Allgemeine Informationen

Definition

• Als chronische Diarrhö bezeichnet man eine länger als 2–4 Wochen anhaltende Diarrhö.^1-2
• Hauptursache in den Entwicklungsländern sind in der Regel Darminfektionen, in den Industrieländern ist die Ursache überwiegend nichtinfektiös.¹

Klassifizierung

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^3-4
• Malabsorptive und osmotische Diarrhö
  • Infolge einer Malabsorption bestimmter Nahrungsmittel, z. B. von Laktose im Falle von Laktasemangel, kommt es zu einer Wasseranreicherung.
  • Typisch ist, dass die Diarrhö durch Vermeiden des Nahrungsmittels (Diät) verschwindet.
  • z. B. Kurzdarmsyndrom, Laktoseintoleranz
• Sekretorische Diarrhö
  • Aktive oder passive Sekretion von Wasser und/oder Elektrolyten, z. B. aufgrund einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung, eines Malignoms oder infolge einer hormonellen oder metabolischen Diarrhö.
  • Meist voluminöse Diarrhö, die durch Diät nicht verschwindet und auch nachts besteht.
  • z. B. ETEC, Cholera
• Veränderungen der Darmmotilität
  • primär (z. B. Reizdarm) – oder –
  • sekundär, z. B. bei:
    • diabetischer Enteropathie
    • osmotischer oder sekretorischer Diarrhö
    • Laxanziendauereinnahme
• Exsudativ-entzündliche Diarrhö
  • CED; EHEC, Amöbiasis, Campylobacter

Häufigkeit

• Erhebliche Variabilität der Häufigkeit, in Industrieländern seltener als in Entwicklungsländern¹

Diagnostische Überlegungen

• In den Industrieländern machen nichtinfektiöse Ursachen einen Großteil der Fälle von chronischer Diarrhö aus.
• Funktionelle Diarrhö tritt bei Kindern häufig auf.
• Diagnostische Fragestellungen
  • Malabsorption?
  • Entzündliche Darmerkrankung?

ICPC-2

• D11 Durchfall

ICD-10

• R19.4 Veränderungen der Stuhlgewohnheiten
• K59.1 Funktionelle Diarrhoe

Differenzialdiagnosen

Chronische unspezifische Säuglingsdiarrhö

• Sie wird auch funktionelle Diarrhö oder kurz chronische unspezifische Diarrhö genannt.
• Häufigste Ursache für chronische Diarrhö bei Kindern. Sie tritt in der Regel im Alter zwischen 1 und 5 Jahren das erste Mal auf.
• Sie beeinflusst Allgemeinzustand, Appetit, Aktivitätsniveau oder Wachstum nicht.⁵
• Der Stuhl ist in der Regel am Morgen fester und wird im Laufe des Tages dünnflüssiger.
• Im Alter von 4 Jahren kommt es bei den meisten Kindern zu einem normalen Entleerungsmuster.
• Therapie
  • Reduktion des Konsums von Fruchtsäften oder anderen osmotisch wirksamen Kohlenhydraten
  • Weitere Maßnahmen sind in der Regel nicht erforderlich.

Reizdarmsyndrom (IBS)

• Siehe Artikel Reizdarmsyndrom.
• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁶
• Diese funktionelle Erkrankung kann bei Kindern und Jugendlichen auftreten, und eine Überschneidung mit funktioneller Diarrhö ist möglich.
• Wiederkehrende oder persistierende Probleme für mindestens 3 Monate in Form von Bauchschmerzen, Meteorismus, Stuhlveränderungen (Diarrhö, Obstipation oder wechselnde Stuhlveränderungen), Linderung bei Entleerung und Luftabgang
• Häufig verschlechtert sich die Symptomatik bei psychischem Stress.
• Fehlen von Alarmsymptomen (Blut im Stuhl, Gewichtsverlust, Anämie)

Postinfektiöse malabsorptive Diarrhö

• Über 4 Wochen nach einer akuten Darminfektion hinaus anhaltende Schleimhautdysfunktion mit einer verbleibenden Schleimhautentzündung und einer veränderten Schleimhautpermeabilität und -motilität, die Durchfall verursachen kann.⁷
• Auch obere gastrointestinale Beschwerden wie Dyspepsie und Erbrechen können  auftreten.⁷

