMARD
  • Conventional Synthetic DMARD (csDMARD)
    • Methotrexat (MTX)
    • Leflunomid
    • Sulfasalazin
    • Hydroxychloroquin
  • Targeted Synthetic DMARD (tsDMARD)
    • Tofacitinib
      • Laut arznei-telegramm erhöhtes Krebsrisiko, Thromboembolierisiko und vermehrt kardiovaskuläre Ereignisse sowie erhöhte Mortalität unter Tofacitinib. ³⁰ 
      • Hierzu gibt es einen Rote-Hand-Brief.
    • Baricitinib
• Biologische DMARD
  • Biological Originator DMARD (boDMARD)
    • Tumor-Nekrose-Faktor-(TNF-)Alpha-Inhibitoren
      • Adalimumab
      • Certolizumab
      • Etanercept
      • Golimumab
      • Infliximab
    • T-Zell-Kostimulations-Inhibitor
      • Abatacept
    • B-Zell-Antikörper
      • Rituximab
    • IL-6-Inhibitor
      • Tocilizumab
    • IL-1-Inhibitor
      • Anakinra
  • Biosimilar DMARD (bsDMARD)
    • Gemäß der Leitlinien der DGRh können zugelassene Biosimilars in gleicher Weise wie die entsprechenden Originalpräparate eingesetzt werden.²⁶

Medikamentöse Behandlungsprinzipien

• Eine Therapieeinleitung soll unmittelbar nach der Diagnosestellung erfolgen.²⁶
  • Die Gelenkzerstörung setzt bereits wenige Wochen nach dem Auftreten der Symptome ein.²⁵
  • Durch eine frühzeitige Einleitung der Basistherapie erhöht sich die Wahrscheinlichkeit eines Behandlungserfolgs.^31-32
• Methotrexat ist die Ankersubstanz in der medikamentösen Therapie.²⁹
  • Falls Methotrexat als primäres csDMARD nicht geeignet ist, sollte die Therapie mit einem anderen csDMARD, z. B. Sulfasalazin oder Leflunomid, begonnen werden.²⁶
  • Oft sind die Wartezeiten auf einen fachärztlichen Termin unvertretbar lang. Sofern die Hausärzt*innen mit den Bedingungen für eine MTX-Behandlung vertraut sind, kann diese in der Hausarztpraxis durchgeführt werden. Auch eine Behandlung mit Sulfasalazin stellt für die Hausarztpraxis kein unüberwindbares Problem dar.
• Ergänzende Gabe von Glukokortikoiden zu MTX
• Startdosis bis max. 30 mg/d Prednisolonäquivalent empfohlen²⁶
• Reduktion des Glukokortikoids innerhalb von 8 Wochen auf eine niedrige Dosis²⁶
  • Eine längerfristige Glukokortikoidtherapie in einer Dosis von mehr als 5 mg/d Prednisolonäquivalent soll nicht durchgeführt werden.²⁰
• Glukokortikoidgabe max. 3–6 Monate²⁶
• Gemäß der Treat-to-Target-Strategie Anpassung der Therapie, sofern:²⁶
  • keine Besserung nach 3 Monaten
  • keine Remission nach 6 Monaten.
• Kombinationstherapien aus DMARD sind effektiver als Monotherapien.³³
• Der nächste therapeutische Schritt ist die Kombination zweier csDMARD (z. B. MTX plus Leflunomid), falls:²⁶
  • moderate Krankheitsaktivität
  • keine ungünstigen prognostischen Faktoren:
    • hohe Akute-Phase-Reaktion
    • hohe Anzahl geschwollener Gelenke
    • Nachweis von RF und/oder ACPA
    • initial hoher DAS28-Score
    • Nachweis von frühen Erosionen.
• Biologische DMARD gewinnen in der Therapie, vor allem als Ergänzung im Verlauf, zunehmend an Bedeutung.³⁴
  • Ein Vorteil von bDMARD im Vergleich zu MTX/Glukokortikoid als initiale Behandlung ist allerdings nicht eindeutig belegt.³⁵
  • Derzeit wird noch kein früher Einsatz von bDMARD empfohlen.^26,29
  • Zu berücksichtigen sind auch die hohen Kosten von bDMARD im Vergleich zu csDMARD.^36-37
• Bei hoher Aktivität oder ungünstigen Prognosefaktoren oder unzureichendem Ansprechen auf 2 csDMARD Umstellung auf eine Kombination aus:²⁶
  • csDMARD (in der Regel MTX) mit bDMARD – oder –
  • csDMARD mit tsDMARD.
• Falls weiterhin keine ausreichende Wirksamkeit
  • bei unzureichendem Ansprechen auf ein bDMARD Umstellung auf ein anderes bDMARD oder ein tsDMARD
  • bei unzureichendem Ansprechen auf ein tsDMARD Umstellung auf ein bDMARD.

