Schizophrenie ist eine chronische psychische Erkrankung, die in vielen Fällen eine lebenslange Behandlung erfordert, selbst in Zeiten, in denen sich die Patienten besser fühlen. Mithilfe einer medikamentösen und psychosozialen Therapie können Patienten Kontrolle über die Krankheit erlangen und an ihrer eigenen Behandlung aktiv und informiert teilnehmen. In Krisenzeiten oder Phasen mit heftigen Symptomen ist für die eigene Sicherheit der Patienten häufig ein Krankenhausaufenthalt notwendig, wo für Nahrung, Schlaf und hygienische Bedingungen gesorgt ist.

Welche Medikamente gibt es?

Medikamente, sogenannte Neuroleptika oder Antipsychotika, sind die Eckpfeiler der Behandlung von Schizophrenie. Neuroleptika/Antipsychotika wirken durch ihren Einfluss auf die Botenstoffe (Neurotransmitter) des Gehirns, vor allem auf das Dopamin. Sie wirken am besten auf die sogenannten Positivsymptome, zu denen u. a. Halluzinationen und Wahnvorstellungen gehören. Dabei unterscheidet man zwischen zwei Hauptvarianten:

• Neuroleptika/Antipsychotika der 1. Generation bzw. sogenannte konventionelle oder typische Neuroleptika/Antipsychotika
• Neuroleptika/Antipsychotika der 2. Generation bzw. sogenannte atypische Neuroleptika/Antipsychotika

Die antipsychotische Wirksamkeit von Neuroleptika der 1. und 2. Generation scheint vergleichbar zu sein. Die einzelnen Wirkstoffe unterscheiden sich aber hinsichtlich ihrer Nebenwirkungen.

Fast alle Neuroleptika der 1. Generation haben eine ausgeprägte Tendenz, motorische Nebenwirkungen hervorzurufen; d. h. die Bewegungen der Patienten werden steif und mechanisch, sie können nicht still sitzen oder bekommen Muskelkrämpfe. Um diesen Nebenwirkungen entgegenzuwirken, werden die Medikamente niedrig dosiert. Hormonelle und sexuelle Störungen sowie Müdigkeit können ebenfalls auftreten. Zu dieser Gruppe von Medikamenten gehören z. B. Haloperidol, Thioridazin und Fluphenazin.

Neuroleptika der 2. Generation führen zu einem weitaus geringeren Grad an motorischen Nebenwirkungen. Da die spezifische dämpfende Wirkung bei diesen Wirkstoffen auch nicht so stark ist, passt zu den Medikamenten die neue Bezeichnung Antipsychotika viel besser als der alte Begriff Neuroleptika. Aber auch diese Medikamente können zu Nebenwirkungen führen, vor allem zu Gewichtszunahme und Störungen des Stoffwechsels.

Abhängig vom jeweils verwendeten Wirkstoff kann die Dosierung des Antipsychotikums von wenigen bis zu mehreren hundert Milligramm täglich variieren. Bei den meisten Medikamenten ist eine einmalige Dosis pro Tag ausreichend, um eine antipsychotische Wirkung zu erzielen. In einigen Fällen kann es schwierig sein, die richtige Behandlung für die Patienten zu finden. Mitunter empfiehlt es sich dann, verschiedene Medikamente auszuprobieren.

Wann sollte mit der Therapie begonnen werden?

Patienten mit der Diagnose Schizophrenie haben in vielen Fällen bereits jahrelang Warnsymptome und Funktionsstörungen erlebt. Diese Anzeichen sind aus heutiger Sicht zu unsicher, um daraus zu schließen, dass es sich um eine beginnende Schizophrenie handelt.

Bei einer erstmaligen Psychose – mit positiven psychotischen Symptomen –, vergehen oft 1–2 Jahre, bis die Patienten eine Behandlung erhalten. Es wurde diskutiert, ob die Behandlung früher einsetzen sollte. Eine unbehandelte Psychose kann zu solch großen psychosozialen Problemen für die Patienten und ihre Angehörigen führen, dass man heute der Meinung ist, dass Patienten mit einer Psychose rasch behandelt werden sollten. Ein frühzeitiger Behandlungsbeginn wirkt sich günstig auf den weiteren Verlauf der Erkrankung aus.

