Allgemeine Informationen

Definitionen

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Einnässen im Kindesalter (unwillkürlicher Urinverlust) wird nach dem 5. Geburtstag als Harninkontinenz bezeichnet. Einnässen im Schlaf (auch Mittagsschlaf) bezeichnet man als Enuresis.
• Harninkontinenz gilt bis zum Ende des 4. Lebensjahres als physiologisch, sofern keine Warnhinweise für eine organische Störung bestehen. Etwa 20–25 % der 4-Jährigen nässen nachts und 8–10 % tagsüber noch ein.
• Nichtorganische (funktionelle) Harninkontinenz^1-2
• Bezeichnet einen unwillkürlichen Urinverlust nach Ausschluss struktureller Anomalien des Harntrakts, neurologischer Störungen und polyurischer Nierenerkrankungen bei einem Kind ab dem Alter von 5 Jahren.¹ 
• Auftreten mindestens 1 x pro Monat über einen Zeitraum von 3 Monaten
• Auftreten im Schlaf als Enuresis (= Enuresis nocturna)
• monosymptomatische Enuresis nocturna (MEN) ohne Zeichen einer Blasendysfunktion
• nicht-monosymptomatische Enuresis nocturna (Non-MEN): gleichzeitig bestehende Symptome der Harnblasendysfunktion (d. h. Symptome tagsüber), z. B. überaktive Blase, Dranginkontinenz, Miktionsaufschub, Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination. Die Kinder können tagsüber trocken sein, deshalb häufig Fehldeutung als MEN.
• primäre Enuresis: bisher nie länger als 6 Monate kontinent
• sekundäre Enuresis: Auftreten nach mehr als 6-monatiger Phase der Kontinenz
• häufige Enuresis mit Einnässen > 4 x/Woche
• seltene Enuresis mit Einnässen < 4 x/Woche
• Auftreten am Tag
• überaktive Blase (Overactive Bladder, OAB)
• Miktionsaufschub
• dyskoordinierte Miktion
• unteraktive Blase
• sehr seltene Formen (Belastungsinkontinenz, Lachinkontinenz)
• Mischformen (häufig) und andere
• Auftreten im Schlaf und am Tag
  • dann zwei Diagnosen, eine für die nächtliche und eine für die Inkontinenz tagsüber
• Der Begriff „Enuresis diurna“ soll nicht mehr verwendet werden.
• Die häufige Verknüpfung von Funktionsstörungen des unteren Harntrakts und der Darmentleerung (Obstipation und/oder Stuhlinkontinenz) wird als „Bladder and Bowel-Dysfunction" (BBD) bezeichnet.

Häufigkeit

• Jungen sind häufiger von Enuresis nocturna, Mädchen häufiger von Harninkontinenz tagsüber betroffen.¹
• Die Inkontinenz am Tage ist seltener als die Enuresis.¹
  • 2–5 % der 7-Jährigen, davon die Hälfte sekundär
  • 0,5 % der 11- bis 13-Jährigen
  • 0,3 % der 15- bis 17-Jährigen
• Häufigkeit des nächtlichen Einnässens
  • bei 5–13 % der 7-Jährigen^1,3
  • bei 5 % der 10-Jährigen¹
  • bei 0,5–1 % der 16- bis 17-Jährigen

Ätiologie und Pathogenese

• Hinweis auf genetische Komponente bei MEN^1,4
  • Familiäre Häufung bei MEN (monosymptomatische Enuresis nocturna) mit Auftreten der Symptomatik bei 77 % der Kinder, wenn beide Elternteile ebenfalls eingenässt haben, bei 44 %, wenn ein Elternteil betroffen war.¹
• Pathogenetische Faktoren der Enuresis sind tiefer Schlaf und erschwerte Erweckbarkeit, eingeschränkte kortikale Detrusorinhibition in der Nacht, nächtliche Polyurie.
• Gehäuft psychische Komorbidität oder Belastungssituationen bei sekundärer Enuresis
• Oft überaktive Blase und geringe Blasenkapazität bei Non-MEN
• Mögliche Faktoren, die zur Entwicklung der Harninkontinenz beitragen:
  
