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Allgemeine Informationen

Definition

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Eine Zwangsstörung (Obsessive-Compulsive Disorder) ist durch wiederholte Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen gekennzeichnet.
• Zwangsgedanken (Obsessions)
  • Wiederholte unangenehme Gedanken, Vorstellungen und Handlungsimpulse (Intrusionen), die sich dem Bewusstsein aufdrängen.
  • Diese können sehr beängstigend sein; in vielen Fällen handelt es sich um Ängste vor Infektionen, Krankheiten und Gewalt.
  • oft bizarr anmutend und rational schwer nachvollziehbar
  • typische Themen:
    • Ansteckung
    • Vergiftung
    • Verschmutzung
    • Krankheit
    • Streben nach Symmetrie und Ordnung
    • Aggression
    • Sexualität
    • Religion.
• Zwangshandlungen (Compulsions)
  • Reaktion auf die Zwangsgedanken
  • Die Patient*innen versuchen damit, ihr Unbehagen zu reduzieren und bestimmte imaginäre, gefürchtete Ereignisse zu verhindern.
    • Obwohl die meisten Patient*innen prinzipiell einsehen, dass die Zwangshandlungen unsinnig sind, können sie sie nicht oder nur schwer unterlassen.
    • Kann eine Zwangshandlung nicht ausgeführt werden, führt dies zunächst zum Anstieg von Anspannung und Angst, was als kaum erträglich empfunden wird.
    • Fast immer bestehen starke Zweifel an der Vollständigkeit und/oder Richtigkeit von Handlungen oder Entscheidungen.
  • zwanghafte Wiederholung
  • Beispiele:
    • häufiges Händewaschen (Waschzwang)
    • Kontrolle von Türen, Schlössern oder Herdplatten (Kontrollzwang)
    • paralleles oder symmetrisches Anordnen von Gegenständen (Ordnungszwang)
    • Zählrituale.
• Die Störung kann zu erheblicher Einschränkung und gelegentlich auch Verlangsamung alltagsbezogener Funktionsabläufe und zu einer reduzierten Lebensqualität führen.
  • Die WHO stuft Zwangsstörung als eine der 20 Erkrankungen ein, die normale Funktionen am stärksten einschränken.
• Die Betroffenen zeigen keine allgemeine Beeinträchtigung der intellektuellen Leistungsfähigkeit.
  • Oft ist aber das Denken eingeengt und von Grübeleien bestimmt. 
• Häufig affektive Begleitsymptome:
  • Angst
  • Anspannung
  • Verzweiflung
  • Unruhe
  • depressive Symptome.
• Die Lebensqualität ist deutlich beeinträchtigt.
• Viele Patient*innen versuchen über längere Zeit, ihre Zwanghaftigkeit zu verbergen und zu verleugnen, meist weil sie sich dafür schämen.

Häufigkeit

• Epidemiologie
  • Lebenszeitprävalenz laut internationalen epidemiogischen Studien: 1–3 %^1-2
  • 12-Monats-Prävalenz in Deutschland³
    • Frauen 4,0 %
    • Männer 3,3 %
  • Punktprävalenz international
    • Erwachsene: 0,8 %
    • Kinder/Jugendliche zwischen 5 und 15 Jahren: 0,25 %
  • leichte Symptome bei 14–29 % der Bevölkerung
• Alter und Geschlecht
  • Durchschnittsalter beim erstmaligen Auftreten einer Zwangsstörung: 20 Jahre
  • Nur in 15 % der Fälle beginnt die Störung nach dem 36. Lebensjahr
  • Zur Häufigkeit von Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter gibt es keine verlässlichen Daten.
    • Bei jüngeren Patient*innen ist die Grenze zwischen entwicklungspsychologisch normalem passageren
      Verhalten und klinisch relevanter Zwangsstörung unscharf.¹
  • Keine großen Unterschiede zwischen der Inzidenz bei Männern und Frauen
    • Möglicherweise beruht die in vielen Studien bei Frauen etwas höhere Inzidenz darauf, dass Frauen im Vergleich zu Männern eher bereit sind, über psychische Probleme zu sprechen und sich in Behandlung zu begeben.¹

Ätiologie und Pathogenese

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Die Ätiologie ist wahrscheinlich multifaktoriell.
  • individuelle Interaktion biologischer, psychologischer und externer Faktoren

Kognitiv-behaviorale Modelle

• Ungünstige kognitive Komponenten, z. B.:
  • dysfunktionale Muster der Informationsverarbeitung
  • früh erlernte Bewertungen und Grundüberzeugungen.
• Dysfunktionale Lernerfahrungen, z. B.:
  • Reduktion unangenehmer Empfindungen durch Rituale.

Psychodynamische Modelle

• Je nach Modell unterschiedlicher Fokus, z. B.:
  • Persönlichkeitsstruktur
  • biografische Entstehungsfaktoren
  • aktuelle innerpsychische Konflikte
  • interpersonale Probleme.
• Zentrale Bedeutung der therapeutischen Beziehung

Gesprächspsychotherapeutische Modelle

• Inkongruenz als Grundproblem
  • Die Patient*innen erleben Widerspruch zwischen Selbstideal und Erfahrung.
  • Durch das Vermeiden von Risiken misslingt die Suche nach einem intensiven Leben.

