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Allgemeine Informationen

Definition

• Die Tendopathie des M. tibialis posterior umfasst alle pathologischen Veränderungen der Sehne, von beginnender Reizung über degenerative Veränderungen bis zur Ruptur.
• Für die Tibialis-posterior-Dysfunktion (erworbener Plattfuß) siehe Artikel Tibialis-posterior-Dysfunktion, erworbener Plattfuß.
• Der Diagnose der Tendinopathie des M. tibialis posterior kommt eine große Bedeutung zu, da die chronische Degeneration der Sehne zu einer Ruptur und einer zunehmenden Plattfuß-Deformität führen kann, wenn keine geeignete Therapie eingeleitet wird.^1-3

Klassifikation nach Johnson und Strom

• Diese Referenz⁴ bezieht sich auf den gesamten Abschnitt.
• Stadium I
  • entzündete Sehne, jedoch intakt und ohne klinische Deformität des Fußes 
• Stadium II
  • Sehne rupturiert oder dysfunktional mit Plattfuß-Deformität. Fehlstellung redressierbar.
• Stadium III
  • fixierte Plattfuß-Fehlstellung mit Arthrose im Subtalar-Gelenk (unteres Sprunggelenk)
• Stadium IV (ergänzt durch Myerson)
  • zusätzlich arthrotische Veränderungen im oberen Sprunggelenk

Häufigkeit

• Die mit Abstand am häufigsten rupturierte Sehne des Rückfußes⁵
• Am häufigsten sind übergewichtige Frauen betroffen. 
  
  • Tendopathien des M. tibialis posterior treten in dieser Gruppe bei fortgeschrittenem Alter bei bis zu 10 % auf.⁶

Klinische Anatomie

• Verlauf direkt hinter dem Malleolus medialis
• Ansatz an der Tuberositas des Os naviculare (auf der medialen Seite des Fußes) und den mittleren Teilen der plantaren Bereiche des Tarsus (Mittelfuß)
• Wichtigster dynamischer Stabilisator für das mediale Längsgewölbe⁷
  
  • Kontraktion der Sehne führt zu Inversion und Plantarflexion des Fußes und trägt zur Anhebung des medialen Fußgewölbes bei.
  • Stabilisierung der Knochen des Rück- und Mittelfußes

Ätiologie und Pathogenese

• Am häufigsten entsteht eine Tendopathie durch repetitive Mikrotraumata.⁸
• Schlechter vaskularisierte Bereiche der Sehne, insbesondere jene in der Nähe des Malleolus medialis, sind besonders empfindlich.
• Bei lang anhaltenden Beschwerden kommt es zu einer Entzündungsreaktion, ggf. auch zu degenerativen Veränderungen des Gewebes. Eine solche chronische Tendinopathie begünstigt Rupturen.
• Ursächlich für eine Ruptur ist häufig ein akutes Trauma, z. B. eine Sprunggelenksdistorsion.

Prädisponierende Faktoren

• Es sind zahlreiche Risikofaktoren bekannt:
  • zunehmendes Alter
  • Plattfüße
  • Hypertonie
  • Diabetes mellitus
  • Übergewicht
  • peritendinöse Kortisoninjektionen und
  • entzündliche Gelenkerkrankungen.^1-3
• Prädisponiert sind auch Läufer*innen, die auf harten Untergründen trainieren.
• Als biomechanische Faktoren begünstigen eine Valgusdeformität der Ferse und eine Überpronation des Vorderfußes die Tendinopathie.

