Deximed
  2. Klinische Themen
  3. Neurologie
  4. Symptome
  5. Delir

Delir

Zuletzt veröffentlicht: 15.08.2017  |  Zuletzt revidiert: 19.10.2021  |  Zuletzt bearbeitet: 24.10.2021
:    : 
: 1095
Hinweis auf Fahreignung TH 5.3.18
CCC MK 19.10.2021 revidiert, neue LL. CCC MK 07.04.2021. Revidiert, neue LL. MK 24.11.2017, vollständig überarbeitet, LL im text berücksichtigt
  • Delir
  • delirium
  • delirantes Syndrom
  • Prädelir

Allgemeine Informationen

  • Ein Delir mit ausgeprägter vegetativer Symptomatik ist ein lebensbedrohlicher Notfall, der unverzüglich einer intensivmedizinischen Überwachung und Behandlung bedarf.

Definition

  • Ein Delir ist nach ICD-10 ein unspezifisches hirnorganisches Psychosyndrom, gekennzeichnet durch:1
    • vorübergehende qualitative und quantitative  Bewusstseinsstörungen (eingeschränkte Wahrnehmung der Umgebung und verminderte Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu fokussieren, aufrechtzuerhalten oder umzustellen)
    • zusätzlich Störungen von mindestens zwei der nachfolgend genannten Funktionen:
      • Aufmerksamkeit
      • Wahrnehmung
      • Denken
      • Gedächtnis
      • Psychomotorik
      • Emotionalität
      • Schlaf-Wach-Rhythmus.
    • Die Dauer ist sehr unterschiedlich und der Schweregrad reicht von leicht bis sehr schwer.1
  • Vegetative und psychotische Symptome2
    • Sind kein ausdrücklicher Bestandteil der ICD-10-Definition. Es wird im ICD-10 nur indirekt darauf Bezug genommen.
      • Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus können auch auf vegetativen Regulationsstörungen beruhen.
      • Wahnsymptome sind inhaltliche Denkstörungen.
    • Nach der in Deutschland tradierten und nach wie vor verbreiteten Systematik gehören vegetative und psychotische Symptome zum Vollbild eines Delirs.2-3
      • Liegen nur vegetative oder psychotische Symptome vor, spricht man dagegen von Prädelir oder beginnendem Delir.
    • vegetative Symptome
    • psychotische Symptome
  • Krampfanfälle
  • Typischerweise tritt ein Delir plötzlich auf; die Symptome fluktuieren meist.

Diagnostische Kriterien nach DSM

  • Für die Diagnose eines Delirs nach DSM-IV-TR4 ist die Erfüllung aller 4 Kriterien erforderlich:
    1. Bewusstseinsstörung
      • eingeschränkte Wahrnehmung der Umwelt
      • Verminderte Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu fokussieren, aufrecht zu erhalten oder zu verschieben.
    2. kognitive Störung
      • Störung der Kognition und Wahrnehmung, die nicht durch eine bestehende oder beginnende Demenz erklärbar ist.
    3. akuter Beginn und fluktuierender Verlauf
      • Die Störung entwickelt sich innerhalb kurzer Zeit, meist in Stunden bis Tagen.
      • Fluktuationen im Tagesverlauf
    4. Anamnese, körperliche Untersuchung oder Labortests belegen, dass die Störung durch direkte physiologische Folgen eines somatischen Krankheitszustandes verursacht wurden.
  • Die Delir-Definition im DSM-V fokussiert stärker auf die kognitiven Defizite und stellt die Bewusstseinsstörung in den Hintergrund.
  • Sowohl die US-amerikanische als auch die europäische Delir-Fachgesellschaft bewerten das kritisch.
  • Sie geben u. a. zu bedenken, dass kognitive Tests bei ausgeprägter Bewusstseinstrübung nicht aussagekräftig sind.
  • Sie plädieren dafür, das Kriterium der Bewusstseinsstörung neben allen anderen Kriterien beizubehalten.5
  • Das DSM-V lässt die Diagnose eines Delirs auf Basis von Störungen des Bewusstseins und der Kognition nur unter folgenden Voraussetzungen zu:3,6
    • Sie dürfen nicht durch eine vorbestehende Erkrankung erklärbar sein.
    • Sie sollten nicht im Zusammenhang mit einem Koma oder Erwachen aus dem Koma beobachtet werden.

Ätiologie

  • Ein Delir entsteht, wenn eine akut auftretende Noxe (Auslöser) auf ein vorgeschädigtes Gehirn (Disposition) trifft.7
  • Mögliche Entstehungsfaktoren und Auslöser sind z. B.:
    • Erkrankung des Nervensystems
    • Nebenwirkung eines Medikaments
    • Absetzen einer psychoaktiven Substanz, z. B.:
      • Alkohol (siehe Alkoholdelir)
      • Medikamente, z. B. Narkosemittel
      • Drogen.