Genetische Komponente

• Der Einfluss genetischer Faktoren scheint besonders hoch zu sein bei:
  • frühem Erkrankungsbeginn
  • Ordnungs- und Symmetriezwängen
  • begleitender Ticstörung
    • Ordnungs- und Symmetriezwänge beim Tourette-Syndrom scheinen einem dominanten Erbgang zu folgen.
• Konkordanzrate bei Zwillingen
  • zweieiig: 22–47 %
  • eineiig: 53–87 %

Neurobiologische Modelle

• Aus molekulargenetischen Untersuchungen ergeben sich Hinweise auf eine Beteiligung unterschiedlicher Neurotransmittersysteme, z. B.:
  • Serotoninsystem
  • Katecholaminsystem
  • Dopaminsystem
  • Glutamatsystem.
• Ergebnisse aus neuroanatomischen und neurofunktionellen Studien deuten auf eine Funktionsstörung im kortiko-striato-thalamischen System hin.
  • In der Erregungsleitung zwischen präfrontalem Kortex, Striatum, Globus pallidus und Thalamus scheint ein Ungleichgewicht vorzuliegen. Dieses Ungleichgewicht korreliert mit dysfunktionalen Handlungen.
• Strukturelle Veränderungen bei Patient*innen mit Zwangsstörungen
  • reduziertes Volumen des Corpus striatum
  • erhöhtes Volumen des präfrontalen Kortex und Thalamus
• In neurofunktionellen Studien wurde eine temporale und frontale Überaktivität festgestellt.
  • Diese geht unter einer Verhaltenstherapie oder Pharmakotherapie häufig zurück.
    • Das deutet auf eine enge Wechselwirkung von psychologischen und neuropsychologischen Prozessen hin.

Immunologisches Modell

• Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal
  Infections (PANDAS)
  • seltene Form der Zwangsstörung im Jugendalter bei Infektion mit beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A
  • evtl. schnelle Remission unter Antibiose oder Plasmapherese
  • In einer US-amerikanischen Fallkontrollstudie wurde bei jugendlichen Patient*innen mit Zwangsstörungen in den ersten 3 Monaten vor Krankheitsbeginn eine erhöhte Rate an Streptokokken-Infektionen gefunden.⁴

Prädisponierende Faktoren

• Verwandte mit Zwangsstörungen
• Gilles-de-la-Tourette-Syndrom⁵
• Bei ca. 50–70 % der Patient*innen einschneidende Lebensereignisse oder Stressoren im Vorfeld der Erkrankung, z. B.:¹
  • Hausbau
  • sexuelle Probleme
  • Tod eines Angehörigen 
  • Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett.

Versorgungsaspekte

• Menschen aller Altersgruppen mit Zwangsstörung verstehen die Sinnlosigkeit ihrer sich wiederholenden, unerwünschten Verhaltensweisen und aufdringlichen, wiederkehrenden Zwangsgedanken.
  • Dies kann sie beschämen und zu einer Abneigung gegen das Aufsuchen ärztlicher oder psychologischer Behandlung führen.
  • Es dauert im Durchschnitt 7,5 Jahre, bis die Betroffenen professionelle Hilfe aufsuchen.¹
• Eine stärkere Aufmerksamkeit auf die Störung ist erforderlich; Ärzt*innen und Pflegende sollten besonders aufmerksam gegenüber dieser Störung sein.
• Sogar Psychiater*innen übersehen Zwangsstörungen häufig.
  • Laut einer süddeutschen Studie erhalten 70 % der Patient*innen mit einer Zwangsstörung, die sich in nervenärztlicher Behandlung befinden, nicht die Diagnose „Zwangsstörung“ und werden somit auch nicht spezifisch behandelt.^1,6

ICPC-2

• P79 Phobie/Zwangsstörung

ICD-10

• F42 Zwangsstörung
  • F42.0 Vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang
  • F42.1 Vorwiegend Zwangshandlungen [Zwangsrituale]
  • F42.2 Zwangsgedanken und -handlungen, gemischt
  • F42.8 Sonstige Zwangsstörungen
  • F42.9 Zwangsstörung, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien: ICD-10 Forschungskriterien der Zwangsstörung (F42)

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1,7
• A. Entweder Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen (oder beides) an den meisten Tagen über einen Zeitraum von mindestens 2 Wochen
• B. Die Zwangsgedanken (Ideen oder Vorstellungen) und Zwangshandlungen zeigen sämtliche folgende Merkmale:

1. Sie werden von den Betroffenen als eigene Gedanken oder Handlungen angesehen und nicht als von anderen Personen oder Einflüssen eingegeben.
2. Sie wiederholen sich dauernd und werden als unangenehm empfunden, und mindestens ein Zwangsgedanke oder eine Zwangshandlung wird als übertrieben und unsinnig anerkannt.
3. Die Betroffenen versuchen, Widerstand zu leisten.
   • Bei lange bestehenden Zwangsgedanken und Zwangshandlungen kann der Widerstand allerdings sehr gering sein.
   • Gegen mindestens einen Zwangsgedanken oder eine Zwangshandlung wird gegenwärtig erfolglos Widerstand geleistet.
4. Die Ausführung eines Zwangsgedankens oder einer Zwangshandlung ist für sich genommen nicht angenehm.
   • Dies sollte von einer vorübergehenden Erleichterung von Spannung und Angst unterschieden werden.

