Definition:Eine Zwangsstörung ist durch wiederholte Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen gekennzeichnet.
Epidemiologie:Die 12-Monats-Prävalenz beträgt in Deutschland 3,3 % bei Männern und 4,0 % bei Frauen.
Symptome:Zwangsgedanken sind wiederholte unangenehme Gedanken, Ideen oder Handlungsimpulse (Intrusionen). Zwangshandlungen sind Reaktionen auf Zwangsgedanken. Zwangshandlungen verschaffen den Betroffenen kurzfristige Erleichterung und Angstreduktion.
Untersuchung:Evtl. neuropsychologische Testverfahren zur Ergänzung der Anamnese. Neurologische und dermatologische Untersuchung bei entsprechender Komorbidität.
Diagnostik:Zerebrale Bildgebung bei Hinweisen auf Gehirnpathologie und bei allen Patienten mit Ersterkrankungsalter über 50. Umfassendere neuropsychologische Tests bei unklarer Diagnose und ggf. zur Verlaufskontrolle.
Therapie:Kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition und Reaktionsmanagement. Evtl. medikamentöse Therapie mit SSRI. Clomipramin nur als Ersatzmedikament.
Eine Zwangsstörung (Obsessive-Compulsive Disorder) ist durch wiederholte Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen gekennzeichnet.
Zwangsgedanken (Obsessions)
Wiederholte unangenehme Gedanken, Vorstellungen und Handlungsimpulse (Intrusionen), die sich dem Bewusstsein aufdrängen.
Diese können sehr beängstigend sein; in vielen Fällen handelt es sich um Ängste vor Infektionen, Krankheiten und Gewalt.
oft bizarr anmutend und rational schwer nachvollziehbar
typische Themen:
Ansteckung
Vergiftung
Verschmutzung
Krankheit
Streben nach Symmetrie und Ordnung
Aggression
Sexualität
Religion.
Zwangshandlungen (Compulsions)
Reaktion auf die Zwangsgedanken
Die PatientenPatient*innen versuchen damit, ihr Unbehagen zu reduzieren und bestimmte imaginäre, gefürchtete Ereignisse zu verhindern.
Obwohl die meisten PatientenPatient*innen prinzipiell einsehen, dass die Zwangshandlungen unsinnig sind, können sie sie nicht oder nur schwer unterlassen.
Kann eine Zwangshandlung nicht ausgeführt werden, führt dies zunächst zum Anstieg von Anspannung und Angst, was als kaum erträglich empfunden wird.
Fast immer bestehen starke Zweifel an der Vollständigkeit und/oder Richtigkeit von Handlungen oder Entscheidungen.
zwanghafte Wiederholung
Beispiele:
häufiges Händewaschen (Waschzwang)
Kontrolle von Türen, Schlössern oder Herdplatten (Kontrollzwang)
paralleles oder symmetrisches Anordnen von Gegenständen (Ordnungszwang)
Zählrituale.
Die Störung kann zu erheblicher Einschränkung und gelegentlich auch Verlangsamung alltagsbezogener Funktionsabläufe und zu einer reduzierten Lebensqualität führen.
Die WHO stuft Zwangsstörung als eine der 20 Erkrankungen ein, die normale Funktionen am stärksten einschränken.
Die Betroffenen zeigen keine allgemeine Beeinträchtigung der intellektuellen Leistungsfähigkeit.
Oft ist aber das Denken eingeengt und von Grübeleien bestimmt.
Häufig affektive Begleitsymptome:
Angst
Anspannung
Verzweiflung
Unruhe
depressive Symptome.
Die Lebensqualität ist deutlich beeinträchtigt.
Viele PatientenPatient*innen versuchen über längere Zeit, ihre Zwanghaftigkeit zu verbergen und zu verleugnen, meist weil sie sich dafür schämen.
Häufigkeit
Epidemiologie
Lebenszeitprävalenz laut internationalen epidemiogischen Studien: 1–3 %1-2
Kinder/Jugendliche zwischen 5 und 15 Jahren: 0,25 %
leichte Symptome bei 14–29 % der Bevölkerung
Alter und Geschlecht
Durchschnittsalter beim erstmaligen Auftreten einer Zwangsstörung: 20 Jahre
Nur in 15 % der Fälle beginnt die Störung nach dem 36. Lebensjahr
Zur Häufigkeit von Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter gibt es keine verlässlichen Daten.
