Allgemeine Informationen

• Die klinische Untersuchung schließt sich an die Anamnese an und umfasst Inspektion, Palpation, den aktiven und passiven Bewegungsumfang und anschließend befundbezogen spezifische Tests.
• Die klinische Untersuchung erfolgt bei entkleidetem Oberkörper.
• Siehe auch die Artikel:
  • Klinische Untersuchung des Bewegungsapparates
  • Klinische Anatomie der Schulter.

Anamnese

• Schmerzlokalisation
  • Zeigen mit Finger: typisch für Pathologie im AC-Gelenk
  • Zeigen mit Handfläche: typisch für Pathologie im Glenohumeralgelenk und subakromialen Raum
• Schmerzcharakter 
  • Ruheschmerz
  • Anlaufschmerzen
    • typisch für Arthrose
  • nächtliche Schmerzen
    • Kann Patient*in auf der betroffenen Schulter liegen, spricht dies in der Regel gegen eine Schultererkrankung, sondern eher für Halswirbelsäulenbeschwerden.²
  • Ausstrahlung
    • Eine dermatombezogene Ausstrahlung ist ein Anhalt für einen zervikalen Diskusprolaps.
• Instabilitätsgefühl
  • (Sub-)Luxation in Vorgeschichte
• Verlauf der Beschwerden
  • abrupter Beginn mit Trauma
    • ggf. Unfallmechanismus
  • schleichend bei degenerativen Erkrankungen
• Schmerzprovozierende Bewegungen
  • klassisch für Schulterpathologie: Schmerzen bei Überkopfarbeiten²
• Weitere Gelenke schmerzhaft
  • Anhalt für rheumatische Erkrankung
• Sozial- und Berufsanamnese
  
  • dominante Seite: Links-/Rechtshänder*in
  • sportliche Aktivitäten
  • körperliche Belastung im Beruf
  • Einschränkung durch Schulterschmerzen im Alltag
• Vorerkrankungen/Vor-OP
  • Cave: Ein Pancoast-Tumor ist eine seltene Ursache für Schulterschmerzen, bei starker Rauchanamnese dran denken!
• Bisher durchgeführte Therapie und Erfolg davon

Inspektion

• Symmetrie vom Schultergürtel im Seitenvergleich
  • Schultertiefstand ist ein Anhalt für Skoliose oder schmerzbedingte Fehlhaltung.
  • Muskuläre Dysbalancen können auf ein funktionelles Problem hinweisen.
• Haut
  • Narben: Können über eine erhöhte Hautspannung zu Fehlhaltung oder muskulären Tonuserhöhungen führen.
  • Rötung: Kann auf Entzündung hindeuten.
• Muskelrelief
  • Atrophien in der Fossa supraspinata (M. supraspinatus) oder infraspinata (M. infraspinatus)
    • bei länger bestehenden Sehnenrupturen oder Kompression des N. suprascapularis
  • Atrophie vom M. deltoideus
    • bei Schädigung vom N. axillaris, z. B. bei Humerusfraktur
    • bei systemischen Muskelerkrankungen, z. B. bei neuralgischer Schulteramyotrophie
• Scapula alata
  • hervorstehendes Schulterblatt, z. B. bei Schädigung vom N. thoracicus longus oder der neuralgischen Schulteramyotrophie

Palpation

• Palpation im Seitenvergleich, damit Patient*in weiß, wie sich an der gesunden Seite ein normaler Befund anfühlt.
• Durch provozierbaren Druckschmerz bekommt man Hinweise auf die beteiligten Strukturen.
• Die Palpation beginnt medial mit dem Sternoklavikulargelenk.³
  • gefolgt von Klavikula
    • Klavikulafraktur meist gut mit Knochenstufe palpabel
  • Akromioklavikulargelenk
    • ACG-Arthrose
  • laterale Unterkante Akromion
    • Bursa subacromialis, Bursa subdeltoidea, Supraspinatussehne
  • Processus coracoideus
    • Ursprung M. coracobrachialis und kurzer Kopf des M. biceps brachii
    • Ansatz des M. pectoralis minor
  • Sulcus intertubercularis
    • Verlauf der langen Bizepssehne
  • Tuberculum majus 
    • Ansatz von M. deltoideus, M. supra- und infraspinatus und M. teres major
  • Tuberculum minus 
    • Ansatz vom M. subscapularis

