Allgemeine Informationen

Definition

• International bestehen verschiedene Definitionen der akuten Bronchiolitis.¹
  • In Europa wird meistens nur die erste Krankheitsmanifestation einer viralen Infektion der unteren Atemwege in den ersten 12 Lebensmonaten als akute Bronchiolitis bezeichnet.
  • In Nordamerika wird jede virale Infektion der unteren Atemwege in den ersten 24 Lebensmonaten, unabhängig von der Anzahl des Auftretens, akute Bronchiolitis genannt.
    • Überschneidung mit dem Begriff der obstruktiven Bronchitis im deutschsprachigen Raum²

Häufigkeit

• Prävalenz von akuten Bronchiolitiden im 1. Lebensjahr 18–32 %³
• Im 1. Lebensjahr häufigster Grund für Hospitalisierungen²
  • Etwa 3 % aller Kinder werden in ihrem 1. Lebensjahr wegen einer akuten Bronchiolitis stationär behandelt.⁴

RS-Virus-Infektionen

• Ist der häufigste Erreger von Erkrankungen der unteren Atemwege (Bronchiolitis, Bronchitis, Pneumonie) in den ersten beiden Lebensjahren.⁵
• Nach aktuellen Schätzungen kommen RSV-Atemwegserkrankungen weltweit mit einer Inzidenz von 48,5 Fällen und 5,6 schweren Fällen pro 1.000 Kindern im ersten Lebensjahr vor.⁶
• RSV-Infektionen treten saisonal auf, in Mitteleuropa ist die Inzidenz von November bis April am höchsten (RSV-Saison); der Gipfel liegt meist im Januar und Februar.²

Ätiologie und Pathogenese

• Die Erkrankung wird in den meisten Fällen (70 %) durch das Respiratory-Syncytial-Virus (RSV) verursacht⁷, weitere häufige Erreger sind das Metapneumovirus (hMPV) und das Parainfluenzavirus Typ 3.⁸

RS-Virus-Infektionen⁶

• Das RS-Virus ist ein RNA-Virus aus der Familie der Paramyxoviren.
• Inkubationszeit
  • 2–8 Tage (durchschnittlich 5 Tage)
• Infektionsweg
  • primär durch Tröpfcheninfektion (direkte Übertragung und über Aerosole)⁹
  • Eine indirekte Übertragung über kontaminierte Hände, Gegenstände und Oberflächen ist wahrscheinlich möglich.
  • RSV kann in respiratorischem Sekret 20 min auf Händen überleben, 45 min auf Papierhandtüchern und Baumwollkitteln und bis zu mehreren Stunden auf Einmalhandschuhen, auf Stethoskopen und auf Kunststoffoberflächen.
  • Jugendliche und Erwachsene spielen als asymptomatische oder symptomarme Überträger eine Rolle.
  • Kontaktpersonen der Patient*innen (auch medizinisches Personal) können zu einer raschen, auch nosokomialen Ausbreitung beitragen, wenn Schutz- und Hygienemaßnahmen lückenhaft sind.
  • Säuglinge in den ersten 4–6 Lebenswochen sind meistens durch diaplazentar übertragene Antikörper geschützt, Frühgeborene können wegen einer geringeren Versorgung mit maternalen Antikörpern auch in den ersten Lebenswochen bereits schwer erkranken.
• Infektiosität
  • Sie beginnt einen Tag nach der Ansteckung, also noch vor Symptombeginn.
  • Die Dauer beträgt 3–8 Tage bei immunkompetenten Patient*innen.
  • Frühgeborene, Neugeborene, immundefiziente oder immunsupprimierte Patient*innen können das Virus über mehrere Wochen, im Einzelfall über Monate ausscheiden.
• Pathophysiologie
  • Die Infektion führt zu einer reversiblen Schädigung der zilientragenden Epithelzellen der Atemwegsschleimhaut.
  • Durch Zelldetritus, einwandernde unspezifische und spezifische Abwehrzellen und Mukus werden die Bronchiolen verlegt.
    • Dies führt zu Obstruktion und begünstigt die Entstehung von nicht belüfteten (Atelektasen), aber auch von kompensatorisch zu stark belüfteten Lungenarealen (Überblähung).
    • Das gestörte Gleichgewicht zwischen Ventilation und Perfusion führt zu Hypoxämie.⁸