Bei jüngeren PatientenPatient*innen ist die Grenze zwischen entwicklungspsychologisch normalem passageren Verhalten und klinisch relevanter Zwangsstörung unscharf.1
Keine großen Unterschiede zwischen der Inzidenz bei Männern und Frauen
Möglicherweise beruht die in vielen Studien bei Frauen etwas höhere Inzidenz darauf, dass Frauen im Vergleich zu Männern eher bereit sind, über psychische Probleme zu sprechen und sich in Behandlung zu begeben.1
Ordnungs- und Symmetriezwänge beim Tourette-Syndrom scheinen einem dominanten Erbgang zu folgen.
Konkordanzrate bei Zwillingen
zweieiig: 22–47 %
eineiig: 53–87 %
Neurobiologische Modelle
Aus molekulargenetischen Untersuchungen ergeben sich Hinweise auf eine Beteiligung unterschiedlicher Neurotransmittersysteme, z. B.:
Serotoninsystem
Katecholaminsystem
Dopaminsystem
Glutamatsystem.
Ergebnisse aus neuroanatomischen und neurofunktionellen Studien deuten auf eine Funktionsstörung im kortiko-striato-thalamischen System hin.
In der Erregungsleitung zwischen präfrontalem Kortex, Striatum, Globus pallidus und Thalamus scheint ein Ungleichgewicht vorzuliegen. Dieses Ungleichgewicht korreliert mit dysfunktionalen Handlungen.
Strukturelle Veränderungen bei PatientenPatient*innen mit Zwangsstörungen
reduziertes Volumen des Corpus striatum
erhöhtes Volumen des präfrontalen Kortex und Thalamus
In neurofunktionellen Studien wurde eine temporale und frontale Überaktivität festgestellt.
Diese geht unter einer Verhaltenstherapie oder Pharmakotherapie häufig zurück.
Das deutet auf eine enge Wechselwirkung von psychologischen und neuropsychologischen Prozessen hin.
Immunologisches Modell
Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal Infections (PANDAS)
Selteneseltene Form der Zwangsstörung im Jugendalter bei Infektion mit beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A
evtl. schnelle Remission unter Antibiose oder Plasmapherese
In einer US-amerikanischen Fallkontrollstudie wurde bei jugendlichen PatientenPatient*innen mit Zwangsstörungen in den ersten 3 Monaten vor Krankheitsbeginn eine erhöhte Rate an Streptokokkeninfektionen Streptokokken-Infektionen gefunden.4
Bei ca. 50–70 % der PatientenPatient*innen einschneidende Lebensereignisse oder Stressoren im Vorfeld der Erkrankung, z. B.:1
Hausbau
sexuelle Probleme
Tod eines Angehörigen
Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett.
Versorgungsaspekte
Menschen aller Altersgruppen mit Zwangsstörung verstehen die Sinnlosigkeit ihrer sich wiederholenden, unerwünschten Verhaltensweisen und aufdringlichen, wiederkehrenden Zwangsgedanken.
Dies kann sie beschämen und zu einer Abneigung gegen das Aufsuchen ärztlicher oder psychologischer Behandlung führen.
Es dauert im Durchschnitt 7,5 Jahre, bis die Betroffenen professionelle Hilfe aufsuchen.1
Eine stärkere Aufmerksamkeit auf die Störung ist erforderlich; Ärzterzt*innen und Pflegende sollten besonders aufmerksam gegenüber dieser Störung sein.
Sogar Psychiater*innen übersehen Zwangsstörungen häufig.
Laut einer süddeutschen Studie erhalten 70 % der PatientenPatient*innen mit einer Zwangsstörung, die sich in nervenärztlicher Behandlung befinden, nicht die Diagnose „Zwangsstörung“ und werden somit auch nicht spezifisch behandelt.1,6
ICPC-2
P79 Phobie/Zwangsstörung
ICD-10
F42 Zwangsstörung
F42.0 Vorwiegend Zwangsgedanken oder Grübelzwang
F42.1 Vorwiegend Zwangshandlungen [Zwangsrituale]
F42.2 Zwangsgedanken und -handlungen, gemischt
F42.8 Sonstige Zwangsstörungen
F42.9 Zwangsstörung, nicht näher bezeichnet
Diagnostik
Diagnostische Kriterien: ICD-10 Forschungskriterien der Zwangsstörung (F42)
A. Entweder Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen (oder beides) an den meisten Tagen über einen Zeitraum von mindestens 2 Wochen
B. Die Zwangsgedanken (Ideen oder Vorstellungen) und Zwangshandlungen zeigen sämtliche folgende Merkmale:
Sie werden von den Betroffenen als eigene Gedanken oder Handlungen angesehen und nicht als von anderen Personen oder Einflüssen eingegeben.