Verwendete Substanzen

• Eine Vielzahl von Substanzen kann bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis zum Einsatz kommen.
• Von der DGRh werden zur Verfügung gestellt:
  • Empfehlungen für die medikamentöse Therapie
  • Praxisorientierte Merkblätter für Ärzt*innen und Patient*innen zur Therapieüberwachung

Basistherapeutika (DMARD)

Methotrexat

• Siehe auch DGRh-Therapieüberwachungsbogen.
• Methotrexat ist bei aktiver RA das Mittel der Wahl.³⁸
• Verabreichung in niedriger Dosierung, meist 1 x wöchentlich 5–25 mg oral (kein Vorteil einer s. c. Injektion)
• Wirkungseintritt in der Regel 4–8 Wochen nach Beginn der Therapie³⁹
• Nebenwirkungen
  • gastrointestinale Unverträglichkeit
  • Hepatotoxizität
  • Stomatitis
  • Zytopenie
  • Haarausfall
  • erhöhtes Infektionsrisiko
  • Durch die prophylaktische Behandlung mit Folsäure (5–10 mg wöchentlich) kann das Risiko von gastrointestinalen Nebenwirkungen und Transaminasenerhöhungen gesenkt und die Abbruchquote verringert werden.^40-41
• Kontraindikationen
  • bekannte Lebererkrankung oder hoher Alkoholkonsum
  • aktive Lungenerkrankung
  • Niereninsuffizienz
  • Infektanfälligkeit
  • Schwangerschaft
• Regelmäßige klinische Kontrollen und Blutuntersuchungen sind notwendig.
• Methotrexat ist teratogen und wirkt sich auch auf die Spermatogenese aus.
  • Kontrazeption, wenn einer der Partner mit Methotrexat behandelt wird.

Sulfasalazin

• Siehe auch DGRh-Therapieüberwachungsbogen.
• Alternative zu MTX bei Unverträglichkeit oder Kontraindikation gegenüber Methotrexat 
• Dosierung in der Regel 2–3 x 1 g/d
• Wirkungseintritt in der Regel nach 4–8 Wochen
• Nebenwirkungen
  • gastrointestinale Unverträglichkeit
  • Hepatotoxizität
  • Zytopenie
  • allergische Reaktionen (Kreuzallergie mit Sulfonamiden)
  • schwere Hautreaktionen wie Stevens-Johnson-Syndrom
• Kontraindikationen
  • Sulfonamid-Allergie
  • verminderte Nieren- oder Leberfunktion
  • schwere Allergie und/oder Asthma
• Regelmäßige klinische Kontrollen und Blutuntersuchungen

Leflunomid

• Siehe auch DGRh-Therapieüberwachungsbogen.
• Alternative im Fall einer Unverträglichkeit oder Kontraindikation gegenüber Methotrexat^42-43
• Tägliche Dosis (10–)20 mg
• Wirkungseintritt nach 4–12 Wochen
• Nebenwirkungen
  • gastrointestinale Unverträglichkeit
  • Hepatotoxizität
  • Zytopenie
  • interstitielle Lungenerkrankung
  • erhöhtes Infektionsrisiko
  • Hypertonie
  • schwere Hautreaktionen wie Stevens-Johnson-Syndrom
• Kontraindikationen
  • Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff
  • schwere Immundefizienz oder erhöhte Infektanfälligkeit
  • beeinträchtigte Funktion des Knochenmarks
  • verminderte Nieren- oder Leberfunktion
  • Eine Schwangerschaft sollte unbedingt ausgeschlossen sein.
• Regelmäßige klinische Kontrollen und Blutuntersuchungen