Die Medikation sollte genau eingehalten werden. Es ist daher äußerst wichtig, die Patienten und gegebenenfalls die (pflegenden) Angehörigen zur Zusammenarbeit bei der Therapie zu motivieren. Dazu gehören auch ausführliche Informationen über die Erkrankung und ihre Behandlung sowie regelmäßige Kontrolltermine. Die fehlende Krankheitseinsicht der Patienten sowie Erfahrungen früherer Nebenwirkungen können jedoch eine Zusammenarbeit erschweren. Mitunter kann eine Behandlung ohne die Einwilligung der Patienten nach dem Gesetz der Unterbringung („Zwangseinweisung“) notwendig sein.

Welche Nebenwirkungen können auftreten?

Ziel der Therapie ist es, Positiv- und Negativsymptome mit der geringstmöglichen Dosis Antipsychotika unter Kontrolle zu bekommen. Vor Beginn einer medikamentösen Behandlung sollte das Risiko für Nebenwirkungen der jeweiligen Wirkstoffe beurteilt werden.

Erste Wahl für eine kontinuierliche Behandlung ist ein Antipsychotikum der 2. Generation. Antipsychotika in dieser Gruppe neigen in der Regel weniger dazu, motorische Nebenwirkungen hervorzurufen. Allerdings können einige dieser Medikamente eine deutliche Gewichtszunahme und Diabetes verursachen. Das größte Risiko hierfür besteht bei Clozapin und Olanzapin. Auch das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist bei vielen antipsychotischen Wirkstoffen erhöht.

Außerdem können hormonelle Nebenwirkungen und sexuelle Funktionsstörungen vorkommen. Dies ist häufig Folge eines erhöhten Prolaktinspiegels, der z. B. bei Amisuprid, Haloperidol, Paliperidon und Risperidon auftreten kann.

Bei der Einnahme von Clozapin verringert sich gelegentlich die Anzahl bestimmter weißer Blutkörperchen, daher soll das Blutbild hier sorgfältig überwacht werden. Clozapin führt außerdem häufig zu Verstopfung.

Antipsychotika der 2. Generation wirken darüber hinaus vorteilhaft auf die intellektuellen (kognitiven) Funktionen, was wiederum eine bessere langfristige Prognose liefert. Wenn bei Patienten Negativsymptome vorherrschen, werden die Wirkstoffe Amisulprid (in niedriger Dosis) oder Olanzapin empfohlen. Bei unzureichendem Ansprechen auf diese Medikamente können bei starken Negativsymptomen zusätzlich Antidepressiva angewendet werden.

In akuten, von Angst und Unruhe geprägten Phasen kann eine kurzzeitige Ergänzung mit Benzodiazepinen erwogen werden. Dabei sollte jedoch das hohe Abhängigkeitsrisiko berücksichtigt werden.

Stellt sich keine zufriedenstellende Wirkung ein, wird empfohlen, das Medikament zu wechseln und nicht 2 Neuroleptika gleichzeitig zu verwenden. Sollten Patienten innerhalb von ca. 6 Monaten ihre Funktionsfähigkeit nicht wiedererlangt haben oder nicht imstande sein, eine aktive Rehabilitation durchzuführen, und wurden bereits verschiedene antipsychotische Arzneimittel getestet, kann eine Behandlung mit Clozapin in Erwägung gezogen werden.

Wenn bei der Einnahme von Neuroleptika Nebenwirkungen auftreten, sollte die Dosis, wenn möglich, reduziert oder auf einen anderen Wirkstoff ausgewichen werden. Bei früheren guten Erfahrungen mit einem Antipsychotikum sollte dieses auch weiterhin verwendet werden.