Sie wiederholen sich dauernd und werden als unangenehm empfunden, und mindestens ein Zwangsgedanke oder eine Zwangshandlung wird als übertrieben und unsinnig anerkannt.
Die Betroffenen versuchen, Widerstand zu leisten.
Bei lange bestehenden Zwangsgedanken und Zwangshandlungen kann der Widerstand allerdings sehr gering sein.
Gegen mindestens einen Zwangsgedanken oder eine Zwangshandlung wird gegenwärtig erfolglos Widerstand geleistet.
Die Ausführung eines Zwangsgedankens oder einer Zwangshandlung ist für sich genommen nicht angenehm.
Dies sollte von einer vorübergehenden Erleichterung von Spannung und Angst unterschieden werden.
C. Die Betroffenen leiden unter den Zwangsgedanken und Zwangshandlungen oder werden in ihrer sozialen oder individuellen Leistungsfähigkeit behindert, meist durch den besonderen Zeitaufwand.
D. Häufigstes Ausschlusskriterium: Die Störung ist nicht bedingt durch eine andere psychische Störung, wie Schizophrenie und verwandte Störungen oder affektive Störungen (z. B. Depression).
Die Zwangsstörung kann als dysfunktionale Emotionsregulation auftreten, sodass möglicherweise zuerst die Behandlung der PTBS-Symptomatik angezeigt ist.1
Dermatologisch
Zwangshandlungen können die Haut, Haare und Nägel betreffen, z. B.:
Eine entscheidende diagnostische Frage ist, ob die aktuellen Symptome im Rahmen einer Zwangsstörung oder als Begleitsymptome einer anderen Störung aufgetreten sind. Abzugrenzen sind dabei u. a. folgende Störungen:
Beschäftigung mit Sauberkeit, Ordnung und Genauigkeit
Unterscheidend
Ich-Syntonie: Gedanken, Gefühle und Impulse werden als zum eigenen Ich zugehörig empfunden. Bei einer Zwangsstörung erlebt der Betroffene diese als Ich-dyston, d. h. als Gedanken und Impulse, die sich ihm unfreiwillig aufdrängen.
fehlende Intrusionen
stabiles Muster
fehlender Widerstand gegen die Ausführung zwanghafter Impulse
Die folgenden Fragen können bei der Erkennung von Zwangsstörungen helfen:
Waschen Sie sich sehr häufig?
Putzen Sie sehr viel?
Kontrollieren Sie sehr viel, z. B. Türen, Wasserhähne, Schlösser?
Haben Sie aufdringliche Gedanken mit unangenehmen Inhalten, die Sie nur schwer loswerden?
Brauchen Sie für Alltagstätigkeiten sehr lange?
Machen Sie sich Gedanken um Ordnung und Symmetrie?
Seit wann bestehen die Symptome?
Was löst die Zwangssymptome aus?
Haben Sie etwas dagegen unternommen?
Wie oft gelingt es Ihnen, die Handlungen zu unterlassen, zu denen sie durch die Zwangsgedanken gedrängt werden?
Wie stark fühlen Sie sich durch die Zwangsgedanken und -handlungen beeinträchtigt?
Stets sollten auch die Auswirkungen der Erkrankung auf Handlungsfähigkeit und Aktivitäten, Teilhabe, Lebensqualität und interpersonelle Auswirkungen erfasst werden.1
zu Beginn der Therapie zur Zielsetzung
im Verlauf
zur abschließenden Evaluation des Therapieerfolgs
Bezugspersonen oder Angehörige sollten, sofern möglich, in die Befunderhebung in Bezug auf Alltag, Teilhabe und Lebensqualität einbezogen werden.1
Klinische Untersuchung
Bei Verdachtsfällen sollen das Vorliegen der diagnostischen Kriterien nach ICD-10 geprüft und infrage kommende Komorbiditäten (s. o.) abgeklärt werden.
Dies sollte bei diagnostischer Unsicherheit mithilfe eines ICD-10-basierten Untersuchungsverfahrens geschehen, z. B.:1
Internationale Diagnose-Checklisten (IDCL)
Composite International Diagnostic Interview (CIDI)
Diagnostisches Interview für Psychische Störungen (DIPS).
Die klinische Untersuchung von PatientenPatient*innen mit Zwangsstörungen sollte eine klare Diagnose ergeben, die auch den PatientenBetroffenen mitgeteilt wird.