Verlauf und Prognose

  • Ein Delir kann akut oder subakut verlaufen oder in ein chronisches hirnorganisches Psychosyndrom münden.
  • Bei angemessener Therapie dauert ein Delir oft nicht lange an; in einigen Fällen kann es jedoch auch Monate anhalten.
  • Bei multimorbiden älteren Menschen und Patient*innen mit einer HIV-Infektion ist die Prognose am schlechtesten (siehe Abschnitt Risikogruppen).
  • Im Vergleich zu Kontrollgruppen geht ein Delir mit einem erhöhten Risiko einher für:
    • Tod (HR 1,95)
    • Hospitalisierung (HR 2,4)
    • Demenz (HR 12,5).8

Häufigkeit

  • Aus überwiegend deskriptiven Studien ergeben sich folgende Schätzungen zur Inzidenz von Delir:2,7
    • Krankenhaus-Patient*innen mit somatischen Erkrankungen: 10–30 %
    • Notaufnahme: 10–24 % 
    • Intensivstationen
      • bei Beatmung: 60–80 %
      • ohne Beatmung: 20–50 % 
    • Bei älteren Patient*innen mit Hüftfraktur, postoperativ: 50 %
    • Karzinom-Patient*innen: 25 %
    • terminal kranke Patient*innen: 80 %.

Risikogruppen2,7,9

  • Ältere Menschen mit Hüftfrakturen, Schlaganfällen oder schweren Infektionen (z. B. Sepsis)
    • Ein höheres Lebensalter allein konnte allerdings in intensivmedizinischen Studien nicht als Risikofaktor für ein Delir bestätigt werden.
    • Bei älteren Patient*innen mit Delir liegen meist mehrere Grunderkrankungen vor.
    • Je schwerer und akuter eine Erkrankung ist, desto höher ist das Delir-Risiko. Je älter die betroffene Person ist, desto eher können auch weniger schwere Erkrankungen ein Delir auslösen.
      • Bei älteren multimorbiden und dementen Patient*innen geht z. B. ein Harnwegsinfekt bereits mit einem hohen Delir-Risiko einher.
      • Bei jüngeren gesunden Patient*innen sind stärkere Auslöser erforderlich, etwa ein Polytrauma oder eine Sepsis.
  • Menschen in Pflegeeinrichtungen
  • Blinde und Hörgeschädigte
  • Postoperative Patient*innen
    • besonders hohes Risiko nach Herz-OP oder Organtransplantation
    • erstes Delir in der Regel nachts, innerhalb der ersten 2–3 Tage nach OP
    • Hält durchschnittlich 7 Tage an.
  • Schmerzpatient*innen
  • Bei akuter Bewegungseinschränkung, z. B.:
    • Schienung
    • Fixierung.
  • Patient*innen mit

Diagnostische Überlegungen

  • Ein Delir ist meist die Folge von Verletzungen, schweren akuten Erkrankungen oder Substanzen, die direkt oder indirekt die Gehirnfunktionen beeinträchtigen, z. B.:2-3,7
    • schwere Infektionen
    • Enzephalitis
    • Schädel-Hirn-Trauma
    • Schlaganfall
    • zerebrale Hypoxie, z. B. kardiogen bei einem Herzinfarkt
    • Stoffwechselentgleisungen, z. B.:
      • Hypoglykämie
      • Elektrolytentgleisungen, etwa bei Nierenfunktionsstörungen
    • Medikamente, z. B.:
      • Sedativa, z. B. Benzodiazepine und Barbiturate (auch Entzug) sowie GABA-A-Agonisten, z. B. Zolpidem, Zopiclon
      • Antidepressiva, besonders anticholinerge und serotonerge (Näheres im Artikel Depression)
      • Lithium
      • Neuroleptika (Antipsychotika)
      • Antikonvulsiva
      • Antiparkinsonmedikamente, z. B. L-Dopa und Dopaminagonisten, Amantadin
      • Antihypertensiva, z. B. Kalziumantagonisten, Clonidin
      • Digitaloide
      • Elektrolyt-beeinflussende Substanzen, z. B. Diuretika
      • Analgetika (vor allem Indometacin) einschl. Salicylate und Opioide
      • Antihistaminika einschl. H2-Blocker
      • Antibiotika, z. B. Chinolone
      • Kortikosteroide.
    • invasive Therapien z. B.:
      • Epilepsie-Chirurgie (Näheres siehe Artikel Epilepsie)
      • Elektrokrampftherapie (Näheres siehe Artikel  Depression)
      • postoperatives Delir („Durchgangssyndrom“).
  • Bei Delir besteht ein erhöhtes Sterberisiko, ein erhöhtes Risiko der Hospitalisierung und Demenz (IIa).2-3,7
    • Die Suche nach der Delir-Ursache ist daher entscheidend für Therapie und Prognose.

