Allgemeine Informationen

• Ziel der klinischen Untersuchung des Bewegungsapparats ist es, die pathologische Struktur schnell und präzise zu identifizieren.
• Dabei wird zwischen kontraktilen und nicht-kontraktilen Strukturen unterschieden.
• Kontraktile Strukturen
  • Muskulatur, Sehnen
  • Untersuchung meist mit isometrischen Tests
• Nicht-kontraktile Strukturen
  • Bänder, Menisken, Knochen, Gelenke, Schleimbeutel
  • Untersuchung meist mit passiven Tests
• Auf komplizierende Faktoren (Red Flags), die auf gefährliche Ursachen hinweisen, achten¹
  • Bei den Begleitsymptomen Malaise, Fieber, Gewichtsverlust und/oder Anämie sollte immer an eine Systemerkrankung gedacht werden²

Red Flags

• Neurologische Ausfälle
• Reduktion des Allgemeinzustands
• Fieber
• Gewichtsverlust
• Trauma
• Maligne Erkrankung in der Vorgeschichte
• Osteoporose, Langzeitmedikation mit Steroiden
• Nachtschmerz
• Speziell bei Rückenschmerzen (Hinweis auf axiale Spondyloarthritis)³
  • länger anhaltende Kreuzschmerzen > 12 Wochen
  • Beginn vor dem 45. Lebensjahr
  • Morgensteifigkeit (≥ 30 min)
  • schmerzbedingtes frühmorgendliches/nächtliches Erwachen
  • zunehmende Steifheit der Wirbelsäule

Untersuchungsprinzipien

• Um keine wichtigen Hinweise auf dem Weg zur Verdachtsdiagnose zu übersehen, wird eine strukturierte Untersuchung nach folgender Systematik empfohlen:
  1. Anamnese
  2. Inspektion
  3. Palpation
  4. Allgemeine und spezifische Funktionstests.
• In der Regel ist eine Untersuchung der betroffenen Struktur im Seitenvergleich sinnvoll.
  • Anatomische Normvarianten können so aufgedeckt und nicht fälschlicherweise als pathologisch gewertet werden.
• Bei Schmerzen des Bewegungsapparats sollte der betroffene Bereich nicht isoliert betrachtet werden. Eine Mituntersuchung der angrenzenden Gelenke ist häufig indiziert.
• Beispiele
  • Schmerzen im Unterarm können sowohl lokal als auch im Ellbogen, Schultergelenk oder Nacken/HWS entstehen.
  • Lumbale Rückenschmerzen können abgesehen von Pathologien der LWS u. a. durch eine Fehlbelastung bei Fußfehlstellungen, Beinachsendeviationen, Muskelverkürzungen des Beins oder ISG-Dysfunktionen entstehen.

Anamnese 

• Lokalisation
  
  • Davos-Methode: Patient*in soll mit Finger auf schmerzhaften Bereich zeigen (Da, wo's wehtut).
• Schmerzbeginn
  • Trauma?
  • Trainingssteigerung?
  • ungewohnte Belastung am Arbeitsplatz, z. B. Änderung der Sitzposition
• Schmerzqualität
  • Stechend und punktuell?
  • Dumpf und diffus?
  • Ausstrahlung?
• Lindernde und aggravierende Faktoren
  • Was verbessert/verschlechtert die Beschwerden, z. B. Schonhaltung?
• Verletzungen/Operationen im betroffenen Bereich
• Bereits durchgeführte Maßnahmen
  • Welche erfolgreich, welche frustran?
• Verdachtsdiagnose von Patient*in
  • Die subjektive Krankheitstheorie ist wichtig, um adäquat auf Patient*in eingehen zu können.
  • Viele Patient*innen haben sich bereits vorab über das Internet erkundigt und wünschen insgeheim, dass ihre Verdachtsdiagnose mit in Betracht gezogen und abgeklärt wird.

Inspektion

• Die Inspektion beginnt bereits mit dem Eintreten der Patient*innen ins Untersuchungszimmer: Auffälligkeiten beim Gangbild, Hinsetzen, Entkleiden?
• Eine Inspektion sollte stets in entkleidetem Zustand erfolgen.

Haut

• Rötungen: Hinweis auf Entzündung, Reizung
• Hämatom: Hinweis auf Trauma
• Blässe: Hinweis auf Durchblutungsstörung
• Offene Stellen: Eintrittspforten für Erreger
• Sonstige Besonderheiten, z. B. Neurofibrome

Schwellung

• Weichteilschwellung
  • Einblutung nach Trauma
  • Tumor
• Gelenkerguss
  
  • akut: Hämarthros, bakterielle Arthritis (dann auch überwärmt und gerötet)
  • chronisch: Reizerguss z. B. bei aktivierter Gonarthrose
  • systemische Erkrankung: Gicht, rheumatische Erkrankung

Muskulatur

• Atrophie
  • Inaktivität oder Schonhaltung: z. B. Atrophie vom Vastus medialis des M. quadriceps femoris bei Gonarthrose
  • neurologische Erkrankung mit defizitärer Innervation des Muskels
• Asymmetrien im Seitenvergleich
  • Dysbalancen, z. B. muskelkräftigerer Schultergürtel auf der dominanten Seite