• C. Die Betroffenen leiden unter den Zwangsgedanken und Zwangshandlungen oder werden in ihrer sozialen oder individuellen Leistungsfähigkeit behindert, meist durch den besonderen Zeitaufwand.
• D. Häufigstes Ausschlusskriterium: Die Störung ist nicht bedingt durch eine andere psychische Störung, wie Schizophrenie und verwandte Störungen oder affektive Störungen (z. B. Depression).

Komorbidität

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹

Psychisch

• Zwangsstörungen sind häufig von anderen psychischen Erkrankungen begleitet.
  • Eintritt entweder vor dem Auftreten oder im Verlauf der Zwangsstörung
• Zwangsstörungen können einhergehen mit:
  • depressiven Störungen (35–78 %)
    • Dysthymie (1,5–15 %)
  • Angststörungen, z. B.:
    • Panikstörung (12–48 %)
    • soziale Phobie (18–46 %)
  • Essstörungen (8–17 %)
    • Anorexie
    • Bulimie
  • Alkoholabhängigkeit (14–16 %)
  • Körperdysmorpher Störung: Diese Patient*innen leiden unter der wahnhaften Überzeugung, in abstoßender Weise körperlich missgestaltet zu sein.
  • Tic-Störungen und Tourette-Syndrom (s. o.)
  • Persönlichkeitsstörungen⁸
  • posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS)
    • Die Zwangsstörung kann als dysfunktionale Emotionsregulation auftreten, sodass möglicherweise zuerst die Behandlung der PTBS-Symptomatik angezeigt ist.¹

Dermatologisch

• Zwangshandlungen können die Haut, Haare und Nägel betreffen, z. B.:
  • Trichotillomanie
    • z. B. isoliert an den Augenbrauen
  • Onychotillomanie (Zerstören oder Ausreißen der Nägel)
  • Onychophagie (Nägelkauen)
  • Akne excoriée 
    

    Akne excoriée
  • • vernarbte, gereizte Gesichtshaut durch exzessive Manipulation meist gering ausgeprägter Akneeffloreszenzen
  • Dermatitis durch exzessives Hände- oder Körperwaschen.

Neurologisch

• Zwangssymptome können auch im Rahmen einer Erkrankung auftreten, die die Basalganglien betrifft, z. B.:
  • Parkinson-Syndrom
  • Chorea Huntington
  • toxische oder vaskuläre Hirnläsionen
  • Schädel-Hirn-Trauma
  • intrakranielle Raumforderung.

Differenzialdiagnosen

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Eine entscheidende diagnostische Frage ist, ob die aktuellen Symptome im Rahmen einer Zwangsstörung oder als Begleitsymptome einer anderen Störung aufgetreten sind. Abzugrenzen sind dabei u. a. folgende Störungen:

Zwanghafte Persönlichkeitsstörung

• Gemeinsam
  • Beschäftigung mit Sauberkeit, Ordnung und Genauigkeit
• Unterscheidend
  • Ich-Syntonie: Gedanken, Gefühle und Impulse werden als zum eigenen Ich zugehörig empfunden. Bei einer Zwangsstörung erlebt der Betroffene diese als Ich-dyston, d. h. als Gedanken und Impulse, die sich ihm unfreiwillig aufdrängen.
  • fehlende Intrusionen
  • stabiles Muster
  • fehlender Widerstand gegen die Ausführung zwanghafter Impulse

Depression

• Gemeinsam
  • Grübeln
  • Schuldgefühle
  • Angst
• Unterscheidend
  • keine neutralisierenden Rituale
  • Grübeln richtet sich eher auf Vergangenheit.
  • keine Intrusionen
  • kein Widerstand

Generalisierte Angststörung

• Gemeinsam
  • Grübeln
  • Sorgen
  • Angst
• Unterscheidend
  • Chronische Sorgen, die auf alltägliche Ereignisse gerichtet sind.
  • fehlende Rituale
  • fehlender intrusiver Charakter der Sorgen

Soziale Phobie und spezifische Phobien

• Gemeinsam
  • Vermeidung
  • Angst
  • sozialer Rückzug
• Unterscheidend
  • keine aktive Neutralisierung der Ängste, z. B. durch Rituale
  • Angst nur in sozialen Situationen bzw. in Gegenwart des gefürchteten Auslösers

Schizophrenie

• Gemeinsam
  • bizarr wirkende Ideen
  • magisches Denken
  • sozialer Rückzug
• Unterscheidend
  • Einsicht nicht mehr gegeben
  • parathymer Affekt (äußerer Gefühlsausdruck läuft den erlebten Emotionen entgegen) 
  • Gefühl der Beeinflussung und des Gemachten

Hypochondrie

• Gemeinsam
  • Furcht, eine Krankheit zu haben.
  • Suche nach versichernden Aussagen anderer
• Unterscheidend
  • Erleben körperlicher Missempfindungen
  • fehlende Rituale
  • Überzeugung, an einer Erkrankung zu leiden.

Körperdysmorphe Störung (s. o.)