Subtypen des Delirs2,7

  • Hyperaktives (erregtes) Delir
  • Hypoaktives (ruhiges) Delir
    • ca. 20 % aller Delir-Fälle
    • typische Symptome
      • Apathie
      • Rückzugstendenzen
      • Interessen- und Affektarmut
      • Mangelnde Kontaktaufnahme, spricht kaum oder gar nicht.
      • verminderte Bewegung
      • selten mit vegetativen Symptomen (s. o.)
    • Diese Art des Delirs kann leicht übersehen oder mit einer Depression oder Demenz verwechselt werden.
    • weitere Differenzialdiagnosen
  • Gemischtes Delir
    • ca. 50 % aller Delir-Fälle
    • schnelle Wechsel zwischen hyperaktiv und hypoaktiv
      • typischerweise starke nächtliche Unruhe gefolgt von Apathie und Rückzug tagsüber
    • Differenzialdiagnosen
      • komplex-fokale Krampfanfälle
      • Intoxikation
      • Entzug
      • Katatonie
      • malignes Neuroleptika-Syndrom
      • bipolare affektive Störung
      • Angst

Indikatoren für ein Delir

  • Akute Veränderung des mentalen Status
  • Vorhandensein einer somatischen Erkrankung
  • Visuelle Halluzinationen
  • Schwankender Bewusstseinsgrad
  • Akute psychische Symptome bei Personen ohne vorherige psychische Erkrankung
  • Akutes Einsetzen neuer oder anderer psychiatrischer Symptome bei Patient*innen mit bekannter psychischer Erkrankung
  • Verwirrte oder desorientierte Patient*innen

Konsultationsgrund

  • In der Regel rufen Angehörige, Pflegende oder Bekannte ärztliche Hilfe.

ICPC-2

  • P71 Organ. Psychosyndrom, anderes

ICD-10

  • Nach ICD-10-GM Version 20211
    • F05 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt
      • F05.0 Delir ohne Demenz
      • F05.1 Delir bei Demenz
      • F05.8 Sonstige Formen des Delirs
      • F05.9 Delir, nicht näher bezeichnet
    • F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol
      • F10.4 Entzugssyndrom mit Delir

Differenzialdiagnosen

  • Folgende Erkrankungen, Einflüsse oder Zustände können ein Delir begünstigen, auslösen oder mit einem Delir verwechselt werden.

Demenz

  • Siehe Artikel Demenzsymptome.
  • Häufige Symptome
    • Gedächtnisstörungen
    • Desorientierung
    • Agitiertheit
  • Chronische Erkrankung
    • Beginnt langsam.
    • Ist progressiv.
  • Bei etwa 40 % aller Demenz-Patient*innen tritt im Laufe der Erkrankung ein Delir auf.7
  • Häufig kann erst nach abgeklungenem Delir geklärt werden, ob eine Demenz eine Rolle gespielt haben kann.2

Depression

  • Siehe Artikel Depression.
  • Häufige Symptome
  • Kann rezidivierend oder chronisch sein.
  • Wird leicht mit einem hypoaktiven Delir verwechselt (s. o.).

Psychose

Infektionen

Endokrinopathien und Stoffwechselstörungen

Trauma

ZNS-Pathologie

Hypoxie

Mangelzustände

Akute kardiovaskuläre Erkrankungen

Toxine 

  • Alkohol und Entzug (siehe Alkoholdelir)
  • Drogen z. B.:
    • Kokain
    • Stimulanzien
    • Cannabis
    • Lösungsmittel
    • Halluzinogene.
  • Medikamente (s. o.)
  • Pflanzenschutzmittel
  • Lösungsmittel
  • Schwermetalle, z. B.:
    • Blei
    • Mangan
    • Quecksilber.

Sonstiges

Anamnese

Allgemeine Überlegungen3,7,10

  • Eine reguläre Eigenanamnese ist im Zustand des Delirs in der Regel nicht durchführbar.
  • Bei ausreichend erhaltenen kognitiven Funktionen – etwa in einem symptomfreien Intervall oder bei beginnendem Delir – können einige der folgenden Fragen ggf. auch von den Betroffenen selbst beantwortet werden.

