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Allgemeine Informationen

Definition

• Schmerzen in einem Gelenk, ggf. begleitet von Schwellung, Überwärmung, Rötung und/oder eingeschränkter Mobilität³

Häufigkeit

• Gelenkschmerzen sind ein häufiger Grund für einen Arztbesuch.⁴
• Unter akuten Gelenkschmerzen, also Schmerzen, die in den letzten 24 Stunden verspürt wurden, leiden 29,3 % der Frauen und 24,4 % der Männer in Deutschland.⁵
• Am häufigsten handelt es sich dabei bei beiden Geschlechtern um Schulter-, Knie- und Hüftgelenke.⁵

Diagnostische Überlegungen

• Bei der Untersuchung sollte auf die o. g. Red Flags geachtet werden.
• Eine bakterielle Arthritis ist ein orthopädischer Notfall und sollte bei entsprechendem Verdacht sofort in einer Klinik behandelt werden.

ICPC-2

• L20 Gelenksymptome/-beschwerden

ICD-10

• M25.5 Gelenkschmerz

Differenzialdiagnosen

Gicht, Podagra

• Rezidivierende akute Arthritis in peripheren Gelenken, meist bei Männern mittleren Alters
• Ursache häufig exzessiver Alkoholkonsum oder Fleischgenuss (purinhaltige Lebensmittel)
• Meist lokalisiert im Großzehengrundgelenk (Podagra), kann jedoch auch in anderen Gelenken vorkommen.
• Ein Anfall entwickelt sich nach einigen Stunden bis zum Maximum, eine Belastung des Gelenks ist fast unmöglich, selbst die geringste Berührung ist schmerzhaft.
• Das betroffene Gelenk ist geschwollen, rot und überwärmt.
• Späte Anzeichen sind sichtbare Tophi.
• CRP und BSG können erhöht sein, Harnsäure kann normal sein.
• Eine Polarisationsmikroskopie der Gelenkflüssigkeit zeigt Harnsäurekristalle.

Reaktive Arthritis

• Aseptische Arthropathie, die mit dem Antigen HLA-B27 assoziiert ist.
• Oft Monarthritis im Kniegelenk, kann sich auch als Polyarthritis darstellen.
• Tritt gehäuft auf nach:
  • urogenitalen Infektionen, z. B. Gonorrhö, Chlamydien
  • infektiösen Darmerkrankungen, z. B. mit Salmonellen, Shigellen, Yersinien, Campylobacter
  • chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, z. B. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa 

Bakterielle Arthritis

• Häufig Monarthritis im Kniegelenk
• Risikofaktoren für eine septische Arthritis sind Gelenkpunktionen, eine in Hüfte oder Kniegelenk eingesetzte Prothese, Hautinfektionen, Gelenkoperationen, rheumatoide Arthritis, hohes Alter (> 80 Jahre) und Diabetes mellitus.⁶
• Tuberkulose und HIV-Infektion sind weitere Risikofaktoren.⁷
• Notfallmäßige Behandlung mit chirurgischer Sanierung notwendig
• Gonorrhö kann sowohl zu einer bakteriellen als auch zu einer reaktiven Arthritis führen. Dies kommt bei Frauen 3- bis 4-mal häufiger vor.⁸
• Eine nicht-gonorrhoische Arthritis betrifft überwiegend das Knie (50 % der Fälle), sie wird meist durch Staphylokokken ausgelöst (60 % der Fälle).⁹

Rheumatoide Arthritis

• Entzündliche Systemerkrankung
• 0,5–1 % der deutschen Bevölkerung sind betroffen, am häufigsten Frauen.
• Meist Polyarthritis, die typischerweise  in peripheren Gelenken entsteht und sich symmetrisch ausbreitet.
  • Kann aber auch als Monarthritis beginnen, vor allem bei Kindern.
• Entzündungszeichen der Gelenke in Form von Schwellungen, Wärme, Rötung und Schmerzen; in der Regel im PIP- und MCP-Gelenk
• Häufig liegen auch Allgemeinsymptome vor (Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, leichtes Fieber).
• Diagnosestellung beruht auf Anamnese, klinischem Befund und Labor (BSG, CRP, Rheumafaktor, evtl. auch ACPA) sowie Röntgen der betroffenen Gelenke

Osteomyelitis

• Endogene (über Blutstrom) oder exogene (durch Gelenkeröffnung) bakterielle Infektion der Knochen, vor allem durch S. aureus
• Nicht ungewöhnlich bei Kindern, bei Erwachsenen häufig sekundär nach Frakturen oder Operationen am Knochen
• Häufig unspezifische Symptome wie Fieber, Schüttelfrost und Abgeschlagenheit
• Schmerzen und Druckempfindlichkeit über den betroffenen Knochen
• Diagnostik per Röntgen in 2 Ebenen sowie MRT

Trauma

• Gelenkschwellung durch Hämarthros bei Binnenschädigung des Gelenks

Patellofemorale Schmerzen/anteriorer Knieschmerz

• Verschiedene Erkrankungen im Kniegelenk, die lokalisierten Schmerz im vorderen Knie verursachen.
• Gehäuft bei jungen Frauen, klinisch dynamische Valgisierung des Kniegelenks und Pes valgus
• Macht 10 % aller Knieschmerzen in Hausarztpraxis aus
• Klinische Ausschlussdiagnose

Meniskus- oder Kreuzbandverletzung (vordere, hintere)

• Bei jungen Patient*innen in der Regel traumatisch, bei älteren Patient*innen auch degenerativ ohne spezifisches Trauma möglich
• Bei starker Binnenschädigung mit Hämarthros
• Blockierungsgefühl möglich
• Instabiles Kniegelenk bei Kreuzbandruptur
• Neben klinischen Tests MRT zur Diagnosesicherung