• Gemeinsam
  • Wiederholte Befürchtungen, die unrealistisch sind.
  • repetitives, teilweise ritualisiertes Kontrollverhalten
• Unterscheidend
  • keine Intrusionen
  • Gedanken thematisch begrenzt auf das eigene Aussehen

Tic- und Tourette-Störung

• Gemeinsam
  • ritualisiertes, stereotypes Verhalten
• Unterscheidend
  • fehlende Intentionalität des Verhaltens

Zwangsstörung nach Hirnverletzung

• Gemeinsam
  • Zwangsbefürchtungen und -rituale
• Unterscheidend
  • nachgewiesene Hirnpathologie
  • stärkere kognitive Beeinträchtigungen

PANDAS (s. o.)

• Gemeinsam
  • Zwangsbefürchtungen und -rituale
• Unterscheidend
  • Nachweis antineuronaler Autoantikörper
  • abrupter Beginn
  • episodischer Verlauf
  • Beginn in der Kindheit

Impulskontrollstörungen (z. B. Trichotillomanie, pathologisches Spielen, Kleptomanie)

• Gemeinsam
  • subjektives Dranggefühl
  • Erleichterung nach Handlungsausführung
• Unterscheidend
  • Handlungen per se angenehm und befriedigend
  • vorausgehende Gedanken nicht aversiv und selten intrusiv

Essstörungen (Anorexia nervosa)

• Gemeinsam
  • überwertige Ideen
  • rigides Kontrollieren
• Unterscheidend
  • Ideen auf Körpergewicht und Körperbild beschränkt

Autismus

• Gemeinsam
  • zwanghafte und stereotype Verhaltensmuster
• Unterscheidend
  • Kommunikationsstörungen

Verhaltensstörungen und psychische Symptome bei Demenz

• Siehe dort.

Anamnese

• Konsultationsgrund
  • Selten sind Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen der Grund für den Arztbesuch.
  • Einige stellen sich vor, weil Bekannte, Familie oder Freund*innen sie dazu drängen.
  • Die Patient*innen suchen häufig wegen anderer Beschwerden medizinische Hilfe auf, z. B.:
    • Wegen trockener Haut und einem Handekzem, das durch übermäßiges Waschen entstanden ist.
    • wegen Schlafproblemen
    • wegen depressiver Verstimmung
• Die folgenden Fragen können bei der Erkennung von Zwangsstörungen helfen:
  • Waschen Sie sich sehr häufig?
  • Putzen Sie sehr viel?
  • Kontrollieren Sie sehr viel, z. B. Türen, Wasserhähne, Schlösser?
  • Haben Sie aufdringliche Gedanken mit unangenehmen Inhalten, die Sie nur schwer loswerden?
  • Brauchen Sie für Alltagstätigkeiten sehr lange?
  • Machen Sie sich Gedanken um Ordnung und Symmetrie?
  • Seit wann bestehen die Symptome?
  • Was löst die Zwangssymptome aus?
  • Haben Sie etwas dagegen unternommen?
  • Wie oft gelingt es Ihnen, die Handlungen zu unterlassen, zu denen sie durch die Zwangsgedanken gedrängt werden?
  • Wie stark fühlen Sie sich durch die Zwangsgedanken und -handlungen  beeinträchtigt?
• Stets sollten auch die Auswirkungen der Erkrankung auf Handlungsfähigkeit und Aktivitäten, Teilhabe, Lebensqualität und interpersonelle Auswirkungen erfasst werden.¹
  • zu Beginn der Therapie zur Zielsetzung
  • im Verlauf
  • zur abschließenden Evaluation des Therapieerfolgs
• Bezugspersonen oder Angehörige sollten, sofern möglich, in die Befunderhebung in Bezug auf Alltag, Teilhabe und Lebensqualität einbezogen werden.¹

Klinische Untersuchung

• Bei Verdachtsfällen sollen das Vorliegen der diagnostischen Kriterien nach ICD-10 geprüft und infrage kommende Komorbiditäten (s. o.) abgeklärt werden.
  • Dies sollte bei diagnostischer Unsicherheit mithilfe eines ICD-10-basierten Untersuchungsverfahrens geschehen, z. B.:¹
    • Internationale Diagnose-Checklisten (IDCL)
    • Composite International Diagnostic Interview (CIDI)
    • Diagnostisches Interview für Psychische Störungen (DIPS).
• Die klinische Untersuchung von Patient*innen mit Zwangsstörungen sollte eine klare Diagnose ergeben, die auch den Betroffenen mitgeteilt wird.
• Organische Erkrankungen des Gehirns und andere psychische Störungen sollten ausgeschlossen werden (siehe Abschnitt Differenzialdiagnosen)

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Strukturelle Bildgebung (CT oder MRT) des Gehirns bei
  • Patient*innen mit Erstmanifestation der Erkrankung im Alter über 50 Jahre
  • Verdacht auf zerebrale Pathologie, z. B.:
    • raumfordernder Prozess im Gehirn
    • vaskuläre Läsionen
    • neurologische Systemerkrankung.
• Neuropsychologische Screening-Untersuchung bei allen Patient*innen mit Erstmanifestation der Erkrankung im Alter über 50 Jahre
• Ausführliche neuropsychologische Untersuchung bei Verdacht auf kognitive Einschränkung (z. B. Demenzsymptome)
• Weitere Testverfahren
  • zur Ermittlung des Schweregrads der Zwangsstörung
    • z. B. anhand der Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS)
  • zur Verlaufsdiagnostik
  • ggf. zur Quantifizierung der Einschränkungen von Lebensqualität und Alltagsfunktionen¹

Indikationen zur Überweisung

• Ggf. zur weiteren neurologischen oder neuropsychologischen Diagnostik (s. o.)
• Zur psychotherapeutischen Behandlung (s. u.)
• Ggf. zur medikamentösen Behandlung (s. u.)
• Ggf. zur Diagnostik und Mitbehandlung dermatologischer Komorbidität (s. o.)

