Allgemeine Informationen

Definition

• Eine durch Mikroorganismen hervorgerufene Infektion mit konsekutiver Entzündung im Bereich der Alveolen mit oder ohne Beteiligung der Bronchien und/oder der Bronchiolen.¹
• Ambulant erworbene Pneumonie¹
  
  • Symptombeginn außerhalb eines Krankenhauses bzw. (wegen der Inkubationszeit) innerhalb von 48 Stunden nach stationärer Aufnahme
• Nosokomiale Pneumonie¹
  • Symptombeginn ab dem 3. Behandlungstag bis zu 1 Woche nach
    Entlassung aus stationärer Behandlung

Häufigkeit

• Infektionen der unteren Atemwege sind bei Säuglingen und Kindern häufig.
• 1-Jahres-Prävalenz in Deutschland²
  • Lebensalter 0–2 Jahre: 2,7 %
  • Lebensalter 3–6 Jahre: 3 %
  • Bei älteren Kindern < 1 %
  • keine Unterschiede in der Häufigkeit zwischen Jungen und Mädchen

Ätiologie und Pathogenese

• Entsteht meist deszendierend aus einer aerogenen Infektion der oberen Atemwege, seltener als hämatogene Absiedelung einer disseminierten Infektion.¹
• Die Entzündungskaskade führt zu intraalveolärer Akkumulation von Zellen, Zelldetritus und eiweißreicher Flüssigkeit, der Gasaustausch ist gestört.¹
• Abhängig von Alter treten verschiedene Erreger gehäuft auf:³
  
  • Neugeborene (0–30 Tage)
    • v. a. Erreger, die Neugeborenen-Sepsis verursachen, z. B. E. coli
  • junge Säuglinge (1–3 Monate)
    • S. pneumoniae häufigster Erreger
  • Kleinkinder im Kindergartenalter
    • 90 % der Fälle viral bedingt, insbesondere RSV
  • Schulkinder, Jugendliche
    • Mykoplasma pneumoniae häufigster Erreger
  • immunkompromittierte Kinder
    • opportunistische Erreger wie P. jirovecii oder Pilze
    • S. aureus und P. aeruginosa bei Kindern mit zystischer Fibrose
• In bis zu 30 % der Fälle Mischinfektionen¹
• Folgende Erreger sollten mit bedacht werden:
  • Bordetella pertussis, vor allem bei nicht vollständigem Impfschutz
  • Mycobacterium tuberculosis bei Herkunft aus Ländern mit hoher Prävalenz an Tuberkulose oder positiver Familienanamnese

Disponierende Faktoren

• Frühgeburtlichkeit mit aktueller oder chronischer Lungenvorerkrankung (bronchopulmonale Dysplasie)
• Grunderkrankung der Atemwege wie zystische Fibrose, Bronchiektasen
• Immuninsuffizienz
• Tabakrauchexposition¹
• Malnutrition¹
• Sichelzellanämie, Asplenie³
  • erhöhtes Risiko für bekapselte Erreger wie H. influenzae und Pneumokokken

