Allgemeine Informationen

Definition

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1-4
• Länger anhaltender Zustand mit:
  • Einschlafstörung
  • Durchschlafstörung
  • Morgens nicht ausgeruht aufwachen.
  • Tagesmüdigkeit.

Primär oder sekundär

• Primäre Insomnie, nicht verursacht durch:
• somatische Erkrankung
• psychische Störung
• soziales Umfeld.
• Sekundäre Insomnie, verursacht durch:
• somatische Erkrankung
• psychische Störung
• soziales Umfeld.
• Es gibt eine Diskussion darüber, die Bezeichnungen primäre und sekundäre Insomnie nicht mehr zu verwenden, und stattdessen Komorbiditätsbegriffe (z. B. Schlaf und Depression) heranzuziehen.
  • Das DSM-IV verwendete noch die Klassifikation in primäre und sekundäre Insomnie. Im DSM-5 wurde sie aufgegeben, zugunsten der übergreifenden Kategorie „insomnische Störung“.

Akut oder chronisch

• Akute (situative, transiente) Insomnie
  • situationsbedingte Insomnie mit einer Dauer von weniger als 4 Wochen
  • Bedarf meist keiner Behandlung.¹
• Chronische Insomnie (oder eigentliche Insomnie)
  • mit einer Dauer von mehr als 4 Wochen (nach DSM-5: > 3 Monate)

Definition nach ICD-10³

• Insomnie ist ein Zustandsbild mit einer ungenügenden Dauer und Qualität des Schlafes, das über einen beträchtlichen Zeitraum besteht und Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen und frühmorgendliches Erwachen einschließt.

Kriterien der insomnischen Störung nach DSM-5 

• A: Im Vordergrund der von den Patient*innen erlebten Beschwerden steht deren Unzufriedenheit mit der Schlafqualität oder -quantität, verbunden mit einem oder mehreren der folgenden Symptome:

1. 1. Schwierigkeiten einzuschlafen.
   2. Schwierigkeiten durchzuschlafen, charakterisiert durch häufige Wachperioden oder Schwierigkeiten, nach nächtlichen Wachperioden wieder einzuschlafen.
   3. Frühmorgendliches Erwachen mit der Unfähigkeit, wieder einzuschlafen.

• B: Die Schlafstörung führt zu klinisch signifikantem Leiden oder Einschränkungen im sozialen, Ausbildungs- und beruflichen Leben oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.
• C: Die Schlafstörung tritt mindestens 3 Nächte pro Woche auf.
• D: Die Schlafstörung hält mindestens 3 Monate an.
• E: Die Schlafstörung tritt trotz ausreichender Gelegenheit für Schlaf ein.
• F: Die Insomnie tritt nicht ausschließlich im Rahmen einer anderen Schlaf-Wach-Rhythmusstörung auf und kann durch eine solche nicht besser erklärt werden.
• G: Die Insomnie ist nicht zurückführbar auf die physiologischen Effekte einer Substanz (z. B. einer Droge oder einer Medikation).
• H: Die koexistierenden psychischen und körperlichen Erkrankungen erklären nicht das Auftreten der Insomnie.
• Spezifiziere:
  • mit einer nicht schlafstörungsbezogenen psychischen Komorbidität
  • mit einer anderen Komorbidität
  • mit einer anderen Schlafstörung.

Häufigkeit

• Klinisch relevante, chronische Insomnie tritt bei etwa 6–10 % der erwachsenen Bevölkerung auf.^1,5
  • Die Häufigkeit nimmt mit dem Alter zu, teilweise aufgrund von Inaktivität oder somatischen Erkrankungen.⁵
    • Fast die Hälfte aller über 65-Jährigen sind betroffen.⁶
• Inzidenz insomnischer Symptome bei 18- bis 79-Jährigen in Deutschland (Jahre 2008–2011)^1,7
  • innerhalb 1 Jahres: 70 %
  • mindestens 3-mal pro Woche: 30 %
  • mit beeinträchtigter subjektiver Schlafqualität: 22 %
  • mit Tagesmüdigkeit: 6 %
  • Frauen/Männer: ca. 2/1⁷
  • niedriger sozioökonomischer Status: Insomnie-Risiko um den Faktor 3,4 (Odds Ratio) erhöht⁷
  • Wohnsitz in Westdeutschland: Insomnie-Risiko um den Faktor 1,5 (Odds Ratio) erhöht