Indikationen zur stationären Behandlung¹

• Bei Vorliegen mindestens eines der folgenden Kriterien soll eine stationäre Therapie erfolgen:
  1. Gefahr für das Leben
  2. schwerwiegende Vernachlässigung oder Verwahrlosung
  3. Wenn das Zwangs- und Vermeidungsverhalten entweder so schwerwiegend ist oder so gewohnheitsmäßig ausgeführt wird, dass ein normaler Tagesablauf und das Wahrnehmen einer ambulanten Therapie nicht mehr möglich sind.
• Bei Vorliegen mindestens eines der folgenden Kriterien sollte eine stationäre Therapie erfolgen:
  1. starker Leidensdruck und starke Beeinträchtigung der psychosozialen Funktionsfähigkeit
  2. Versagen leitliniengerechter störungsspezifischer ambulanter Therapie
  3. Psychische oder somatische Komorbidität, die eine ambulante Behandlung erheblich erschwert.
  4. Fehlen leitliniengerechter störungsspezifischer ambulanter Therapiemöglichkeiten.

Therapie

Therapieziele

• Verbesserung der subjektiven Lebensqualität (ggf. auch bei weiter bestehenden Symptomen) durch Reduktion der Funktionseinschränkung, einschließlich¹
  • besserer Bewältigung von Stressituationen
  • Stärkung der Handlungsfähigkeit und Wiederaufnahme von Aktivitäten
  • Förderung von Teilhabe und sozialen Funktionen.
• Bei vielen Patient*innen ist es möglich, die Symptome um mehr als 50 % zu reduzieren.

Allgemeines zur Therapie

• Psychotherapie
  • Verhaltenstherapie
  • kognitive Therapie
• Medikamentöse Therapie
  • selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
  • in Ausnahmefällen Clomipramin
• Kombinationsbehandlung
  • Es gibt nur schwache Hinweise darauf, dass eine zusätzliche Pharmakotherapie während einer Psychotherapie bessere Therapieergebnisse erbringt.^1,9
  • Eine kombinierte Therapie ist einer alleinigen Pharmakotherapie überlegen.¹ 
  • Eine im Anschluss an eine Pharmakotherapie durchgeführte Psychotherapie führt zu weiteren bedeutsamen Besserungen der Zwangssymptomatik.¹
    • Besonders bei Patient*innen, die ungenügend auf die Pharmakotherapie angesprochen haben.

Psychotherapie

Verhaltenstherapie und kognitive Theapie

• Für Verhaltenstherapie, kognitive Therapie und kognitive Verhaltenstherapie haben sich keine Wirksamkeitsunterschiede ergeben, und sie können in der klinischen Praxis nicht sinnvoll getrennt werden.¹
• Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) einschließlich Exposition und Reaktionsmanagement ist die am besten validierte Therapie bei Zwangsstörungen.^1,10-13
  • In Studien wurde nachgewiesen, dass die kognitive Verhaltenstherapie in einem familiären Umfeld für junge Menschen sehr wirkungsvoll ist.¹⁴
  • im Einzel- oder Gruppensetting wirksam¹
  • Eine über elektronische Medien (Telefon, Internet) angewandte KVT kann wirksam und ressourcenschonend sein.¹⁵
    • Bei begrenztem Behandlungsangebot, zur Überbrückung von Wartezeiten oder zur Nachbetreuung sollten medienbasierte KVT-Formen verfügbar gemacht werden.¹
• Beispiel zur Vorgehensweise¹⁶
  • Observation
    • Die betroffene Person erstellt eine Liste der Zwangsgedanken, Zwangshandlungen und Dinge, die sie vermeidet.
    • Die Liste wird vom am wenigsten beängstigenden zum beängstigendsten Punkt geordnet.
    • Im Rahmen der Therapie können dazu auch probeweise Expositionen dienen. 
  • Exposition
    • Die betroffene Person beginnt mit den wenig Angst auslösenden Stimuli und setzt sich diesen wiederholt aus, bis die Situation nur noch zu minimaler Angst führt (Extinktion).
    • Dann wird der nächste Stimulus auf der Liste in Angriff genommen usw., bis auch die am meisten gefürchtete Situation wenig oder gar keine Angst erzeugt.
• Acceptance and Commitment Therapy¹
  • Eine modifizierte Form der KVT
  • Fokussiert auf die Funktionen von Gedanken und Gefühlen und unterstützt die Fähigkeit, trotz belastender Emotionen bewusst zu handeln.
  • Psychoanalytisch begründete Psychotherapieverfahren werden zur
    Therapie von Patient*innen mit Zwangsstörung eingesetzt. Für diese
    Verfahren liegt jedoch keine Evidenz aus randomisierten kontrollierten
    Studien vor.
• Setting der Expositionen¹
  • Expositionen im Rahmen einer KVT sind in Begleitung eines Therapeuten wirksamer als ohne Therapeutenbegleitung.
    • In der KVT sollen die Expositionen in Therapeutenbegleitung angeboten werden und auf eine Überführung in das Selbstmanagement der Betroffenen abzielen.
  • Expositionen im Rahmen einer KVT sollten von Therapeuten im häuslichen Umfeld oder in zwangsauslösenden Situationen (außerhalb der Praxis/Klinik) durchgeführt werden, falls die Zwangssymptome im Praxis- bzw.
    Klinik-Setting nicht reproduzierbar sind.
• Angehörige
  • Empfehlung, enge Bezugspersonen oder nahe Angehörige bei der Durchführung einer KVT einzubeziehen.¹