Osteochondrosis dissecans

• Potenziell reversible aseptische Knochennekrose, bei der sich der darüber liegende Knorpel als freier Gelenkkörper („Gelenkmaus") ablösen kann.
• Initial belastungsabhängige Schmerzen, bei freien Gelenkkörpern Blockierung
• In 75 % der Fälle ist das Knie betroffen, typischerweise der mediale Femurkondylus
• Klassischerweise junge, männliche Patienten, die sportlich aktiv sind
• Bildgebende Diagnostik mittels Röntgen und MRT

Arthrose

• Degenerative Gelenkerkrankung bei älteren Patient*innen, posttraumatisch auch bei jungen Patient*innen möglich
• Hüftgelenksarthrose und Kniegelenksarthrose
• Typischerweise Anlaufschmerzen bei Bewegung
• Nachweis von Arthrosezeichen im Röntgen:
  
  • subchondrale Sklerosierung
  • Gelenkspaltverschmälerung (durch Untergang von Knorpel)
  • Geröllzysten
  • Osteophyten.
• Im Allgemeinen wenig bis keine Schwellung oder Temperaturerhöhung in Ruhe

Maligne Knochentumoren

• Wichtige Differenzialdiagnose bei Kindern und Jugendlichen mit Entzündungszeichen an den langen Röhrenknochen der unteren Extremität oder dem Becken
  
  • Ewing-Sarkom
  • Osteosarkom

Knieschmerzen als übertragener Schmerz bei Kindern

• Knieschmerzen werden bei Kindern häufig durch Erkrankungen des Hüftgelenks verursacht, z. B. Dysplasie, Calvé-Legg-Perthes-Krankheit und Epiphysiolysis capitis femoris
• Führt zu einem hinkenden Gang.
• Bei kindlichen Knieschmerzen sollte immer auch das Hüftgelenk untersucht werden.

Hämophilie

• Mangel an spezifischen Gerinnungsfaktoren als Folge eines X-chromosomal rezessiven Erbgangs
  • meistens Mangel an Faktor VIII (Hämophilie A) oder an Faktor IX (Hämophilie B)
• Ausgeprägte Blutungsneigung, spontaner Hämarthros möglich

Anamnese

Besonders zu beachten

Lokalisation

• Auf Gelenk begrenzte Schwellung, Rötung, Überwärmung und Schmerzen
  
  • V. a. akute Monarthritis
• Hautläsionen als mögliche Eintrittspforte für Erreger?

Beginn

• Vorhergehende Darminfektion oder venerische Erkrankung als Auslöser für reaktive Arthritis
• Trauma mit Binnenschädigung des Gelenks führt zu Hämarthros. Ursächlich kann eine Kapsel-, Bänder- oder Knorpelverletzung sein.¹⁰
• Langsame, progediente Entwicklung spricht für Arthrose
• (Pathologische) Frakturen infolge einer Osteoporose können ohne vorausgegangenes Trauma entstehen. ¹¹

Verlauf

• Schnelle Entwicklung über Stunden bis wenige Tage ohne Traumaanamnese deutet normalerweise auf eine Infektion oder Gicht hin.

Gelenkblockierung

• Hinweis auf Meniskusverletzung (insbesondere Korbhenkelriss), Osteochondritis dissecans oder Fraktur

Systemische Infektionszeichen

• Fieber
• Schüttelfrost
• Verschlechterter Allgemeinzustand

Sonstige Erkrankungen

• Monarthritis kann das erste Anzeichen einer Psoriasis-Arthritis sein.
• HIV und Diabetes begünstigen die Entstehung von bakteriellen Arthritiden.

Klinische Untersuchung

• Anzeichen einer generellen Erkrankung?
  • Fieber, Schüttelfrost, Tachykardie bei septischer Arthritis
  • Hautexanthem bei möglicher Arthritis im Rahmen einer Psoriasis
  • Dysurie bei reaktiver Arthritis
• Für die Untersuchung der Gelenke siehe Untersuchungskurs der Universität Freiburg – Gelenke.

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

Bluttests

• Serologie auf krankheitstypische Erreger ist indiziert bei V. a. eine infektiöse oder reaktive Monarthritis
• Inflammationsparameter: Leukozyten, CRP, BSG
  
• Rheumafaktoren, Anti-CCP bei V. a. rheumatoide Arthritis
• Bei Gicht evtl. erhöhte Harnsäure

Gelenkpunktion

• Zur Entlastung und Schmerzlinderung bei traumatischem Hämarthros
• Von einer diagnostischen Punktion im hausärztlichen Bereich zum Nachweis von Uratkristallen bei V. a. Gicht wird abgeraten.¹²
• Notfallmäßige Punktion bei V. a. bakterielle Arthritis im Krankenhaus

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung/Einweisung

• Bei Red Flags Überweisung an unfallchirurgisch-orthopädische Praxis
• Bei V. a. bakterielle Arthritis Notfalleinweisung

Checkliste zur Überweisung

Empfehlungen

• Gelenkpunktion und Aspiration bei Hämarthros führt häufig zu schneller Schmerzlinderung.
• Empfohlene Maßnahmen bei Verdacht auf einen akuten Gichtanfall sind:
  • Patientenaufklärung über die Erkrankung und auslösende Faktoren
  • Kühlung der Gelenke und Ruhigstellung
  • frühzeitiger Beginn mit einem NSAR, Kortikoid oder Colchizin

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Gelenkschmerzen in einem Gelenk

Video

• Untersuchungskurs der Universität Freiburg – Gelenke