ICPC-2

• R81 Lungenentzündung

ICD-10

• J12 Viruspneumonie, andernorts nicht klassifiziert
  • J12.0 Pneumonie durch Adenoviren
  • J12.1 Pneumonie durch respiratorisches Synzytialvirus (RS-Viren)
  • J12.2 Pneumonie durch Parainfluenzaviren
  • J12.8 Pneumonie durch sonstige Viren
  • J12.9 Viruspneumonie, nicht näher bezeichnet
• J13 Pneumonie durch Streptococcus pneumoniae
• J14 Pneumonie durch Haemophilus influenzae
• J15 Pneumonie durch Bakterien, andernorts nicht klassifiziert
  • J15.0 Pneumonie durch Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Pneumonie durch Pseudomonas
  • J15.2 Pneumonie durch Staphylokokken
  • J15.3 Pneumonie durch Streptokokken der Gruppe B
  • J15.4 Pneumonie durch andere Streptokokken
  • J15.5 Pneumonie durch Escherichia coli
  • J15.6 Pneumonie durch andere aerobe gramnegative Bakterien
  • J15.7 Pneumonie durch Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Sonstige bakterielle Pneumonie
  • J15.9 Bakterielle Pneumonie, nicht näher bezeichnet
• J16 Pneumonie durch sonstige Mikroorganismen, andernorts nicht klassifiziert
  • J16.0 Pneumonie durch Chlamydien
  • J16.8 Pneumonie durch sonstige näher bezeichnete Mikroorganismen
• J18 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet
  • J18.0 Bronchopneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet
  • J18.1 Lobärpneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet
  • J18.2 Hypostatische Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet
  • J18.8 Sonstige Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet
  • J18.9 Pneumonie, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose sollte primär klinisch gestellt werden, weitere Untersuchungen können je nach Risiko-Abschätzung und individuellem Befund durchgeführt werden.¹
• Es existiert kein einzelnes Symptom, das maßgeblich für die Diagnosestellung ist.
• Symptome, die stark mit Pneumonie korrelieren:
  • Fieber und Tachypnoe¹
  • Hypoxämie (sO₂ ≤ 96 %) und erhöhte Atemarbeit (Atemgeräusche, Nasenflügeln, thorakale Einziehungen)⁴
• Der Auskultationsbefund variiert erheblich und ist zur Abgrenzung von anderen Erkrankungen (Bronchiolitis, Bronchitis etc.) oftmals nicht hilfreich.¹

Differenzialdiagnosen

• Erkältung
• COVID-19-Infektion
• Akute Bronchitis
• Mykoplasmen-Pneumonie
• Chlamydien-Pneumonie (TWAR)
• Legionellen-Pneumonie
• Asthma – Achtung: häufige Lungenentzündungen!
• Akute Bronchiolitis
• Pertussis
• Tuberkulose
• Fremdkörperaspiration

Anamnese

• Typischerweise präsentieren sich betroffene Kinder in einem reduzierten Allgemeinzustand mit Fieber, Tachypnoe, Dyspnoe und Husten.
• Häufige Begleitsymptome sind Thorax- und Bauchschmerzen, Erbrechen, Nahrungsverweigerung, Inaktivität und Vigilanzveränderung (Apathie, Agitiertheit).¹
• Die PCAP (pädiatrisch ambulant erworbene Pneumonie) kann in der Regel klinisch eingeteilt werden in:¹
  
  • nicht-schwere PCAP (WHO-Klassifikation: „Pneumonie mit beschleunigter Atmung und/oder Einziehungen“)
    
    • Atemfrequenz > 50/min bei 2–11 Monate alten Kindern
    • AF > 40/min bei 12–59 Monate alten Kindern
    • AF > 20/min bei Kindern ab 5 Jahren
    • jeweils mit oder ohne Einziehungen
  • schwere PCAP (WHO-Klassifikation: „Schwere Pneumonie mit zusätzlichen Gefahrensignalen“)
    
    • stark reduzierter Allgemeinzustand
    • Nahrungsverweigerung
    • Dehydratation
    • Somnolenz oder Bewusstlosigkeit
    • zerebrale Krampfanfälle
• Weitere wichtige anamnestische Informationen
  • Impfstatus (Pneumokokken? Pertussis? Influenza? Hämophilus?)
  • Exposition gegenüber Personen mit Atemwegserkrankungen
  • Reisen
  • stationäre Krankenhausaufenthalte
  • Antibiotikagebrauch
  • bekannte Herz- oder Lungenvorerkrankungen
  • Immuninsuffizienz
  • neuromuskuläre Erkrankungen
  • möglicher Fremdkörper in der Luftröhre
  • Kontakt zu einer toxischen Substanz

