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Tendopathien des Handgelenks

Zuletzt veröffentlicht: 07.01.2016  |  Zuletzt revidiert: 09.01.2023  |  Zuletzt bearbeitet: 15.01.2023
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Anwendungsbeschränkungen für Chinolone 9.4.19 UB
BBB MK 10.01.2023 umgeschrieben (ÄiW mit Interesse an Sportmedizin) Chek GO 4.2. CCC MK 09.04.2018, komplett überarbeitet
  • Handgelenks-Tendopathien
  • Handgelenks-Tendinitis
  • Tendinitis im Handgelenk
  • Tendinopathie
  • Tenosynovitis
  • Tendovaginitis stenosans de Quervain
  • Sehnenscheidenentzündung
  • Intersektionssyndrom
  • Strecksehnenfach
  • Tendopathie des M. flexor carpi ulnaris
  • Tendopathie des M. extensor carpi ulnaris
  • Tendopathie der radialen Extensoren

Zusammenfassung

  • Definition:Abakterielle Entzündung und degenerative Veränderung der Sehnen im Bereich des Handgelenks.
  • Häufigkeit:Der Befund ist relativ häufig.
  • Symptome:Schmerzen und Funktionseinschränkungen bei bestimmten Bewegungen.
  • Befunde:Schmerzprovokation der betroffenen Sehnen durch isometrische Kontraktion. Evtl. Rötung, Schwellung, Überwärmung. Bei chronischen Sehnenscheidenentzündungen Krepitationen.
  • Diagnostik:Klinische Diagnose, ggf. durch Ultraschall gestützt.
  • Therapie:Verzicht auf schmerzauslösende Aktivitäten. In Akutphase NSAR systemisch und topisch. Exzentrisches Training. Bei Tendovaginitis de Quervain Injektionen mit Steroid und Lokalanästhetikum. In Einzelfällen bei Therapieresistenz Operation.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Tendopathie: Fehlheilung der Sehne nach Überlastung1
  • Tendinitis: Entzündungsreaktion der Sehne
  • Häufig fließender Übergang von akuter Tendinitis zu Tendopathie

Einteilung2

  • Sehnenpathologien können qualitativ, quantitativ und anhand der Lage unterschieden werden.
  • Qualitativ
    • Tendinitis/Peritendinitis
    • Tendopathie/Peritendopathie
    • Riss
  • Quantitativ
    • Teilriss
    • kompletter Riss
  • Lokalisation
    • myotendinöser Übergang
    • Sehne selbst
    • knöcherner Ansatz der Sehne

Häufigkeit

  • Tendopathien sind ein häufig gesehenes Beschwerdebild in der Hausarztpraxis.
    • am Handgelenk jedoch seltener als an der Schulter oder am Ellenbogen
    • Vor allem die Extensoren am dorsalen Handgelenk sind betroffen.
  • Überwiegendes Auftreten in mittlerem oder höherem Alter, durch verminderte Vaskularisierung der Sehnen
  • Auf der radialen Seite am häufigsten
  • Auf der ulnaren Seite seltener mit verschiedenen Krankheitsbildern5
    • Zwischen diesen zu differenzieren, ist wegen der komplexen Anatomie und Biomechanik schwierig.

Klinische Anatomie

  • Das dorsale Handgelenk und der dorsale Unterarm sind in 6 Strecksehnenfächer unterteilt.
  • Das Intersektionssyndrom betrifft die ersten beiden Strecksehnenfächer.6
    • M. abductor pollicis longus und der M. extensor pollicis brevis verlaufen durch das 1. Strecksehnenfach.
    • M. extensor carpi radialis longus und der M. extensor carpi radialis brevis verlaufen durch das 2. Strecksehnenfach.
    • Die Sehnen des 1. Fachs laufen schräg dorsal über die Sehnen im 2. Fach – wie bei einer Kreuzung, daher der Name Intersektionssyndrom.
  • Bei der Tendovaginitis stenosans de Quervain sind die Sehnen im 1. Strecksehnenfach betroffen, die bei einer entzündlich bedingten Verdickung durch das straff über ihnen liegende Retinaculum extensorum mechanisch eingeengt werden.7