Bewegungsumfang

Aktiver Bewegungsumfang

• Orientierend für die Funktion der Schulter
  • Nackengriff: Hände im Nacken zusammenführen.
    • Abduktion, Anteversion und Außenrotation im Schultergelenk
  • Schürzengriff: Hände dorso-lumbal zusammenführen.
    • Adduktion, Retroversion und Innenrotation im Schultergelenk
• Messung des Bewegungsausmaßes nach Neutral-Null-Methode
  • Ausgangsstellung für Neutral-Null-Methode: Arm locker neben Oberkörper hängend
  • 1. Wert: Bewegungsausmaß, das vom Körper wegführt.
  • 2. Wert: Ausgangsstellung
  • 3. Wert: Bewegungsausmaß, das zum Körper hinführt.
• Normwerte nach Neutral-Null-Methode²
  • Abduktion/Adduktion: 180/0/20–40 Grad
    
    • Abduktion bei fixiertem Schulterblatt nur 90 Grad
  • Anteversion/Retroversion 150–170/0/40 Grad
    • Anteversion bei fixiertem Schulterblatt nur 90 Grad
  • Außenrotation/Innenrotation bei 90 Grad abduziertem Oberarm 70/0/60 Grad

Passiver Bewegungsumfang

• Messung des Bewegungsausmaßes nach Neutral-Null-Methode
  • Normwerte wie bei aktivem Bewegungsumfang

Interpretation der Ergebnisse

• Aktive Bewegung theoretisch uneingeschränkt möglich, aber schmerzbedingter Abbruch bei Elevation und Abduktion
  • Verdacht auf Bursitis oder Impingement-Syndrom
• Normales Bewegungsausmaß, aber endgradig Schmerzen
  • Typisch für Tendopathien, weil die Sehnen dann maximal gedehnt bzw. komprimiert werden.
• Aktive Bewegung eingeschränkt, passive Bewegung normal
  • Verdacht auf Rotatorenmanschettenläsion/Tendopathien: z. B. aktive Einschränkung der Außenrotation bei Ruptur von M. infraspinatus und M. teres major, passiv kann die Schulter jedoch bewegt werden.
• Aktive und passive Bewegung eingeschränkt
  • Verdacht auf knöcherne Problematik: z. B. blockieren Osteophyten bei Omarthrose sowohl das passive als auch aktive Bewegungsausmaß.
  • Differenzialdiagnose adhäsive Kapsulitis („Frozen Shoulder“): Schrumpfung der Gelenkkapsel
• Bewegungsausmaß oberhalb der Norm
  • Verdacht auf Hypermobilitätssyndrom bzw. Schulterinstabilität

Spezifische Tests

• Durch die vorangegangenen Untersuchungen sollte bereits eine Verdachtsdiagnose bezüglich der betroffenen Strukturen vorhanden sein, die nun genauer untersucht werden können.

Isometrische Tests

• Gezielte Überprüfung der Muskulatur und Sehnen der Rotatorenmanschette
• Prinzip
  • Patient*in soll Bewegung gegen Widerstand von Untersucher*in durchführen.
  • Überprüfung der Kraft immer im Seitenvergleich
• Interpretation
  • Schmerzen, jedoch volle Kraft: Tendopathie
  • Schmerzen, leichte Krafteinschränkung: Partialruptur Sehne/Muskel
  • kaum Schmerzen, aber deutliche Krafteinschränkung: Totalruptur
  • Cave: Durch Bursitis können ebenfalls Schmerzen auftreten.
• Zuordnung Bewegung zu Muskeln
  • Innenrotation: M. subscapularis
  • Außenrotation: M. infraspinatus, M. teres major
  • Abduktion: M. supraspinatus (Starterfunktion der Bewegung), M. deltoideus
  • Flexion und Supination im Ellenbogengelenk: M. biceps brachii

Spezielle Funktionstests

• Es gibt eine Vielzahl von Funktionstests für die Schulter.
• Hier ist eine Auswahl für die Hausarztpraxis, die die häufigsten Schulterpathologien abdeckt.