Ätiologie und Pathogenese

Schlafphysiologie

• Eine erwachsene Person schläft durchschnittlich zwischen 7 und 7,5 Stunden pro Nacht, mit Variationen zwischen 6–9 Stunden.
  • Bei älteren Menschen ist die durchschnittliche Schlafdauer genauso hoch, die Varianz ist jedoch höher (Bereich 4–11 Stunden).
  • Ältere Menschen erleben oft eine schlechte Schlafqualität.
• 5 Schlafstadien mit unterschiedlicher Gehirnaktivität und Schlaftiefe werden während der Nacht 3- bis 5-mal zyklisch durchlaufen.⁸
  • Schlafstadium 1: Einschlafphase
  • Das erste Drittel der Nacht wird von den tieferen Schlafstadien 3 und 4 dominiert.
  • In den letzten 2/3 der Nacht dominieren Stadium 2 und REM-Schlaf. REM-Schlaf tritt regelmäßig etwa alle 90 Minuten auf und dauert von wenigen Minuten bis zu einer Stunde. Die Dauer steigt während der Nacht an.
  • Träumen findet in allen Schlafphasen statt. In der REM-Phase scheinen Träume besonders realistisch und bilderreich zu sein.
• Der Schlaf wird durch ein Zusammenspiel zwischen zirkadianem Rhythmus und angesammeltem Schlafbedürfnis geregelt.
  • Die Dauer des Schlafes hängt überwiegend davon ab, wann eine Person im Verhältnis zum eigenen Tagesrhythmus schläft.
  • Die Tiefe des Schlafes hängt überwiegend davon ab, wie groß das angesammelte Schlafbedürfnis ist.

Primäre Insomnie

• Keine zugrunde liegende körperliche oder psychische Erkrankung
• Psychosoziale Faktoren scheinen maßgeblich zur Entstehung beizutragen.
  • Etwa 12–15 % aller Insomniefälle scheinen auf psychophysiologischen Faktoren und ungünstigen Verhaltensfaktoren zu beruhen.⁹
  • Reaktion auf einen physischen oder psychosozialen Stressor
  • Bei primärer Insomnie dauert die Schlaflosigkeit auch dann an, wenn die auslösenden Bedingungen wegfallen.
    • Vermutlich spielt Konditionierung dabei eine wichtige Rolle.

Chronifizierung

• Gedankenschleifen
  • Maßgeblich scheint in den meisten Fällen der Teufelskreis aus übermäßiger Sorge und Gedanken über den Mangel an Schlaf zu sein, der die Schlafstörung verstärkt.¹²
  • So wird die Schlafstörung durch eine anhaltende Anspannung und Fixierung auf den Schlaf aufrechterhalten.
• Ungünstige Faktoren am Arbeitsplatz, z. B.:
  • hohe Anforderungen
  • mangelnde Kontroll- und Gestaltungsmöglichkeiten
  • geistig anstrengende Arbeit
  • Missverhältnis zwischen Anstrengung und Anerkennung
  • unkollegiales Arbeitsklima, Mobbing
  • Schichtarbeit.

Ursachen bei älteren Menschen

• Nachlassende Funktion des zirkadianen Zeitgebers im Nucleus suprachiasmaticus des Hypothalamus
  • mögliche Ursache für Schlafstörungen im Alter
  • Es kommt häufig vor, dass sich der zirkadiane Rhythmus mit zunehmendem Alter verändert, sodass ältere Menschen abends früher müde werden und morgens früher aufwachen.
• Die Amplitude zirkadian schwankender Hormonspiegel nimmt ab, sodass der Unterschied zwischen Tag und Nacht auf endokriner Ebene geringer wird.
• Verminderter Tiefschlafanteil
  • In hohem Alter kann der Tiefschlaf vollständig ausbleiben.
  • Die insgesamt verminderte Schlaftiefe erklärt möglicherweise das häufigere Erwachen im Alter.

ICPC-2

• P06 Schlafstörung

ICD-10

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.³
• G47 Schlafstörungen
  • G47.0 Ein- und Durchschlafstörungen
    • Hyposomnie
    • Insomnie
  • G47.2 Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus
    • Syndrom der verzögerten Schlafphasen
    • Unregelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus
  • G47.9 Schlafstörung, nicht näher bezeichnet
• F51 Nichtorganische Schlafstörungen
  • F51.0 Nichtorganische Insomnie

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Definition nach ICD-10 und DSM-5 s. o.
• Seit mehr als 1 Monat (DSM-5: > 3 Monate) bestehend
  • Einschlafstörungen
    • Einschlafzeit mehr als 30 min
  • Durchschlafstörungen
    • Schlafunterbrechungen von mehr als 45 min oder 3-maliges oder häufiges Aufwachen pro Nacht
    • frühes Erwachen, Gesamtschlafzeit < 6 Stunden oder < 80 % der erwarteten Schlafzeit
• Sich nach dem Aufwachen nicht ausgeruht fühlen.¹³
  • reduzierte Funktionalität in Form von Müdigkeit, Lethargie, verminderte Konzentration