Andere Verfahren

• Weitere Psychotherapieverfahren werden zur Therapie von Patient*innen mit Zwangsstörung eingesetzt. Für diese Verfahren liegen jedoch keine ausreichenden Wirksamkeitsnachweise aus randomisierten kontrollierten Studien (RCT) vor.¹
• Atemübungen aus dem Kundalini-Yoga erwiesen sich in einer RCT mit 21 Patient*innen als wirksam.¹⁷ Das bedarf aber der Überprüfung in weiteren Studien und anhand größerer Fallzahlen.
• Wirksamkeitshinweise aus Fallkontrollstudien, die der weiteren Überprüfung in RCTs bedürfen, gibt es u. a. zu folgenden Therapieverfahren:¹
• tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
• analytische Psychotherapie
• Hypnotherapie
• Familientherapie
• Entspannungsverfahren
• Mindfulness-basierte Verfahren.
• Ergotherapie
  • Kann durch konkretes Einüben von Alltagstätigkeiten und Übungen im häuslichen Umfeld eine sinnvolle Ergänzung der Psychotherapie sein.¹

Therapiedauer

• Die KVT mit Exposition und Reaktionsmanagement sollte in ihrer Intensität und Dauer den individuellen Gegebenheiten angepasst und bis zum Erreichen einer klinischen Besserung fortgeführt werden.
  • Y-BOCS-Reduktion um ≥ 50 %
  • Verbesserung der Lebensqualität
• Die KVT sollte Strategien zur Rückfallprophylaxe beinhalten, z. B.:¹
  • Boostersitzungen
  • Verstärkung und Wiederauffrischung von Therapieinhalten
  • Selbsthilfegruppe
  • ambulante Psychotherapie nach stationärer Behandlung.

Medikamentöse Therapie

Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)