Laktosemalabsorption

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^8-9
• Siehe Artikel Laktoseintoleranz.
• Sie tritt häufiger bei Personen aus Asien, Afrika und Südamerika auf, in Deutschland  liegt  die Prävalenz bei 15–20 %.
• Einteilung in
  • primärer Laktasemangel: ein Mangel oder Rückgang an Laktase in der Dünndarmschleimhaut. Dies führt zu einer Intoleranz gegenüber laktosehaltigen Milchprodukten.
  • sekundärer Laktasemangel: infolge einer Gastroenteritis oder unbehandelten Zöliakie oder verschiedener Ursachen einer Mukosaschädigung.
• Symptome sind Blähbauch, Darmgeräusche, Flatulenz und wässrige Diarrhö Minuten bis Stunden nach dem Konsum laktosehaltiger Lebensmittel
• Diagnostik
  • Elimination (laktosefreie Ernährung über einen bestimmten Zeitraum) führt zu Sistieren der Symptome.
  • Wasserstoff-Exhalationstest (H₂-Atemtest)
  • Sensitivität ca. 90–95 %, Spezifität ca. 95–100 %
  • Laktosetoleranztest
    
    • Der Test hat eine niedrige Sensitivität und Spezifität und wird in der Praxis nicht mehr durchgeführt.

Prolongierte virale oder bakterielle Darminfektion

• In Ländern mit hohem Einkommen sind Viren oder Bakterien die häufigste infektiöse Ursache für prolongierte Symptome nach akutem Infekt.¹
  • Viren: v. a. Rota- und Norovirus, Sapovirus, bei Säuglingen auch Zytomegalievirus
  • Bakterien: am häufigsten Clostridium difficile, enteroaggregative und atypische Escherichia coli, Salmonella, Yersinia enterocolitica and Yersinia pseudotuberculosis
• Kinder mit zugrunde liegenden chronischen Erkrankungen haben ein höheres Risiko für prolongierte Verläufe.¹

Parasitäre Darminfektion

• In Industrieländern verursachen Parasiten selten chronische Diarrhö bei Kindern.
  • Eine Ausnahme bilden Kinder mit einer Immunschwäche.
  • Der häufigste Parasit ist Giardia lamblia.¹

Zöliakie

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^10-11
• Siehe Artikel Zöliakie.
• Immunologische Störung, die auftritt, wenn der Dünndarm von dafür empfindlichen Personen Gluten ausgesetzt wird.
  • Bildung von Antikörpern gegen Gluten und seine Komponenten
• Erstmanifestation oft im frühen Kindesalter
• Typische Symptome sind:
  • voluminöser/übelriechender/fettglänzender Stuhl
  • Meteorismus, Gasbildung
  • Wachstumshemmung, fehlende Gewichts- und Größenzunahme
  • Müdigkeit und
  • Anzeichen einer Mangelernährung
• Untersuchung bei Zöliakie: Bestimmung IgA-Antikörper gegen Gewebstransglutaminase (tTG-IgA-Ak), Gesamt-IgA im Serum, ggf. Gewebs-Transglutaminase (tTG-IgG), Endomysium-AK (EMA-IgG) oder deamidierte Gliadinpeptide (dGP-IgG)
• Bei Kindern unter 18 Jahren kann die Diagnose Zöliakie auch ohne Biopsie gestellt werden, wenn die tTG-IgA-Konzentration gleich oder über dem 10-fachen des Grenzwertes liegen.
• Ansonsten Dünndarmbiopsie mit typischem histologischem Befund (Zottenatrophie, lymphozytäre Infiltration)

Colitis ulcerosa

• Siehe Artikel Colitis ulcerosa.
• Die Ursache ist unbekannt, derzeit wird von einer genetischen Disposition ausgegangen, die durch Umweltfaktoren getriggert wird und zu  einer komplexen Barrierestörung der Dickdarmschleimhaut mit konsekutiver Entzündungsreaktion  führt.¹²
• Diese entzündliche Darmerkrankung tritt selten bei Kindern unter 10 Jahren und häufiger bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen auf. Die Prävalenz bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland wird auf 35–100 Fälle pro Jahr und 100.000 Einw. geschätzt.¹³
• Diffuse, unspezifische Schleimhautentzündung, fast immer mit Rektumbeteiligung
• Die Erkrankung kann sich auf den distalen Teil des Kolons oder das gesamte Kolon ausbreiten, aber nicht auf den Dünndarm.¹⁴
• Sehr häufige Darmentleerungen (5–15) mit Blut, Eiter und Schleim im Stuhl, rektale Tenesmen; Beeinträchtigung des Allgemeinzustands
• Häufig extraintestinale Manifestationen^15-16
  • Arthralgien
  • Hautveränderungen: Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum
  • Auge: Uveitis, Iritis, primär sklerosierende Cholangitis