  • familiäre Veranlagung (insbesondere bei überaktiver Blase)
  • verzögerte Reifung der Blasenfunktion (Risiko erhöht bei Frühgeburtlichkeit, Geburtstraumata, Belastungssituation im frühen Kindesalter)
• Überaktive Harnblase (Overactive Bladder, OAB)^1-2
  • Unzureichende Ausreifung der zentralen Steuerung der Blasenfunktion mit unwillkürlichen Detrusorkontraktionen, die nicht ausreichend unterdrückt werden können.
• Miktionsaufschub
  
  • Kann im Kontext einer Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem Verhalten auftreten.
  • bewusstes Verweigern der Miktion aus unterschiedlichen Gründen
• Dyskoordinierte Miktion (Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination)
  
  • Detrusorkontraktionen während des Urinierens gegen einen geschlossenen äußeren Harnwegsphinkter, Stakkatomiktion
  • Mögliche Ursachen sind Reifungsstörungen, erlerntes Fehlverhalten.
• Unteraktive Blase
  
  • unzureichende Detrusorkontraktion, Zuhilfenahme der Bauchpresse notwendig

ICPC-2

• P12 Bettnässen/Enuresis
• U04 Harninkontinenz

ICD-10

• F98 Andere Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
  • F98.00 Enuresis nocturna
  • F98.08 Sonstige und nicht näher bezeichnete nichtorganische Enuresis
• N39.48 Sonstige näher bezeichnete Harninkontinenz
• N32.8 Sonstige näher bezeichnete Krankheiten der Harnblase

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Unwillkürlicher oder willkürlicher Harnabgang am Tag oder in der Nacht
• Ausschluss strukturell/anatomischer, neurologischer und psychiatrischer Ursachen
• Lebens- oder Entwicklungsalter des Kindes über 5 Jahre
• Auftreten mindestens 1 x/Monat über 3 Monate
• Erfassung relevanter Komorbiditäten (in 20–40 % d. F.)¹
• Obstipation und Stuhlinkontinenz (bei ca. 1/3 der Patient*innen)
• Harnwegsinfekte, fast immer afebril (Zystitis)
• psychische Störungen v. a. bei sekundärer und nicht-monosymptomatischer Enuresis nocturna und bei Harninkontinenz tagsüber, am häufigsten ADHS und Störungen des Sozialverhaltens, seltener Depression und Angst, Autismus-Spektrum-Störungen (ASS), Intelligenzminderung oder mentale Retardierung
• umschriebene Entwicklungsstörungen (Legasthenie, Dyskalkulie etc.)
• selten Schlafstörungen

Differenzialdiagnosen

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Physiologische Harninkontinenz (vor dem 5. Lebensjahr)
• Inkontinenz infolge einer organischen Erkrankung (weniger als 2 % der Fälle von Einnässen)
• neurogene Läsion im Bereich des Rückenmarks oder des ZNS (angeboren oder erworben)
• angeborene Fehlbildungen der Harnwege und Nieren (z. B. ektope Mündung des Harnleiters)
• Polyurie und Polydipsie bei Diabetes mellitus oder insipidus, Tubulopathien, Nephronophthise

Anamnese

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Detaillierte Anamnese zum Ausmaß der Harninkontinenz unter Zuhilfenahme eines standardisierten Anamnesefragebogens, eines Blasentagebuchs (Trink- und Miktionsprotokoll über mindestens 48 h) sowie eines 14-Tage-Protokolls (Dokumentation von Harninkontinenz, Häufigkeit der Darmentleerung, ggf. Stuhlschmieren, Enkopresis)
  • Vorlagen abrufbar z. B. bei der KgKs-Konsensusgruppe Kontinenzschulung e. V.
• Bei Enuresis ist insbesondere eine Tagessymptomatik zu erfragen, um die monosymptomatische von der nicht-monosymtomatischen Enuresis zu unterscheiden.
• überaktive Blase (Overactive Bladder, OAB)
  • Drangsymptomatik, plötzlicher starker Harndrang, dabei häufig typische Körperhaltung (Dranginkontinenz)
  • Haltemanöver
  • kleine Miktionsmengen
  • häufige Miktion
  • oft geringe Trinkmengen
  • Symptome v. a. am Nachmittag
  • Assoziation mit Obstipation/Stuhlentleerungsstörungen
  • Betroffene bemerken das Einnässen oft nicht.
• Miktionsaufschub 
  • habituelle Aufschub der Miktion mit zunehmendem Harndrang und z. T. ausgeprägten Haltemanövern: Anspannung des Beckenbodens, Überkreuzen der Beine, Hocke und Fersensitz
  • Entleerung der Blase 2–3 x tgl.
  • häufig assoziiert mit Aufschub der Stuhlentleerung und oppositionellem Verhalten
• Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination (dyskoordinierte Miktion) 
  • Pressen zu Beginn der Miktion und ein unterbrochener Harnfluss
• unteraktive Blase
  
