Allgemeine Informationen

Definition

• Kompression des N. ischiadicus durch den M. piriformis¹
  
  • diffuse Schmerzen im Gluteal- und Beinbereich inkl. Leistenbereich
  • teilweise mit Instabilitätsgefühl
• Häufig bei gut trainierten Personen mit kräftiger, aber schlecht gedehnter Muskulatur
• Ausschlussdiagnose, deren genaue Definition im orthopädischen Fachbereich stark diskutiert wird.^2-5

Häufigkeit

• Verhältnis Frauen:Männer 6:1¹
• Ist die Ursache von bis zu 6 % aller Ischias-Schmerzen.⁶
• Prävalenz von bis zu 17 % bei chronischen Lendenwirbelsäulen-Schmerzen⁷
• Vor allem Kraftsportler und Bodybuilder sind für Irritationen des N. ischiadicus anfällig.

Funktionelle Anatomie des M. piriformis

• Birnenförmiger („piriformis“) Muskel
• Verlauf
  • Ursprung an der lateralen Innenfläche des Os sacrum sowie Os ischii
  • dorsaler Austritt aus dem Becken durch das Foramen ischiadicum majus
  • Ansatz am Trochanter major des Femurs
    

    M. piriformis
• Funktion
  • Außenrotation und Abduktion im Hüftgelenk
  • zusätzlich schwache Extension im Hüftgelenk
• Benachbarte Strukturen
  • Ventral des M. piriformis befindet sich der Plexus sacralis.
  • Der N. ischiadicus zieht zwischen dem knöchernen Becken und M. piriformis Richtung Beinrückseite.
    • Die anatomische Engstelle („Foramen infrapiriforme“) ist anfällig für eine Kompression des Nervs.

Ätiologie und Pathogenese

• Mögliche Ursachen
  • Trauma im Glutealbereich
    • Eine konsekutive Muskelverhärtung oder Hämatom führt zur Einklemmung.⁸
    • Ist wahrscheinlich die häufigste Ursache.
  • anatomische Variante mit Verlauf des N. ischiadicus durch den M. piriformis⁹
    • bei etwa 4 % aller Menschen mittel- oder nordeuropäischer Abstammung
  • myofasziales Schmerzsyndrom durch Triggerpunkte im M. piriformis¹⁰
  • Hypertrophie des M. piriformis durch starkes, einseitiges Training¹⁰

Prädisponierende Faktoren

• Trauma des Glutealbereichs 
  • Ist wahrscheinlich der Hauptrisikofaktor für die Entwicklung eines Piriformis-Syndroms.¹⁰
• Spinalkanalstenose
  • Kann zu Verhärtung des M. piriformis führen.¹
• Anatomische Varianten mit Verlauf des N. ischiadicus durch den M. piriformis⁹
• Z. n. Laminektomie¹¹
• Hypertrophie des M. piriformis
  • Skifahrer, Rennradfahrer und LKW-Fahrer sind besonders gefährdet.¹

ICPC-2

• Bursitis/Tendinitis/Synovitis NNB

ICD-10

• G57.0 Läsion des N. ischiadicus
• G57.8 Sonstige Mononeuropathien der unteren Extremität

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Anamnese und klinische Befunde, die auf die Erkrankung hinweisen.
• Der Konsens über exakte klinische Kriterien steht aus.
  • Bildgebende oder elektrodiagnostische Verfahren, die eine eindeutige Diagnose ermöglichen würden, fehlen.¹²
• Ausschlussdiagnose

Differenzialdiagnosen

• Unspezifischer Kreuzschmerz
• Harnleitersteine
• Endometriose
• Lumbale Bandscheibenschäden mit Radikulopathie
  
• Verletzung der ischiokruralen Muskulatur
  
• Spondylolyse und/oder Spondylolisthesis
• ISG-Dysfunktion
• Iliakalvenenthrombose
• Andere Nervenkompressionssyndrome im Hüftbereich
• Spinalkanalstenose