Differenzialdiagnosen

• Zwischen primärer und sekundärer Insomnie differenzieren.
  • Bei sekundärer Insomnie Ursache ermitteln (s. o.).
• Bei ausgeprägter Tagesmüdigkeit
  • andere primäre Schlafstörungen und -symptome, z. B.:
    • Schlafapnoe-Syndrom
    • periodische Beinbewegungen im Schlaf (PLMS)
    • Narkolepsie
    • Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus (z. B. Syndrom der verzögerten Schlafphase)
  • chronisches Erschöpfungssyndrom
  • körperliche Erkrankung (s. o.)
• Bei kognitiven Defiziten
  • neurologische Systemerkrankung, z. B.:
    • Demenz
    • M. Parkinson
    • multiple Sklerose
  • schwere Depression
• Bei ausgeprägter Antriebs- und Lustlosigkeit
  • Depression
  • chronisches Erschöpfungssyndrom
  • andere psychische Störung

Anamnese

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Die meisten Schlafstörungen beginnen in Zusammenhang mit psychischer Belastung, körperlichen Erkrankungen oder anderen Stressfaktoren.
• Substanzen, die den Schlaf beeinträchtigen können (oder Entzug)?
  • Alkohol
  • Nikotin
  • Drogen
  • Medikamente (s. o.)
• Psyche
  • jetzige und frühere psychische Störungen
  • Persönlichkeitsfaktoren
  • Paarbeziehung
  • aktuelle Konflikte
  • Traumata
• Berufliche Situation
  • Arbeitszeiten
  • Schichtarbeit

Schlafanamnese

• Aktuelles Schlafverhalten
• Vorgeschichte der Schlafstörung
• Bei primärer Insomnie
  • Besteht das anomale Schlafmuster weiter, wenn die auslösenden Faktoren wegfallen?
• Bei sekundärer Insomnie
  • Bestehen die auslösenden Faktoren weiter?
  • Depression ist die häufigste Ursache für sekundäre Insomnie.¹⁴
  • Restless-Legs-Syndrom?
  • Schlafapnoe?
  • Syndrom der verzögerten Schlafphase?
    • Ist besonders bei jüngeren Patient*innen als mögliche Insomnie-Ursache zu berücksichtigen.¹⁵
  • Schichtarbeit?
• Fremdanamnese
  • Angehörige/Bettpartner*innen der Patient*innen
  • Fragen nach:
    • Schnarchen
    • Zähneknirschen
    • Atempausen (siehe Schlafapnoe)
    • häufigem Erwachen
    • motorische Unruhe, Beinbewegungen
    • Schlafwandeln.

Schlaftagebuch und -fragebögen 

• Ein Schlaftagebuch wird als praktisches Hilfsmittel empfohlen.
  • Abend- und Morgenprotokolle
  • hilfreich für die Verlaufsbeobachtung
• Fragebögen zur Ergänzung der Schlafanamnese, z. B.:
  • Regensburger Insomnieskala (RIS)
    • Erfasst in 10 Items die psychischen Symptome einer Insomnie, die Schlafqualität, quantitative Schlafparameter und die Schlafmitteleinnahme.
  • Pittsburgher Schlafqualitätsindex (PSQI)
    • schnelle Erfassung des Ausmaßes schlafbezogener Beschwerden
    • kein spezifisches Instrument zur diagnostischen Beurteilung einer Insomnie
  • Schlaffragebogen A (SF-A)
    • Schlafqualität der vergangenen Nacht wird anhand von 25 Fragen bewertet.
  • Insomnia Severity Index (ISI)
    • Bewährt bei der Bestimmung des Schweregrads einer Insomnie.
  • Epworths-Schläfrigkeitsskala
    • Kann verwendet werden, um den Grad der Schläfrigkeit zu bestimmen.

Vorschlag für einleitendes Screening

• Worin besteht das Problem?
  • Probleme beim Einschlafen oder Durchschlafstörungen?
  • Vorzeitiges Erwachen?
  • Kein Schlaf, antriebslos nach dem Schlafen?
• Folgen tagsüber?
  • Probleme bei der Arbeit oder in der Schule?
  • Unspezifische körperliche Beschwerden wie Kopfschmerzen, Muskel- und Skelettbeschwerden oder Magen-Darm-Beschwerden?^16-17
• Häufigkeit
  • Mehr als 2 oder 3 Nächte wöchentlich deuten auf eine chronische Insomnie hin.
  • Dauer der Beschwerden
  • Die Grenze zwischen akuter und chronischer Insomnie liegt bei 1 Monat.
    • insomnische Störung nach DSM-5: ab 3 Monaten

Klinische Untersuchung

• Nur bei manchen Patient*innen sichtbare Zeichen von Schlafmangel:
  • Tränensäcke oder dunkle Ringe unter den Augen
  • Zittern
  • Unruhe.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Ggf. zur Diagnosesicherung oder Abklärung zugrunde liegender Erkrankungen
• Basislabor
  • Schilddrüsenwerte
  • Blutbild
  • Leberwerte, z. B. Gamma-GT
  • ggf. BSG
• Ggf. EKG

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Ggf. EEG
• Ggf. kranielle CT/MRT
• Ggf. Untersuchung im Schlaflabor (siehe Leitlinie)
  • Aktometrie
    • Smartphone-Apps sind dafür in der Regel zu ungenau.^1,18
  • Polysomnografie

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf behandlungsbedürftige Ursachen, die eine Abklärung bei Spezialist*innen erfordern.
• Wenn eine Schlaflaboruntersuchung (Aktometrie oder Polysomnografie) erforderlich ist (siehe Leitlinie).
• Bei Verdacht auf:
  • Schlafapnoe-Syndrom
  • periodische Beinbewegungen im Schlaf (PLMS)
  • Narkolepsie
  • andere primäre Schlafstörungen.