  • Kinder benutzen Bauchpresse beim Urinieren.
• Screening für psychische Symptome anhand von Fragebögen, z. B. der Child Behavior Checklist (CBCL)
• Familienanamnese
• Sozialanamnese
• Geburtskomplikationen
• Frühkindliche Entwicklung
• Bisherige Therapieversuche

Klinische Untersuchung

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1,5
• Ziel ist Ausschluss einer organischen Ursache der Harninkontinenz
• Neben allgemeiner körperlicher Untersuchung insbesondere Augenmerk auf:
• Untersuchung des Abdomens (Stuhlwalze?)
• behutsame Inspektion der äußeren Geschlechtsorgane und des Anus
• Vulvitiden, Labiensynechie, Lichen sclerosus, Harnträufeln
• Phimose
• Fehlpositionen, Entzündungen der perianalen Haut, Fissuren und Marisken
• Region des LWS und des Os sacrum
  • äußerliche Zeichen einer Spina bifida occulta, eines Sakrallipoms, einer Diastomyelie oder eines Filum-terminale-Syndroms (Tethered Cord)
    • lokale Hypertrichose oder atypische Behaarung, Hämangiome unterschiedlicher Ausprägung, kleine Nävi, atypische Pigmentierung, Sinus pilonidalis, Gesäßfaltenasymmetrie
  • Fehlbildung des Os sacrum (sakrale Dysgenesie, Sakralagenesie)
    • Asymmetrie der Glutealfalten, auffallend kurzen Glutealfalte oder flaches Gesäß
• Inspektion der unteren Extremitäten
  • Beinlängendifferenzen
  • Fehlstellungen der Beine
  • Asymmetrie der Unterschenkelmuskulatur
  • Bewegungs- und Gangstörungen
  • Zehen- und Hackengang, Einbeinstand oder Einbeinhüpfen können gestört sein.
• orientierende neurologische Untersuchung (Muskeleigenreflexe der unteren Extremitäten, ggf. Analreflexe)
• Rektal-digitale Untersuchung unter großer Zurückhaltung, nur unter strenger Indikationsstellung und mit Einverständnis des zuvor aufgeklärten Kindes von Ärzt*innen, die ausreichende Erfahrung in der Beurteilung des Befundes haben.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Sonografie Abdomen: Nieren, Harnstau, Blase
• Urindiagnostik (Urinstix, ggf. Urikult)