ICPC-2

• L87 Bursitis/Tendinitis/Synovitis NNB

ICD-10

• M76.8 Sonstige Enthesopathien der unteren Extremität mit Ausnahme des Fußes, inkl. Tendinitis des M. tibialis posterior

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Typische Anamnese und klinische Befunde

Differenzialdiagnosen

• Arthrose des Sprunggelenks
• Akute Sprunggelenksverletzung, z. B. Bänderverletzung
• Sonstige Tendinitiden im Unterschenkel

Anamnese

• Die Symptome richten sich nach dem Grad der Sehnenverletzung.^1-2
• In der frühen Phase
  • Häufig liegen im betroffenen Bereich über längere Zeit dumpfe Schmerzen, ggf. auch eine Schwellung hinter dem Malleolus medialis und entlang des Fußgewölbes vor.
  • Bei schmerzhaften Krankheitsausprägungen treten als Hauptsymptom belastungsabhängige Schmerzen im Sehnenverlauf auf, und zwar entweder hinter dem Malleolus medialis oder am Sehnenansatz am Mittelfuß.
• In der späteren Phase
  • Liegt eine fortgeschrittene Verletzung der Sehne vor, klagen die Patient*innen über eine verminderte Plantarflexion und sind nicht in der Lage, auf den Zehenspitzen zu stehen.
  • Es kann zu einem Abflachen des Fußgewölbes (Plattfuß), einer Eversionsstellung des Vorfußes oder einer Valgusstellung des Rückfußes kommen.²
• Eine vollständige Ruptur kann akute Beschwerden auslösen und zu einem Druckschmerz über der Ruptur führen.

Klinische Untersuchung

• Inspektion
  • bei Insuffizienz der Sehne (z. B. bei Ruptur) „akuter" Plattfuß mit Valgusstellung des Rückfußes
  • Schwellung im Bereich des Malleolus medialis?
• Palpation
  • Als knöcherne Landmarke kann das Sustentaculum tali knapp unterhalb vom Malleolus medialis getastet werden.
    • Durch forcierte Eversion kommt es noch prominenter hervor.
    • Zwischen Sustentaculum und Malleolus kann die Sehne palpiert werden: in normalem Zustand in der Regel nicht palpabel, bei Tendopathie verdickt und schmerzhaft, bei Ruptur kann ggf. ein Defekt getastet werden.
  • Zusätzlich kann der Sehnenansatz an der Tuberositas des Os naviculare palpiert werden.
• Körperliche Untersuchung
  • Die Kraft der Tibialis-posterior-Sehne mit isometrischen Tests im Seitenvergleich überprüfen: Fuß gegen Widerstand invertieren und plantar flektieren.
  • Single Heel Rise Sign: Patient*in soll im Einbeinstand die Ferse jeder Seite jeweils 10 x anheben. Positiv bei Unvermögen, deutet auf Schädigung der Tibialis-posterior-Sehne hin (DD u. a. Schädigungen der Achillessehne oder S1-Symptomatik bei Bandscheibenvorfall)

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Weitere Untersuchungen sind normalerweise nicht erforderlich.
• Die Bildgebung kann bei unklaren Diagnosen helfen.
• Röntgen
  • Aufnahmen von Fuß und Sprunggelenk in 2 Ebenen⁹
  • Aufnahmen sollten im Stehen angefertigt werden.¹⁰
  • Hilfreich für:
    • Ausmaß der Deformität/Abflachung des Längsgewölbes bestimmen.
    • Degenerative Veränderungen im Subtalargelenk und Sprunggelenk erkennen.
    • Ausschluss anderer Ursachen, z. B. Fraktur.
• Ultraschall¹¹
  • Vorteile 
    • kostengünstig 
    • schnell durchgeführt
    • Beurteilung von Sehne und möglicher peritendinöser Flüssigkeitsansammlung bei Entzündungsreaktion
  • Nachteil
    • stark benutzerabhängige Ergebnisse
• MRT
  • Kann bereits im Frühstadium entzündliche Veränderungen der Sehne detektieren.

Indikationen zur Überweisung

• Wenn die konservative Behandlung nicht erfolgreich ist.
• Bei Verdacht auf eine Ruptur

Therapie

Therapieziele

• Abheilung, Symptomfreiheit und Wiederherstellung der Funktion

Allgemeines zur Therapie

• Fast alle Patient*innen sollten erst konservativ behandelt werden, bevor eine Operation in Erwägung gezogen wird.
  