• In allen Altersgruppen wirksam (Ia)
  • Viele Patient*innen verweigern jedoch die Therapie, brechen die Therapie ab oder erleiden nach dem Abschluss der medikamentösen Therapie einen Rückfall.¹⁵
• Die Zwangssymptome gehen unter der Behandlung allmählich über Wochen bis Monate zurück.
  • Mindestens 6 Monate lang ist eine weitere Besserung zu erwarten.⁹
• Dosierung
  • Beispiele
    • Fluoxetin 20 mg: 1 Tabl. tgl.
    • Paroxetin Tabl. 20 mg: 1 Tabl. tgl., um 10 mg/Woche auf 40 mg täglich erhöhen.
  • Höhere Dosen als die für die Behandlung einer Depression üblichen Dosen können zur effektiven Therapie von Zwangsstörungen notwendig sein.
  • Bei unzureichender oder ausbleibender Wirksamkeit (< 25 % Y-BOCS-Veränderung) einer SSRI-Therapie kann eine Dosissteigerung des SSRI individuell erwogen werden, auch in höherer als zugelassener Dosis (Off-Label-Use) (C).
    • Dabei ist eine engmaschige ärztliche Betreuung der Patient*innen mit Überprüfung möglicher unerwünschter Wirkungen (s. u.) erforderlich.
• Da alle SSRI klinisch vergleichbar gut wirksam sind, soll die Auswahl des SSRI
  anhand des Profils unerwünschter Wirkungen und möglicher Wechselwirkungen
  mit anderen Medikamenten erfolgen.¹
• Besonders zu Beginn der Therapie mit SSRI ist auf Folgendes zu achten (Ib/B):^1,18
  • Serotoninsyndrom: Ein erhöhtes Risiko besteht besonders bei Kombination von SSRI mit anderen serotonergen Substanzen. Nicht mit SSRI zu kombinieren sind z. B.:
  • MAO-A-Hemmer
  • Clomipramin
  • Tramadol
  • Tryptophan
  • Oxitriptan
  • Carbamazepin
  • Lithium.
  • Das Serotoninsyndrom kann einhergehen mit:
  • Fieber
  • Schwitzen
  • gastrointestinale Beschwerden
  • Tremor
  • Rigidität
  • Myoklonien
  • epileptischen Anfällen
  • Hyperreflexie
  • Agitiertheit, Verwirrtheit
  • Delir.
  • Tremor/Frösteln
  • Schwitzen
  • Veränderungen des Blutdrucks
  • Myoklonus
  • Mydriasis
  • Blutungsneigung
  • durch Hemmung der Serotoninaufnahme in die Thrombozyten
  • am häufigsten gastrointestinale Blutungen
  • besonders bei gleichzeitiger Gabe von NSAR oder – auch niedrig dosierter – Acetylsalicylsäure
  • erhöhtes Risiko bei hohem Patientenalter und vorausgehenden Blutungsereignissen
  • Hyponatriämie vor allem bei älteren Patient*innen (SIADH = vermehrte Produktion oder Wirkung des antidiuretischen Hormons ADH)
  • Diarrhö
  • Suizidgedanken
  • erhebliche Zunahme von:
  • motorischer Unruhe
  • Angst
  • Agitiertheit.
  • Die Patient*innen sollten auf die Möglichkeit solcher Symptome zu Beginn der medikamentösen Behandlung hingewiesen werden und bei deren Auftreten umgehend ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen.
• Weitere Beispiele für spezifische Nebenwirkungen unter SSRI
• Risiko für eine QTc-Zeit-Verlängerung
• unter Citalopram, Escitalopram und Fluoxetin
• Risiko tödlicher Torsade de Pointe-Arrhythmien bei Dosierungen oberhalb der Standarddosis
• EKG-Kontrollen sind unverzichtbar.
• Übelkeit, Erbrechen
• sexuelle Dysfunktion
• verzögerte Ejakulation
• Orgasmusstörungen bei Männern und Frauen
• reversible Beeinträchtigung der Spermienqualität
• Es gibt Hinweise, dass SSRI dosisabhängig zu einem erhöhten Verlust an Knochendichte und zu einem erhöhten Frakturrisiko führen können.¹⁹
• allergische Reaktionen
• Ekzeme
• systemische Reaktionen
• Wechselwirkungen
• Serotonin-Syndrom bei Kombination serotonerger Substanzen (s. o.)
• Je nach Wirkstoff Einfluss auf unterschiedliche CYP-Isoenzyme
• Nebenwirkungsverstärkung bei Kombination mit Johanniskrautpräparaten
• Die CYP-inhibierende Wirkung von Sertralin, Escitalopram und Citalopram ist deutlich schwächer als die von Fluoxetin, Fluvoxamin und Paroxetin, die von Vortioxetin ist vernachlässigbar.
• Fluvoxamin hemmt den CYP1A2-abhängigen Metabolismus von Arzneistoffen (z. B. einige TZA, Clozapin, Melatonin, Theophyllin, Zotepin); ggf. sind Dosisreduktionen erforderlich.
• Fluoxetin und Paroxetin hemmen den CYP2D6-abhängigen Metabolismus einiger anderer Arzneistoffe (z. B. trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika vom Phenothiazin-Typ, Metoprolol, Klasse-Ic-Antiarrhythmika, Kodein).
• Enzyminduktoren wie Phenytoin, Rifampicin oder Phenobarbital können den Abbau von SSRI beschleunigen.
• Kontraindikationen
• akute Alkohol-, Schlafmittel-, Analgetika- und Psychopharmakavergiftungen
• schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörungen
• erhöhte Krampfbereitschaft
• besondere Vorsicht bei Long-QT-Syndrom

Clomipramin

• In direkten Vergleichen zeigte sich kein signifikanter Unterscheid hinsichtlich der Wirksamkeit von SSRIs und Clomipramin; SSRIs sind jedoch besser verträglich.¹
• Clomipramin zeigt die für trizyklische Antidepressiva typischen Nebenwirkungen und toxischen Effekte bei Überdosierung (Näheres siehe Artikel Depression).
  • SSRIs sind die bevorzugten Medikamente für die Therapie von Zwangsstörungen, weil sie bei Überdosierung eine geringere Toxizität aufweisen und ein günstigeres Nebenwirkungsprofil haben.
  • Dies ist besonders bei Kindern wichtig, für die die Kardiotoxizität von Clomipramin ein Risiko darstellen kann.

Therapiedauer

• Die Behandlungsdauer mit SSRI oder Clomipramin sollte mindestens 12 Wochen betragen.¹
• • Dabei sollte spätestens ab Woche 6–8 eine maximal zugelassene Dosis erreicht werden.
• Eine erfolgreiche Pharmakotherapie sollte zur Vermeidung von Rückfällen 1–2 Jahre fortgesetzt werden.¹
  • Deren Absetzen sollte über einen Zeitraum von mehreren Monaten unter kontinuierlicher Symptombeobachtung erfolgen.

Kombination KVT und Medikamente

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Die Behandlung mit SSRI/Clomipramin soll mit einer KVT mit Expositionen und Reaktionsmanagement kombiniert werden (A).
• Bei nicht ausreichendem Ansprechen auf Psychopharmaka oder noch klinisch relevanter Zwangssymptomatik soll Patient*innen mit Zwangsstörung zusätzlich eine KVT mit Exposition und Reaktionsmanagement angeboten werden (A).
• Die KVT mit Exposition und Reaktionsmanagement kann mit dem Ziel eines schnelleren Wirkungseintritts durch eine leitliniengerechte Psychopharmakotherapie mit SSRI oder Clomipramin ergänzt werden (C).
• Bei Patient*innen mit Zwangsstörung und komorbider, mindestens mittelgradiger depressiver Episode kann die KVT durch eine störungsspezifische Psychopharmakotherapie mit SSRI oder Clomipramin ergänzt werden (C).