 Malariamittel (Chloroquin oder Hydroxychloroquin)

• Siehe auch den DGRh-Therapieüberwachungsbogen.
• Keine Mittel der 1. Wahl, in der Regel Einsatz in Kombination mit anderen Basistherapeutika
• Langsamer Wirkungseintritt innerhalb von 2–6 Monaten⁴⁴
• Geringe Toxizität
  • bei normaler Dosierung oder bei der Behandlung mit Hydroxychloroquin nur selten Chloroquin-Retinopathie

Glukokortikoide

• Obligatorischer Bestandteil der initialen Therapie in Kombination mit csDMARD (meistens MTX)²⁶
  • Möglichst keine Gabe in der Wartezeit bis zu einer fachrheumatologischen Untersuchung, da sie die Symptome verschleiern können.
• Startdosis fallbezogen (10–)30 mg Prednisolon p. o. täglich²⁶
• Zügige Dosisreduktion in ca. 8 Wochen mit dem Ziel Prednisolon 5 mg p. o. täglich oder weniger²⁶  
  • geringere radiologische Progression durch niedrig dosierte Steroide in Kombination mit Basistherapeutika bei neu diagnostizierter RA⁴⁵
• Mittelfristig möglichst komplettes Ausschleichen der Glukokortikoide, sofern klinisch vertretbar²⁶

Osteoporoserisiko

• Das Ausmaß des Frakturrisikos bei oraler Glukokortikoid-Gabe ist abhängig von der Glukokortikoid-Dosis und der Dauer der Anwendung.⁴⁶
• Bei niedrig dosierter oraler Glukokortikoidtherapie (2,5–5,0 mg Prednisolonäquivalent pro Tag) im Rahmen der Therapie einer rheumatoiden Arthritis besteht kein erhöhtes Frakturrisiko.⁴⁶
• Bei Glukokortikoiden oral > 7,5 mg/d Prednisolonäquivalent besteht ein hohes Frakturrisiko.⁴⁶
• Eine Knochendichtemessung (DXA) soll bei einer länger dauernden Therapie mit oralen Glukokortikoiden in der Dosis ≥ 7,5 mg Prednisolonäquivalent veranlasst werden.⁴⁶
• Wenn der T-Score unter >7,5 mg Prednisolon-Äquivalent größer als -1,5 ist, sollte eine spezifische Osteoporose-Behandlung angeboten werden (meist Alendronat + Vitamin D); siehe auch DVO-Leitlinie Osteoporose.

Lokale Injektion von Kortikosteroiden

• Intraartikuläre Gabe in einzelne Gelenke mit hoher Entzündungsaktivität kann sinnvoll sein.²⁶
• Häufige Injektionen in das gleiche Gelenk sollten vermieden werden.
  • Welche Anzahl an Injektionen pro Gelenk in welchem Zeitraum sinnvoll und unbedenklich ist, ist noch nicht geklärt.²⁶
• Das Infektionsrisiko ist gering, wenn die Injektion unter aseptischen Bedingungen erfolgt.

Biologika

• Herstellung durch biotechnologische Verfahren
• Die Behandlung mit Biologika kann bei ungenügender Wirksamkeit von Methotrexat oder anderen synthetischen Basistherapeutika von Rheumatolog*innen erwogen werden.
• Eine Beurteilung der Wirksamkeit ist in der Regel nach 3–6 Monaten möglich.
• Durch die immunsuppressive Wirkung entsteht ein erhöhtes Risiko von opportunistischen Infektionen sowie eines atypischen Verlaufs von Infektionen.^47-49
  • Auf eine Kombination mehrerer Biologika sollte aufgrund der erhöhten Infektionsgefahr verzichtet werden.
• Vor der Behandlung sollte ein Screening auf Hepatitis B/C und eine latente Tuberkulose durchgeführt werden.
• Die Behandlung erfordert regelmäßige klinische Kontrollen und Blutuntersuchungen.