Disponierende Faktoren

• Das Risiko einer RSV-Infektion ist erhöht für:⁵
  • Kinder bis zum 6. Lebensmonat
  • Mehrlingsgeburt
  • neonatale respiratorische Komplikationen
  • Kinder mit Geschwisterkindern im Kleinkindalter
  • Nikotinexposition durch Eltern oder im Haushalt
  • Unterernährung
  • positive Familienanamnese für atopische Erkrankungen oder Asthma.
• Das Risiko einer schweren RSV-Infektion ist erhöht für:⁶
  
  • Frühgeborene
  • Kinder mit pulmonalen Vorerkrankungen (z. B. bronchopulmonale Dysplasie, zystische Fibrose, neurologische und muskuläre Erkrankungen mit eingeschränkter Ventilation)
  • Kinder mit Herzfehlern mit vermehrter Lungendurchblutung
  • Erwachsene mit kardialen oder pulmonalen Vorerkrankungen
  • alle immundefizienten und immunsupprimierten Personen
    • Besonders gefährdet sind Empfänger*innen hämatopoetischer Zelltransplantate, von Lungen- oder anderen Organtransplantaten sowie stark immunsupprimierte Patient*innen mit maligner hämatologischer Erkrankung.
• Kein erhöhtes Risiko weisen Kinder auf,⁵
  • die einen hämodynamisch nicht relevanten Herzfehler haben, wie z. B. persistierendes Foramen ovale, bikuspide Aortenklappe, leichte und nicht therapiebedürftige Pulmonal-, Aorten- oder Aortenisthmusstenose, kleiner isolierter Vorhof- oder Ventrikelseptumdefekt sowie ein kleiner Ductus arteriosus.
  • deren Herzfehler adäquat korrigiert wurden (Operation/Intervention), wenn sie nicht noch wegen einer Herzinsuffizienz medikamentös behandelt werden müssen oder andere Risikofaktoren haben.

ICPC-2

• R78 akute Bronchitis / Bronchiolitis

ICD-10

• J21 akute Bronchiolitis
  • J21.0 Akute Bronchiolitis durch Respiratory-Syncytial-Viren [RS-Viren]
  • J21.1 Akute Bronchiolitis durch humanes Metapneumovirus
  • J21.8 Akute Bronchiolitis durch sonstige näher bezeichnete Erreger
  • J21.9 Akute Bronchiolitis, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Bronchiolitis ist eine klinische Diagnose, die auf Grundlage einer typischen Anamnese (Säuglinge, Auftreten in Wintermonaten) und dem klinischen Befund (obstruktive Ventilationsstörung mit reduziertem AZ) gestellt wird.
• Cave: Da die klinischen Befunde innerhalb von Minuten stark variieren können, sollten die Befunde mehrfach erhoben werden.¹⁰
• Die Bestimmung von Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung bei Raumluft sowie die Beurteilung von thorakalen Einziehungen und der Ernährungssituation erlauben eine Einteilung der akuten Bronchiolitis in 3 Schweregrade.²

Schweregrade

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹¹

Leicht

• Atemfrequenz/min: < 40
• O2-Sättigung unter Raumluft (%): > 92
• Sternale/thorakale Einziehungen: fehlend
• Ernährung: problemlos

Mittel

• Atemfrequenz/min: 40–70
• O2-Sättigung unter Raumluft (%): 88–92 
• Sternale/thorakale Einziehungen: eher mild ausgeprägt
• Ernährung: schwierig

Schwer

• Atemfrequenz/min: > 70
• O2-Sättigung unter Raumluft (%): < 88
• Sternale/thorakale Einziehungen: stark ausgeprägt
• Ernährung: unmöglich

Differenzialdiagnosen

• Akute Bronchitis
• Asthma
• Asthmaanfall
• Pseudokrupp
• Fremdkörper in den Atemwegen
• Lungenentzündung
• Weitere siehe Artikel Atembeschwerden bei Kindern.

Anamnese

• Zu Beginn meist Zeichen eines unkomplizierten Atemwegsinfektes wie verstopfte Nase, Pharyngitis, leichtes Fieber und Husten.
  