Erregerspezifische Präsentation¹

• Gemischte (virale und bakterielle) Infektionen sind häufig.
• Einige Merkmale lassen an bestimmte Erreger denken.
  • virale Genese oder atypische Bakterien
    • schleichender Beginn
    • geringes Fieber
    • begleitende Rhinitis und/oder Pharyngitis
    • „grippale“ Symptome wie Glieder- und Kopfschmerzen
  • bakterielle Genese
    • Fieber > 39 °C
    • stark reduzierter Allgemeinzustand
    • Hypoxämie
    • Einziehungen und initial fehlender Husten (aufgrund der geringeren Hustenrezeptordichte in den Alveolen)
  • Mykoplasmen-Infektion
    
    • ausgeprägte Dyspnoe bei unauffälligem Auskultationsbefund
    • trockener Husten
    • thorakale Schmerzen
    • extrapulmonale Beschwerden wie Arthralgien, Leberbeteiligung und Haut- bzw. Schleimhautaffektionen
  • Chlamydien- oder RSV-Infektion
    • Säuglinge in den ersten 4 Lebensmonaten mit Tachypnoe und pertussiformem Husten
    • Chlamydien-Infektion insbesondere bei Begleitkonjunktivitis
• Ein zweiphasiger Fieberverlauf kann ein Hinweis auf eine bakterielle Sekundärinfektion sein.

Klinische Untersuchung

• Bei Verdacht auf PCAP immer eine Ganzkörperuntersuchung durchführen.¹

Beobachtung

• Temperatur: Fieber?
• Reduzierter Allgemeinzustand?
• Dehydrierung?
• Husten?
• Erhöhte Atemfrequenz?
  
  • Siehe hier pathologische Werte.
• Anzeichen für Respirationsinsuffizienz?
  • inspiratorische Einziehungen
  • Stöhnen
  • Nasenflügeln
  • Zyanose

Perkussion und Auskultation

• Der Auskultationsbefund variiert erheblich, er ist zur Abgrenzung von z. B. Bronchiolitis oder Bronchitis oftmals nicht hilfreich.¹
  
  • Fein-, mittel- und grobblasige Rasselgeräusche sowie ein bronchiales Atemgeräusch sind möglich.
• Ein einseitig gedämpfter Klopfschall und/oder ein abgeschwächtes Atemgeräusch können auf eine pleurale Komplikation hinweisen und Anlass zu weiterer Diagnostik geben.¹

Ergänzende Untersuchungen

• Pulsoxymetrie
  • Als pathologisch wird üblicherweise eine SO₂ < 95 % unter Raumluft angesehen, als behandlungspflichtig eine SO₂ < 92 %.¹
• Laborwerte
  • Bei Patient*innen mit nicht-schwerer PCAP sollte keine routinemäßige Blutentnahme erfolgen.¹
    
    • Anhand von CRP oder Leukozytenzahl kann nicht zuverlässig zwischen viraler und bakterieller Pneumonie unterschieden werden.
  • Bei Patient*innen mit schwerer PCAP ist eine Blutuntersuchung hilfreich (Einschätzen des Therapieerfolgs, Erkennen von Komplikationen).¹
    
    • Empfohlen wird bei stationärer Aufnahme eine initiale kapilläre Blutgasanalyse, BB, CRP, Elektrolyte, Säure-Basen-Status, ggf. D-Dimere als früher Hinweis für ein Pleuraempyem.
• Antigen-Schnelltest auf Coronavirus
  • zur Differenzialdiagnostik
• Mikrobiologische Diagnostik¹
  