TNF-Alpha-Blocker

• Inhibierung des entzündungsfördernden Zytokins Tumornekrosefaktor-Alpha (TNF-Alpha)⁵⁰
• In der EU zugelassene Wirkstoffe sind Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Golimumab und Certolizumab.
• Die Präparate werden in Intervallen von 1–4 Wochen subkutan verabreicht (Ausnahme Infliximab: alle 8 Wochen i. v.)
• Erhöhtes Infektionsrisiko unter TNF-Alpha-Blockern⁵¹
• Die Frage eines erhöhten Malignomrisikos durch die Behandlung mit TNF-Alpha-Inhibitoren ist noch nicht endgültig geklärt.⁵²
• Tuberkulose-Screening vor Therapiebeginn⁵³
  • Anamnese
  • Rö-Thorax
  • Hochspezifischer Interferon-Gama-Test, ein Tuberkulin-Hauttest wird im Allgemeinen nicht mehr empfohlen.
• Etanercept
  • in Kombination mit Methotrexat wirksamer als eine Etanercept- oder Methotrexat-Monotherapie⁵⁴
  • besserer Erhalt einer Remission mit niedrig dosiertem Etanercept als bei Fortsetzung mit Methotrexat oder Placebo⁵⁵
• Golimumab
  • günstige Wirkung von Golimumab + Methotrexat bei weiterhin aktiver Arthritis unter Methotrexat⁵⁶
• Adalimumab
  • geringere Krankheitsaktivität unter Methotrexat + Adalimumab im Vergleich zu Methotrexat-Monotherapie⁵⁷

T-Zell-Costimulations-Inhibitor

• Abatacept
  • Abatacept modifiziert die Costimulation durch antigenpräsentierende Zellen und hemmt so die T-Zellen-Aktivierung.
  • Präparate zur subkutanen und intravenösen Anwendung erhältlich
  • Der Einsatz von Abatacept wird bei Patient*innen mit mittelschwerer oder schwerer RA empfohlen, die unzureichend auf eine Behandlung mit einem oder mehreren synthetischen oder biologischen DMARD angesprochen haben.⁵⁸

Interleukinhemmer

• Tocilizumab
  • Tocilizumab blockiert die Wirkung des entzündungsfördernden Zytokins Interleukin-6.
  • Verabreichung einmal monatlich als intravenöse Infusion
  • Tocilizumab kann bei Patient*innen, die unzureichend auf eine Behandlung mit synthetischen oder biologischen DMARD angesprochen haben, in Kombination mit Methotrexat oder als Monotherapie eingesetzt werden.
  • Cave: Regelmäßige Kontrolle der Transaminasen sind erforderlich!⁵⁹
• Anakinra
  • Interleukin-1-Rezeptorantagonist
  • Verabreichung täglich s. c.
  • zugelassen in Kombination mit Methotrexat
  • weniger wirksam als TNF-Alpha-Blocker, daher eher seltener Einsatz⁶⁰

B-Zell-Antikörper

• Rituximab
  • monoklonaler Antikörper gegen das CD20-Antigen auf den B-Lymphozyten
  • Verabreichung als intravenöse Infusion
  • Rituximab in Kombination mit Methotrexat wirksamer als Methotrexat-Monotherapie⁶¹
  • Gabe vor allem bei Patient*innen mit unzureichendem Ansprechen auf bzw. Unverträglichkeit von TNF-Alpha-Blockern⁶²
    • bessere Wirksamkeit bei RF- und/oder ACPA-positiven Patient*innen⁶³

Sonstige Medikamente

NSAR

• NSAR modifizieren den Krankheitsverlauf nicht und haben somit lediglich eine symptomlindernde Wirkung.
• Gabe zu Beginn der Erkrankung vor definitiver Diagnose oder ergänzend in Phasen mit verstärkten Symptomen

Antidepressiva

• Behandlung einer begleitenden depressiven Störung
• Antidepressiva scheinen zudem eine leichte Wirkung auf die chronischen Schmerzen aufzuweisen.⁶⁴