Fremdanamnese3,7,10

  • Seit wann bestehen die Symptome und wie verliefen sie bisher?
    • Typischerweise entwickelt sich ein Delir über Stunden bis wenige Tage.
  • Akute Erkrankung?
    • Schmerzen?
    • Fieber?
    • Dyspnoe?
    • Geschwächter Allgemeinzustand?
  • Hinweise auf Demenz?
  • Alltagsfunktionen
    • Welche Funktionen sind eingeschränkt?
    • Was hat früher gut funktioniert?
  • Seh- oder Hörbehinderung?
  • Immobilität? Fixierung?
  • Auslösende Umstände, z. B.:
  • Variiert der Zustand im Tagesverlauf?
    • in etwa der Hälfte der Fälle schnelle Wechsel zwischen hypo- und hyperaktiven Delirphasen (siehe gemischtes Delir)
  • Psychoaktive Substanzen oder Entzug?
    • Alkohol?
    • Nikotin?
    • Schlaf- oder Beruhigungsmittel?
    • Psychopharmaka?
    • Drogen?
  • Andere toxische Einflüsse, z. B. berufsbedingt?
  • Krampfanfall, Epilepsie?

Vigilanz, Kognition, Emotionen3,7,10

Sonstige Erkrankungen?3,7,10

Derzeitige Medikamente3,7,10

Klinische Untersuchung

Sofortmaßnahmen3,7

  • Vitalparameter
  • Körperliche Untersuchung, einschließlich:
    • Körpertemperatur
    • Zeichen der Mangelernährung und Exsikkose?
    • Frische oder abgeheilte Sturz- oder Stoßverletzungen?
    • Foetor
      • alcoholicus?
      • uraemicus?
      • Ketone? (Diabetes?)
    • Leberzeichen, z. B.:
      • Lebervergrößerung
      • Gerinnungsstörung
      • Ikterus.
    • Globale Muskelverschmächtigung?
    • Stammfettsucht?
    • Faziale Teleangiektasien?
    • Harnverhalt?
    • Obstipation?
  • EKG
  • Basislabor2
  • Ggf. Blutgasanalyse
  • Ggf. weitere Labortests
    • Drogenscreening
    • CRP
    • Albumin
    • Phosphat
    • CK
    • INR
    • Messung des Medikamentenspiegels (z. B. Theophyllin, Ciclosporin, Digitaloide, Psychopharmaka)
    • Schwermetalle
    • Porphyrin
    • HIV
    • Immunologie (z. B. Autoantikörper)
    • Endokrinologie (z. B. Hypophyse, Nebenniere)

Vigilanz, Kognition, Emotionen3,7 

  • Ein nützliche Erhebungs- und Überwachungsmethode ist die Confusion Assessment Method (CAM).
    • Erlaubt die schnelle und zuverlässige Beurteilung, ob ein Delir vorliegt.
    • Ist auch für die Überwachung von Patient*innen mit erhöhtem Delir-Risiko geeignet.
    • Ist einfach durchführbar, auch durch geschulte Pflegekräfte.
    • bei komatösen Patient*innen nicht geeignet
  • Die Befunde können, auch bei derselben Person, variieren; häufige Symptome sind jedoch:
    • evtl. schwankende Bewusstseinsstörungen
    • verminderte Aufmerksamkeit
    • Gedächtnisstörungen
    • Desorientierung
    • Agitiertheit
    • Apathie und Zurückgezogenheit
    • emotionale Instabilität
    • Verwirrtheit
    • Halluzinationen
      • Visuelle Halluzinationen sind häufig Ausdruck einer zugrunde liegenden Stoffwechselstörung, Nebenwirkung eines Medikaments oder von Drogenmissbrauch.
      • Näheres zur Differenzialdiagnose im Artikel Halluzinationen.

Neurologie3,7

  • Herdsymptome
  • Gangbild
  • Tremor
  • Kraft, Muskeltonus
  • Sensibilität einschließlich Vibrationsempfinden (Polyneuropathie?)
  • Myoklonien
  • Lese- und Schreibschwierigkeiten

Ergänzende Untersuchungen

  • Je nach klinischem Bild und Schwere des Delirs kommen ggf. weitere Untersuchungen infrage:3,7
  • Liquordiagnostik, z. B. bei:
    • auffälligen Entzündungsparametern
    • Fieber mit Kopfschmerzen
    • Meningismus
    • Verdacht auf Enzephalitis.
  • EEG
    • Ausschluss eines nonkonvulsiven Status epilepticus
    • bei Delir häufig generalisierte Rhythmusverlangsamung und intermittierende rhythmische Delta-Aktivität
  • Zerebrale Bildgebung
    • bei jedem Hinweis auf zerebrale Symptome
    • initial in der Regel CT zum Ausschluss von:
    • ggf. CT mit Gefäßdarstellung oder cMRT zum Ausschluss von:
  • Röntgen-Thorax