Anamnese

• Ältere Traumata
  • Bis zu mehrere Jahre nach einem Glutealtrauma kann ein Piriformis-Syndrom auftreten.
• Lokalisierung der Schmerzen
  • häufig unspezifische Schmerzen und Parästhesien¹⁰
    • u. a. Hüfte, Steißbein, Gesäß, Leiste, Rektum oder Waden 
  • Am typischsten sind Glutealschmerzen.
    • bei bis zu 95 % der Patienten¹³
• Schmerzprovokation
  • am typischsten Schmerzaggravation beim Sitzen
    • bei bis zu 97 % der Patienten¹³
    • Patienten müssen beim Autofahren oft anhalten, aussteigen und sich in der Hüfte strecken, bevor sie weiterfahren können.
  • Andere, eher seltene Symptome sind:
    • Beschwerden beim Stuhlgang
    • Schmerzen in den Labia majora bei Frauen bzw. dem Skrotum bei Männern
    • Dyspareunie bei Frauen
    • Schmerzen beim Aufstehen aus dem Bett.
• Sporttreibende beschreiben es oft so, als ob die Oberschenkelmuskulatur zu kurz wäre, und dass sie bei Sprints nicht mehr die maximale Geschwindigkeit erreichen.

Klinische Untersuchung

• Ausschlussdiagnose¹⁴
  
  • Mituntersuchung der LWS und des Hüftgelenks¹⁵
• Es existiert kein Goldstandard bei der Diagnostik des Piriformis-Syndroms.¹⁰
• Häufig liegen keine neurologischen Defizite vor.¹⁰
• Rektale oder vaginale Untersuchung
  • schmerzhafter, verspannter Ursprung an der lateralen Beckenwand palpabel
  • bei fast 100 % der Patienten positiver Befund¹⁰
• Palpation der „Piriformis-Linie“ auf Triggerpunkte
  • Patient in Sims-Position (beispielhaft für die Untersuchung der rechten Seite)
    • Patient in Linksseitenlage
    • linkes Hüft- und Kniegelenk gestreckt
    • rechtes Hüft- und Kniegelenk gebeugt
    • Ablegen des rechten Knies auf ein Kissen für mehr Stabilität
  • Eine imaginäre Verbindungslinie zwischen dem Trochanter major und Foramen ischiadicum majus ziehen.
  • Einteilung der Linie in 3 Drittel
  • Bei bis zu 92 % der Patienten sind schmerzhafte Triggerpunkte zwischen dem medialen und mittleren Drittel palpabel.¹⁶
• Positives Freiberg-Zeichen¹⁷
  • Patient in Rückenlage, passive max. Innenrotation des Hüftgelenks
    • dadurch starke Dehnung des M. piriformis
  • bBei > 50 % der Patienten positiv¹³
• Kraftminderung
• isometrische Tests der Außenrotation und der Abduktion der Hüfte im Seitenvergleich
• Mitunter kann die Untersuchung auch Schmerzen provozieren.
• Glutealatrophie und Beinverkürzung sind auf der betroffenen Seite möglich.¹⁸
• Vergleich von Ischias- und Piriformis-Syndrom
  • Im Falle des Piriformis-Syndroms gibt es in der Regel keine neurologischen Defizite.
  • Das Lasègue-Zeichen ist meistens bei beiden Diagnosen positiv.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Blutuntersuchungen sind ohne zusätzlichen Nutzen.

Diagnostik beim Spezialisten

• Bildgebende Diagnostik
  • CT oder MRT sind nur zum Ausschluss anderer Erkrankungen sinnvoll.¹
• EMG
  • Ein pathologisch verlängerter peronealer H-Reflex ist hinweisgebend für ein Piriformis-Syndrom.
    • FAIR-Test (Flexion, Adduktion, InnenRotation) zur max. Belastung des M. piriformis
  • Verlängerung > 5 ms ist verdächtig auf ein Piriformis-Syndrom.¹⁹
• Diagnostische Injektion von einem Lokalanästhestikum
  • Wird häufig genutzt als ein weiterer Hinweis zur Diagnosestellung.¹⁰
  • Injektion in einen palpablen, schmerzhaften Triggerpunkt¹
    • anschließend deutliche Schmerzlinderung bei Abduktion und Außenrotation