Ergänzende Maßnahmen und Therapien

• Eine multidisziplinäre, nichtinvasive Behandlung neben der medikamentösen Therapie ist Bestandteil des Krankheitsmanagements.²

Körperliche Aktivität

• Rückgang der Schmerzen und Verbesserung der körperlichen Funktion durch dynamisches körperliches Training^65-67
• Regelmäßige Kraft- und/oder Ausdauertrainingsprogramme verbessern die Muskelkraft und wirken günstig auf den Grad der funktionellen und psychischen Beeinträchtigung²
• Günstiger Effekt von körperlichem Training auch auf eine Fatigue^68-69

Rauch-Stopp

• Rauchen ist mit schwererem Verlauf der rheumatoiden Arthritis und einer geringeren Wirksamkeit der Basistherapie assoziiert.^70-72
• Erhöhung der Komorbidität durch Rauchen, insbesondere im Hinblick auf kardiovaskuläre Erkrankungen⁷³

Gewichtsnormalisierung

• Adipositas ist assoziiert mit:²⁶ 
  • schlechterem Ansprechen auf die DMARD-Therapie
  • schlechterer Prognose.
• Ein normaler BMI soll angestrebt werden.²⁶

Schulung

• Kurzfristig günstiger Effekt auf körperliches und psychisches Befinden, allerdings keine Evidenz für langfristigen Nutzen⁷⁴

Physiotherapie

• Physiotherapie ist ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung von Patient*innen mit rheumatoider Arthritis²
  • Linderung von Schmerzen und Schwellungen
  • Steigerung von Gelenkmobilität, Kraft und Ausdauer
  • Vermeidung von Schäden an den Bewegungsorganen
  • Ausgleich funktioneller Defizite
• Übungen im Wasser haben eine schmerzlindernde und muskelstärkende Wirkung.
• Auch durch Wärme- und Eisbehandlungen können die Schmerzen gelindert werden.⁷⁵

Ergotherapie

• Patient*innen mit Einschränkungen der Handfunktion, der Alltagsaktivitäten und/oder der beruflichen Tätigkeit sollte Ergotherapie angeboten werden.²
• Der Nutzen von Gelenkschienen wird unterschiedlich beurteilt, möglicherweise haben sie eine schmerzreduzierende Wirkung.^2,76

Orthopädisches Schuhwerk

• Adäquate Einlagen- bzw. Schuhversorgung kann zu einer Schmerzlinderung führen.²
• Patient*innen mit Fußbeschwerden trotz ansonsten ausreichender Therapie sollten eine spezielle fachgerechte Schuhversorgung erhalten.²

Impfungen

• Bei immunsuppressiver Therapie werden Impfungen gegen Influenza und sequentiell gegen Pneumokokken (erst 13- und im Intervall 23-valenter Impfstoff) sowie gegen Varizella Zoster (Totimpfung) empfohlen.⁷⁷
  • gute Impfantwort bei Influenza-Impfung, ausreichend bei Pneumokokken-Impfung
• Insbesondere vor immunsuppressiver Therapie mit TNF-Alpha-Blockern oder Rituximab wird eine Hepatitis-B-Impfung empfohlen.⁷⁷
• Der Zeitpunkt einer Impfung sollte nicht in Phasen erhöhter Krankheitsaktivität erfolgen.⁷⁷
• Keine Lebendimpfstoffe unter immunsuppressiver Therapie
• Für Details unter Berücksichtigung spezifischer Therapien siehe auch die Empfehlungen der DGRh zur Impfung bei erwachsenen Patienten mit chronisch entzündlichen rheumatischen Erkrankungen.⁷⁷

Psychologische Unterstützung

• Psychotherapeutische Interventionen sollten angeboten werden zur:²
  • Senkung des Schmerzerlebens
  • Steigerung des Aktivitätsniveaus
  • Förderung der Krankheitsbewältigung.

Komplementärmedizin

• Aufgrund mangelnder Evidenz kann keine Empfehlung ausgesprochen werden für:^2,78
  • Akupunktur
  • traditionelle chinesische und indische Medizin
  • Phytotherapie
  • Homöopathie
  • Diäten
  • Mind-Body-Medizin.