Morbus Crohn

• Siehe Artikel Morbus Crohn.
• Der Artikel basiert, soweit nicht anders gekennzeichnet, auf dieser Referenz.¹⁷
• Die Erkrankung tritt selten bei Kindern unter 10 Jahren und häufiger bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen auf.
• Die Prävalenz liegt bei 100–200 pro 100.000 Einw.¹⁸
• Inzidenz und Prävalenz von CED, insb. Morbus Crohn, haben in den letzten 10 Jahren zugenommen.
  • Jede 5. CED-Patient*in ist ein Kind oder jugendlich.¹³
• Segmentale, granulomatöse, transmurale Entzündung des Magen-Darm-Trakts 
  • Kann den gesamten Magen-Darmtrakt von der Mundhöhle bis zum Anus befallen.
  • häufigste Manifestation: terminales Ileum
• Vielfältiges klinisches Bild, geprägt von meist unblutiger Diarrhö, kolikartigen Schmerzen, p. m. rechter Unterbauch, Tenesmen und perianalen Beschwerden (Fisteln, Abszesse)
• Ggf. auch Meteorismus, Übelkeit, Erbrechen und Gewichtsverlust, Hämatochezie und Malabsorption¹⁹
• Diagnostik mittels Ileokoloskopie und Stufenbiopsie, Labor, Calprotektion im Stuhl; ggf. Sono Abdomen, Ösophagogastroskopie, Enteroskopie und MRT Becken

_{Nahrungsmittelintoleranz/-allergie}

• Siehe Artikel Nahrungsmittelallergie und Nahrungsmittelunverträglichkeit.
• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹⁹
• Keine häufige Ursache kindlicher Diarrhö, tritt in der Regel bei Kindern mit bekannter Atopie und anderen allergischen Erkrankungen auf.
• Anomale Reaktion auf Nahrungsmittel im Zusammenhang mit Mahlzeiten
• Bei IgE-vermittelter Reaktion (= Allergie) eher folgende Symptome:
  
  • Hautsymptome: Hautausschlag, Urtikaria, Pruritus, Flush
  • Angioödem
  • Rhinitis oder Rhinokonjunktivitis
  • Bronchospasmus (Brustenge, Kurzatmigkeit, Giemen, Husten, Zyanose)
  • hämodynamische Instabilität (Präsynkope, Synkope, Arrhythmie, Krampfanfälle, Herzstillstand)
  • orales Allergiesyndrom: Pruritus im Mund- und Rachenraum
• Bei Unverträglichkeit eher folgende Symptome:
  
  • isolierte Magen-Darm-Symptome
  • Bauchschmerzen
  • Übelkeit
  • Erbrechen
  • Durchfall
  • Blähungen
  • Refluxsymptome
• Diagnostik 
  • Gesamt-IgE, ggf. spezifisches IgE
  • Pricktest
  • Elimination/Provokation
  • H₂-Atemtest bei Bei Verdacht auf Unverträglichkeit von Kohlenhydraten, u. a. Sorbit, Laktose oder Fruktose

Mukoviszidose

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^20-21
• Siehe Artikel Mukoviszidose.
• Es handelt sich um eine seltene Erkrankung.
• Im abdominellen Bereich liegt eine exokrine Pankreasinsuffizienz vor (Defekt eines Chloridtransporters).
• Symptome
  • rezidivierende respiratorische Infekte
  • reduzierter Allgemein- und Ernährungszustand, verzögerte Entwicklung bei Kindern
  • chronische Durchfälle mit Fettstühlen
  • bei der Geburt Mekoniumileus
• Durch das Neugeborenenscreening in Deutschland wird CF mittlerweile häufig vor dem Auftreten erster Symptome diagnostiziert.