  • Sollte bei nicht-schwerer PCAP nicht routinemäßig erfolgen.
  • Sollte bei Patient*innen mit schwerer oder therapieresistenter PCAP erfolgen, obwohl die Detektionsquote gering ist.
  • Rachenabstriche eignen sich nicht zur Erkennung der häufigsten bakteriellen Erreger (Pneumokokken, Staphylokokken und Haemophilus influenzae), eine zuverlässige Unterscheidung zwischen Infektion und Kolonisation ist nicht möglich.
  • Nasopharyngeale Abstriche/Sekrete sind geeignet zur PCR-Testung auf Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae oder Bordetella pertussis bei Bestehen eines klinischen Verdachts sowie zum Nachweis von respiratorischen Viren.
  • Es stehen Schnelltests zur Verfügung, die Sensitivität für RSV ist hoch, für Influenza mäßig bis gut.
• Serologie
  • Eine PCR- oder serologische Diagnostik auf bakterielle Infektionserreger, wie z. B. Mykoplasmen oder Bordetellen, sollte vor allem bei Patient*innen mit schwerer bzw. therapieresistenter PCAP oder kompliziertem Verlauf erfolgen.
    • Pertussis-IgG-Antikörper können sinnvoll sein, wenn der Hustenbeginn 2–4 Wochen und die letzte Impfung mindestens 12 Monate zurückliegen.
• Tuberkulose-Verdacht
  • Tuberkulin-Hauttest (bevorzugt bei Kindern unter 5 Jahren) und/oder ein Interferongamma-Test bei Hinweisen (Anamnese, klinisches Bild, Röntgen-Befund oder Verlauf)
• Legionellen-Verdacht
  • bei Reise-assoziierter PCAP ggf. Bestimmung von Legionella-pneumophila-Antigen im Urin

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Blutkultur
  • Eine aerobe Blutkultur sollte bei stationärer Aufnahme von Patient*innen mit schwerer PCAP angelegt werden, die diagnostische Ausbeute ist jedoch gering (ca. 5–10 % der Patient*innen mit bakterieller Pneumonie).
• Röntgen Thorax
  • Einsatz zurückhaltend aufgrund der Strahlenbelastung
  • Bei nicht-schwerer PCAP sollte auf Röntgen verzichtet werden.
  • Zur radiologischen Befunderhebung reicht bei schwerer PCAP in der Regel eine Aufnahme in sagittalem p. a. Strahlengang aus.
    • Eine seitliche Aufnahme sollte nicht durchgeführt werden.
    • zum Erkennen von Komplikationen (Belüftungsstörung, Flüssigkeitsansammlung in der Pleurahöhle oder Abszedierung)
• Thorax-Sonografie
  
  • Wird zunehmend bei Kindern und Jugendlichen eingesetzt.
  • Beurteilung der Ausdehnung und Binnenstruktur von Pleuraergüssen, Thoraxwand-nahen Infiltraten oder Belüftungsstörungen
  • Methode der Wahl zur Verlaufsdiagnostik
• CT Thorax
  
  • Wegen Strahlenbelastung sehr restriktiver Einsatz empfohlen, nur bei Patient*innen mit Komplikationen oder thoraxchirurgischem Interventionsbedarf.

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Patient*innen mit nicht-schwerer PCAP können ambulant behandelt werden, wenn ihre betreuenden Personen in Behandlung und Beobachtung eingewiesen und die medizinische Betreuung gewährleistet sind.¹
• Patient*innen mit schwerer PCAP sollten stationär behandelt werden.¹
• Klinische Kriterien, bei denen eine stationäre Einweisung in Erwägung gezogen werden sollte:¹
  
  • Alter < 6 Monate
  • Einziehungen, Nasenflügeln
  • Hypoxämie (SO₂ ≤ 92 %), Zyanose
  • Apnoen
  • Nahrungsverweigerung, Erbrechen, Dehydratation
  • Rekapillarisierungszeit > 2 sec
  • soziale Indikation
  • Unsicherheit über die Diagnose

