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Allgemeine Informationen

Definition

• Als Diarrhö bezeichnet man 3 oder mehr dünnflüssige Entleerungen innerhalb von 24 Stunden oder mind. Zwei Stühle mehr als die für das Kind übliche Anzahl mit oder ohne Erbrechen bzw. Fieber.¹
• Das Auftreten von blutigen Durchfällen ist ein besonderes Warnzeichen für das Vorliegen einer schweren Erkrankung, das Kind sollte möglichst umgehend in der Kinder- oder Hausarztpraxis vorgestellt werden.²
  • Die Ursachen können vielgestaltig sein.³
• Eine blutige Diarrhö tritt meist als akuter Durchfall in Erscheinung.
  • Akuter Durchfall ist ein Ungleichgewicht zwischen Sekretion und Resorption im Darm und kann durch unterschiedliche Ursachen hervorgerufen werden.⁴
• Als abwendbar gefährlicher Verlauf bei einem akuten (blutigen) Durchfall gilt das HUS-Syndrom aufgrund einer Infektion mit enterohämorrhagischen E. coli (EHEC), das sich mit akutem Durchfall, AZ-Reduktion, Blässe, Ödemen, Hämaturie, hämolytischen Anämien, Thrombopenie und einer Niereninsuffizienz äußert.^5-6

Häufigkeit

• Häufigkeit akuter Gastroenteritis bei Kindern < 3 Jahre: in Europa bei 0,5–2 Episoden pro Kind und Jahr¹
• Aufgrund von Daten aus Großbritannien wird von folgender Prävalenz ausgegangen:⁷
  • 50–75 Kinder auf 100.000 Einw. mit blutiger Diarrhö aufgrund einer Darminfektion
  • 2–3 Kinder auf 100.000 Einw. aufgrund einer entzündlichen Darmerkrankung
• HUS: Das typische Alter bei Erkrankung liegt zwischen 2 und 5 Jahren. Die Inzidenz liegt in Deutschland bei etwa 0,11 pro 100.000 Einw.⁵

Diagnostische Überlegungen

• Darminfektionen sind die Hauptursache für blutige Diarrhö bei Kindern aller Altersgruppen.
  • Es handelt sich um eine akute Erkrankung, die in der Regel vorübergeht.
  • Bei blutiger Diarrhö sollte primär an eine bakterielle Genese gedacht werden.
    • Die bakterielle Gastronenteritis ist deutlich seltener als die virale.
    • Kommt eher bei Kindern ab 2 Jahren vor.¹
  • Aufgrund der Schwere und Häufigkeit eines Ausbruchs sollte eine Infektion mit E. coli in Betracht gezogen werden. Enterohämorrhagische E. coli (EHEC)-Infektionen können zu schweren Komplikationen in Form des hämolytisch-urämischen Syndroms (HUS), insbesondere bei Kindern führen.^5,8
• Entzündliche Darmerkrankungen treten selten vor dem 1. Lebensjahr auf.

Konsultationsgrund

• Bei Blut im Stuhl wird in der Regel schnell eine Arztpraxis aufgesucht, da es bei kleineren Kindern rasch entdeckt wird.
• Ältere Kinder erzählen evtl. nicht sofort, dass sie Blut im Stuhl entdeckt haben, sodass erst spät eine Arztpraxis aufgesucht wird.

Abwendbar gefährliche Verläufe

• Invagination: Es kann zu symptomfreien Intervallen kommen.
• EHEC mit HUS: Eine klinische Abgrenzung von anderen bakteriellen Ursachen ist schwierig.

ICPC-2

• A10 Blutung/Hämorrhagie NNB
• D11 Durchfall
• D16 Rektale Blutung
• D70 Gastrointest. Infekt., Erreger gesichert
• D73 Gastroenteritis vermutlich infektiös

ICD-10

• A02.9 Salmonelleninfektion, nicht näher bezeichnet
• A03.9 Shigellose, nicht näher bezeichnet
• A04.0 Darminfektion durch enteropathogene Escherichia coli
• A04.1 Darminfektion durch enterotoxinbildende Escherichia coli
• A04.2 Darminfektion durch enteroinvasive Escherichia coli
• A04.3 Darminfektion durch enterohämorrhagische Escherichia coli
• A04.5 Enteritis durch Campylobacter
• A04.6 Enteritis durch Yersinia enterocolitica
• A04.7 Enterokolitis durch Clostridium difficile
• A04.9 Bakterielle Darminfektion, nicht näher bezeichnet
• A06.9 Amöbiasis, nicht näher bezeichnet
• A09.0 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen Ursprungs
• K92.2 Gastrointestinale Blutung, nicht näher bezeichnet
• P54.3 Sonstige gastrointestinale Blutung beim Neugeborenen