Diagnostik in der Klinik oder bei Spezialist*innen

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Bei eindeutiger monosymptomatischer Enuresis nocturna ist i. d. R. keine weitere Diagnostik erforderlich.
• Spezielle Sonografie des Urogenitaltraktes: Niere, Blase (Volumen, Wanddicke, Restharn nach Miktion) und retrovesikaler Raum (Rektumdurchmesser)
• Gezielte weitere Diagnostik bei Verdacht auf organische Ursache der Inkontinenz
• Miktionsbeobachtung
• Uroflowmetrie mit Restharnbestimmung, ggf. mit Beckenboden-EMG
• Spezielle kindernephrologische/-urologische Diagnostik
  • bei rez. febrilen HWI
    • Miktionsurosonografie (MUS) oder Miktionszystourethrografie (MCU)
    • ggf. 2,3-Dimercaptosuccinsäure(DMSA)-Szintigrafie der Niere
  • bei V. a. neurogene Blasendysfunktion
    • Zystomanometrie, Miktionscystourethrographie (MCU) bzw. kontrastmittelgestützte Miktionsurosonographie (MUS), ggf. videourodynamische Untersuchungen, MRT der gesamten spinalen Achse und des Neurokraniums
• bei V. a. ektopen Harnleiter (Mädchen)
  • MR-Urografie
• Urethralklappen bei Jungen 
  • Ultraschall, Uroflowmetrie, radiografische Miktionszystourethrografie (MCU) oder eine kontrastmittelgestützte Miktionsurosonografie (MUS), Zystourethroskopie
• bei nachweisbarer Polyurie (Urinausscheidung > 4 ml/kg KG/h oder 1.200 ml/m² KOF/24 Stunden) z. A. eines Diabetes insipidus (zentral und renal) und einer polyurischen Nierenerkrankung
• Spezielle gastroenterologische Diagnostik bei ausgeprägter Obstipation⁶
• Spezielle kinder- und jugendpsychiatrische Diagnostik bei V. a. relevante psychiatrische Komorbidität

Indikationen zur Überweisung

• Eine primäre, monosymptomatische Enuresis nocturna kann meist gut von Hausärzt*innen behandelt werden.
• Bei sekundärer Enuresis ohne erkennbare Ursache (Infektion, belastende Vorfälle im psychosozialen Bereich) sowie bei Auftreten des Einnässens tagsüber und nachts sind Kinder über 5 Jahren an Kinderärzt*innen zu überweisen.
• Bei Entwicklungs- oder Konzentrationsstörungen sowie bei Lernschwierigkeiten sollte das Kind an eine kinderärztliche oder kinder- und jugendpsychiatrische Praxis überwiesen werden.
• Wenn die allgemeinmedizinische Behandlung nicht innerhalb einiger Monate zum Erfolg führt, ist eine kinderärztliche Abklärung erforderlich.
• Auch bei Verdacht auf organisch bedingte Inkontinenz ist eine Überweisung erforderlich.

Therapie

• Der gesamte Abschnitt basiert, soweit nicht anders gekennzeichnet, auf dieser Referenz.¹

Therapieziele

• Informieren und aufklären, Abbau von Sorgen und Ängsten sowie psychischer und sozialer Belastungen.
• Lebensqualität verbessern.
• Blasenkontrolle erlangen.
• Therapie relevanter Komorbiditäten

Allgemeines zur Therapie

• In den meisten Fällen ist eine ambulante Behandlung möglich.
• Zuerst wird die tagsüber bestehende Harninkontinenz, anschließend die Enuresis therapiert.
• Stets soll eine parallele relevante Komorbidität vor oder mit Beginn der Therapie der Harninkontinenz/Enuresis ausreichend therapiert werden.^5-6
• Bei gleichzeitiger Obstipation und Stuhlinkontinenz wird diese initial behandelt.
  • Häufig verbessert sich dadurch die Symptomatik der Enuresis. Ziel ist das Herbeiführen täglicher, schmerzloser Defäkationen, wozu fast immer eine mehrmonatige und ausreichend dosierte Macrogolgabe erforderlich ist.
• Danach wird die Harninkontinenz behandelt, die Behandlung der Enuresis nocturna erfolgt zuletzt.
• Eine antibiogrammgerechte antibiotische Prophylaxe mit Nitrofurantoin oder Trimethoprim (nicht länger als 6 Monate) ist bei rezidivierenden Zystitiden angezeigt.⁷
• Therapieelemente
  • Beratung/Urotherapie
  • apparative Verhaltenstherapie (AVT)
  • medikamentöse Therapie
  • sonstige Maßnahmen