Maßnahmen und Empfehlungen

  • Der Umgang mit einem Delir beinhaltet:3,9
    • Erkennung des Zustandes
    • Identifikation der zugrunde liegenden Ursache
    • Behandlung7
      1. Korrektur veränderter physiologischer Parameter
      2. umgebungsbezogene Maßnahmen zur Selbst- und Rückversicherung der Patient*innen
      3. symptomorientierte Therapie
  • Punkt 1 und 2 dienen auch der Prävention.
    • Durch frühe Erkennung von Warnzeichen und präventive Maßnahmen könnte jedes 3. Delir verhindert werden.7
  • Besonders in der Delirbehandlung bei Menschen mit Demenz ist die Wirksamkeit nichtmedikamentöser Maßnahmen mindestens so gut gesichert wie die der Pharmakotherapie.3

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

  • Ein Delir ist ein Notfall und erfordert grundsätzlich eine stationäre Überwachung und Behandlung.7
    • bei potenziell lebensbedrohlicher vegetativer Entgleisung auf der Intensiv- oder Wachstation
  • Evtl. können Zwangsmaßnahmen indiziert sein (s. u.).11

Empfehlungen

Somatische Grundbehandlung3

  • Zugrunde liegende Erkrankung und Beschwerden adressieren, z. B. durch:
    • niedrigschwellige antiinfektiöse Therapie
    • Schmerztherapie
    • Wund- und Katheterkontrolle
    • angstreduzierende und reorientierende, nichtpharmazeutische Interventionen.
  • Erkennen, überwachen und ggf. korrigieren:
    • Sauerstoffversorgung
    • Hirnperfusion
    • Metabolismus, z. B. Elektrolythaushalt
    • ungünstige Umgebungs- und Pflegesituation
    • toxische Faktoren (z. B. Medikamente).

Umgebungsbezogene Maßnahmen – mit Unterstützung von Angehörigen und Pflegenden7,12

  • Die Patient*innen sollten abgeschirmt werden.
  • Ruhige Atmosphäre
  • Regelmäßige Präsenz vertrauter Bezugspersonen
    • insgesamt möglichst wenige beteiligte Personen
  • Zeitliche und räumliche Orientierungshilfen, z. B.:
    • gut sichtbare Uhr
    • Kalender
    • Vereinfachen der Umgebung, z. B. indem unnötige Gegenstände entfernt werden.
    • Tag-/Nacht-Rhythmik durch Beleuchtungsmodulation vorgeben.
  • Hindernisse und „Stolperfallen“ entfernen.