Morbus Hirschsprung

• Siehe Artikel Morbus Hirschsprung.
• Angeborene Erkrankung, die sich durch das Fehlen von intestinalen Ganglienzellen auszeichnet und zu einer funktionellen Obstruktion des Kolons führt.
• Seltene Ursache
• Symptombeginn meist wenige Tage nach der Geburt, meist Symptome einer Obstruktion mit fehlendem Mekoniumabgang, aber auch gastroenteritische Symptome mit Fieber und Durchfall

Anamnese

• Allgemeinsymptome
  • Gewichtsverlust, Fieber, Übelkeit, Erbrechen
  • Hinweis auf schwere Infektionen oder entzündliche Erkrankung
• Alarmsymptome
  • Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Anämie, schlechter Allgemeinzustand
  • Hinweise auf Malabsorption²²
• Nächtliche Diarrhö
  • Deutet auf eine organische Ursache hin.
• Ernährung
  • Ein hoher Konsum von Obst und Fruchtsäften kann in einigen Fällen zu dünnflüssigem Stuhl führen.
  • Zuckerfreier Kaugummi und andere Süßigkeiten können Sorbit enthalten, das eine abführende Wirkung hat.
• Breiartiger und voluminöser Stuhl, hell und übelriechend, schwimmt in der Toilette.
  • Deutet auf eine Malabsorption hin: Verdacht auf Zöliakie oder Erkrankung der Bauchspeicheldrüse (z. B. Pankreasinsuffizienz oder Mukoviszidose) oder Gallengänge.
• Blut und Schleim im Stuhl
  • Colitis ulcerosa (bei einer Kolitis ist die alleinige Diarrhö selten die Ursache für einen Arztbesuch)
  • Morbus Crohn
  • bakterielle Infektion
  • Antibiotika-assoziierte Kolitis
• Periodische Diarrhö, abwechselnd mit festem oder hartem Stuhl, Schleim
  • Verdacht auf Reizdarm (IBS)
• Auslandsaufenthalt oder Epidemie
  • Verdacht auf infektiöse Diarrhö
• Nichteuropäische ethnische Herkunft oder erste Symptome nach dem 6. Lebensjahr
  • Verdacht auf Laktosemalbsorption
• Bauchschmerzen
  • häufiges Symptom bei Obstipation, Morbus Crohn oder Reizdarm
• Symptome anderer Organe?
  • Augen, Gelenke, Muskeln und Haut: evtl. entzündliche Darmerkrankung
• Allergie oder Unverträglichkeit
  • In Verbindung mit bestimmten Nahrungsmitteln, ausgeprägter Zusammenhang mit den Mahlzeiten und Anzeichen von anderen allergischen Erkrankungen?
• Nur Diarrhö, keine anderen Symptome oder Anzeichen
  • Chronische unspezifische Säuglingsdiarrhö erwägen.

Klinische Untersuchung

Allgemeines

• Größe und Gewicht
  • Eintrag in die Perzentilenkurve
  • Vergleich mit früheren Messungen
  • Ein normales Wachstum spricht gegen eine ernste Erkrankung.
• Allgemeinzustand
  • Sieht das Kind krank aus?
• Anzeichen von Gewichtsverlust, Hyperthyreose, peripheren Ödemen (Hypalbuminämie), Anämie oder Ikterus

Spezifische Aspekte

• Abdomen
  • Schmerzempfindlichkeit bei Palpation
  • Resistenzen
• Anorektum
  • perianale Veränderungen wie Fisteln und Abszesse

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

• Es sind zahlreiche Untersuchungen möglich. Daher ist ein kritischer und zielgerichteter Einsatz für die Diagnose notwendig.