Achsen

• Abweichungen von den physiologischen Achsen/Gelenkstellungen?
• Betrachtung der Patient*innen von frontal, dorsal und lateral
  • Rücken: Hyperlordose, Hyperkyphose, Flachrücken, Skoliose, Schulterstiefstand
  • Becken: Beckenschiefstand, Pelvis anterior oder posterior
  • Knie: Genu varum/valgum
  • Fuß: Plattfuß, Hohlfuß, Spreizfuß

Palpation

• Druckschmerz: Lokalisierung der schmerzhaften Struktur
• Temperatur
  • Überwärmung: Hinweis auf Entzündung
  • Unterkühlung: Hinweis auf Minderdurchblutung
• Schwellung: diskrete Schwellung manchmal nicht sichtbar, sondern nur im Seitenvergleich palpabel. Beispiel: „tanzende Patella" bei Kniegelenkserguss
• Verhärtungen: Myogelosen sind häufig Ursachen für Schmerzen.

Funktionstests

Allgemeines

• Bei der Untersuchung von Gelenken sollte das passive und aktive Bewegungsausmaß im Seitenvergleich dokumentiert werden.
• Zudem sollte das Anschlagsgefühl bei der Endbewegung dokumentiert werden.
  • hart: knöcherner Anschlag, z. B. bei Extension des Ellbogengelenks
  • federnd: z. B. bei Gelenkerguss
  • fehlend: z. B. bei vorderer Kreuzbandruptur fehlender ligamentärer Anschlag im Lachman-Test

Aktive Tests

• Willkürliche Bewegung, die von Patient*innen nach Instruktion ausgeführt werden.
• Aktive Tests sind nicht geeignet, um eine genaue Diagnose zu stellen, da kontraktile und nicht-kontraktile Strukturen gleichzeitig getestet werden.

Passive Tests

• Werden von Untersucher*in durchgeführt, wobei sich die Patient*innen passiv verhalten.
• Passive Tests werden hauptsächlich verwendet, um nicht-kontraktile Strukturen zu untersuchen.
• Testbefunde bei passiven Tests
  • Schmerzen
  • Bewegungsumfang nach Neutral-Null-Methode
  • Endgefühl
  • ggf. Kapselmuster
    • charakteristische Bewegungseinschränkung eines Gelenks in der passiven Untersuchung bei Pathologie in der Gelenkkapsel
    • typisch bei Kapsulitis im Schultergelenk

Neutral-Null-Methode

• Der Bewegungsumfang für Gelenke sollte nach der standardisierten Neutral-Null-Methode erfolgen.
• Bei dieser Methode wird der Bewegungsausschlag von der anatomischen Normalstellung, auch Neutralstellung oder funktionelle Ausgangsstellung genannt, aus gemessen.⁴
  • Wird die Nullstellung nicht erreicht, erscheint die Null sinngemäß vor oder hinter den beiden anderen Zahlen.
• Beispiele anhand des Ellbogengelenks⁴
  • normale Beweglichkeit: Flexion/Extension 150/0/10
  • keine Überstreckung möglich: Flexion/Extension 150/0/0
  • Beugekontraktur (Extension eingeschränkt): Flexion/Extension 130/20/0
  • Versteifung in 20-Grad-Beugestellung: Flexion/Extension 20/20/0

Isometrische Tests

• Dienen vor allem der Untersuchung des kontraktilen Gewebes.
• Patient*in führt Bewegung mit voller Kraft gegen Widerstand der untersuchenden Person aus.
• Dabei können Muskeln bzw. Sehnen isoliert auf ihre Funktion geprüft werden.
  • Beispiel Jobe-Test der Supraspinatus-Sehne: Abduktion des Arms in antero-lateraler Position gegen Widerstand
• „Iso-metrisch" = Anspannung der Muskulatur ohne signifikante Bewegung der Extremität
• Testbefunde bei isometrischen Tests
  • Schmerzen
  • Kraft

Spezifische Funktionstest

• Es existiert eine Vielzahl von spezifischen Funktionstest für sowohl kontraktile als auch nicht-kontraktile Strukturen.
• Optimalerweise kann durch Anamnese, Inspektion, Palpation und Funktionstests eine Verdachtsdiagnose gestellt werden, die mittels eines spezifischen Funktionstest erhärtet werden kann.
• Beispiele
  • Anamnese: Distorsionstrauma des Kniegelenks beim Fußball
  • Inspektion: Schwellung des Kniegelenks, nicht gerötet
  • Palpation: tanzende Patella, Druckschmerz über dem medialen Gelenkspalt, keine Überwärmung
  • allgemeine Funktionstests: Streckdefizit im Seitenvergleich, federnder Anschlag
  • spezifischer Funktionstest bei Verdachtsdiagnose Meniskusverletzung: Thessaly-Test positiv (Patient*in rotiert in leicht gebeugtem Einbeinstand, dabei Schmerzprovokation im medialen Gelenkkompartiment)