Symptomorientierte medikamentöse Therapie

  • Grundsätzliches
    • Eine symptomorientierte Pharmakotherapie soll zeitnah durchgeführt werden (Ib/A).9
    • Alle psychopharmakologischen Interventionen können den Zustand auch verschlimmern.
    • Die Sedierung sollte so flach wie möglich bleiben, um Schutzreflexe zu erhalten, und es sollte regelmäßig pausiert werden, um den Zustand der Patient*innen zu beurteilen und die Notwendigkeit der Fortsetzung zu evaluieren.7
    • Starre Therapieschemata vermeiden.7
      • Mit moderaten Dosierungen beginnen.
      • nächste Medikamentengabe bei zunehmenden Symptomen
    • Benzodiazepine und Neuroleptika wirken sich auf kognitive Funktionen eher ungünstig aus. Besonders nach Hirnschädigungen bergen sie ein höheres Risiko für paradoxe Reaktionen oder ein malignes Neuroleptika-Syndrom.11
  • Vegetative Symptomatik
    • Die kontinuierliche Gabe eines Alpha-2-Agonisten soll zur Therapie eines Delirs verwendet werden (Ib/A).8
      • Wirkt sedierend.3
      • nicht antipsychotisch
      • besonders auch beim Alkoholentzugsdelir geeignet3
      • Clonidin (Zulassung nur als Antihypertensivum) (cave: Bradykardie!) oder Dexmedetomidin (Zulassung nur zur Sedierung bei intensivmedizinischen oder chirurgischen Behandlungen) (aufgrund kürzerer Rezeptorbindung besser steuerbar)3,7
      • Initialdosierung Clonidin: 0,025 mg/h i. v., danach Tagesdosen von 0,29–2,37 mg i. v.3
      • Initialdosierung Dexmedetomidin 0,7 μg/kg KG/h i.v. danach 0,2–1,4 μg/kg KG/h i. v.3
  • Alkoholentzugsdelir oder andere Delir-Ursachen mit niedriger Krampfschwelle7
    • langwirksame Benzodiazepine3,9
      • z. B. Diazepam tgl. 4–6 x 10 mg p. o.3
      • z. B. Lorazepam tgl. 4–6 x 1 mg p. o.3
      • Eine Kombination verschiedener Benzodiazepine sollte vermieden werden, da aufgrund unterschiedlicher Wirkungsprofile und Halbwertszeiten die Steuerbarkeit erschwert wird und die Wirkstoffe kumulieren können.7
      • Die Beendigung einer länger dauernden sedierenden Therapie sollte zur Vermeidung von Entzugssyndromen ausschleichend erfolgen, ggf. unter Nutzung adjuvanter Substanzen (z. B. Alpha-2-Agonisten) (Ib/B).9
    • ggf. Clomethiazol (nur unter stationären Bedingungen)3
    • Neuroleptika sollten nicht als Mittel der 1. Wahl verwendet werden, vor allem im Hinblick auf die durch sie bewirkte Senkung der Krampfschwelle.3
  • Agitiertheit3,7
    • Besonders bei älteren Menschen mit unkompliziertem hyperaktivem nicht alkoholentzugsbedingtem Delir werden die niedrigpotenten, sedierenden Neuroleptika Melperon oder Pipamperon zur Behandlung der psychomotorischen Unruhe empfohlen.
      • Das gilt besonders bei nächtlich betonten Verwirrtheitszuständen. Dann ist Pipamperon wegen dessen längerer Halbwertszeit vorzuziehen.
      • Pipamperon 12–40 mg 1–2 x tgl.
      • Melperon 25–50 mg 1–3 x tgl.
      • nur bei Alkoholentzug: ggf. Kombination mit Lorazepam oder Clonazepam 3–4 x tgl. 1 mg p. o.
    • bei aggressivem Verhalten evtl. (Off-Label-Use):11
      • Oxcarbazepin (Dosierungsbeispiel: am 1. Tag 2 x 300 mg p. o., Fortführung mit 300–600 mg/d)13 (Näheres zu diesem Arzneimittel siehe Artikel Epilepsie)
      • Amantadin (Cave: Kann auch delirogen wirken, nicht bei langem QTc-Intervall – vorher EKG!) initial 100 mg /d, ggf. langsam steigern.
      • Carbamazepin (Zulassung zur Anfallsverhütung im Alkoholentzugssyndrom im Rahmen der stationären Behandlung) initial 200–300 mg, danach Tagesdosis 400–1.200 mg (Näheres zu diesem Arzneimittel siehe Artikel Epilepsie)
      • Valproat (nicht bei Frauen im reproduktionsfähigen Alter!) (Dosierungsbeispiel: initial 750 mg, danach Tagesdosis 1.000–1.20014 ) (Näheres zu diesem Arzneimittel siehe Artikel Epilepsie)
      • Buspiron.
    • bei fluktuierender Symptomatik Medikamente mit kurzer kontextangepasster Halbwertszeit, z. B.:
      • Propofol (Anwendung nur durch Anästhesist*innen)
      • Kurzwirksame Benzodiazepine (z. B. Midazolam 0,5–1 mg i. v.), möglichst nicht mit anderen Benzodiazepinen kombinieren (s. o.).
      • Indikation und Dosis sind streng zu prüfen, wegen möglicher paradoxer und sogar delirogener Wirkungen.
      • niedrigste, eben hinreichend wirkende Dosis.
    • ggf. zusätzlich Alpha-2-Agonisten
  • Produktiv-psychotische Symptome
    • Die Behandlung kann niedrig dosiert mit Neuroleptika erfolgen (Ia/C).9,15
      • Typische hochpotente Neuroleptika wie Haloperidol oder atypische Neuroleptika wie Risperidon oder Ziprasidon nur mit großer Zurückhaltung einsetzen, wegen fraglichem Effekt auf den Verlauf des Delirs und einem erheblichen Nebenwirkungsrisiko, u. a. für Herzrhythmusstörungen und extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen.7
      • Näheres zur Sicherheit und Verträglichkeit der verschiedenen Neuroleptika (Antipsychotika) siehe Artikel Schizophrenie.
  • Bei leichten Formen oder mild beginnender Symptomatik („Prädelir“), ggf. auch um Benzodiazepine zu vermeiden oder auf eine niedrige Dosis zu begrenzen:
    • Niedrigpotente Neuroleptika (z. B. Melperon oder Pipamperon), die geringere antipsychotische Wirkung haben, aber auch vegetativ dämpfend und sedierend wirken (siehe Abschnitt Agitiertheit).7

