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Allgemeine Informationen

Definition

• Schmerzhafte Veränderungen der Bursae, Sehnen oder sonstiger umgebender Weichteile über dem Trochanter major
  • Resultierend in lateralen Oberschenkelschmerzen
  • Teilweise mit ausstrahlenden Schmerzen
• Bursitis trochanterica wird als Begriff zwar weiterhin genutzt, ist aber irreführend, da Schmerzen nicht von Bursa ausgehen müssen.¹
  • besser: peritrochantäres Schmerzsyndrom
  • Schmerzhafte Tendinopathien der Glutealmuskulatur sind häufiger als Bursitis.²

Häufigkeit

• In der Hausarztpraxis 1,8 Fälle auf 1.000 Patienten³
• sehr häufige Ursache von lateralen Hüft-/Oberschenkelschmerzen
• Bei Patienten mit muskuloskelettalen Schmerzen im LWS-Bereich Prävalenz bis 35 % ¹
• Frauen:Männer 4:1³
• Selten bei Patienten < 20 Jahre⁴
• Unter Sportlern sind vor allem Langstreckenläufer anfällig für Trochantertendinopathie.⁵

Klinische Anatomie

• Verschiedene Bursae im Bereich des Trochanter major
  • posterior: Bursa retrotrochanterica
  • kranial: Bursae der Glutealmuskulatur
• Bursae dienen als Gleitschicht zwischen Sehnen und Knochen.
• Verschiedene Sehnen als auch Tractus iliotibialis verlaufen über den Trochanter major.
• Die Schmerzlokalisation ist abhängig von der entzündeten Bursa bzw. Sehne.

Ätiologie und Pathogenese

• Pathogenese
  • langfristige Überbelastung mit repetitiver Hüftflexion
  • verändertes, anomales Gangmuster
    • z. B. bei Gon-/Coxarthrose oder bei Z. n. Trauma
  • direkte Schädigung von Strukturen, z. B. durch Sturz
• Trochantertendinopathie⁵
  • chronischer Schmerzzustand im Bereich der Insertionen des M. gluteus medius und minimus an der hinteren Kante des Trochanter major
  • durch Überbeanspruchung, gehäuft bei Langstreckenläufern

Prädisponierende Faktoren

• Coxarthrose und rheumatische Erkrankungen⁶
• Übergewicht ¹
• Lumbale, muskuloskelettale Rückenschmerzen¹
• Beinlängendifferenz
• Langstreckenlauf⁵

ICPC-2

• Bursitis/Tendinitis/Synovitis NNB

ICD-10

• M70 Krankheiten des Weichteilgewebes im Zusammenhang mit Beanspruchung, Überbeanspruchung und Druck
  • M70.6 Bursitis trochanterica, Tendinitis trochanterica
  • M70.7 Sonstige Bursitis im Bereich der Hüfte
  • M70.8 Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes durch Beanspruchung, Überbeanspruchung und Druck

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Schmerzlokalisation im Bereich des Trochanter major
• Druckschmerz posterolateral vom Trochanter major
• Schmerzlinderung nach Lokalanästhesie

Differenzialdiagnosen

• Coxarthrose
• Avaskuläre Femurkopfnekrose
• Coxa saltans („schnappende Hüfte“)
• ISG-Dysfunktion
• Lumbale Radikulopathie
• Iliopsoas-Syndrom

Anamnese

• Schmerzen
  • lateral im Oberschenkel über dem Trochanter major
    • ggf. mit Ausstrahlung nach distal und lateral
  • Verstärkung beim Liegen auf der betroffenen Seite
    • nächtliches Aufwachen
  • Belastungsschmerzen, vor allem beim Treppensteigen

Klinische Untersuchung

• Klassischer Befund⁶
  • ausgeprägter Druckschmerz über dem Trochanter major
  • Provokation des bekannten Schmerzes durch Palpation
• Gangbild 
  • Trendelenburg-Zeichen?
  • Duchenne-Hinken?
• Beinlängendifferenz?
• Bewegungsausmaß des Hüftgelenks
  • normale passive Beweglichkeit
  • Schmerzprovokation durch maximale passive Außenrotation⁷
• Injektion eines Lokalanästhetikums – diagnostische Infiltration
• Schmerzlinderung nach Injektion des Lokalanästhetikums in den betroffenen Bereich⁸
• Ausschluss einer ausstrahlenden Schmerzursache im Hüftgelenk oder der LWS
• Orientierende Untersuchung der LWS mit Erhebung der Motorik und Sensibilität beider unterer Extremitäten

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• In der Regel nicht erforderlich

Diagnostik beim Spezialisten

• Röntgen ist nicht zwingend erforderlich.
  • Ausschluss von Frakturen, Coxarthrose
  • Evtl. sind Kalzifikationen in der Bursa nachweisbar.
    • jedoch unspezifischer Befund ohne Therapiekonsequenz
• MRT und Ultraschall
  • Differenzierung zwischen Bursitis und Tendinopathien²

Indikationen zur Überweisung

• Wenn eine adäquate Therapie keine merkliche Besserung erbringt.