Therapie

Therapieziel

• Heilung

Allgemeines zur Therapie

• Nicht alle Patient*innen mit PCAP müssen antibiotisch behandelt werden.
  • Die Entscheidung über eine antibiotische Therapie ist abhängig von Alter, klinischem Bild, erwarteten Erregern und ggf. Risikofaktoren.¹
• Weder klinische noch radiologische Zeichen geben eindeutige Hinweise darauf, ob eine virale oder bakterielle Genese zugrunde liegt.
• Säuglinge und Kleinkinder mit einer nicht-schweren PCAP ohne Fieber oder mit Zeichen einer bronchialen Obstruktion sollten primär nicht mit Antibiotika behandelt werden, da bei ihnen mit hoher Wahrscheinlichkeit eine virale Infektion vorliegt.¹
• Patient*innen mit nicht-schwerer PCAP und Fieber sollten, Patient*innen mit schwerer PCAP und Fieber sollen antibiotisch behandelt werden.¹
• Grundsätzlich ist ein restriktiver Antibiotika-Einsatz auch vor dem Hintergrund zunehmender Antibiotikaresistenzen anzustreben.¹

Medikamentöse Therapie

Supportive Maßnahmen¹

• Sauerstoffgabe
  • Wenn O₂-Sättigung ≤ 92 % bei Raumluft: Gabe von O₂ über eine Nasalkanüle, Brille oder Maske mit Zielsättigung > 92 %
  • bei behinderter Nasenatmung durch Schleimhautschwellung Anwendung von abschwellenden Nasentropfen
    • z. B. Xylometazolin-Nasentropfen 0,025 % mit Applikationshilfe seit 2022 auch für Säuglinge zugelassen⁵
• Antipyretika und Analgetika
  • z. B. gewichtsadaptiert Ibuprofen-Saft (Anm. d. Red.)
• Rehydratation
  • bei Zeichen von Mangel, Gabe enteral (oral oder über Magensonde) oder parenteral
  • Bei Säuglingen kann eine Sonde die Atemwege verlegen und die Nasenatmung beeinträchtigen.
• Es gibt keine Evidenz für die Wirksamkeit von Mukolytika, Antitussiva, NaCl-Feuchtinhalationen, Salbutamol.
• Physiotherapie und Atemgymnastik haben keinen Einfluss auf den Verlauf und sollten daher bei Patient*innen mit PCAP ohne Grunderkrankung oder Komplikation nicht erfolgen.

Antibiotische Therapie

• Die primäre Behandlung erfolgt in der Regel empirisch.
• In nationalen und internationalen Leitlinien wird einheitlich Amoxicillin p. o. oder Ampicillin i. v. als Antibiotikum der 1. Wahl (für Kinder und Erwachsene) empfohlen.
• Makrolide und Cephalosporine sollten nicht primär eingesetzt werden.
  • Makrolide haben ein großes Potenzial zur Induktion von Resistenzen.
  • Die verbreitete Anwendung von Cephalosporinen fördert die Selektion von multiresistenten gramnegativen Enterobakterien (MRGN).
• Bei nachgewiesenen relevanten Erregern aus Blutkultur, Atemwegssekret oder Punktat soll nach Resistogramm behandelt werden.

Nosokomiale Pneumonie

• Definition: Symptombeginn ab dem 3. Behandlungstag im Krankenhaus bis zu 1 Woche nach Entlassung aus stationärer Behandlung¹
• Jeweils individuelle Therapie
• Die Ergebnisse der mikrobiologischen Proben, die von den Patient*innen selbst stammen, und die Mikroflora auf der Station sind ausschlaggebend.

Impfung/Prävention

• Alle Kinder sollten zur Prävention einer PCAP gegen Pneumokokken, H. influenzae Typ B, Pertussis, Masern und Varizellen gemäß nationalen Empfehlungen geimpft sein; bei Vorliegen von Risikofaktoren auch gegen saisonale Influenza.¹
• H. influenzae Typ B und Pertussis werden kombiniert mit der u. g. Pneumokokken-Impfung empfohlen.
• Für Impfempfehlungen zu Masern, Varizellen und Influenza sieh die jeweiligen Krankheitsartikel.