Zwangsmaßnahmen nur als Ultima Ratio

Rechtliche Grundlage11

  • Zwangsmaßnahmen wie Festhalten, Fixierung oder Zwangseinweisung in eine geschlossene psychiatrische Abteilung können Angst und Aggressivität erheblich steigern sowie zu psychischer Traumatisierung der betroffenen und auch der ausführenden Person beitragen.
    • Sie sollten daher als absolute Ultima Ratio gelten. Da sie einen erheblichen Einschnitt in die Freiheitsrechte der Behandelten bedeuten, sind sie nur unter eng definierten Grenzen erlaubt.
  • Eine ärztliche Behandlung gegen den natürlichen Willen der Betroffenen
    • Ist grundsätzlich nur in einer stationären Einrichtung zulässig. Bei Personen, die nicht so weit in ihrer Mobilität eingeschränkt sind, dass sie sich einer Zwangsbehandlung entziehen könnten, erfordert dies die Einweisung in eine geschlossene Krankenhausabteilung. Unter welchen Voraussetzungen diese erfolgen kann, ist im Einzelnen in länderspezifischen Unterbringungsgesetzen (PsychKG oder UBG) geregelt.
    • Die bisher bestehende Gesetzeslücke, die bewirkte, dass immobile Personen nicht gegen ihren natürlichen Willen behandelt werden konnten16, wurde durch eine Änderung des Betreuungsrechts im Juli 2017 geschlossen.17-18

Deeskalation11,19

  • Psychiatrische Konfliktforscher*innen raten, mit Menschen, die sich aggressiv verhalten, möglichst viel und offen zu sprechen.
    • Das gilt besonders auch während und unbedingt nach erfolgtem Einsatz von körperlichem Zwang oder Fixierung.
    • Wenn Zwangsmaßnahmen in Erwägung gezogen werden, sollen die Patient*innen und ggf. Angehörigen soweit wie möglich in die Behandlungsplanung miteinbezogen werden.
    • Regelmäßig im Team anhand von konkreten Vorfällen über Möglichkeiten nachdenken, wie zukünftig anders reagiert und früher deeskaliert werden könnte.
  • Beispiele für deeskalierende Maßnahmen bei ausreichend kommunikationsfähigen Patient*innen
    • verbale Deeskalation „Talking down“
      • Zuhören.
      • Interesse an der Situation der betroffenen Person und Verständnis signalisieren.
    • Gespräche mit anderen anbieten, z. B.:
      • Heimleitung
      • Chefärzt*in
      • Seelsorger*in
      • Patientenfürsprecher*in
      • Freund*innen
      • Verwandte
      • andere Vertrauenspersonen.
    • Verbal Grenzen setzen.
      • Verhalten, das unerwünscht und nicht tolerabel ist, eindeutig benennen.
    • Nur bei Patient*innen ohne Bewusstseinsstörung, etwa im symptomfreien Intervall: Getränk anbieten oder:
      • Essen
      • eine Süßigkeit (evtl. Zusatznutzen bei Hypoglykämie als Delirauslöser)
      • Eine Zigarette anbieten oder gemeinsam rauchen (evtl. Zusatznutzen bei Nikotinentzug als Delirauslöser).
      • Einen Kaffee anbieten oder gemeinsam trinken (bei Agitiertheit evtl. kontraproduktiv).
    • Ein Medikament anbieten (oral nur bei Patient*innen ohne Bewusstseinsstörung).
    • bei überwachungspflichtigen Patient*innen nicht oder nur mit Einschränkung möglich
      • „Time out“ im eigenen Zimmer anbieten, im Garten, in der Klinikkapelle o. Ä.
      • Ein warmes Bad anbieten.
      • Die Betroffenen in eine Tätigkeit einbinden, auf Station oder im Garten.
      • Bewegung anbieten (Tischtennis, Laufen o. Ä.).

Fixierung20

  • Eine Fixierung darf nur unter folgenden Voraussetzungen erfolgen:
    • Notfall mit erheblicher Selbst- oder Fremdgefährdung
      und fehlender Geschäfts- oder Einwilligungsfähigkeit
    • nur nach ärztlicher Anordnung und sorgfältiger Indikationsstellung
    • Sie ist nur dann legal, wenn sie aus Notwehr oder bei Notstand erfolgt oder richterlich angeordnet ist.
    • Alternative Strategien zur Deeskalation abwägen.
    • Verhältnismäßigkeit beachten.
    • Fixierte Personen bedürfen der kontinuierlichen Überwachung.
    • Indikation, Art und Dauer der Fixierung dokumentieren.
    • Für längere oder regelmäßige Fixierungen ist eine richterliche Genehmigung erforderlich.