Beratung/Urotherapie

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1,5,8
• Urotherapie bezeichnet alle konservativen, nicht-chirurgischen und nicht-pharmakologischen Behandlungsverfahren.
• Urotherapeutisch basierte Beratung und Intervention stellen die erste Maßnahme bei jeglicher Form der funktionellen Harninkontinenz dar.
• Maßnahmen der allgemeinen Urotherapie (Standard-Urotherapie)
  • Aufklärung, Information, Entmystifizierung
    • Physiologie der Harnblase
    • Beschreibung der normalen Blasenfunktion als Reifungsprozess
    • Charakterisierung der Blasenfunktionsstörung (Pathophysiologie)
    • Berücksichtigung von Komorbiditäten
    • mögliche Therapiekonzepte
  • Anleitung zu einem optimalen Miktionsverhalten
    • z. B. Absprache von Regeln bei Miktion
    • Miktion rechtzeitig, entspannt und mit Zeit
    • Miktion nach der Uhr
    • Förderung von Wahrnehmungsübungen für die Blase
    • Anleitung zur regelmäßigen Darmentleerung
  • Instruktionen zu Trink- und Ernährungsverhalten
  • Anwendung von Protokollsystemen (abrufbar unter KgKs-Konsensusgruppe Kontinenzschulung e. V.)
    • kindgerechte individuell gestaltete Kalendersysteme
    • Toiletten- und Miktionspläne
  • Unterstützung und Begleitung
    • regelmäßige Kontakte
    • Förderung der Motivation
    • Ansprechbarkeit des therapeutischen Teams
• Maßnahmen der speziellen Urotherapie
  • apparative Verhaltenstherapie (AVT, Alarmtherapie, Weckapparattherapie)
  • Beckenbodentraining
  • Biofeedbacktraining
  • Elektrostimulation (z. B.TENS)
  • sauberer intermittierender Einmalkatheterismus

Allgemeine urotherapeutische Maßnahmen und Empfehlungen

Trinkverhalten

• Die Menge der tagsüber getrunkenen Flüssigkeit soll nicht reduziert werden: Ausreichendes Trinken ist wichtig. Es gilt die „7-Becher-Regel“: 7-mal am Tag soll ein Glas getrunken werden, die letzte Portion etwa 2 Stunden vor dem letzten Toilettengang am Abend.

Miktionsverhalten

•  Es gelten die „drei W's“: wann, wie oft und wie?
  • Wann: jedes Mal bei Harndrang, morgens nach dem Aufstehen, abends vor dem Schlafengehen, vor längeren Zeiträumen, in denen keine Toilette zur Verfügung steht (z. B. Autofahrt)
  • Wie oft: mindestens 5- bis 7-mal pro Tag
  • Wie: In entspannter Sitzposition und mit Zeit; ein vollständiges Aufstellen der Füße sollte möglich sein, ggf. Fußbänkchen, Toilettenaufsatz.

Protokoll/Tagebuch führen bei monosymptomatischer Enuresis

• Das Kind trägt über einen Zeitraum von 2 Wochen in ein Protokoll ein, ob es nachts einnässt.
• Ein solches Protokoll kann vom Kind selbst angefertigt werden, am besten gemeinsam mit den behandelnden Ärzt*innen, oder es wird eine fertige Vorlage genutzt.
• Beim nächsten Besuch nach 2–3 Wochen zeigt sich häufig, dass bereits diese Maßnahme eine Besserung bewirkt hat. Wenn das Protokoll über 2–3 Monate konsequent geführt und bei regelmäßigen Besuchen mit den Ärzt*innen besprochen wird, führt dies bei vielen Kindern zum Erfolg.
• Nässt das Kind trotz Tagebuch öfter als 2-mal pro Woche ein, ist vermutlich eine weitergehende Behandlung erforderlich.

Motivation

• Kind und Eltern sollten zur Durchführung der Therapie motiviert und der Zeitpunkt geeignet sein (meist noch nicht im Alter von 5–6, optimal in der Regel im Alter von 7–8 Jahren).
• Wenn vor allem die Eltern großen Wert auf die Kontinenz ihres Kindes legen, das Kind selbst aber das Einnässen nicht als Problem wahrnimmt, sinkt die Wahrscheinlichkeit eines Behandlungserfolgs.