Organische Erkrankungen des Gehirns und andere psychische Störungen sollten ausgeschlossen werden (siehe Abschnitt Differenzialdiagnosen)
Diagnostik beimbei SpezialistenSpezialist*innen
Strukturelle Bildgebung (CT oder MRT) des Gehirns bei
PatientenPatient*innen mit Erstmanifestation der Erkrankung im Alter über 50 Jahre
Verdacht auf zerebrale Pathologie, z. B.:
raumfordernder Prozess im Gehirn
vaskuläre Läsionen
neurologische Systemerkrankung.
Neuropsychologische Screening-Untersuchung bei allen PatientenPatient*innen mit Erstmanifestation der Erkrankung im Alter über 50 Jahre
Ausführliche neuropsychologische Untersuchung bei Verdacht auf kognitive Einschränkung (z. B. Demenzsymptome)
Weitere Testverfahren
zur Ermittlung des Schweregrads der Zwangsstörung
z. B. anhand der Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS)
zur Verlaufsdiagnostik
ggf. zur Quantifizierung der Einschränkungen von Lebensqualität und Alltagsfunktionen1
Indikationen zur Überweisung
Ggf. zur weiteren neurologischen oder neuropsychologischen Diagnostik (s. o.)
Zur psychotherapeutischen Behandlung (s. u.)
Ggf. zur medikamentösen Behandlung (s. u.)
Ggf. zur Diagnostik und Mitbehandlung dermatologischer Komorbidität (s. o.)
Bei Vorliegen mindestens eines der folgenden Kriterien soll eine stationäre Therapie erfolgen:
Gefahr für das Leben
schwerwiegende Vernachlässigung oder Verwahrlosung
Wenn das Zwangs- und Vermeidungsverhalten entweder so schwerwiegend ist oder so gewohnheitsmäßig ausgeführt wird, dass ein normaler Tagesablauf und das Wahrnehmen einer ambulanten Therapie nicht mehr möglich sind.
Bei Vorliegen mindestens eines der folgenden Kriterien sollte eine stationäre Therapie erfolgen:
starker Leidensdruck und starke Beeinträchtigung der psychosozialen Funktionsfähigkeit
Verbesserung der subjektiven Lebensqualität (ggf. auch bei weiter bestehenden Symptomen) durch Reduktion der Funktionseinschränkung, einschließlich1
besserer Bewältigung von Stressituationen
Stärkung der Handlungsfähigkeit und Wiederaufnahme von Aktivitäten
Förderung von Teilhabe und sozialen Funktionen.
Bei vielen PatientenPatient*innen ist es möglich, die Symptome um mehr als 50 % zu reduzieren.
Allgemeines zur Therapie
Psychotherapie
Verhaltenstherapie
kognitive Therapie
Medikamentöse Therapie
selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
in Ausnahmefällen Clomipramin
Kombinationsbehandlung
Es gibt nur schwache Hinweise darauf, dass eine zusätzliche Pharmakotherapie während einer Psychotherapie bessere Therapieergebnisse erbringt.1,9
Eine kombinierte Therapie ist einer alleinigen Pharmakotherapie überlegen.1
Eine im Anschluss an eine Pharmakotherapie durchgeführte Psychotherapie führt zu weiteren bedeutsamen Besserungen der Zwangssymptomatik.1
Besonders bei PatientenPatient*innen, die ungenügend auf die Pharmakotherapie angesprochen haben.
Psychotherapie
Verhaltenstherapie und kognitive Theapie
Für Verhaltenstherapie, kognitive Therapie und kognitive Verhaltenstherapie haben sich keine Wirksamkeitsunterschiede ergeben, und sie können in der klinischen Praxis nicht sinnvoll getrennt werden.1
Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) einschließlich Exposition und Reaktionsmanagement ist die am besten validierte Therapie bei Zwangsstörungen.1,10-13
In Studien wurde nachgewiesen, dass die kognitive Verhaltenstherapie in einem familiären Umfeld für junge Menschen sehr wirkungsvoll ist.14
Eine über elektronische Medien (Telefon, Internet) angewandte KVT kann wirksam und ressourcenschonend sein.15
Bei begrenztem Behandlungsangebot, zur Überbrückung von Wartezeiten oder zur Nachbetreuung sollten medienbasierte KVT-Formen verfügbar gemacht werden.1
Die betroffene Person erstellt eine Liste der Zwangsgedanken, Zwangshandlungen und Dinge, die sie vermeidet.
Die Liste wird vom am wenigsten beängstigenden zum beängstigendsten Punkt geordnet.