  • Bei einem Teil der Patient*innen nimmt die Erkrankung nur einen milden Verlauf, vor allem bei Kindern, die bereits eine RSV-Infektion hatten.
• Nach 1–3 Tagen wird der Husten ausgeprägter, die Atemfrequenz steigt auf > 40–50 pro min, typischerweise mit exspiratorischem Giemen.
  • Es kommt häufig zu subkostalen, interkostalen oder jugulären Einziehungen (Einsatz der Atemhilfsmuskulatur).
  • Es treten Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme (Trinkverweigerung, Reflux, Erbrechen, Dehydratation) auf.
  • Apnoen können vorkommen und sind ein Zeichen für einen schwerwiegenderen Verlauf.

Klinische Untersuchung

• Cave: Stark variierende Symptomatik, Schweregrad kann sich innerhalb von Minuten deutlich verändern!²
• Bestimmung der Atemfrequenz, in der Regel Tachypnoe
• Fieber in etwa 1/3 der Fälle¹⁰
• In schweren Fällen Zyanose und sichtbarer Gebrauch der Atemhilfsmuskulatur (juguläre, subkostale, interkostale Einziehungen)
• Charakteristischer Auskultationsbefund ist ein vorwiegend endinspiratorisches Knisterrasseln („Crackles"), verursacht durch den erhöhten Strömungswiderstand in den mit Sekret gefüllten distalen Bronchiolen.²
• Dehydrierung als Folge von Fieber und reduzierter Flüssigkeitszufuhr
• Bei sehr jungen Säuglingen zentrale Apnoe möglich²

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Blutuntersuchungen werden nicht routinemäßig empfohlen, da bakterielle Sekundärinfektionen selten sind.²
• Messung der Sauerstoffsättigung
• Mikrobiologie
  • Eine routinemäßige Untersuchung auf RS-Virus ist in der Hausarztpraxis nicht indiziert, da der Nachweis des RS-Virus auf die Behandlung an sich keinen Einfluss hat.^10,12

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Mikrobiologie
  • Bei Krankenhausbehandlung ggf. zur Kohortenisolierung und Verhinderung nosokomialer Infektionen¹³
  • Methoden⁶
    • PCR, sehr spezifisch, schnell und hochsensitiv, zum Nachweis von RSV und anderen Erregern von Atemwegsinfektionen
    • Antigennachweis durch Schnelltests, meist auf Enzym-Immunoassays (EIA) basierend, Sensitivität 50–90 % und Spezifität 75–100 %, der positive Vorhersagewert hängt stark vom Alter der Patient*innen und von der Saison ab (Vortest-Wahrscheinlichkeit).
• Röntgenthorax
  • Wird nicht routinemäßig empfohlen, da die Diagnose klinisch gestellt werden kann.¹⁴
  • typische Befunde¹¹
    
    • diskrete peribronchiale bzw. parenchymatöse Infiltrate, Überblähungsareale sowie Atelektasen

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Klinikeinweisung bei Zeichen eines schweren Verlaufs
  • deutliche Atemwegsobstruktion, Apnoen, Zyanose, ausgeprägte Tachypnoe, Erschöpfung und Dehydrierung¹⁵
• Frühe Klinikeinweisung bei Risikopatient*innen
• Beachtung geografischer Faktoren (z. B. ein langer Anfahrtsweg zum Krankenhaus) und sozialer Aspekte (Adäquate Versorgung gewährleistet? Kann eine Verschlechterung des Zustands rechtzeitig erkannt werden?)²

Therapie

Therapieziele

• Hypoxie verhindern.
• Lungenfunktion verbessern.

Allgemeines zur Therapie

• Die wichtigsten Therapieansätze sind rein supportive Maßnahmen und bestehen aus minimalem Handling sowie Sicherung einer ausreichenden Hydratation und Oxygenierung.²
• NaCl-Tropfen und abschwellende Nasentropfen (cave: korrekte Dosierung bei Xylometazolin 0,025 %) für die jüngsten Kinder. Alles, was die Respirationsarbeit erleichtert, ist gut! 
• Folgende Behandlungen werden nicht empfohlen:
  • systemische oder inhalative Glukokortikoide
  • Beta-Agonisten
  • Anticholinergika.^16-17
• Antibiotika
  • Selten indiziert, da das Risiko einer sekundären bakteriellen Infektion unter 1 % liegt.¹⁸