Empfehlungen für die Eltern

• Informationen zum Thema Einnässen und Behandlungsmöglichkeiten
• Das Kind kann nichts dafür, dass es einnässt, es tut es nicht absichtlich:
  • Vorwurfsvolle oder beschämende Reaktionen sowie Bestrafungen sind schädlich.
  • Lob der Eltern für trockene Nächte bzw. Tage kann hingegen zu einer positiven Verstärkung führen.
• Einnässen ist zwar lästig, aber nie gefährlich. Man hat Zeit, den richtigen Zeitpunkt für eine intensivere Therapie abzuwarten. Nicht selten erledigt sich das Problem von selbst (Spontanremissionsrate ca. 15 %/Jahr).
• Wecken?
  • Spätabendliches Wecken zum Toilettengang führt häufig zu einer vorübergehenden Reduktion von nassen Nächten und zu einer Entspannung der familiären Situation, jedoch nicht zu einer Besserung der Arousaldysfunktion.
• Die Matratze sollte mit einer Kunststoffauflage geschützt werden. Das nächtliche Tragen von Windeln lässt die Symptome nicht zurückgehen. Manchmal kann der Einsatz der Windel sinnvoll sein, weil er von Wäschebergen entlastet.

Kontinenzschulung⁵

• Eine besonders intensive Form der urotherapeutischen Behandlung ist die Kontinenzschulung, die einzeln oder in einer Gruppe Gleichbetroffener unter Einbeziehung der Eltern erfolgt.
• Wird bei mangelndem Therapieerfolg trotz ausreichender Behandlung von Komorbiditäten empfohlen.
• Siehe auch KgKs-Konsensusgruppe Kontinenzschulung e. V.

Spezielle Urotherapie

• Indiziert bei jeder Form der Enuresis (nach Behandlung der Tagessymptomatik), wenn die Standard-Urotherapie nicht zum Erfolg geführt hat.
• Die apparative Verhaltenstherapie wird gegenüber Desmopressin als Mittel der 1. Wahl bevorzugt.
• Bei Versagen des einen Verfahrens soll auf das andere gewechselt werden.
• Eine Kombination beider Verfahren soll nur in Ausnahmefällen in Erwägung gezogen werden.⁹
• Bei Versagen beider Verfahren soll die Adhärenz überprüft werden und eine erneute Diagnostik erfolgen.
• Auch ein abwartendes Verhalten ist bei einer Spontanheilungsrate von 15 % der monosymptomatischen Enuresis nocturna gerechtfertigt.

Apparative Verhaltenstherapie: Weckgeräte („Klingelhose“)

• Dies ist bei monosymptomatischer Enuresis die wirksamste und kostengünstigste Behandlungsmethode^10-11 und sollte angesprochen werden, wenn das Therapieziel nach 1–3 Monaten Basis-Urotherapie nicht erreicht ist.
  • bessere Langzeitergebnisse als die Behandlung mit Desmopressin¹²
• Die Hose oder Matte enthält einen Sensor, der auf geringe Urinmengen einen Weckton auslöst.
  • Das Kind lernt, den Weckton mit der vollen Blase zu verbinden und so zunehmend vom Harndrang wach zu werden.
• Diese Methode wird frühestens ab einem Alter von 5 Jahren empfohlen, setzt aber voraus, dass das Kind die nötige Eigenmotivation aufbringt und dieser Art von „Training“ positiv gegenübersteht, was erfahrungsgemäß erst ab ca. 7 Jahren der Fall ist.
• Die Methode führt bei 50–70 % der Kinder zum Erfolg. Rückfälle treten bei 1/4 der behandelten Kinder auf.
  • Ein Behandlungserfolg zeigt sich in der Regel nach etwa 5–8 Wochen. Die Behandlungsdauer sollte mindestens 8 und höchstens 16 Wochen betragen.
  • Bei Rückfällen wird empfohlen, direkt wieder mit einer AVT zu beginnen.
• Für den Behandlungserfolg ist es von entscheidender Bedeutung, dass Kinder, Eltern und Ärzt*innen die richtige Motivation mitbringen, und dass die Therapie in das Alltagsleben der Familie integriert werden kann.
  • Nebenwirkungen der Therapie sind gestörter Nachtschlaf auch der anderen Familienangehörigen.
• Wenn bei den behandelnden Ärzt*innen wenig Erfahrung mit dieser Methode besteht, können entsprechend geschulte und ausgestattete Spezialist*innen hinzugezogen werden (z. B. Personen mit einjähriger interdisziplinärer Fachweiterbildung Urotherapie).