Neuromuskuläre Nebenwirkungen

Sogenannte neuromuskuläre oder extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen sind dosisabhängig bei allen Antipsychotika der 1. Generation beschrieben sowie bei einigen Wirkstoffen der 2. Generation. Sie können sich folgendermaßen äußern:

• Frühdyskinesien sind zu Therapiebeginn oder nach Dosiserhöhungen auftretende schmerzhafte Muskelkrämpfe, bevorzugt der Gesichts- oder Halsmuskulatur.
• Akathasie bezeichnet die Unfähigkeit, längere Zeit die gleiche Körperhaltung beizubehalten, z. B. still zu sitzen. Nach Wochen oder Monaten der Therapie treten unkontrollierbare Muskelkontraktionen in größeren Muskelgruppen auf oder die Patienten werden unruhig.
• Wochen oder Monate nach Therapiebeginn können auch Muskelsteifheit und Zittern auftreten. Dies wird als Parkinsonoid bezeichnet, da die Symptome der Parkinson-Krankheit ähneln.
• Spätdyskinesien sind unwillkürliche Bewegungen der Gesichts- oder Zungenmuskulatur, unwillkürliche Kaubewegungen oder verzerrende, unkontrollierbare Bewegungen anderer Muskelgruppen. Sie treten nach längerer Therapie auf und können auch nach Absetzen der Medikamente bestehen bleiben.

Behandlungsdauer

Wegen des hohen Rückfallrisikos wird empfohlen, die medikamentöse Therapie nach dem Abklingen der Symptome fortzuführen. Wenn Patienten nicht in der Lage sind oder keine Bereitschaft zeigen, dauerhaft Tabletten einzunehmen, sind Injektionen mit Depotpräparaten eine gute Alternative.

Wenn die Behandlungsdauer festgelegt wird, sollten u. a. die Schwere der Erkrankung und der aktuellen Episode, das Ansprechen auf die Behandlung, die Verfügbarkeit von anderen Therapieangeboten, die psychosoziale Situation und unerwünschte Arzneimittelwirkungen berücksichtigt werden.

Welche Erkrankungen können gleichzeitig auftreten?

Zu Beginn einer Behandlung sind Niedergeschlagenheit und Suizidgedanken verbreitete Symptome bei Patienten mit Schizophrenie. Suizid ist die häufigste Ursache für einen vorzeitigen Tod bei Schizophrenie-Patienten. In solchen Fällen wird der Wirkstoff Clozapin empfohlen, und es kann erforderlich sein, zusätzlich Antidepressiva einzunehmen. 

Um einer Gewichtszunahme durch Neuroleptika entgegenzuwirken, werden Bewegung und ggf. eine Ernährungsberatung empfohlen. Bei starker Gewichtszunahme kann die zusätzliche Einnahme von Metformin, einem Diabetes-Medikament, erwogen werden.

Bei neuromuskulären Nebenwirkungen sollte die Dosis reduziert oder auf einen anderen Wirkstoff ausgewichen werden. Wenn dies nicht möglich ist, können zusätzlich Medikamente (z. B. Anticholinergika) gegeben werden.

Auch ein erhöhter Prolaktinspiegel, der zu hormonellen Funktionsstörungen führt, kann medikamentös behandelt werden.

Rund die Hälfte der Patienten mit Schizophrenie leidet zusätzlich an einer oder mehreren anderen psychischen Störungen. Auch Drogenmissbrauch ist ein erschwerender Faktor bei vielen Patienten mit Schizophrenie. Bei 20 % der Patienten mit erstmaliger Psychose wurde der Missbrauch von Suchtmitteln festgestellt.

Antipsychotische Behandlung in Schwangerschaft und Stillzeit

Frauen im gebärfähigen Alter, bei denen eine Schizophrenie diagnostiziert wurde, sollten die Möglichkeit haben, über die Frage der Mutterschaft zu sprechen und sich Rat einzuholen. Die Patientin und gegebenenfalls nahe Angehörige sollen darüber aufgeklärt werden, welche Probleme bei Schwangerschaft und Geburt sowie später bei der Pflege und Erziehung eines Kindes auftreten können.