Therapie

Indikation

• Behandlungsbedürftigkeit besteht nur dann, wenn neben einer Störung des Nachtschlafs auch über eine starke Beeinträchtigung der Tagesbefindlichkeit oder Leistungsfähigkeit geklagt wird.¹¹

Therapieziel

• Einen ausreichend erholsamen Schlaf wiedererlangen.

Allgemeines zur Therapie

• Primäre Insomnie
  • Erfordert eine Therapie der Schlafstörung.¹⁹
• Sekundäre Insomnie
  • Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung
  • Vermeidung oder Anpassung anderer Ursachen, z. B. Medikamente, Lebensstil
• Eine Beratung zu schlafrelevanten Verhaltens- und Lebensstilfaktoren (Schlafhygiene) kann bei allen Arten von Schlafstörungen helfen.

Kognitive Verhaltenstherapie für Insomnien (KVT-I)

• Ist die 1. Wahl.¹⁰
• Metaanalysen belegen deren nachhaltige Wirksamkeit.^20-22
• Eine solche Behandlung kann mit guten Ergebnissen von psychotherapeutisch kompetenten Hausärzt*innen durchgeführt werden.^23-24
• Kognitive Verhaltenstherapie mit realistischen Zielen für Bettgeh- und Schlafzeiten sowie Entspannungstechniken und Mindfulness-basierten Übungen.^1,25
• Auch geeignet bei sekundärer Insomnie/komorbider Insomnie, möglicherweise mit besserem Effekt bei psychischen als bei somatischen Begleiterkrankungen²⁶

Pharmakotherapie

• Ist die 2. Wahl.
• Die Dosis für ältere Patient*innen reduzieren (z. B. halbieren).
• Obwohl die Verwendung von Schlafmitteln häufiger zu einer Beeinträchtigung des funktionalen Zustands, kognitiven Störungen, erhöhter Schläfrigkeit am Tag und Depressionen führt, ist die Patientenzufriedenheit hoch.^27-28
• Vergleichende Untersuchungen zwischen klassischen Benzodiazepinen und den neueren Benzodiazepinrezeptoragonisten (Zolpidem, Zopiclon) zeigen keine relevanten Wirksamkeitsunterschiede.²⁹
• Cannabinoide
  • Eine von der BKK Mobil Oil unterstützte, an der Universität Bremen erarbeitete Expertise (Neufassung März 2021) kommt nach umfassender Sichtung der Datenlage zur Einschätzung, dass Schlafstörungen unter die möglichen Indikationen für den therapeutischen Einsatz von Cannabinoiden fallen.³⁰
    • Es gibt bislang keine Studien, die den Einfluss von Cannabinoiden auf Schlafstörungen als primären Endpunkt untersucht haben.
    • Positive Wirkungen auf die Schlafqualität wurden in Studien beobachtet, in denen Cannabinoide zur Behandlung von Schmerzerkrankungen oder chronisch entzündlichen Erkrankungen eingesetzt wurden. Diese Ergebnisse bedürfen der Überprüfung in geeigneten Studien.
    • In der palliativmedizinischen Behandlung von Krebspatient*innen hatten Cannabinoide keinen messbaren Effekt auf Schlafstörungen.³¹

Kombination Psycho- und Pharmakotherapie?

• Zwei randomisiert kontrollierte Studien deuten darauf hin, dass in der Akutbehandlung möglicherweise ein synergistischer Effekt von KVT-I und Pharmakotherapie – in diesen Studien mit Temazepam oder Zolpidem – besteht.
• In der Phase nach der Akutbehandlung war jedoch eine alleinige
  Behandlung mit KVT-I überlegen.^1,32-33

Empfehlungen für Patient*innen

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Nach dem Mittagessen keine koffeinhaltigen Getränke mehr trinken (z. B. Kaffee, Schwarztee, Energydrinks).
• Alkohol weitgehend vermeiden und keinesfalls als Schlafmittel einsetzen.
• Rauchen aufgeben oder zumindest reduzieren.
  • Kurz vor dem Schlafengehen nicht mehr rauchen.
• Keine schweren Mahlzeiten am Abend einnehmen.
• Regelmäßige körperliche Aktivität ist zu empfehlen.³⁴
  • Intensives körperliches Training in den 3 Stunden vor dem Schlafengehen ist jedoch zu vermeiden.
• Allmähliche Verringerung geistiger und körperlicher Anstrengung vor dem Zubettgehen
• Ein persönliches Einschlafritual einführen.
• Im Schlafzimmer für eine angenehme Atmosphäre sorgen (ruhig, verdunkelt, angenehmes Raumklima).
• In der Nacht nicht auf den Wecker, die Armbanduhr oder das Smartphone schauen.
• Einen regelmäßigen Rhythmus beim Schlafengehen und Aufstehen angewöhnen.