Im Rahmen der Therapie können dazu auch probeweise Expositionen dienen.
Exposition
DerDie Patientbetroffene Person beginnt mit den wenig Angst auslösenden Stimuli und setzt sich diesen wiederholt aus, bis die Situation nur noch zu minimaler Angst führt (Extinktion).
Dann wird der nächste Stimulus auf der Liste in Angriff genommen usw., bis auch die am meisten gefürchtete Situation wenig oder gar keine Angst erzeugt.
Fokussiert auf die Funktionen von Gedanken und Gefühlen und unterstützt die Fähigkeit, trotz belastender Emotionen bewusst zu handeln.
Psychoanalytisch begründete Psychotherapieverfahren werden zur Therapie von PatientenPatient*innen mit Zwangsstörung eingesetzt. Für diese Verfahren liegt jedoch keine Evidenz aus randomisierten kontrollierten Studien vor.
Expositionen im Rahmen einer KVT sind in Begleitung eines Therapeuten wirksamer als ohne Therapeutenbegleitung.
In der KVT sollen die Expositionen in Therapeutenbegleitung angeboten werden und auf eine Überführung in das Selbstmanagement desder PatientenBetroffenen abzielen.
Expositionen im Rahmen einer KVT sollten von Therapeuten im häuslichen Umfeld oder in zwangsauslösenden Situationen (außerhalb der Praxis/Klinik) durchgeführt werden, falls die Zwangssymptome im Praxis- bzw. Klinik-Setting nicht reproduzierbar sind.
Angehörige
Empfehlung, enge Bezugspersonen oder nahe Angehörige bei der Durchführung einer KVT einzubeziehen.1
Andere Verfahren
Weitere Psychotherapieverfahren werden zur Therapie von PatientenPatient*innen mit Zwangsstörung eingesetzt. Für diese Verfahren liegen jedoch keine ausreichenden Wirksamkeitsnachweise aus randomisierten kontrollierten Studien (RCT) vor.1
Atemübungen aus dem Kundalini-Yoga erwiesen sich in einer RCT mit 21 PatientenPatient*innen als wirksam.17 Das bedarf aber der Überprüfung in weiteren Studien und anhand größerer Fallzahlen.
Wirksamkeitshinweise aus Fallkontrollstudien, die der weiteren Überprüfung in RCTs bedürfen, gibt es u. a. zu folgenden Therapieverfahren:1
tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
analytische Psychotherapie
Hypnotherapie
Familientherapie
Entspannungsverfahren
Mindfulness-basierte Verfahren.
Ergotherapie
Kann durch konkretes Einüben von Alltagstätigkeiten und Übungen im häuslichen Umfeld eine sinnvolle Ergänzung der Psychotherapie sein.1
Therapiedauer
Die KVT mit Exposition und Reaktionsmanagement sollte in ihrer Intensität und Dauer den individuellen Gegebenheiten angepasst und bis zum Erreichen einer klinischen Besserung fortgeführt werden.
Y-BOCS-Reduktion um ≥ 50 %
Verbesserung der Lebensqualität
Die KVT sollte Strategien zur Rückfallprophylaxe beinhalten, z. B.:1
Boostersitzungen
Verstärkung und Wiederauffrischung von Therapieinhalten
Selbsthilfegruppe
ambulante Psychotherapie nach stationärer Behandlung.
Eine störungsspezifische kognitive Verhaltenstherapie (KVT) einschließlich Exposition und Reaktionsmanagement soll als Psychotherapie der ersten Wahl angeboten werden (A).
Die Anwendung der Acceptance and Committment Therapy kann in Erwägung gezogen werden (C).
Medikamentöse Therapie
Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
In allen Altersgruppen wirksam (Ia)
Viele PatientenPatient*innen verweigern jedoch die Therapie, brechen die Therapie ab oder erleiden nach dem Abschluss der medikamentösen Therapie einen Rückfall.15
Die Zwangssymptome gehen unter der Behandlung allmählich über Wochen bis Monate zurück.
Mindestens 6 Monate lang ist eine weitere Besserung zu erwarten.9
Dosierung
Beispiele
Fluoxetin 20 mg: 1 Tabl. tgl.
Paroxetin Tabl. 20 mg: 1 Tabl. tgl., um 10 mg/Woche auf 40 mg täglich erhöhen.
Höhere Dosen als die für die Behandlung einer Depression üblichen Dosen können zur effektiven Therapie von Zwangsstörungen notwendig sein.