Sedierung als „chemische Fixierung“?20

  • Grundsätzlich gelten für die „chemische Fixierung“ ähnlich restriktive Voraussetzungen wie für die mechanische Fixierung.
  • Zudem ist eine zwangsweise Verabreichung von Medikamenten nach derzeitiger Rechtslage nur nach Einweisung in eine stationäre Einrichtung und in der Regel in eine geschlossene Abteilung zulässig (s. o.).
  • Sedierende Substanzen ohne therapeutischen Zweck, ausschließlich zur Immobilisierung, sind nur unter Bedingungen einer Intensivstation zu rechtfertigen: Mit lückenloser Überwachung, um eine sachgerechte Betreuung und Pflege der Patient*innen zu gewährleisten und Nebenwirkungen rechtzeitig zu erkennen.
    • Die Grenze zwischen therapeutischer Indikation, erwünschten sedierenden Nebenwirkungen und überwiegender Absicht der „Ruhigstellung“ ist in der Praxis jedoch oft fließend.
  • Zu Indikationen und Kontraindikationen sedierender Medikamente bei Delir s. o.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Weitere Informationen

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Delir und Verwirrtheitszustände inklusive Alkoholentzugsdelir. AWMF-Leitlinie Nr. 030-006. S1, Stand 2020. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin. AWMF-Leitlinie Nr. 001-012. S3, Stand 2021. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde. Verhinderung von Zwang: Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen. AWMF-Leitlinie Nr. 038-022. S3, Stand 2018. www.awmf.org

Literatur

  1. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI): ICD-10-GM Version 2021. Stand 18.09.2020; letzter Zugriff 30.03.2021. www.dimdi.de
  2. Hansen HC (Hrsg.) Bewusstseinsstörungen und Enzephalopathien - Diagnose, Therapie, Prognose. Berlin, Heidelberg: Springer, 2013.
  3. Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Delir und Verwirrtheitszustände inklusive Alkoholentzugsdelir. AWMF-Leitlinie Nr. 030-006, S1. Stand 2020. www.awmf.org
  4. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR. Washington, D.C., American Psychiatric Association, 2012. psycnet.apa.org
  5. European Delirium Association; American Delirium Society. The DSM-5 criteria, level of arousal and delirium diagnosis: inclusiveness is safer. BMC Med 2014; 12: 141. PMID: 25300023 PubMed
  6. Maschke M. Ursachen und Therapie des Delirs. Dtsch Med Wochenschr 2019; 144: 101-7. PMID: 30674058 PubMed
  7. Hübscher A, Isenmann S. Delir: Konzepte, Ätiologie und klinisches Management. Fortschr Neurol Psychiatr 2016; 84: 233-44. PMID: 27100850 PubMed
  8. Witlox J, Eurelings LSM, de Jonghe JFM, et al. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia. JAMA 2010; 304: 443-51. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin. AWMF-Leitlinie Nr. 001-012. S3, Stand 2021. www.awmf.org
  10. Shi Q, Warren L, Saposnik G, Macdermid JC. Confusion assessment method: a systematic review and meta-analysis of diagnostic accuracy. Neuropsychiatr Dis Treat 2013; 9: 1359-1370 PubMed
  11. Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde. Verhinderung von Zwang: Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen. AWMF-Leitlinie Nr. 038-022, S3. Stand 2018. www.awmf.org
  12. Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Lancet. 2013. PMID: 23992774 PubMed
  13. Barrons R, Roberts N. The role of carbamazepine and oxcarbazepine in alcohol withdrawal syndrome. J Clin Pharm Ther 2010; 35: 153-67 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Cuartas CF, Davis M. Valproic Acid in the Management of Delirium. Am J Hosp Palliat Care 2021:10499091211038371. PMID: 34409869 PubMed
  15. Kishi T, Hirota T, Matsunaga S et al. Antipsychotic medications for the treatment of delirium: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Bundesverfassungsgericht Pressemitteilung Nr. 59/2016 vom 25. August 2016: Die Beschränkung ärztlicher Zwangsbehandlung auf untergebrachte Betreute ist mit staatlicher Schutzpflicht nicht vereinbar. www.bundesverfassungsgericht.de
  17. Gesetz zur Änderung der materiellen Zulässigkeitsvoraussetzungen von ärztlichen Zwangsmaßnahmen und zur Stärkung des Selbstbestimmungsrechts von Betreuten. Bundesgesetzblatt, 17. Juli 2017; S. 2426-28. www.bgbl.de
  18. Leonhard B, Bundesvereinigung Lebenshilfe e. V. Voraussetzungen für die ärztliche Zwangsbehandlung werden neu gefasst. Veröffentlichung 06.07.2017 (letzter Zugriff 07.10.2017). www.lebenshilfe.de
  19. Heim, TM. Blicke über den Tellerrand und der Griff an die eigene Nase. InFo Neurologie 2013; 15: 56. doi:10.1007/s15005-013-0272-6 DOI
  20. Fogel D, Steinert T. Aggressive und gewalttätige Patienten – Fixierung. Lege artis 2012; 2: 28–33 www.thieme.de

Autor*innen

  • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).

Links

Notfälle

Relevante Artikel

Leitlinien

Patienteninformationen

Autoren

Ehemalige Autoren

Updates

Gallery

Snomed

Click to edit