Medikamentöse Therapie

Desmopressin (Desmopressinazetat)

• Alternative bei Enuresis, wenn die apparative Verhaltenstherapie versagt hat, nicht anwendbar ist oder abgelehnt wird.
• Das Medikament wird peroral verabreicht.
• Die Dosis beträgt zu Beginn 100–200 µg, eingenommen 1 Stunde vor dem Schlafengehen (bei Kindern, die vor Mitternacht einnässen, etwa 2 Stunden vor dem Schlafengehen) und kann bei Wirkungslosigkeit auf 400 µg nach 2 Wochen gesteigert werden.
  • Als teurere Schmelztablette beträgt die Anfangsdosis 60–120 µg sublingual vor dem Schlafengehen und kann bei Bedarf auf 240 µg erhöht werden.
  • Wichtig: Nach Einnahme von Desmopressin sollte eine Trinkmenge von 250 ml nicht überschritten werden und auch in der Nacht nicht getrunken werden.
    • sonst Gefahr der (seltenen) Wasserintoxikation bei hypotoner Hyperhydratation mit dem Risiko zerebraler Krampfanfälle
    • Kontraindikation: Nachweis einer ungeklärten Polydipsie/Polyurie und bei habitueller Polydipsie
  • Falls sich nach 2–4 Wochen bei ausreichender Dosis kein Erfolg einstellt, wird empfohlen, das Medikament abzusetzen.
  • Zugelassen ab einem Alter von 5 Jahren, sofern die Nierenkonzentrationsfähigkeit normal ist und Weckgeräte keine Besserung bewirken.
• Kurzfristige Wirkung
  • Die kurzfristige Wirkung tritt innerhalb weniger Tage und bei 60–70 % der Patient*innen ein. Das Medikament hat wenige Nebenwirkungen, aber bei vielen behandelten Patient*innen kommt es zu Rückfällen. Die Behandlung gilt als symptomatisch.
  • Sofern die Wirkung vorab getestet wird, eignet sie sich insbesondere für Reisen, Übernachtungsbesuche etc.
• Langzeittherapie
  • In der Regel wird empfohlen, die Dosistitration bis zur Erzielung einer Wirkung durchzuführen, das Medikament über 3 Monate konstant einzunehmen und es danach auszuschleichen, indem schrittweise die Dosis reduziert wird.
  • Wenn die Kinder bei Dosisreduktion erneut einnässen, wird empfohlen, die zuvor erfolgreiche Dosierung erneut anzubieten.
  • Wenn die Beschwerden anhalten, folgt ein weiterer Dreimonatszeitraum mit medikamentöser Behandlung.

Trizyklische Antidepressiva

• Imipramin ist zur Behandlung der Enuresis bei Kindern ab 5 Jahren zugelassen, angesichts der engen therapeutischen Breite und bedrohlicher kardialer Nebenwirkungen, vor allem bei Nachweis eines Long-QT-Syndroms aber nur Mittel der 3. oder 4. Wahl.
  • Kann in der Hand von in der Anwendung dieses Medikaments erfahrenen Ärzt*innen bzw. in einer spezialisierten Einrichtung angeboten werden.