  • Cave: Viele Patient*innen erfahren die Therapie als umständlich und halten sich nicht immer an die Anweisungen!¹²
• Eine Operation kann durchgeführt werden, wenn die Schmerzen sehr stark sind und die Patient*innen nicht gut auf die konservative Therapie ansprechen.
• Bei Totalrupturen der Sehne ist ebenfalls eine Operation indiziert.¹³

Empfehlungen für Patient*innen

• Entlastung und Ruhe
• Bei Schmerzen Kühlung
• Hochlagerung des Fußes bei Ruhe
• Vorsichtige Dehnübungen
• Anpassung des Schuhwerks mit Unterstützung des Längsgewölbes (Plattfuß vermeiden)

Konservative Therapie

Stadium I und II 

• Eine akute Entzündung der Sehnenscheide sollte erst behandelt werden, bevor langfristige Maßnahmen eingeleitet werden.
• Akuttherapie
  • PECH-Routine (Pause, Eis, Compression, Hochlegen)
  • ggf. 4–8 Wochen Gips vom Knie abwärts bzw. Orthese (starrer Stiefel)¹⁰ in leicht supinierter Stellung
  • NSAR in Kombination mit Physiotherapie (Dehnung Achillessehne und Kräftigung M. tibialis posterior) sowie Gewichtsabnahme sind hilfreich.¹⁴
  • Steroidinjektionen sind kontraindiziert, da sie zu einer Sehnenruptur führen können.¹³
• Die Wahl der Schuhe ist wichtig.
  • Empfehlung: flache Schuhe mit Schnürung
• Orthopäd*in und orthopädische Werkstatt sollten zusammenarbeiten.
• Falls nach 4 Monaten keine Besserung erzielt wurde, sollte ein operativer Eingriff evaluiert werden.⁹

Stadium III und IV 

• Die Entzündung führt nur selten zu Problemen.
• Die Therapie zielt eher darauf, mit der Fehlstellung des Plattfußes zu leben als sie mithilfe von orthopädischen Schuhen zu korrigieren.

Operative Therapie

• In Stadium I und II ist das Ziel die Verhinderung von arthrotischen Veränderungen und anderen Langzeitschäden.
• In Stadium III und IV sind bereits arthrotische Veränderungen aufgetreten, und Ziel ist die Schmerzreduktion.⁹
• In einer 5-jährigen Verlaufsstudie waren die Ergebnisse einer Operation bei mehr als 80 % der Patient*innen gut.¹⁰
  • postoperative Rehabilitation jedoch langwierig
    • bei den meisten Eingriffen postoperativ für 2–3 Monate Gips
    • Etwa eine Dauer von 1 Jahr planen, bis voller Funktionsumfang wiedererlangt ist.¹²
    • Das Ergebnis ist abhängig vom Stadium der Dysfunktion.
• Stadium I
  • Patient*innen, die schlecht auf die konservative Therapie ansprechen, können eine Synovektomie/Debridement der Sehne erhalten.¹⁵
• Stadium II
  • Es können ein Sehnentransfer und eine korrigierende Osteotomie durchgeführt werden.⁵
• Stadium III
  • Der Eingriff zielt darauf ab, mittels 3-facher Arthrodese der Subtalar-, Kalkaneokuboid- und Talonavikulargelenke die Fehlstellung zu korrigieren und die Schmerzen zu lindern.⁹
• Stadium IV
  • Der Eingriff besteht in der Regel aus einer pantalaren Arthrodese von Sprung- und Subtalargelenk sowie von Kalkaneokuboid- und Talonavikulargelenk.⁹

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Sehnenruptur
• Arthrotische Veränderungen durch progrediente Fußdeformität und damit einhergehende Fehlbelastung

Prognose

• Eine frühzeitige Diagnose und Therapie können die Entwicklung einer Arthrose aufhalten oder verlangsamen und eine fortschreitende Invalidität verhindern.
• In Stadium I und II ist durch die adäquate Therapie eine hohe Patientenzufriedenheit zu erreichen.⁷

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Sehnenscheidenentzündung im hinteren Schienbeinmuskel