Unabhängig davon, ob die Patientin wegen einer ersten oder späteren Episoden von Schizophrenie behandelt wird, ist das Risiko für einen Rückfall so hoch, dass man in der Regel dazu rät, die Therapie während der Schwangerschaft fortzuführen. Unter Umständen ist es sinnvoll, zu einem anderen Wirkstoff zu wechseln. Obwohl bereits viele tausend Frauen während der Schwangerschaft mit Antipsychotika behandelt wurden, gibt es immer noch kein eindeutiges Bild über die möglichen Folgen für das ungeborene Kind. Anpassungsstörungen nach der Geburt sind möglich. Wird eine Schwangerschaft geplant, sollten unterstützende Maßnahmen eingeleitet werden, sodass die Dosis möglichst gering gehalten werden kann, vor allem während des ersten Trimesters und in den letzten Wochen vor der Geburt.

Bei stillenden Frauen, die ein Antipsychotikum nehmen, geht ein gewisser Teil des Medikaments in die Milch über. Bei geringen bis moderaten Dosen handelt es sich dabei meist um eine derart kleine Menge, dass sich dies nur selten auf die Gesundheit des Kindes auswirkt. Auch wenn ein Einfluss auf das Verhalten und die psychomotorische Entwicklung des Kindes nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden kann, führt die Verwendung von Antipsychotika nicht automatisch dazu, dass vom Stillen abgeraten wird. Bei Anzeichen von Schläfrigkeit, Kraftlosigkeit oder Reizbarkeit des Säuglings können die Stilleinheiten reduziert und zum Ausgleich Muttermilchersatz gegeben werden.

Absetzen der Behandlung

In vielen Fällen brechen Patienten die Behandlung auf eigene Initiative ab. Dies kann zu Entzugserscheinungen in Form von Schwitzen, Durchfall, Übelkeit, Erbrechen und Schlaflosigkeit führen. Bewegungsstörungen (Muskelsteifheit, Zittern) können in seltenen Fällen ebenfalls auftreten oder sich verschlimmern, wenn die Medikation plötzlich endet. Wird das Medikament stufenweise abgesetzt, treten weniger Entzugserscheinungen auf.

Nach Absetzen der Medikamente verdoppelt sich das Risiko für einen Rückfall im Folgejahr (27 % bei Weiterbehandlung, 65 % bei Absetzen) und bleibt im Verlauf von 3–6 Jahren weiterhin erhöht (22 % bei Weiterbehandlung, 63 % bei Absetzen).

Etwa 25 % der Patienten erholen sich vollständig nach einer oder mehreren schizophrenen Episoden. Der Zeitpunkt für eine geplante Reduzierung der Medikation nach der ersten Episode ist individuell abzuwägen, und das Ergebnis ist unter Umständen schwer vorherzusagen. Das Rückfallrisiko nach der ersten Episode ist nicht wesentlich geringer als nach mehreren Episoden. In den ersten Jahren besteht offenbar die größte Gefahr eines Rückfalls. Dies ist für die meisten Patienten eine Phase, in der wichtige Ereignisse stattfinden: Ausbildung, Berufstätigkeit und die Bildung eines sozialen Netzwerks. Rückfälle können diesen Prozess erheblich verzögern oder verhindern.

Eine Strategie könnte wie folgt aussehen: Wenn die Patienten vor der Erkrankung eine normale Funktionsfähigkeit hatten, sich die Psychose schnell entwickelte und die Therapie zu einer raschen Symptomfreiheit führte, wird versucht, die Medikation nach ca. 6 Monaten langsam zu reduzieren. Dabei kann die Dosis unter genauer Beobachtung in kleinen Schritten alle 3–6 Wochen um jeweils 10 % reduziert werden. 

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Autoren

• Martina Bujard, Wissenschaftsjournalistsin, Wiesbaden