Bei unzureichender oder ausbleibender Wirksamkeit (< 25 % Y-BOCS-Veränderung) einer SSRI-Therapie kann eine Dosissteigerung des SSRI individuell erwogen werden, auch in höherer als zugelassener Dosis (Off-Label-Use) (C).
Dabei ist eine engmaschige ärztliche Betreuung der PatientenPatient*innen mit Überprüfung möglicher unerwünschter Wirkungen (s. u.) erforderlich.
Da alle SSRI klinisch vergleichbar gut wirksam sind, soll die Auswahl des SSRI anhand des Profils unerwünschter Wirkungen und möglicher Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten erfolgen.1
Besonders zu Beginn der Therapie mit SSRI ist auf Folgendes zu achten (Ib/B):1,18
Serotoninsyndrom: Ein erhöhtes Risiko besteht besonders bei Kombination von SSRI mit anderen serotonergen Substanzen. Nicht mit SSRI zu kombinieren sind z. B.:
Die PatientenPatient*innen sollten auf die Möglichkeit solcher Symptome zu Beginn der medikamentösen Behandlung hingewiesen werden und bei deren Auftreten umgehend ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen.
Weitere Beispiele für spezifische Nebenwirkungen unter SSRI
Risiko für eine QTc-Zeit-Verlängerung
unter Citalopram, Escitalopram und Fluoxetin
Risiko tödlicher Torsade de Pointe-Arrhythmien bei Dosierungen oberhalb der Standarddosis
Je nach Wirkstoff Einfluss auf unterschiedliche CYP-Isoenzyme
Nebenwirkungsverstärkung bei Kombination mit Johanniskrautpräparaten
Die CYP-inhibierende Wirkung von Sertralin, Escitalopram und Citalopram ist deutlich schwächer als die von Fluoxetin, Fluvoxamin und Paroxetin, die von Vortioxetin ist vernachlässigbar.
Fluvoxamin hemmt den CYP1A2-abhängigen Metabolismus von Arzneistoffen (z. B. einige TZA, Clozapin, Melatonin, Theophyllin, Zotepin); ggf. sind Dosisreduktionen erforderlich.
Fluoxetin und Paroxetin hemmen den CYP2D6-abhängigen Metabolismus einiger anderer Arzneistoffe (z. B. trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika vom Phenothiazin-Typ, Metoprolol, Klasse-Ic-Antiarrhythmika, Kodein).
Enzyminduktoren wie Phenytoin, Rifampicin oder Phenobarbital können den Abbau von SSRI beschleunigen.
Kontraindikationen
akute Alkohol-, Schlafmittel-, Analgetika- und Psychopharmakavergiftungen
In direkten Vergleichen zeigte sich kein signifikanter Unterscheid hinsichtlich der Wirksamkeit von SSRIs und Clomipramin; SSRIs sind jedoch besser verträglich.1
Clomipramin zeigt die für trizyklische Antidepressiva typischen Nebenwirkungen und toxischen Effekte bei Überdosierung (Näheres s.siehe Artikel Depression).
SSRIs sind die bevorzugten Medikamente für die Therapie von Zwangsstörungen, weil sie bei Überdosierung eine geringere Toxizität aufweisen und ein günstigeres Nebenwirkungsprofil haben.
Dies ist besonders bei Kindern wichtig, für die die Kardiotoxizität von Clomipramin ein Risiko darstellen kann.
Therapiedauer
Die Behandlungsdauer mit SSRI oder Clomipramin sollte mindestens 12 Wochen betragen.1
Dabei sollte spätestens ab Woche 6–8 eine maximal zugelassene Dosis erreicht werden.
Eine erfolgreiche Pharmakotherapie sollte zur Vermeidung von Rückfällen 1–2 Jahre fortgesetzt werden.1
Deren Absetzen sollte über einen Zeitraum von mehreren Monaten unter kontinuierlicher Symptombeobachtung erfolgen.
Eine Monotherapie mit Medikamenten ist nur indiziert, wenn
KVT abgelehnt wird oder wegen der Schwere der Symptomatik nicht durchgeführt werden kann.
KVT wegen langer Wartezeiten oder mangelnder Ressourcen nicht zur Verfügung steht – oder –
damit die Bereitschaft desder Patientenbetroffenen Person, sich auf weitere Therapiemaßnahmen (KVT) einzulassen, erhöht werden kann.
SSRI
Wenn eine medikamentöse Therapie indiziert ist, sollen SSRI (Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin) angeboten werden (A).