Bettzeitrestriktion und Stimuluskontrolle

• Für die Kombination aus Bettzeitrestriktion und Stimuluskontrolle, die auch Elemente der KVT-I sind, ist die Wirksamkeit gut belegt.^1,35-36
• Verträglichkeit und Sicherheit
  • Stimuluskontrolle und Bettzeitrestriktion kommen einem partiellen Schlafentzug gleich und können daher vorübergehend die Vigilanz und kognitive Leistungsfähigkeit am Tag einschränken.
  • Im Hinblick auf die Sicherheit im Straßenverkehr oder am Arbeitsplatz ist das zu berücksichtigen.
  • Während der ersten Tage der Anwendung sind potenziell gefährliche Tätigkeiten, z. B. Autofahren, zu unterlassen.¹

Bettzeitrestriktion^1,35

• Bestimmung der subjektiv erlebten Schlafzeit durch 14-tägiges Ausfüllen eines Schlaftagebuches
• Aufenthalt im Bett auf die durchschnittliche Schlafzeit nach Schlaftagebuch reduzieren.
• • jedoch nie kürzer als 5 Stunden
• Evaluation nach 1 Woche
  • Bei Schlafeffizienz (Schlafzeit/Bettzeit) über 85 % kann die Bettzeit um 30 min ausgedehnt werden usw.

Stimuluskontrolle^1,35

• Gehen Sie abends nur zu Bett, wenn Sie schläfrig sind.
• Nutzen Sie das Bett nur zum Schlafen.
  • Das heißt, nicht zum:
  • • Lesen
    • Trinken
    • Rauchen
    • Fernsehen
    • Arbeiten
    • Telefonieren
    • Mailen, Chatten, Internet-Surfen.
  • einzige Ausnahme: sexuelle Aktivitäten
• Wenn Sie 15 min nach dem Zubettgehen noch wach sind:
  • Stehen Sie auf und gehen Sie in ein anderes Zimmer.
  • Gehen Sie erst wieder ins Bett, wenn Sie sich schläfrig fühlen.
  • Wenn Sie dann immer noch nicht einschlafen können, wiederholen Sie den vorhergehenden Schritt.
• Stehen Sie jeden Morgen zur gleichen Zeit auf.
• Schlafen Sie nicht tagsüber.

Psychotherapie

Elemente der KVT-I 

Wirksamkeit und Sicherheit

• Die Wirksamkeit der störungsspezifischen kognitiven Verhaltenstherapie für Insomnien (KVT-I) in der Behandlung primärer und sekundärer Insomnien ist durch Metaanalysen randomisiert-kontrollierter Studien gut belegt (Ia).^1,37
  • Das trifft auch auf die Behandlung von Insomnien bei älteren Menschen zu.³⁸
  • In einigen Studien war die KVT-I besonders hinsichtlich der Nachhaltigkeit des Therapieeffekts verschiedenen medikamentösen Behandlungen überlegen.^38-42
  • Auch eine internetbasierte kognitive Therapie erwies sich als wirksam, allerdings wurden in diesen Studien niedrigere Effektstärken erzielt als in den Studien zur klassischen KVT-I.
• Sicherheit
  • In den ersten Tagen der Stimuluskontrolle und Bettzeitrestriktion kann die Sicherheit im Straßenverkehr und am Arbeitsplatz einschränkt sein (s. o.).

Nur Kurzzeitbehandlung

• Hypnotika (Schlafmittel) sind nur für die Kurzzeitbehandlung der Insomnie über maximal 3–4 Wochen zugelassen.^43-44
• Die Medikamente beeinflussen das Schlafmuster, u. a. durch reduzierten REM-Schlaf.
• Eine längerfristige Behandlung mit Benzodiazepinen oder -rezeptoragonisten geht mit einem hohen Risiko für Toleranzentwicklung und Abhängigkeit einher.