Nahrungsergänzung

• Omega-3-Fettsäuren können Symptome der RA lindern.²

Operative Therapie

• In den vergangenen 10 Jahren starker Rückgang von Prothesen und Arthrodesen infolge der verbesserten medikamentösen Therapien
• Bei schweren Fällen einer atlantoaxialen Subluxation kann eine Operation notwendig werden. 

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Sekundäre Osteoporose
  • Bei Glukokortikoiden oral > 7,5 mg/d Prednisolonäquivalent besteht ein hohes Frakturrisiko.⁴⁶
• Infektionen
  • immunsupprimierende Wirkung von Medikamenten
• Kardiovaskuläre Komplikationen
  • Das Risiko ist vergleichbar hoch wie bei Patient*innen mit Diabetes mellitus.⁷⁹
  • Das Risiko unter Metothrexat oder TNF-Alpha-Blockern ist niedriger als unter NSAR oder Glukokortikoiden.⁸⁰
• Lymphome
  • Die Lymphominzidenz ist mit der Schwere bzw. Aktivität der Erkrankung assoziiert.⁸¹
• Extraartikuläre Manifestationen⁸²
  • Perikarditis
  • Pleuritis, Lungenfibrose
  • Rheumaknoten: Haut, innere Organe (z. B. Lunge) 
  • Glomerulonephritis
  • Skleritis und Episkleritis
  • Vaskulitis der Haut oder anderer Organe
  • Amyloidose
  • Neuropathie

Verlauf und Prognose

• Die rheumatoide Arthritis ist eine lebenslange Erkrankung.
  • interindividuell variabler Verlauf
  • Eine Prognoseabschätzung zu Beginn der Erkrankung ist individuell bisher nur begrenzt möglich.²
• Natürlicher Verlauf der Krankheit chronisch mit Schüben von Wochen bis Monaten
• 2/3 aller Patient*innen mit einer frühen rheumatoiden Arthritis weisen eine wesentliche Funktionseinschränkung im Verlauf von 5 Jahren auf.²
  • bei den übrigen Patient*innen milder Verlauf²
• Nach 4-jähriger Krankheit sind 10–20 % der Patient*innen nicht mehr berufstätig.⁸³
• Früher deutlich reduzierte Lebenserwartung (um ca. 10 Jahre)⁸⁴
  • vor allem durch höheres Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und Lymphome^84-85
  • Patient*innen ohne Remission in den ersten 5 Jahren mit zweifach erhöhter Mortalität⁸⁴
• Entscheidende Besserung der Langzeitprognose durch eine frühzeitige Basistherapie, d. h. innerhalb von 3–6 Monaten nach Beschwerdebeginn²
• Bei frühem Beginn einer Basistherapie nach Symptombeginn (Schmerzen und vor allem Gelenkschwellung) beste Aussicht auf Remission² 
  • Remission definiert als SDAI (Simple Disease Activity Index) 0,0–3,3 (siehe Abschnitt Verlaufskontrolle)
• Etwa 10 % der Patient*innen entwickeln eine schwere progrediente Erkrankung, die auch durch DMARD nicht sicher beeinflussbar sind.⁸⁶
• Prognostisch ungünstige Faktoren:²⁶
  • nach einer csDMARD-Therapie weiter bestehende, moderate oder hohe Krankheitsaktivität (Bestimmung mit Aktivitätsindex)
  • hohe Akute-Phase-Reaktion
  • hohe Anzahl geschwollener Gelenke
  • Nachweis von RF und/oder Anti-CCP-AK
  • initial hoher DAS28-Score
  • Nachweis von frühen Erosionen
  • Versagen von ≥ 2 csDMARD.
• Bei frühem Einsatz von DMARD insgesamt keine erhöhte Mortalität der Patient*innen!²

Verlaufskontrolle

• Multidisziplinäre ambulante Betreuung durch Haus- und Fachärzt*innen sowie weitere Berufsgruppen wie z. B. Physiotherapeut*innen²