Painful Arc – Impingement

• Durchführung: Patient*in abduziert Arm langsam, so weit es geht.
• Positiv: Auftreten von Schmerzen bei 60- bis 120-Grad-Abduktion
• Interpretation: Anhalt für Impingement-Syndrom, Bursitis subacromialis, Tendopathie der Supraspinatussehne

Painful Arc

Hyperadduktionstest – ACG-Arthrose

• Durchführung: Elevation des Patientenarms auf 90 Grad, anschließend wird die Hand zur gegenüberliegenden Schulter geführt.
• Positiv: Schmerzauslösung im Akromioklavikulargelenk (ACG)
• Interpretation: Anhalt für ACG-Arthrose

Passive horizontale Adduktion

Impingement-Test nach Neer

• Durchführung: Patientenarm gestreckt und in maximaler Pronation. Mit einer Hand Skapula fixieren, mit anderer Hand Arm maximal antevertieren.
• Positiv: Schmerzprovokation subakromial
• Interpretation: Anhalt für Impingement-Syndrom, Bursitis und evtl. lange Bizepssehne

Impingement-Test nach Hawkins³

• Durchführung: Patientenarm auf 90 Grad antevertieren, dann 90-Grad-Flexion im Ellenbogengelenk. Anschließend Patientenarm ruckartig innenrotieren.
• Positiv: Schmerzprovokation subakromial
• Interpretation: Anhalt für Impingement-Syndrom

Jobe-Test – Supraspinatussehne

• Durchführung: Untersucher*in hebt gestreckten Patientenarm auf 90-Grad-Abduktion und bewegt ihn in Transversalebene 30 Grad nach vorne. Pronation, sodass Daumen zum Boden zeigt. Untersucher*in übt von kranial Druck gegen den Unterarm Richtung Boden aus, Patient*in soll Armposition halten.
• Positiv: Schmerzen, Unfähigkeit, Armposition zu halten.
• Interpretation: Läsion/Tendopathie der Supraspinatussehne

Drop-Arm-Test – Rotatorenmanschettenläsion⁴

• Durchführung: Gestreckter Patientenarm wird auf 90-Grad-Abduktion angehoben und Patient*in wird aufgefordert, Arm selbstständig in dieser Position zu halten.
• Positiv: Absinken des Arms (leiches Absinken bereits ausreichend)
• Interpretation: Rotatorenmanschettenläsion, bei vollständigem Herunterfallen Anhalt für Rotatorenmanschettenmassenruptur

Palm-up-Test – lange Bizepssehne⁴

• Durchführung: Untersucher*in hebt gestreckten Patientenarm auf 90-Grad-Abduktion und bewegt ihn in Transversalebene 30 Grad nach vorne. Anschließend Supination, sodass die Handfläche nach oben zeigt. Untersucher*in übt von kranial Druck gegen den Unterarm Richtung Boden aus, Patient*in soll Armposition halten.
• Positiv: Schmerzen, Unfähigkeit, Armposition zu halten.
• Interpretation: Läsion der langen Bizepssehne, SLAP-Läsion (Schädigung vom Labrum glenoidale)

Illustrationen

Dermatome (Quelle: Wikipedia)

Quellen

Literatur

1. Lohnstein M, Eras J, Hammerbacher C. Der Prüfungsguide Allgemeinmedizin - Aktualisierte und erweiterte 3. Auflage. Augsburg: Wißner-Verlag, 2018.
2. Pfeiffer M, Eibl P, Schuh A. So untersuchen Sie die Schulter richtig — Teil 1. MMW - Fortschritte der Medizin 2019; 161: 57-59. link.springer.com
3. Friedrich MJ, Wirtz DC, Rößler PR. Klinische Basisuntersuchung der Schulter. Z Orthop Unfall 2018; 156(4): 449-51. www.thieme-connect.com
4. Pfeiffer M, Eibl P, Schuh A. So untersuchen Sie die Schulter richtig — Teil 2. MMW - Fortschritte der Medizin 2019; 161: 59-61. link.springer.com

Autor*innen

• Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Münster
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).