Ätiologie und Pathogenese

  • Ursächlich ist meist eine körperliche Überlastung (Sport, Arbeit, Freizeit, Musikinstrument spielen)8mit repetitiver Supination/Pronation und/oder Flexion/Extension vom Handgelenk.9
    • Besonders betroffen sind Gewichtheber*innen, Ruder*innen und andere Sportler*innen.10-11
  • Eine Tendopathie beschreibt eine Fehlheilung der Sehne.1
    • Eine Tendinitis beschreibt hingegen eine prostaglandinvermittelte Entzündung der Sehne.
    • Häufig gibt es einen fließenden Übergang von einer akuten Tendinitis zu einer Tendopathie.
  • Tendinitis
  • Akute Tendopathie1
    • Die Sehnenzellen (Tenozyten) reagieren auf die akute Überlastung mit vermehrter Bildung von Proteinen (Pro­teo­glykane), die eigentlich im Knorpel vorkommen.
    • Diese Proteine speichern deutlich mehr Wasser, sodass es zu einem diffusen Anschwellen der gesamten Sehne kommt.
    • Diese Querschnittsvergrößerung dient einer schnellen Anpassung der Sehnenbelastbarkeit.
    • Sehnenzellen sind in dieser Phase hochempfindlich und belastungssensibel.
    • Geringe Belastungssteigerungen führen sofort zu einer Schmerzverstärkung.
  • Chronische Tendopathie1
    • Es finden sich wesentlich mehr Sehnenzellen.
    • Die veränderte Zusammensetzung von Pro­­teo­­glykanen verursacht eine weniger parallele Ausrichtung der Kollagenfasern.
    • Zunehmend mehr Narbengewebe (weniger belastbares Kollagen Typ III) ist in der Sehne vorhanden.
    • Mehr und mehr Mikrogefäße sprießen in die Sehne ein, parallel dazu auch neue Nervenfasern.

Prädisponierende Faktoren

  • Hohe Belastung, z. B. durch Gewichtstraining bei hyperextendierten Handgelenken (Bankdrücken)12
  • Monotone, repetitive Bewegungen
  • Hormonelles Ungleichgewicht (Menopause, Kontrazeptiva, Schwangerschaft)
  • Einnahme von Fluorchinolonen13

ICPC-2

  • L11 Handgelenkssymptomatik
  • L87 Bursitis/Tendinitis/Synovitis 

ICD-10

  • M65.4 Tendovaginitis stenosans de Quervain
  • M65.93 Synovitis und Tenosynovitis, nicht näher bezeichnet: Unterarm (Radius, Ulna, Handgelenk)
  • M70.0 Chronische Tenosynovitis crepitans der Hand und des Handgelenkes

Diagnostik

Differenzialdiagnosen

Diagnostische Kriterien

  • Charakteristische Anamnese und positiver Befund bei isometrischen Tests
  • Ultraschalluntersuchung (Sehnenverdickung, peritendinöses Ödem)

Stadieneinteilung – klinischer Befund bei Tendinopathie nach Frans van de Berg

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.14
  • Stadium 1
    • Empfindlichkeit vor allem nach stärkerer Belastung (Arbeit/Sport)
    • nach einigen Stunden wieder aufgehoben
    • Funktionsuntersuchung: beim Widerstandstest leichter Schmerz, manchmal nur Loslassschmerz
    • beste therapeutische Ergebnisse bei Behandlung in diesem Stadium
  • Stadium 2
    • mäßiger Schmerz zu Beginn der Sportaktivität/Arbeit und nach deren Beendigung
    • Schmerzen persistieren länger.
    • Funktionsuntersuchung bei Widerstandstest deutlich positiv, oft auch bei Dehnung der betroffenen Sehne
  • Stadium 3
    • Schmerz zu Beginn der Anstrengung, der zwar abnimmt, aber nicht ganz verschwindet.
    • nach Beendigung noch tagelang anhaltende dumpfe, leichte, ziehende Schmerzen, vor allem bei Belastung
    • Leistungen werden nicht beeinträchtigt.
  • Stadium 4
    • Die Schmerzen sind während der Belastung so stark, dass die Sport- und Arbeitsleistung dadurch deutlich beeinträchtigt wird.
  • Stadium 5
    • Schmerzen bleiben anhaltend bestehen, auch in Ruhe.
  • Stadium 6
    • Ruptur der Sehne