Routineuntersuchung in der Arztpraxis

• Hb, BSG, Leukozyten, CRP und Glukose
• Gewicht, Größe, Perzentile

Biochemische Untersuchungen

• Leberwerte (GGT, AP, GOT, GPT), Ferritin, Elektrolyte (Na, K, Ca)
• Verdacht auf Malabsorption (Steatorrhö)
  • Folat, Kalzium, Albumin, Phosphat und Magnesium mit niedrigen Werten im Blut deuten auf eine Malabsorption hin (proximale Dünndarmerkrankung).
  • Die Bestimmung der Endomysium- oder Transglutaminase-Antikörper hat einen prädiktiven Wert für Zöliakie.
  • Wässriger Stuhl und ein niedriger B12-Wert im Blut deuten auf eine distale Dünndarmerkrankung hin.
• Pankreas-Elastase und Chymotrypsin im Stuhl
  • Prüfung der exokrinen Pankreasfunktion
  • Die Abgrenzung zwischen einer Erkrankung des Pankreas und des Dünndarms kann schwierig sein.
• Calprotectin im Stuhl
  • Der Wert ist bei entzündlichen Darmerkrankungen, Darminfektionen, kolorektalem Karzinom, kolorektalem Adenom und Magenkarzinom erhöht.
    • Bei Kindern sind diese Krebserkrankungen selten.
  • Bei vorliegender Bronchitis, Pneumonie oder Sinusitis kann es zu falsch positiven Ergebnissen kommen.
• Mikrobiologie
  • Stuhlproben für die Kultur von pathogenen Darmbakterien und Viren (Entero- und Rotaviren)
  • möglicherweise Untersuchung auf Clostridium-difficile-Toxin
  • Untersuchung auf Parasiten bei vermuteter Ansteckung im Ausland, evtl. Giardia lamblia
• Serologie
  • bei Verdacht auf Zöliakie: IgA-Antikörper gegen Transglutaminase ggf. Gesamt-IgA im Serum, Gewebs-Transglutaminase (tTG-IgG), Endomysium-AK (EMA-IgG) oder deamidierte Gliadinpeptide (dGP-IgG)

Bei Spezialist*innen

Rektoskopie

• Ist für das Kind oft sehr unangenehm und liefert nur wenig neue Informationen.

Laktoseintoleranz

• Wasserstoff-Exhalationstest (H₂-Atemtest)
  • sowohl für den Nachweis einer Laktoseintoleranz als auch Sorbit- oder Fruktoseintoleranz
• Gentest⁹
  • keine Kassenleistung
  • Der Nachweis der Genmutation zeigt nur den primären Laktasemangel an.
  • Kann nicht klären, ob und ab welcher Dosis von Milchzucker Symptome entstehen.
• Laktosetoleranztest
• Sollte aufgrund der geringen Sensitivität und Spezifität nicht durchgeführt werden.

Diagnostik bei V. a. Malabsorption

• Quantitative Fettbestimmung aus Stuhl
  • pathologische Sekretion: > 7 g/d
• ¹³C-Triolein-Atemtest (vor und nach Pankreasenzymgabe)
  • keine Routinediagnostik
• Vitamin-A- und Karotinbestimmung im Serum
  • häufig erniedrigt (fettlösliche Vitamine)
• Xylose-Belastungstest und Vitamin-B12-Resorptionstest zur Differenzierung einer Malabsorption im Jejunum oder Ileum

Bildgebende Verfahren

• Gastroskopie, Dünndarmbiopsie
  • Mit einer Dünndarmbiopsie und möglichen Aspiration von Sekret aus dem Duodenum kann Giardia lamblia nachgewiesen werden.
  • bei Verdacht auf Zöliakie Gastroskopie mit Biopsie aus dem distalen und proximalen Duodenum
• Koloskopie
  • bei Blut im Stuhl und anderen Hinweisen auf eine organische Erkrankung, bei V. a. CED
  • Auch bei einer endoskopisch normalen Schleimhaut sollte eine Ileokoloskopie mit Biopsien aller Segmente durchgeführt werden.
• Enteroskpie oder Videokapselendoskopie bei V. a. M. Crohn mit Dünndarmbefall
• Ultraschall, CT, MRT
  • abdomineller Ultraschall: Verfahren der Wahl bei Kindern
  • bei weiter unklaren Befunden MRT
    • z. B. bei M. Crohn zur Beurteilung des Dünndarms oder von Fisteln
    • z. B MRT/MRCP bei Hinweisen auf Pankreas- oder Leber-/Gallenwegserkrankungen
    • Um die Strahlenbelastung zu verringern, sollte eine Abdomen-CT vermieden werden.

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung

• Bei V. a. Malabsorption, Zöliakie, CED, Nahrungsmittelallergie oder andere organische Erkrankungen Überweisung an Kindergastroenterologie

_{Indikationen zur Krankenhauseinweisung}

• Bei Alarmsymptomen: Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Abgeschlagenheit, schlechter Allgemeinzustand und Anämie

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Chronische Diarrhö