Hypnotika-Nebenwirkungen

• Hang-over-Effekte („Tag-danach-Syndrom“) während des Tages
  • Schläfrigkeit
  • motorische Koordinationsprobleme
  • kognitive Störungen
  • erhöhte Gefahr von Stürzen bei älteren Menschen
  • erhöhtes Risiko für Unfälle im Straßenverkehr oder am Arbeitsplatz¹⁰
  • Wirkstoffe mit kurzer Halbwertszeit wie Zopiclon oder Zolpidem haben ein niedrigeres Risiko für Hang-over-Effekte.¹
    • Einige Effekte wie kognitive Nebenwirkungen sind jedoch auch bei diesen Medikamenten noch am Tag nach der Einnahme messbar.⁴⁵
• Nächtliche Verwirrtheit und Stürze
• Toleranz, Rebound und Abhängigkeit^1,42,46
  • Sowohl klassische Benzodiazepine als auch die neueren Agonisten haben ein Abhängigkeitsrisiko.
    • Bei Abhängigkeitsanamnese besondere Vorsicht!
    • Patient*innen sollen diese Medikamente auf keinen Fall an Dritte weitergeben oder für andere Personen zugänglich machen.
    • In Deutschland gibt es etwa 1 Mio. Menschen mit Benzodiazepinabhängigkeit.⁴⁷
    • Das Risiko scheint bei Zolpidem und Zopiclon geringer zu sein als bei klassischen Benzodiazepinen.⁴⁸
    • Besonders hoch ist das Abhängigkeitsrisiko bei Patient*innen mit Suchterkrankungen oder psychischen Störungen in der Anamnese.
    • Unklar ist, wie schnell bei welchen Patient*innen mit welcher spezifischen Substanz Abhängigkeit induziert wird.¹
  • Rebound-Effekt
    • Nach Absetzen von Hypnotika kehren die Insomniesymptome meist wieder zurück, oft sogar verstärkt.
    • Manche Patient*innen neigen dann zu einer Fortsetzung des Arzneimittelgebrauchs.
  • Substanzen mit kurzer Halbwertszeit scheinen schneller Toleranz, Rebound-Effekte und Abhängigkeit zu induzieren als länger wirksame.^49-50
• Erhöhte Mortalität
  • Kohortenstudien und Registerdaten von Insomnie-Patient*innen zeigten, dass die Einnahme von Benzodiazepinen mit einer erhöhten Mortalität einherging.¹
  • Eine Fallkontrollstudie aus Taiwan zeigte eine erhöhte Suizidrate unter Zolpidem.⁵¹
• Infektionsneigung?
  • Unter Zolpidem und Eszopiclon (das S-Enantiomer von Zopiclon) kam es in einer Studie häufiger zu leichten Infektionen als unter Placebo.⁵²
• Eingeschränkte Fahrtüchtigkeit und Unfallrisiko¹
  • Unter der Einnahme von Hypnotika ist die Fahrtüchtigkeit eingeschränkt und das Risiko von Unfällen – sowohl im Straßenverkehr als auch am Arbeitsplatz – erhöht.
  • Eine Kombination von Alkohol und Benzodiazepinen erhöht das Unfallrisiko darüber hinaus drastisch.
  • Auch für trizyklische Antidepressiva und für Opioide wurde ein erhöhtes Unfallrisiko nachgewiesen.
• Näheres zu Verträglichkeit und Sicherheit von Antidepressiva siehe Artikel Depression.

Therapiedauer

• Eine länger als 4 Wochen dauernde Behandlung mit Hypnotika wird nicht empfohlen.^1,10
  • Für längere Zeiträume sind in Deutschland keine Hypnotika zulassen.
  • Das Risiko der körperlichen Abhängigkeit und Toleranzentwicklung steigt mit der Dauer der Behandlung.
  • Kognitive Nebenwirkungen können mehr als 6 Monate nach Langzeitgebrauch von Benzodiazepinen anhalten.⁵³
  • Wenn in begründeten Einzelfällen eine Langzeittherapie in Betracht gezogen wird, sollten Patient*innen angewiesen werden, nicht jede Nacht Schlafmittel zu nehmen. Im Idealfall sollten mehrere Nächte zwischen den einzelnen Schlafmittelanwendungen liegen.