Therapie

Therapieziele

• Schmerzfreiheit und Wiederherstellung der normalen Funktion

Allgemeines zur Therapie

• Die Erkrankung ist in der Regel selbstlimitierend.
• Ein konservatives Vorgehen ist die Therapie der Wahl:⁶
  • Vermeidung schmerzhafter Aktivitäten
  • Kühlung
  • NSAR zur kurzfristigen Schmerzlinderung
  • Dehn- und Kräftigungsübungen⁹
  • Gangschulung
  • Gewichtsabnahme.¹
• Eine Ergänzung durch extrakorporale Stoßwellentherapie ist sinnvoll.¹⁰
• Im Verlauf weitere Option 
  • Infiltration von einer Kombination aus Glukokortikoiden und Lokalanästhetikum¹
• Bei therapierefraktären Beschwerden > 6 Monaten OP in Erwägung ziehen.

Empfehlungen für Patienten

• Schonung
• Regelmäßige Kühlung
• Stretching-Übungen für Glutealmuskulatur, z. B.:
• Auf den Boden setzen.
• Unterschenkel über den kontralateralen Oberschenkel legen.
• Knie Richtung Boden drücken, bis Dehngefühl in lateralem Oberschenkel auftritt.
• Maßnahmen zur Korrektur von Gangstörungen
• Gewichtsabnahme bei übergewichtigen Patienten
• Ergonomische Maßnahmen, sofern die Erkrankung als Folge von Überbeanspruchung bei der Arbeit entstanden ist.

Anerkennung als Berufskrankheit

• Bei einem Zusammenhang mit der Arbeit ist eine Anerkennung als Berufskrankheit möglich.¹¹
  • Der gesetzliche Unfallversicherungsträger ist zuständig.
  • Der Verdacht auf eine Berufskrankheit sollte dort gemeldet werden (Meldebogen¹²).
• Ein anschließendes Gutachten entscheidet über die Anerkennung als Berufskrankheit.
• Bei einem positiven Bescheid können Maßnahmen auf Kosten der GUV durchgeführt werden:
  
  • spezielle therapeutische Maßnahmen
  • Einstellung der gefährdenden Tätigkeit
  • Minderung der Erwerbsfähigkeit bis zur Zahlung einer Rente.¹³

Medikamentöse Therapie

• NSAR
  • zur kurzfristigen Schmerzlinderung⁶
• Injektion von Glukokortikoiden und Lokalanästhetikum
  • Effektiv bei Bursitis^3,14
    • Cave: Bei einer Injektion in die Glutealsehne besteht die Gefahr einer Ruptur!
  • Ansprechraten bei Bursitis von 60–100 %¹
  • Der Patient liegt auf der Seite, Hüfte und Knie leicht flektiert.⁸
    • Injektion am Punctum maximum des schmerzenden Bereichs 

Weitere Behandlungen

• Physiotherapie mit Anleitung zu eigenständigen Übungen⁶
  • Verbesserung der Beweglichkeit, Dehnung und Kräftigung der betroffenen Glutealmuskulatur und des Tractus iliotibialis, Gangschulung
    • Ermöglicht Patient aktiv zu bleiben.
    • Beschleunigt den Heilungsprozess.¹⁵
• Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT)
  • Ist zusätzlich zu o. g. konservativen Therapiemaßnahmen sinnvoll.
  • mit zusätzlicher ESWT deutliche Schmerzlinderung nach 1, 3 und 12 Monaten¹⁰
• Operation
  • Ist bei einer Beschwerdepersistenz > 6 Monate trotz konservativer Therapie zu diskutieren.⁴
  • abhängig von der Schmerzursache z. B. endoskopische Bursektomie, Release des Tractus iliotibialis oder Naht von Rupturen der Glutealsehnen
  • bei korrekter Diagnose und adäquater chirurgischer Therapie gute Ergebnisse ⁹

Prävention

• Regelmäßige Dehn- und Kräftigungsübungen für die Abduktoren sowie den Tractus iliotibialis

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Stark variabler Krankheitsverlauf
  • Manche Patienten sind innerhalb von Wochen beschwerdefrei, andere haben noch nach Jahren persistierende Schmerzen.

Komplikationen

• Chronische Schmerzen
• Einschränkung der täglichen Aktivitäten
• Schlafstörungen
• Hinken mit konsekutiver Fehlbelastung anderer Bereiche der unteren Extremität und LWS

Prognose

• Nach 1 Jahr haben noch 36 % der Patienten Beschwerden.³
  • Patienten mit Arthrose der betroffenen Extremität haben ein fast 5-fach erhöhtes Risiko für persistierende Schmerzen.³
• Einsatz von Glukokokortikoid-Injektionen senkte in einer Studie das Risiko für persistierende Schmerzen nach 5 Jahren um das 2,7-Fache.³

Patienteninformation

Patienteninformationen in Deximed

• Trochanter- und Glutaeus-Bursitis