Citalopram ist in Deutschland jedoch zur Behandlung von Zwangsstörungen nicht zugelassen (Off-Label-Use).
Die SSRI Citalopram, Fluoxetin, Escitalopram, Paroxetin und Sertralin sollten bis zu den maximal zugelassenen therapeutischen Dosierungen eingesetzt werden, da dann eine stärkere Wirksamkeit zu erwarten ist (B).
Zur Erhaltungstherapie sollten SSRI in der zuletzt wirksamen Dosis weiter eingesetzt werden (B).
Clomipramin
Wirksamkeit mit SSRI vergleichbar. Soll jedoch aufgrund der Nebenwirkungen nicht als erste Wahl zum Einsatz kommen (A).
Die intravenöse Applikation hat gegenüber der oralen keine Wirksamkeitsvorteile und sollte nicht primär eingesetzt werden (B).
Wenn Therapieversuche mit zwei oder mehr verschiedenen SSRI bei adäquater Dauer und Dosierung wirkungslos geblieben sind, kann eine Behandlung mit Clomipramin erfolgen (C).
Andere Antidepressiva
Trizyklische Antidepressiva (außer Clomipramin) sind in der Behandlung von PatientenPatient*innen mit einer Zwangsstörung nicht wirksam und sollen daher nicht eingesetzt werden (A).
Venlafaxin sollte zur Behandlung von PatientenPatient*innen mit Zwangsstörung nicht als Medikament erster Wahl eingesetzt werden (A).
keine Zulassung für diese Indikation
Mirtazapin kann aufgrund unzureichender Wirksamkeitsnachweise zur medikamentösen Monotherapie von PatientenPatient*innen mit Zwangsstörung nicht empfohlen werden (C).
Anxiolytika
Buspiron ist in der Behandlung von PatientenPatient*innen mit Zwangsstörung nicht wirksam und soll daher nicht eingesetzt werden (A).
Clonazepam und andere Benzodiazepine sind in der Behandlung von Patienten Patient*innen mit Zwangsstörung nicht wirksam und bergen das Risiko einer Abhänggkeitsentwicklungngigkeitsentwicklung und sollen daher nicht eingesetzt werden (A).
Therapieumstellung
Bei unzureichender oder ausbleibender Wirksamkeit (< 25 % Y-BOCS-Veränderung) einer Therapie mit SSRI oder Clomipramin kann auf ein anderes SSRI oder auf Clomipramin umgestellt werden (C).
Wenn Therapieversuche mit zwei oder mehr verschiedenen SSRI/Clomipramin bei adäquater Dauer und Dosierung wirkungslos geblieben sind, kann eine kombinierte Therapie eines SSRI mit Clomipramin erwogen werden (C).
Bei ausbleibendem oder unzureichendem Ansprechen (insbes. bei Vorliegen von komorbiden Tic-Störungen) auf eine Therapie mit SSRI/Clomipramin sollte als Augmentation eine zusätzliche Therapie mit den Antipsychotika Risperidon, Haloperidol oder mit Einschränkung Quetiapin (inkonsistente Datenlage) angeboten werden (B).
Bei Nicht-Ansprechen auf die Augmentation sollten die Antipsychotika spätestens nach 6 Wochen abgesetzt werden.
Die Monotherapie mit Antipsychotika kann aufgrund fehlender Wirkungsnachweise und möglicher Nebenwirkungen bei der Behandlung von PatientenPatient*innen mit Zwangsstörung nicht empfohlen werden.
Die Behandlung mit SSRI/Clomipramin soll mit einer KVT mit Expositionen und Reaktionsmanagement kombiniert werden (A).
Bei nicht ausreichendem Ansprechen auf Psychopharmaka oder noch klinisch relevanter Zwangssymptomatik soll PatientenPatient*innen mit Zwangsstörung zusätzlich eine KVT mit Exposition und Reaktionsmanagement angeboten werden (A).
Die KVT mit Exposition und Reaktionsmanagement kann mit dem Ziel eines schnelleren Wirkungseintritts durch eine leitliniengerechte Psychopharmakotherapie mit SSRI oder Clomipramin ergänzt werden (C).
Bei PatientenPatient*innen mit Zwangsstörung und komorbider, mindestens mittelgradiger depressiver Episode kann die KVT durch eine störungsspezifische Psychopharmakotherapie mit SSRI oder Clomipramin ergänzt werden (C).