Differenzialdiagnosen

Kinder unter 1 Jahr: häufige Ursachen

Bakterielle Darminfektionen

• Die Diarrhö kann blutig sein.
• Akute Erkrankung, häufig mit Fieber und herabgesetztem Allgemeinzustand, aber insbesondere bei EHEC kann das Fieber bereits gesunken sein, wenn eine Arztpraxis aufgesucht wird.
• Die häufigsten Krankheitserreger sind Campylobacter, Salmonellen, Yersinien, ETEC und Shigellen.¹
• Häufig nach einer Auslandsreise, aber eine Ansteckung hierzulande ist ebenfalls möglich.
• Ermittlung symptomatischer Kontaktpersonen
• Anzeichen von Exsikkose? Kleinkinder sollten relativ früh in ein Krankenhaus eingewiesen werden.¹
• Eine Infektion mit E. coli sollte in Betracht gezogen werden.
  • Enterohämorrhagische E. coli (EHEC) gelten als humanpathogene Variante der Shigatoxin-produzierenden E. coli (STEC).
  • Mögliche schwere Komplikation insbesondere bei Kindern: das hämolytisch-urämischen Syndrom (HUS).^5,8
  • Das HUS ist definiert durch die Trias:
    • mikroangiopathische, hämolytische Anämie (MAHA)
    • Thrombozytopenie
    • akute Nierenfunktionseinschränkung (Acute Kidney Injury, AKI).⁵
  • Das HUS ist eine häufige Ursache des akuten, dialysepflichtigen Nierenversagens im Kindesalter.⁵
• Differenzialdiagnostisch sollte an eine Infektion mit Clostridium difficile gedacht werden, insbesondere nach Anwendung von Antibiotika: pseudomembranöse Kolitis.

Virale Gastroenteritis

• Mehrere Personen im Umfeld des Kindes hatten Gastroenteritis.
• Häufig, aber nicht immer, kommt es auch zu Erbrechen.
• Fieber tritt häufig auf.

Säuglingskolitis

• Diarrhö mit Schleim und Blut, Allgemeinzustand jedoch relativ gut
• Unspezifische Kolitis
  • wässriger, schleimiger und evtl. mit Blut vermischter Stuhl
• Muttermilchinduzierte Kolitis
  • Es wird angenommen, dass die Allergie über Antigene der Mutter übertragen wird.
• Kuhmilchinduzierte Kolitis
  • Es besteht eine Allergie gegen Kuhmilcheiweiß.
• Diese Kolitisarten sind in der Regel gutartig und vorübergehend.

Kinder unter 1 Jahr: seltene Ursachen

Invagination

• Tritt am häufigsten zwischen 6 und 12 Monaten auf, kann jedoch von 3 Monaten bis 6 Jahren vorkommen.⁹
• Kann im Zusammenhang mit einer Darminfektion auftreten, bei Kindern unter 1 Jahr meist idiopathisch.⁹
• Befunde
  • plötzlich einsetzende, krampfartige Bauchschmerzen
  • himbeergeleeartiger Stuhlabgang (Spätsymptom)
  • palpable walzenförmige Struktur, ggf. Abwehrspannung
  • galliges Erbrechen⁹
• Die Diagnose wird durch Ultraschall bestätigt.⁹

Malrotation und Volvulus

• Kolikartige, akute Bauchschmerzen
• Symptome sind Blähbauch, Erbrechen und evtl. blutige Diarrhö.
• Akute Erkrankung, die im Krankenhaus behandelt werden muss.
• Bei einer Malrotation kann sich der Zustand plötzlich verbessern, aber es kann auch zu Perioden mit akuten, starken Bauchschmerzen kommen.