Kontrolluntersuchung in der Hausarztpraxis

• Die Verlaufskontrolle umfasst eine klinische Beurteilung und Labordiagnostik, im Einzelfall Veranlassung einer ergänzenden Bildgebung von Gelenken.
• Klinische Parameter⁸⁶
  • subjektive Einschätzung der Patient*innen
  • subjektive Einschätzung durch die Ärzt*innen
  • Ausmaß der Synovitis (Anzahl geschwollener und/oder schmerzhafter Gelenke)
  • Dauer/Ausmaß der Gelenksteifigkeit nach Ruhe (z. B. Morgensteifigkeit)
  • Funktionsstatus: Erfassung von Einschränkungen der Lebensqualität anhand von Fragebögen (Fähigkeit zum Anziehen, Waschen, Einkaufen etc.) z. B. mit:
    • FFbH = Funktions-Fragebogen Hannover: für Patient*innen mit rheumatoider Arthritis entwickelt
    • HAQ = Health Assessment Questionnaire: international am weitesten verbreitet
    • Beide Fragebögen sind erhältlich siehe DGRh-Leitlinie: Management der frühen rheumatoiden Arthritis.
• Labordiagnostik
  • BB, Kreatinin, Transaminasen, CRP, BSG

Bestimmung der Krankheitsaktivität

• Verlaufskontrollen mit Bestimmung der Krankheitsaktivität bei aktiver Erkrankung alle 1–3 Monate²⁶
• Die Bestimmung der Krankheitsaktivität soll auf jeden Fall im Rahmen der fachrheumatologischen Beurteilung erfolgen, ist aber auch im Rahmen der hausärztlichen Konsultation möglich.
  • Beurteilung mittels eines Composite-Scores, z. B DAS28, CDAI oder SDAI⁸⁷
• Aktuell wird von der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie der SDAI (Simple Disease Activity Index) bevorzugt.²⁶
  • Für den SDAI werden folgende Parameter bestimmt und addiert:
    • Anzahl der schmerzhaften Gelenke (0–28)
    • Anzahl der geschwollenen Gelenke (0–28)
    • globale Beurteilung der Krankheitsaktivität durch die Patient*innen (0–10)
    • globale Beurteilung der Krankheitsaktivität durch die Ärzt*innen (0–10)
    • CRP (mg/dl) (0–10).
  • Interpretation des SDAI:
    • 0,0–3,3: Remission
    • 3,4–11,0: niedrige Aktivität
    • 11,1–26,0: mäßige Aktivität
    • 26,1–86,0: hohe Aktivität.

Deeskalation der Basistherapie bei Patient*innen in Remission

• Bei anhaltender Remission (> 6 Monate) kann eine Deeskalation der Behandlung mit Basistherapeutika erwogen werden.²⁶
  • Voraussetzung ist zudem, dass die Behandlung bereits ohne Glukokortikoide erfolgt.
• Eine Deeskalation sollte im Sinne der partizipativen Entscheidungsfindung auf einer gemeinsamen Entscheidung beruhen.²⁶

Kooperation zwischen rheumatologischer und hausärztlicher Praxis

• Individuelle Abstimmung der Aufgabenverteilung von hausärztlicher und rheumatologischer Praxis²
• Wer die DMARD-Therapie eingeleitet hat (in der Regel bei Ersttherapie mit Methotrexat), sollte diese Therapie auch hinsichtlich Ansprechen und unerwünschter Nebenwirkungen überwachen.²

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Rheumatoide Arthritis
• Rehabilitation bei rheumatischen Erkrankungen
• Rheumatoide Arthritis (RA) und Schwangerschaft
• Juvenile rheumatoide Arthritis

Weitere Informationen

• Deutsche Rheuma-Liga: Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR)
• Deutsche Rheuma-Liga: Biologika/Biosimilars
• Gesundheitsinformation.de: Medikamente zur Vorbeugung von Gelenkschäden
• Gesundheitsinformation.de: Rheumatoide Arthritis, Diagnose
• Gesundheitsinformation.de: Rheumatoide Arthritis, Überblick
• Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e. V.: Therapie-Überwachungen
  • Behandlung mit Methotrexat
  • Behandlung mit Sulfasalazin
  • Behandlung mit Leflunomid