Anamnese

  • Typische Symptomatik
    • Belastungsabhängige Schmerzen am Handgelenk, in der Regel dorsal, die im Sehnenverlauf ausstrahlen.
  • Klassische Anamnese
    • Beginn nach ungewohnter, intensiver Belastung oder bei monotonen, repetitiven Handgelenksbewegungen
  • Sport- und berufsspezifische Anamnese, u. a.:
    • Griffhaltung beim Sport, z. B. beim Training mit Hanteln
    • Mausnutzung bei Computerarbeit
  • Begleiterkrankungen
  • Frühere Erkrankungen oder Verletzungen des Handgelenks

Klinische Untersuchung

Inspektion

  • Selten lokale Schwellung oder Rötung

Palpation

  • Selten Überwärmung der Sehne
  • Druckschmerz im Sehnenverlauf
  • Bei chronischem Verlauf oft kleine Knötchen bzw. Krepitationen über der Sehne bei Bewegung palpabel

Funktionsprüfung

  • Schmerzprovokation im Sehnenverlauf durch isometrische Kontraktion der entsprechenden Muskeln gegen Widerstand
    • Extension und Flexion im Handgelenk
    • Pronation und Supination
    • Ulnar- und Radialabduktion

Weitere Untersuchungen in der Hausarztpraxis

  • Labor: bei Verdacht auf Systemerkrankung

Diagnostik bei Spezialist*innen

  • Sonografie: ggf. Verdickung der Sehne, peritendinöses Ödem und Hypervaskularisation nachweisbar
  • Röntgen oder MRT
    • nur zur Ausschlussdiagnostik sinnvoll
  • Nervenleitgeschwindigkeitsmessung
    • Bei motorischen oder sensiblen Defiziten, um Nervenbeteiligung auszuschließen.

Indikationen zur Überweisung

  • Bei refraktären Beschwerden trotz konservativer Therapie über 3 Monate Überweisung an Orthopäd*in
  • Bei der Tendovaginitis de Quervain kann die Überweisung auch eher erfolgen, da durch Injektionen (s. u. Therapie) in der Regel gute Ergebnisse erzielt werden.15

Therapie

Therapieziele

  • Genesung
  • Rezidivprophylaxe2
    • Möglichst geringe Narbenausheilung, um die Ausgangslänge der Muskel-Sehnen-Einheit zu erhalten.

Allgemeines zur Therapie

  • Erste Maßnahme: Schmerzauslösende Bewegungen stoppen.
  • In Akutphase ggf. Ruhigstellung des Handgelenks für einige Tage mittels Bandage und Kühlen zur Schmerzlinderung
  • Bei einer Tendopathie benötigen die Sehnen eine dosierte Belastung und keine Pause, um zu heilen.1
    • Eine komplette Pause ist oft nur für kurze Zeit und bei akuter Tendopathie notwendig.