Durchschlafstörungen

• Zopiclon
  • Halbwertszeit: 5–6 Stunden¹
  • empfohlene Dosierung: 3,75–7,5 mg¹
  • Abhängigkeitsrisiko
• Temazepam, Flunitrazepam, Nitrazepam, Flurazepam
  • lange Halbwertszeit, höheres Risiko für „Tag-danach-Syndrom“
    • Halbwertszeit Temazepam: 8–20 Stunden
    • Halbwertszeit Flunitrazepam: 16–35 Stunden
    • Halbwertszeit Nitrazepam: 25–35 Stunden
    • Halbwertszeit Flurazepam: 48–120 Stunden
  • erhebliche Gefahr einer psychischen und in geringerem Maß auch einer körperlichen Abhängigkeit
  • Abhängigkeitsrisiko: Flunitrazepam ist bei Drogenabhängigen begehrt (cave: Abhängigkeitsanamnese, mangelnde Sorgfalt bei der Aufbewahrung!).
• Diazepam, Oxazepam (Off-Label-Use)
  • allgemeine angstdämpfende und schlaffördernde Wirkung
  • langwirkend, hohes Risiko für „Tag-danach-Syndrom“
  • Abhängigkeitsrisiko
• Antidepressiva (Näheres zu Verträglichkeit und Sicherheit siehe Artikel Depression)
  • mit Zulassung für isolierte Schlafstörungen: Doxepin¹
    • empfohlene Dosierung bei Insomnie: 3–100 mg
  • mit verbreiteter Anwendung bei Schlafstörungen (Off-Label-Use): Agomelatin, Amitriptylin, Trazodon, Trimipramin, Mirtazapin¹
• Antihistaminika
  • keine hinreichenden Wirksamkeitsbelege bei Insomnie
  • hohes Risiko für „Tag-danach-Syndrom“
  • häufig anticholinerge Nebenwirkungen
• Antipsychotika (Neuroleptika)
  • keine hinreichenden Wirksamkeitsbelege bei Insomnie
  • hohes Risiko für „Tag-danach-Syndrom“
  • häufig anticholinerge Nebenwirkungen (cave: Verstärkung kognitiver Defizite bei Demenz!)
  • mit Zulassung für isolierte Schlafstörungen, insbesondere bei älteren Menschen mit schweren psychischen Störungen:¹
    • Melperon 25–100 mg
    • Pipamperon 40–120 mg.
  • ohne spezifische Zulassung (Off-Label-Use):¹
    • Quetiapin 12,5–150 mg
    • Prothipendyl 40–120 mg
    • Chlorprothixen 15–90 mg
    • Levomepromazin 15–30 mg.
• Melatonin^1,55
  • nur schwach wirksam
  • zugelassen nur für die maximal dreimonatige Behandlung der primären, durch schlechte Schlafqualität gekennzeichneten Insomnien bei Patient*innen ab 55 Jahren
  • empfohlene Dosierung: 2 mg, 1 Stunde vor dem Schlafengehen

Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus

• Jetlag: Melatonin hat sich in einer Cochrane-Metaanalyse als wirksam erwiesen (Ia).⁵⁶
• in Deutschland nur als Off-Label-Use
• höchste Wirksamkeit bei Reisen über 5 oder mehr Zeitzonen, etwas schwächer wirksam bei Reisen über 2–4 Zeitzonen
• Höchste Wirksamkeit bei Reisen in östlicher Richtung. Wird kurz vor der Schlafenszeit am Ankunftsort eingenommen (22 Uhr bis Mitternacht).
• Dosierung: 0,5–5 mg
• 2 mg Melatonin retard war nur schwach wirksam und schneller anflutende Formulierungen sind in Deutschland nicht verfügbar.
• Schichtarbeit
  • Es gibt Hinweise, dass Melatonin die Schlafdauer nach der Nachtschicht verbessern könnte, jedoch keinen Nachweis für die Verbesserung anderer Schlafparameter.⁵⁷
• Syndrom der verzögerten Schlafphase
  • Chronotherapie
  • Lichttherapie
  • Behandlung der Komorbidität
  • evtl. Pharmakotherapie mit Melatonin (off label)
• Schlafstörungen bei blinden Menschen: Melatonin-Agonist
• Unter Tasimelteon wurde bei zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen eine verkürzte Einschlafzeit und eine bessere Aufrechterhaltung des Schlafes im Vergleich zu Placebo erreicht.⁵⁸
• Tasimelteon ist für die Therapie von Schlaf-Wach-Störungen mit Abweichung vom 24-Stunden-Rhythmus bei blinden Menschen ohne Lichtwahrnehmung zugelassen.^1,59

Weitere Therapien

Körperliche Aktivität, Bewegung

• Körperliche Aktivität wirkt schlaffördernd und zeigte in einigen Studien keine Wirksamkeitsunterschiede zu Benzodiazepinen.^34,36
  • Das scheint auch auf die Altersgruppe der über 60-Jährigen zuzutreffen.⁶⁰
• Angesichts der anderen Vorteile, die regelmäßige Bewegung mit sich bringt, kann sie für alle Patient*innen mit Schlafstörungen empfohlen werden.

Lichttherapie

• Wirkprinzip
  • Licht reguliert, zusammen mit anderen Faktoren, den zirkadianen Rhythmus.
  • Lichttherapie am Morgen verschiebt den zirkadianen Rhythmus eher nach hinten, d. h. sie führt zu einem früheren Erwachen am nächsten Tag.
  • Lichttherapie am Abend verschiebt den zirkadianen Rhythmus eher nach vorne, d. h. sie führt zu einem späteren Erwachen.
• Indikationen
  • Neben der saisonal bedingten Depression ist Lichttherapie auch bei zirkadianen Störungen angezeigt⁶¹, wie:
    • Jetlag
    • Schichtarbeit
    • Schlafphasenstörungen (z. B. Syndrom der verzögerten Schlafphase).
  • Eine Behandlung mit Licht, mindestens 30 min lang mit 10.000 Lux, ist bei allen Arten von Störungen des Tagesrhythmus indiziert.