Transkranielle Magnetstimulation
Eine Metaanalyse randomisiert kontrollierter Studien bei PatientenPatient*innen mit Zwangsstörung zeigte in der Verumgruppe eine ausgeprägtere Besserung der Symptome als in der Placebogruppe.20
Diese Ergebnisse bedürfen der Überprüfung in Studien höherer methodischer Qualität und anhand größerer Fallzahlen.
Außerhalb von Studien soll die Methode bislang nicht angewandt werden (A).1
Invasive Verfahren
Tiefe Hirnstimulation
Kann unter kritischer Nutzen-Risikoabwägung bei schwerstbetroffenen PatientenPatient*innen mit therapierefraktärer Zwangsstörung erwogen werden (C).1
nur im Rahmen kontrollierter Studien
Ablative neurochirurgische Verfahren
Sollten wegen schwerer und teilweise irreversibler Nebenwirkungen nicht durchgeführt werden (B).1
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
Im Kindes- und Jugendalter kann die Symptomatik stark fluktuieren.
Nach der Pubertät verläuft die Störung ohne spezifische Therapie häufig chronisch.
Eine prospektive Kohortenstudie ergab, dass bei 46 % der PatientenPatient*innen ein episodischer Verlauf vorlag, während der Verlauf bei 54 % der PatientenBetroffenen chronisch war.22
Komplikationen
Vor allem bei chronischen Zwangsstörungen häufig auftretende Komplikationen sind depressive Störungen.
Mithilfe einer Psychotherapie können diese Probleme spezifisch behandelt werden.
Prognose
Unbehandelt bleibt die Störung in der Regel bestehen.21
Die Therapie wird häufig erst sehr spät begonnen.23
Bei einer spezifischen Therapie (s. o.) kann in den meisten Fällen eine deutliche Besserung erzielt werden.
Bis zu 40 % der PatientenPatient*innen sprechen weder auf eine Verhaltenstherapie noch auf eine medikamentöse Therapie an.9
Zur Rezidivrate nach Ende der Therapie gibt es keine verlässlichen Daten, u. a. weil es bislang keine einheitliche Definition des Begriffs Rezidiv gibt.
Nach Absetzen der Pharmakotherapie liegt die Rezidivrate je nach Definition zwischen 7 % und 67 %.1,24
nach Beendigung einer KVT zwischen 12 % und 48 %
In der Nachbeobachtungsphase einer randomisiert-kontrollierten Studie lag die Rezidivrate nach Absetzen einer Monotherapie mit Clomipramin bei 45 %, nach Beendigung einer alleinigen Behandlung mit KVT bei 12 %.24
Aufklärung und Informationsvermittlung haben bei der Behandlung von PatientenPatient*innen mit Zwangsstörungen einen hohen Stellenwert und sollen im Rahmen des diagnostischen Prozesses und im Sinne einer vertrauensvollen Beziehungsgestaltung möglichst frühzeitig erfolgen.
Psychoedukation soll Bestandteil jeder Behandlung sein. Bezugspersonen oder Angehörige sollten, sofern möglich, in die Psychoedukation einbezogen werden.
DerDie PatientPerson soll aktiv in die diagnostisch-therapeutischen Entscheidungsprozesse einbezogen werden.
Bezugspersonen oder Angehörige sollten, sofern möglich, in den therapeutischen Prozess einbezogen werden.
Worüber sollten Sie die PatientenPatient*innen informieren?
Informieren Sie die PatientenPatient*innen über die Störung, und diskutieren Sie mit ihnen darüber, was normale Phänomene sind und was als Krankheit betrachtet werden sollte.
Wirksame Therapiemöglichkeiten stehen zur Verfügung.
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde. S3-Leitlinie Zwangsstörungen. AWMF-Leitlinie Nr. 038-017, Stand 2013. www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Tics. AWMF-Leitlinie Nr. 030-012, Stand 2012. www.dgn.org
DGPPN, BÄK, KBV, AWMF, AkdÄ, BPtK, BApK, DAGSHG, DEGAM, DGPM, DGPs, DGRW (Hrsg.) für die Leitliniengruppe Unipolare Depression. S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression, 2. Auflage. 2015. Stand 2. Dezember 2015; AWMF-Register-Nr. nvl-005. www.awmf.org
Literatur
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AutorenAutor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Definition:Eine Zwangsstörung ist durch wiederholte Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen gekennzeichnet. Epidemiologie:Die 12-Monats-Prävalenz beträgt in Deutschland 3,3 % bei Männern und 4,0 % bei Frauen.
Psychische Störungen
Zwangsstörung
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zwangsstoerungzwangsstorung
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Zwangsstörung
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Akne excoriée