Empfehlungen für Patient*innen

  • Verzicht auf schmerzauslösende Aktivitäten
  • Regelmäßige Durchführung des Übungsprogramms

Medikamentöse Therapie

  • Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) haben nur im Rahmen der akuten Tendopathie krankheitsmodifizierende Effekte.1
    • z. B. oral Ibuprofen 400 mg 1–1–1 für 4 Tage
    • lokale Behandlung mit Diclofenac-Creme/-Gel16
    • Bei der chronischen Tendopathie haben sie keinen Einfluss auf den Krankheitsverlauf.
  • Kortikoide führen meist zu einer schnellen Beschwerdelinderung, die jedoch nur kurze Zeit anhält.1
    • Mittel- bis langfristig führen sie dagegen zu einer Verschlechterung der Sehnenqualität mit einem erhöhten Risiko für (Teil-)Rupturen.
    • sehr restriktiver Einsatz
  • Ausnahme: Bei der Tendovaginitis de Quervain werden in der Regel gute Ergebnisse durch die kombinierte Injektion von Lokalanästhetikum und langwirksamem Kortikosteroid in die Sehnenscheide erzielt.15

Physiotherapie

  • Nach Abklingen der Akutsituation ist ein exzentrisches und isometrisches Training der betroffenen Sehne wichtig, um Regenerationsprozesse zu fördern.1
    • Beispiel für Sehnen der Handgelenkextensoren
      • Isometrisch: Hand pronieren, kleine Wasserflasche als Gewicht (0,5 kg) in die Hand nehmen, Handgelenk extendieren und Position für 45 sec halten.
      • Exzentrisch: sitzende Position, Mitte vom Theraband unter den Fuß klemmen, die beiden Enden vom Theraband mit der betroffenen Hand greifen und schnell dorsalextendieren, um anschließend langsam (4–5 sec) in Neutralposition des Handgelenks zurückzukehren.
  • Zusätzlich Dehnübungen für verkürzte Muskulatur

Operative Therapie

  • Bei Beschwerdepersistenz trotz Ausreizen der konservativen Therapie inkl. Kortikosteroid-Injektionen kann eine operative Spaltung der betroffenen Strecksehnenfächer bzw. Sehnenscheiden mit Exzision von dem entzündeten Sehnengewebe erfolgen.7

Anerkennung als Berufskrankheit

  • Treten Tendopathien des Handgelenks im Zusammenhang mit beruflichen Belastungen auf, können diese als Berufskrankheit anerkannt werden.17
  • Zuständig hierfür sind die gesetzlichen Unfallversicherungsträger.
  • Der Verdacht auf eine Berufskrankheit muss dort gemeldet werden (Meldebogen18).
  • Es wird eine ausführliche Arbeits- und Gefährdungsanamnese erhoben, und ein Gutachten entscheidet über die Anerkennung als Berufskrankheit.
  • Dann können bestimmte Maßnahmen auf Kosten der GUV durchgeführt werden:
    • geeignete Schutzvorrichtungen
    • spezielle therapeutische Maßnahmen
    • Einstellung der gefährdenden Tätigkeit
    • Minderung der Erwerbsfähigkeit bis zur Zahlung einer Rente.19
  • Manchmal muss die Tätigkeit erst vollständig aufgegeben werden, damit die Anerkennung als Berufskrankheit erfolgen kann.

Prävention

  • Regelmäßige Pausen
  • Abwechslung in der Tätigkeit
  • Handballen beim Tastaturschreiben aufstützen (ggf. spezielles Polster vor der Tastatur).
  • Ergonomisch angepasste Werkzeuge/Instrumente (z. B. Computer-Maus) nutzen.
  • Daumenregel, um eine Überlastung beim Sport zu vermeiden: 10-%-Regel.9
    • Steigerung des Gewichts/der Dauer des Trainings um max. 10 % nach jeweils 10 Trainingseinheiten
  • Beim Kraftsport Handgelenk-Bandagen zur Stabilisierung und/oder Änderung der Griffhaltung tragen.12

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Bei unzureichender Schonung progredienter pathologischer Umbau der Sehne
  • Eine Tendovaginitis im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft ist in den meisten Fällen selbstlimitierend und geht in der Regel nach Ende der Stillzeit von selbst zurück.