Transkranielle Magnetstimulation

• Eine Metaanalyse randomisiert kontrollierter Studien bei Patient*innen mit Zwangsstörung zeigte in der Verumgruppe eine ausgeprägtere Besserung der Symptome als in der Placebogruppe.²⁰
  • Diese Ergebnisse bedürfen der Überprüfung in Studien höherer methodischer Qualität und anhand größerer Fallzahlen.
• Außerhalb von Studien soll die Methode bislang nicht angewandt werden (A).¹

Invasive Verfahren

• Tiefe Hirnstimulation
  • Kann unter kritischer Nutzen-Risikoabwägung bei schwerstbetroffenen Patient*innen mit therapierefraktärer Zwangsstörung erwogen werden (C).¹
• nur im Rahmen kontrollierter Studien
• Ablative neurochirurgische Verfahren
  • Sollten wegen schwerer und teilweise irreversibler Nebenwirkungen nicht durchgeführt werden (B).¹ 

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Im Kindes- und Jugendalter kann die Symptomatik stark fluktuieren.
  • Spontanremissionen sind möglich.²¹
• Nach der Pubertät verläuft die Störung ohne spezifische Therapie häufig chronisch.
  • Eine prospektive Kohortenstudie ergab, dass bei 46 % der Patient*innen ein episodischer Verlauf vorlag, während der Verlauf bei 54 % der Betroffenen chronisch war.²²

Komplikationen

• Vor allem bei chronischen Zwangsstörungen häufig auftretende Komplikationen sind depressive Störungen.
• Persönlichkeitsstörungen erschweren die Therapie, ebenso posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS)
• Mithilfe einer Psychotherapie können diese Probleme spezifisch behandelt werden.

Prognose

• Unbehandelt bleibt die Störung in der Regel bestehen.²¹
• Die Therapie wird häufig erst sehr spät begonnen.²³
• Bei einer spezifischen Therapie (s. o.) kann in den meisten Fällen eine deutliche Besserung erzielt werden.
• Bis zu 40 % der Patient*innen sprechen weder auf eine Verhaltenstherapie noch auf eine medikamentöse Therapie an.⁹
• Zur Rezidivrate nach Ende der Therapie gibt es keine verlässlichen Daten, u. a. weil es bislang keine einheitliche Definition des Begriffs Rezidiv gibt.
  • Nach Absetzen der Pharmakotherapie liegt die Rezidivrate je nach Definition zwischen 7 % und 67 %.^1,24
  • nach Beendigung einer KVT zwischen 12 % und 48 %
  • In der Nachbeobachtungsphase einer randomisiert-kontrollierten Studie lag die Rezidivrate nach Absetzen einer Monotherapie mit Clomipramin bei 45 %, nach Beendigung einer alleinigen Behandlung mit KVT bei 12 %.²⁴

Verlaufskontrolle

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1,18
• Durch regelmäßige Verlaufskontrollen kann rechtzeitig auf auftretende Probleme reagiert werden, z. B. mit:
• Dosisanpassung oder Wechsel der Medikation
• Neuentscheidung über die Aufnahme einer Psychotherapie
• einer erneuten methodenselektiven Indikationsstellung im Rahmen einer begonnenen Psychotherapie.
• Fragebögen zur standardisierten Verlaufskontrolle können hilfreich sein, z. B. die Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS).
• Plasmaspiegelkontrollen bei:
  • Behandlung mit der Maximaldosis
  • Verträglichkeitsproblemen
  • multimedizierten oder komorbiden Patient*innen
  • Symptomverschlechterung bei dosisstabiler Medikation
  • Nichtansprechen
  • Verdacht auf mangelnde Mitarbeit der betroffenen Person.
• Ggf. EKG-Kontrollen vor und während der Behandlung mit potenziell kardiotoxischen Antidepressiva.

Patienteninformationen

Was ist wichtig?

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Aufklärung und Informationsvermittlung haben bei der Behandlung von Patient*innen mit Zwangsstörungen einen hohen Stellenwert und sollen im Rahmen des diagnostischen Prozesses und im Sinne einer vertrauensvollen Beziehungsgestaltung möglichst frühzeitig erfolgen.
• Psychoedukation soll Bestandteil jeder Behandlung sein. Bezugspersonen oder Angehörige sollten, sofern möglich, in die Psychoedukation einbezogen werden.
• Die Person soll aktiv in die diagnostisch-therapeutischen Entscheidungsprozesse einbezogen werden.
• Bezugspersonen oder Angehörige sollten, sofern möglich, in den therapeutischen Prozess einbezogen werden.

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Informieren Sie die Patient*innen über die Störung, und diskutieren Sie mit ihnen darüber, was normale Phänomene sind und was als Krankheit betrachtet werden sollte.
• Wirksame Therapiemöglichkeiten stehen zur Verfügung.

Patienteninformationen in Deximed

• Zwangsstörung
• Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen

Patientenorganisationen

• Deutsche Gesellschaft Zwangserkrankungen e. V.
• Selbsthilfegruppe Zwänge: Obsessive Compulsive Anonymous