Nekrotisierende Enterokolitis

• Diese schwere Erkrankung tritt in der Regel bei Frühchen in den ersten Lebenswochen auf.
• Sie kann jedoch auch sehr selten bei reifen Neugeborenen bis zur 10. Lebenswoche vorkommen.
• Symptome sind blutige Diarrhö, Bauchschmerzen, Blähbauch und galliges Erbrechen.¹⁰

Morbus Hirschsprung

• Angeborene Erkrankung, bei der ein aganglionäres Segment des Kolons auftritt.
• Häufig erfolgt der Mekoniumabgang verzögert. Die Erkrankung kann auch später, selbst nach dem 1. Lebensjahr, symptomatisch werden.
• Ileus ist ein häufiges erstes Symptom. Es kommt zu Verstopfung und evtl. blutigem Stuhl.
• Die Diagnose erfolgt durch eine Röntgenkontrasteinlauf, Anorektale Manometrie oder Sonografie und wird durch eine rektale Biopsie bestätigt.¹¹

Entzündliche Darmerkrankungen

• Colitis ulcerosa und Morbus Crohn treten selten vor dem 1. Lebensjahr auf.
• Es kommt zu anhaltender Diarrhö, möglicherweise mit Blut vermischt.
• Der Allgemeinzustand ist beeinträchtigt, und es kommt zu einer ungenügenden Gewichtszunahme.

Kinder über 1 Jahr: häufige Ursachen

Bakterielle Darminfektionen

• Es gelten die selben Überlegungen wie bei Kindern unter 1 Jahr, s. o.

Virale Gastroenteritis

• Es gelten die selben Überlegungen wie bei Kindern unter 1 Jahr, s. o.

Colitis ulcerosa

• Entzündliche Darmerkrankung
• Anhaltende oder wiederkehrende Diarrhö, oft blutig
• Geht häufig mit Bauchschmerzen und Allgemeinsymptomen einher.
• Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust sind häufig.

Morbus Crohn

• Entzündliche Darmerkrankung
• Diarrhö: oft wässrig, in 20 % auch blutig
• Häufig Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust
• Perianale Symptome (Abszesse, Fisteln) sind häufig.
• Bei Kindern sind die Symptome unspezifischer und die Differenzierung zw. Colitis ulcerosa und Morbus Chron schwieriger.¹²

Juveniles Polyposis-Syndrom

• Sehr seltene autosomal-dominant vererbte Erkrankung
  • definiert durch das Auftreten von 5 oder mehr Polypen im Kolorektum und positiver Familienanamnese
  • Sporadisch auftretende solitäre Polypen hingegen sind recht häufig, bei 2 % der pädiatrischen Patient*innen zu finden.
• Das kumulative Lebenszeitrisiko für das Auftreten eines kolorektalen Malignoms beträgt 39 %.¹³
• Der Stuhl enthält Blut und Schleim, mit oder ohne Diarrhö.
• Die Diagnose erfordert eine Koloskopie.

Obstipation

• Diarrhö nach Obstipation, reflektorische Diarrhö
• Es kommt zu Blutungen durch Hauteinrisse nach hartem Stuhl.
• Fieber tritt nicht auf.
• Häufig kommt es zu vermindertem Appetit und wiederkehrenden Bauchschmerzen über Monate/Jahre.

Kinder über 1 Jahr: seltene Ursachen

Invagination

• S. o.
• Ab dem 3. Lebensjahr häufig ausgelöst durch eine Leitstruktur (Meckel-Divertikel, Darmduplikaturen, Appendix, Adhäsionen, Raumforderungen).⁹

Malrotation und Volvulus

• Wie bei Kindern unter 1 Jahr: s. o.

Analprolaps

• Die Schleimhaut des Analkanals tritt bei der Defäkation sichtbar hervor.
• Eine Reposition nach Defäkation ist möglich, sodass der Vorfall oft schwer zu erkennen ist.

Purpura Schönlein-Henoch

• Vaskulitis mit häufiger Beteiligung der Darmschleimhaut
• Purpura (Hautpetechien), Bauchschmerzen und Arthritis
• Sichtbare Blutungen (Hämatochezie) oder Teerstuhl (Meläna) in ca. 10 % der Fälle¹⁴

Anamnese

Wichtige Fragen

• Alter des Kindes
• Risikofaktoren und Vorerkrankungen (z. B. ehemaliges Frühgeborenes?)
• Dauer der Erkrankung, seit wie vielen Stunden Durchfall und seit
  wie vielen Stunden Erbrechen? Wie häufig?
  