Ältere Patient*innen

• KVT-I ist auch bei älteren Menschen wirksam.⁶²
  • In 1- und 2-jährigen Katamnesen erwies sie sich als die am nachhaltigsten wirksame Behandlung.
• Medikamente und Psychotherapie sind in der Kurzzeitbehandlung vergleichbar wirksam.
• Patient*innen von Pflegeeinrichtungen
  • Haben oft Schlafstörungen.
  • Die Ursachen können zahlreich sein, eine gründliche Untersuchung ist wichtig.
  • Nichtmedikamentöse Ansätze können wirksam sein.
    • Eine amerikanische Studie hat gezeigt, dass Veränderungen der Lebensweise und von Umgebungsfaktoren (siehe Empfehlungen für Patient*innen) das Schlafen während des Tages reduzieren und die körperliche Fitness sowie die Teilhabe an sozialen Aktivitäten fördern.⁶³
• Lichttherapie 
  • Ältere Menschen, vor allem Patient*innen in stationären Einrichtungen, sind in der Regel weniger Licht ausgesetzt als jüngere.
  • Lichttherapie bei Demenz
    • Demenz-Patient*innen mit Schlafstörungen profitieren möglicherweise davon, wenn der Unterschied zwischen Tag und Nacht durch regelmäßige äußere Taktgeber verstärkt wird.
    • Es gibt allerdings keine ausreichenden Hinweise für einen therapeutischen Effekt von Licht, die eine spezielle Empfehlung in der Anwendung bei Menschen mit Demenz erlauben (Ib).⁶⁴

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Schlaflosigkeit tendiert zu einem chronischen, langandauernden Verlauf.
  • Bei Patient*innen, die wegen Insomnie in spezialisierten Zentren behandelt werden, beträgt die durchschnittliche Krankheitsdauer ca. 10 Jahre.¹ 
  • Häufig ist ein wechselnder Gebrauch unterschiedlicher Hypnotika zu beobachten.

Komplikationen und Folgeerkrankungen

• Leistungsminderung tagsüber
  • Müdigkeit, Erschöpfung, Lustlosigkeit (Differenzialdiagnose: Depression)
  • kognitive Dysfunktion
  • psychomotorische Defizite (z. B. Verlangsamung)
  • Fehlzeiten am Arbeitsplatz
• Beeinträchtigung der Lebensqualität^65-66
• Erhöhtes Unfallrisiko 
  • eingeschränkte Kraftfahreignung bei Tagesschläfrigkeit
• Möglicher Zusammenhang mit kortikaler Atrophie bei älteren Menschen^1,67
• Somatische Morbidität
  
  • Weniger als 6 Stunden Schlaf pro Nacht sind mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko assoziiert für:^25,68
    • Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Atherosklerose und Bluthochdruck
    • Diabetes
• Psychische Störungen^25,69-71
  • Bei Insomnie-Patient*innen ist das Risiko für psychische Störungen erhöht, z. B.:
    • Depression
    • Angststörungen
    • Suchterkrankungen.
• Bei Kindern und Jugendlichen
  • erhöhte höhere Inzidenz psychischer Störungen
  • möglicher Zusammenhang zwischen Insomnie und
    • Insulinresistenz
    • Adipositas
    • Bluthochdruck.

Prognose

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Weniger als 6 Stunden Schlaf pro Nacht sind mit einem erhöhten Chronifizierungsrisiko assoziiert.⁶⁸
• Die langfristige Prognose ist am besten nach KVT-I.
• Eine ausschließliche Therapie mit Hypnotika begünstigt:
  • einen problematischen Arzneimittel-Dauergebrauch
  • Toleranzentwicklung
  • Rebound-Effekte
  • Abhängigkeit.
• Bei sekundärer Insomnie hängt die Prognose von Behandelbarkeit und Verlauf der Grunderkrankung ab.

Verlaufskontrolle

• Fortlaufende Kontrolle anhand des Schlaftagebuches
  
  • Insomnie-Symptome
  • Einhaltung der Schlafhygiene-Maßnahmen

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Schlafhygiene
  • Motivieren Sie Menschen mit Schlafstörungen zum Durchhalten: Es dauert einige Zeit, alte Gewohnheiten zu ändern.
• Mögliche Ursachen von Schlafstörungen: Probleme in der Familie, Schichtarbeit etc.
• Näheres siehe auch Abschnitt Empfehlungen für Patient*innen und die darauf folgenden Abschnitte.

Patienteninformationen in Deximed

• Schlaflosigkeit
• Gute Tipps für einen besseren Schlaf
• Entspannungstechniken

Ratgeber

• Von der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin empfohlen:¹ Hauschild J: Endlich schlafen. Berlin: Stiftung Warentest 2016.