Weitere Therapieoptionen

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1,5,13

Überaktive Blase

• Anleitung zum Verzicht auf Haltemanöver, sofortiges Aufsuchen der Toilette bei Harndrang, Optimierung des Trinkverhaltens
• Regelmäßiges Miktionieren (evtl. mit Uhr/Smartphone mit Erinnerungsfunktion), bei Versagen der Verhaltenstherapie Behandlungsversuch mit Anticholinergikum (Cave – Nebenwirkungen: Obstipation, Restharnbildung, Tachykardie, Mundtrockenheit, Hautrötung, Kopfschmerzen, Schwindel, Sehstörungen, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen!)
• Anticholinergika
  • Mittel der 1. Wahl ist Propiverin.
  • als Mittel der 2. Wahl: Oxybutynin, ab dem Alter von 12 Jahren auch Trospiumchlorid
  • neue Anticholinergika (Tolterodin, Solifenacin)
    
    • Nach Therapieversagen anderer Therapien und Reevaluation kann bei strenger Indikationsstellung der Einsatz neuerer Anticholinergika (im Off-Label-Use) bei der überaktiven Blase/Dranginkontinenz in Erwägung gezogen werden.
• Botulinum-A-Toxin
  
  • Bei Therapieresistenz und nur nach Re-Evaluation inklusive urodynamischer Untersuchung kann Botulinumtoxin nach strenger Indikationsstellung bei der überaktiven Blase/Dranginkontinenz in Einzelfällen erwogen werden.
• In einigen Fällen Besserung mit TENS (transkutane Elektroden)

Miktionsaufschub

• Anleitung zum regelmäßigen, entspannten Miktionieren, Erinnerung durch Uhr/Smartphone
• Kalendermethode, Belohnungssystem
• Keine Indikation für medikamentöse Therapie
• Gleichzeitige Behandlung evtl. vorliegender psychischer Komorbiditäten

Dyskoordinierte Miktion

• Physiotherapie
• Ggf. Einsatz von Biofeedbackmethoden nach Versagen der Standard-Urotherapie (bislang keine überzeugenden Studiendaten, Therapieversuch jedoch gerechtfertigt bei entsprechender Motivation der betroffenen Person)
• Keine Empfehlung für medikamentöse Therapie

Unteraktive Blase

• Ggf. intermittierendes Katheterisieren neben der Urotherapie

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Sehr variabel

Komplikationen

• Soziale Probleme, Isolation, Resignation, geringes Selbstwertgefühl, innerfamiliäre Konflikte
• Gefahr der Entwicklung einer Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination oder einer unteraktiven Blase bei Miktionsaufschub
• Gefahr von Blasenwandverdickung und sekundärem Reflux, Megaureter oder Nierenbeckendilatation bei dyskoordinierter Miktion

Prognose

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1,10
• Die Spontanheilungsrate beträgt pro Jahr etwa 15 %.
• 40 % der Patient*innen werden mit Urotherapie symptomfrei, 40 % zeigen Besserung der Symptome.
• 50–80 % der Patient*innen werden mit AVT nach 8–10 Wochen erfolgreich therapiert, davon werden 2/3 der Kinder nachts trocken und schlafen durch, 1/3 wacht rechtzeitig auf, um auf die Toilette zu gehen.  In 15–30 % der Fälle kommt es innerhalb von 6 Monaten nach Abschluss der Behandlung zu einem Rezidiv.
• 70 % der Patient*innen mit Enuresis sprechen innerhalb kurzer Zeit auf Desmopressin an (30 % volle und 40 % partielle Responder), ein langfristiger Therapieerfolg stellt sich jedoch nur bei 18–38 % ein. Bei langsamem Ausschleichen der Medikation werden bessere Ergebnisse erzielt als bei schnellem Absetzen.
• 15–20 % der Patient*innen mit Enuresis nocturna werden durch Führen eines Trink- und Miktionsprotokolls trocken.
• 40–50 % der Kinder mit überaktiver Blase werden mit der Kalendermethode trocken.
• Bei 60 % der Kinder mit überaktiver Blase führen Anticholinergika zur Besserung der Symptomatik, es besteht jedoch eine Rückfallquote von 50 %.

Verlaufskontrolle

• Langfristige Behandlung auch über das Erreichen der Kontinenz hinaus
• Anfangs engmaschige Verlaufskontrollen zur motivierenden und unterstützenden Begleitung der Therapie
• Bei Rückfall erneuter Therapieversuch, in resistenten Fällen Unterstützung durch Kinder- und Jugendpsychiatrie in Erwägung ziehen, ggf. teilstationäre oder stationäre Behandlung in Abhängigkeit von den psychologischen Komorbiditäten.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Enuresis