  • Ist das Erbrochene grünlich (Galle)?
  • erhöhtes Risiko für Darmverschluss (Ileus)
• Akuter oder schleichender Beginn?
• Trinkt das Kind (noch)?
• Scheidet das Kind (noch) Urin aus?
• Welche Behandlungsmaßnahmen wurden durchgeführt (Antiemetika, orale Rehydrationslösung)?¹
• Hat das Kind Fieber und was war die höchste gemessene Temperatur?
• Wie wach ist das Kind, gibt es Verhaltensauffälligkeiten?
• Schmerzen? Art der Schmerzen und schmerzfreie Intervalle?
• Gibt es Abweichungen von der Wachstumskurve?
• Kam es bereits früher zu Vorfällen mit sichtbarem Blut im Stuhl?
• Hat es vor kurzem Antibiotika erhalten?
• Auslandsaufenthalte?¹
• Gibt es andere Personen im Umfeld des Kindes mit blutiger Diarrhö? Tierkontakte? Aufnahme potenziell kontaminierter Nahrungsmittel?¹
  • Es muss zwischen infektiöser und nichtinfektiöser Diarrhö unterschieden werden.

Klinische Untersuchung

• Kontrolle des Flüssigkeitshaushalts: insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern
  • Zeichen einer mittelgradigen Dehydratation 
    • 5–9 % Gewichtsverlust
    • verlängerte kapilläre Füllungszeit (> 2 sec)
    • reduzierter Hautturgor
    • „klebrige“ Schleimhäute
    • verminderte Tränenbildung
    • leicht eingesunkene Augen
    • vertiefte Atmung
    • Irritabilität
    • Fieber
    • reduzierte Urinproduktion¹
• Abdomenuntersuchung, Lokalisierung der Schmerzen evtl. schwierig
  • Differenzialdiagnostisch Ursachen eines akuten Abdomens in Betracht ziehen.
• Zeichen einer vitalen Gefährdung
  
  • eingeschränktes Bewusstsein
  • kaltschweißige Haut
  • extrem eingesunkene Augen (ggf. Fontanelle)
  • trockene Schleimhäute (Zunge)
  • fehlende Tränen
  • schlaffer Muskeltonus
  • ≥ 10 % Verlust des Körpergewichts
  • verlängerte kapilläre Füllungszeit (> 3 sec)
  • Tachypnoe/Azidose-Atmung
  • Tachykardie
  • Anurie¹

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Bei Verdacht auf eine infektiöse Ursache: mikrobiologische Untersuchungen 
  • Bei bekannten Ausbrüchen von EHEC oder einem starken klinischen Verdacht auf EHEC sofortige Einweisung in eine Kinderklinik.
• Calprotectin im Stuhl ist nicht nur bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen erhöht, sondern auch bei infektiösen Magendarmerkrankungen.
• Bei schweren Blutungen Hb und ggf. CRP
• Inspektion des Stuhls: ggf. schleimiger Stuhl bei Kindern unter 1 Jahr (Invagination)

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Bei vitaler Gefährdung oder akutem Abdomen sofortige Krankenhauseinweisung
• Bei klinischen Zeichen einer mittelgradigen oder schweren Dehydratation, v. a. bei Kleinkindern sofortige Krankenhauseinweisung¹
• Mehr als 6 blutige Stühle pro Tag oder schlechter Allgemeinzustand des Kindes: sofortige Untersuchung und Behandlung im Krankenhaus
• Weniger als 6 blutige Stühle pro Tag und guter Allgemeinzustand
  • Stuhluntersuchung und Beobachtung
  • bei Persistenz > 5 Tage Überweisung an eine qualifizierte Kinderarztpraxis oder an Kindergastroenterologie
    • bei Säuglingen und Kleinkindern auch früher

Verlaufskontrolle

• Kontrolltermin nach einer Krankheitsdauer von 5 Tagen
  • oder bei jeglicher Verschlechterung der Symptome
  • insbesondere auch bei Verringerung der Urinmenge des Kindes
• Die meisten Fälle von blutiger Diarrhö werden durch Infektionen verursacht.
  • meist bakteriell, teilweise auch viral, i. d. R. selbstlimitierend
• Abwendbar gefährliche Verläufe: Invagination, Malrotation, Ileus , HUS, schwere Dehydratation
• Entzündliche Darmerkrankungen sind bei Kindern selten, aber blutige Diarrhö über mehr als 6 Tage erhöht die Wahrscheinlichkeit.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Erneuter Arztbesuch bei einer Krankheitsdauer über 5 Tage
• Erneuter Arztbesuch bei verminderter Urinmenge oder Verschlechterung der Symptomatik