Empfehlungen von RKI und STIKO: Pneumokokken

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^6-7
• Grundimmunisierung mit 3 Impfungen für Säuglinge im Alter von 2, 4 und 11 Monaten empfohlen.
  • Frühgeborene solle zusätzliche Impfstoffdosis im Alter von 3 Monaten erhalten, d. h. insgesamt 4 Impfstoffdosen.
• Aufgrund der Unreife des Immunsystems können ausschließlich Konjugatimpfstoffe verwendet werden.
  • Bei Konjugatimpfstoffen ist das Antigen an ein Proteinträgermolekül gekoppelt. Durch diese Kopplung wird die Immunreaktion verstärkt.
  • Die beiden verfügbaren Konjugatimpfstoffe (Prevenar 13 und Synflorix) bauen gegen 13 bzw. 10 der insgesamt über 90 bekannten Pneumokokken-Serotypen einen wirksamen und lang anhaltenden Impfschutz auf.
• Für gesunde Kinder wird eine Wiederholungsimpfung nach erfolgter Grundimmunisierung im Säuglingsalter nicht empfohlen, weil das Risiko für eine schwere Pneumokokkenerkrankung nach dem Alter von 2 Jahren sehr gering ist.
• Kinder und Jugendliche im Alter von 2–15 Jahren mit chronischen Krankheiten sollen eine sequenzielle Impfung erhalten, die mit Prevenar 13 eingeleitet und nach 6–12 Monaten mit Pneumovax 23 (23-valenter Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff) komplettiert wird.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Kinder und Jugendliche mit ambulant erworbener Pneumonie werden unter adäquater medizinischer Versorgung im Allgemeinen rasch und vollständig wieder gesund. ¹
• Kinder mit unkompliziertem Heilungsverlauf können in der Regel innerhalb von 3–7 Tagen wieder Gemeinschaftseinrichtungen besuchen und nach 1–2 Wochen
  wieder zum Sport zugelassen werden.¹
• Risikofaktoren für rezidivierend auftretende Lungenentzündungen bei Kindern (Auswahl):¹
  
  • Tabakrauchbelastung
  • Asthma bronchiale, Atopie
  • angeborene oder erworbene Immundefekte
  • gastroösophagealer Reflux
  • Bronchiektasie
  • neuromuskuläre Grunderkrankungen
  • zystische Fibrose
  • pulmonale Tuberkulose
  • Atelektasen.

Komplikationen

• Insgesamt selten
• Mögliche Komplikationen sind narbige Parenchym- oder Pleura-Veränderungen, Atelektasen, Pleuraexsudat, Pleuraempyem oder Bronchiektasen.¹

Prognose

• Die Mortalität jenseits der Neugeborenenperiode ist in Deutschland sehr niedrig.
  • In Deutschland gab es im Jahr 2014 bei Kindern < 15 Jahre 31 Todesfälle von insgesamt ca. 45.000 stationären Behandlungen.¹
• Weltweit treten jedoch aufgrund fehlender Therapiemöglichkeiten über 800.000 Todesfälle durch Pneumonien bei Kindern < 5 Jahre auf.⁸

Verlaufskontrolle

• Alle Patient*innen mit PCAP sollen 48-72 Stunden nach Diagnosestellung und Therapiebeginn klinisch reevaluiert werden.¹
• Das Management von Patient*innen mit ausbleibender Besserung binnen 48–72 Stunden sollte umfassen:¹
  
  • klinische und labormedizinische Einschätzung der aktuellen Krankheitsschwere und des Verlaufes
  • Bildgebung, um Ausmaß und ggf. Progredienz des pneumonischen oder
    parapneumonischen Prozesses zu erfassen.
  • erweiterte Erregerdiagnostik
  • Entscheidung über eine Therapieänderung

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Lungenentzündung bei Kindern