Komplikationen

  • Ruptur der Sehne
  • Chronifizierung mit dauerhaften Schmerzen und Funktionseinschränkungen

Prognose

  • Patient*innen mit überstandener Tendopathie des Handgelenks sind grundsätzlich anfällig für Rezidiverkrankungen, wenn die reguläre Arbeit bzw. anderweitig ursächliche Aktivitäten wieder aufgenommen werden.
  • Die Prognose der Tendopathie ist sehr gut, sofern der Belastungsaufbau ausreichend langsam und korrekt mit isometrischen und exzentrischen Übungen erfolgt.9

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Literatur

  1. Weinert F. Tendopathien. Sportärztezeitung 2017. sportaerztezeitung.com
  2. Ritsch M, Grim C. Muskel- und Sehnenverletzungen der oberen Extremität. OUP 2018. www.online-oup.de
  3. Wolf JM, Sturdivant RX, Owens BD. Incidence of de Quervain's tenosynovitis in a young, active population. J Hand Surg Am 2009; 34: 112-5. PubMed
  4. Draghi F, Bortolotto C. Intersection syndrome: ultrasound imaging. Skeletal Radiol. Mar 2014;43(3):283-7. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Lichtman DM. Ulnar-sided wrist pain. Medscape. Last updated Apr 26, 2021. emedicine.medscape.com
  6. Steinberg DR. Intersection syndrome. Medscape. Last updated Oct 06, 2022. emedicine.medscape.com
  7. Meals RA. De Quervain tenosynovitis. Medscape, last updated Mar 14, 2022. emedicine.medscape.com
  8. Descatha A, Leproust H, Roure P, Ronan C, Roquelaure Y. Is the intersection syndrome an occupational disease?. Joint Bone Spine. May 2008;75(3):329-31. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Disabella VN. Elbow and Forearm Overuse Injuries. Medscape, last updated Jan 05, 2021. emedicine.medscape.com
  10. McNally E, Wilson D, Seiler S. Rowing injuries. Semin Musculoskelet Radiol. Dec 2005;9(4):379-96. PubMed
  11. Tagliafico AS, Ameri P, Michaud J, Derchi LE, Sormani MP, Martinoli C. Wrist injuries in nonprofessional tennis players: relationships with different grips. Am J Sports Med. Apr 2009;37(4):760-7. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
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  13. BfArM. Fluorchinolone und Chinolone: BfArM stößt europäisches Risikobewertungsverfahren an. Pressemitteilung Nr. 6/17. www.bfarm.de
  14. Van den Berg F. Angewandte Physiologie, 3. Therapie, Training, Tests. Stuttgart: Thieme, 2007. books.google.de
  15. Ashraf MO, Devadoss VG. Systematic review and meta-analysis on steroid injection therapy for de Quervain's tenosynovitis in adults. Eur J Orthop Surg Traumatol 2014; 24: 149-57. doi: 10.1007/s00590-012-1164-z DOI
  16. Mazieres B, Rouanet S, Guillon Y, Scarsi C, Reiner V. Topical ketoprofen patch in the treatment of tendinitis: a randomized, double blind, placebo controlled study. J Rheumatol 2005; 32: 1563-70. PubMed
  17. Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA). Dortmund. Merkblätter und wissenschaftliche Begründungen zu den Berufskrankheiten der Anlage 1 zur Berufskrankheiten-Verordnung (BKV), zuletzt aktualisiert durch die Dritte Verordnung zur Änderung der Berufskrankheiten-Verordnung vom 22. Dezember 2014. Zugriff 24.1.2017. www.baua.de
  18. DGVU Formtexte für Ärzte: Ärztliche Anzeige bei Verdacht auf eine Berufskrankheit. www.dguv.de
  19. Mehrtens, G. Valentin, H. Schönberger, A. Arbeitsunfall und Berufskrankheit: rechtliche und medizinische Grundlagen für Gutachter, Sozialverwaltung S.878ff. Berlin: Erich Schmidt Verlag 9: Auflage, 2017.

Autor*innen

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Münster
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).

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