Indikationen zur Überweisung

• Bei unklarer Diagnose oder zum Ausschluss anderer Erkrankungen

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziele

• Vollständiger Rückgang der Schmerzen sowie evtl. Funktionseinschränkungen

Allgemeines zur Therapie

• Multimodale konservative Therapie mit gutem Effekt¹⁰
  • körperliche Schonung, Anpassung des Trainingsprogramms bei Sportlern²⁰
    • Krafttraining reduzieren, mehr dehnen.
  • Physiotherapie
  • evtl. Analgetika zur schmerzfreien Beübung
  • Injektion von Lokalanästhetika in schmerzhafte Triggerpunkte

Empfehlungen für Patienten

• Vermeidung von Aktivitäten, die die Beschwerden hervorrufen.
  

  Dehnübungen beim Piriformis-Syndrom
• Vor dem Dehnprogramm die Muskulatur durch Applikation von Wärme lockern.
• Dehnen des M. piriformis, beispielhafte Übung für den rechten M. piriformis:
  • Patient in Rückenlage, Flexion des Hüft- und Kniegelenks der rechten Seite
  • Linke Hand umfasst den rechten Fußaußenrand und zieht ihn in Richtung der linken Schulter.
  • Rechte Hand drückt das rechte Kniegelenk nach unten rechts.
    • Es sollte ein Dehnungsgefühl im lateralen Glutealbereich auftreten.
• Zudem die M. iliopsoas, M. tensor fasciae latae sowie Oberschenkel- und Gesäßmuskulatur in das Dehnprogramm einbeziehen. 
• Cave: Vorsichtiges, sanftes Dehnen, um eine weitere Reizung des Nerves zu vermeiden!¹
• Bei sitzenden Tätigkeiten alle 20 min aufstehen und strecken.
  

  Dehnung der Gesäßmuskulatur
• Warme Vollbäder nehmen.

Medikamentöse Therapie

• Zunächst NSAR, ggf. zusätzlich Muskelrelaxanzien und Mittel gegen neuropathische Schmerzen²¹
• Injektionstherapie mit einem Lokalanästhetikum
• Ultraschall-, CT- oder MRT-geführte Injektionen können die richtige Platzierung der Injektion sicherstellen.^22-23
• Die Injektion eines Lokalanästhetikums ist sehr effektiv.²⁴
  • Kortikosteroide haben keinen zusätzlichen Nutzen.²⁴
• Injektionstherapie mit Botulinum Toxin Typ A
  • 100–200 internationale Einheiten in Kochsalzlösung in den Triggerpunkt injizieren.²⁵
  • Gute Schmerzlinderung und Verbesserung der Lebensqualität, jedoch sind für eine eindeutige Empfehlung noch größere, randomisierte Studien nötig.^10,25

Weitere Behandlungen

• Physiotherapie als elementarer Bestandteil der multimodalen Therapie¹⁰
  • Wärme, Ultraschall, Anleitung von Dehnübungen
  • Behandlung von Triggerpunkten
• Manipulationstherapie
  • mögliche Alternative
• Operation
  • bei Versagen der konservativen und Injektionstherapie
  • Spaltung der Piriformis-Sehne oder Neurolyse
    • insbesondere bei posttraumatischen Patienten mit sehr guten Ergebnissen⁸

Prävention

• Auch Symptomfreiheit erreicht ist, sollte ein tägliches Dehnprogramm fortgeführt werden.
• Gang- und Haltungsanalyse sowie Auswahl des passenden Schuhwerks¹
  • Fehlbelastung mit Überanspruchung des M. piriformis vermeiden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Prognose

• Bei adäquater Therapie mit Physiotherapie und Injektionen ist die Prognose sehr gut.¹
• Nach 6 Wochen Therapie kaum Beschwerdepersistenz bzw. Rezidive¹
• Nach einem operativem Eingriff können die sportlichen Aktivitäten nach 2–3 Monaten wiederaufgenommen werden.¹

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Piriformis-Syndrom

Illustrationen

M. piriformis (Quelle: NCBI, Copyright © 2019, StatPearls Publishing LLC, http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)

Dehnübungen beim Piriformis-Syndrom

Dehnung der Gesäßmuskulatur