Medikamentöse Therapie

Sauerstoffgabe

• Sauerstoffsupplementierung bei peripherer Sättigung < 90 % (amerikanische Leitlinie)¹⁹ bzw. < 92 % (australische und britische Leitlinien)^20-21
  • Supplementierung bei < 90 % im Vergleich zu < 94 % genau so effektiv und sicher²²

Flüssigkeitsgabe

• Bei unzureichender Trinkmenge i. v. Flüssigkeitsgabe oder über transnasale/orale Magensonde²
  • Die britische Leitlinie empfiehlt bevorzugte Applikation über eine Sonde.²⁰

Adrenalin-Inhalation

• Adrenalin reduziert die bronchotracheale Sekretion und das Schleimhautödem und sorgt bei Bronchiolitis in den ersten 24 Stunden für kurzzeitige Besserung.²³
• Die Gabe von Adrenalin beeinflusst nicht den langfristigen Verlauf der Bronchiolitis.⁶
  • Weder bei ambulant noch stationär behandelten Kindern verbessert sich das finale Outcome.²⁴
• Die Mehrzahl der internationalen Leitlinien empfiehlt daher überhaupt keine bzw. keine routinemäßige Anwendung von Epinephrin-Inhalationen.¹⁰

Weitere Therapien (im Krankenhaus)

• CPAP oder Respiratorbehandlung kann erforderlich sein.²⁵

Prävention

• Einhalten allgemeiner Hygieneregeln, um die Ausbreitung zu minimieren.
  
  • regelmäßiges Händewaschen
  • hygienisches Husten und Niesen
  • Reinigung evtl. kontaminierter Gegenstände (Kinderspielzeug)²⁶
• Eine gute Handhygiene ist die wichtigste, vorbeugende Maßnahme sowohl zuhause als auch im Krankenhaus.²⁷
  • Die Ansteckungsgefahr stellt auf Kinderstationen ein großes Problem dar.
• Passivrauchen vermeiden.⁵
• Eine medikamentöse Prophylaxe kann bei Hochrisiko-Säuglingen indiziert sein.

Impfung

• Eine aktive Impfung gegen RSV ist derzeit nicht verfügbar.⁵

Medikamentöse Prophylaxe mit Palivizumab⁵

• Humanisierter monoklonaler Antikörper gegen das F-Protein von RS-Viren
• Zugelassen für Risikokinder
  • bei Frühgeborenen ≤ 35 Schwangerschaftswochen im 1. Lebensjahr bzw. zusätzlich im 2. Lebensjahr für behandlungsbedürftige Frühgeborene mit bronchopulmonaler Dysplasie
  • Kinder unter 2 Jahren mit hämodynamisch signifikanten angeborenen Herzfehlern
• Halbiert bei diesen Kindern Anzahl stationärer Aufenthalte wegen RSV-Infektion im Vergleich zu Placebo.²⁸
• Eine Reduktion harter Therapieendpunkte wie Beatmungspflichtigkeit und Sterblichkeit ist nicht gesichert.²⁷
• Dosierung: 15 mg/kg Körpergewicht i. m. in 4-Wochen-Intervallen (5 Injektionen) während der RSV-Saison
  
  • Die erste Palivizumab-Gabe in Deutschland sollte Anfang November eines jeden Jahres erfolgen, die letzte Dosis entsprechend zwischen Ende Februar und Anfang März.
  • Anwendung unter Bereitschaft zur sofortigen Behandlung von Anaphylaxie
• Eine Behandlung ist für Risikokinder in Betracht zu ziehen.
  • Eine mögliche Prophylaxe sollten Sie mit den Eltern besprechen.
  • Es sollte eine individuelle Entscheidung gefällt werden, die den Wert der Vermeidung einer stationären Behandlung den Nachteilen der Prophylaxe (Aufwendungen, Injektionen für das Kind) gegenüberstellt.

Meldepflicht

• In Deutschland besteht keine krankheits- oder erregerspezifische Meldepflicht.⁶

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Bronchiolitis ist in vielen Fällen eine leichte Infektion der unteren Atemwege; in einigen Fällen sind die Kinder mehr mitgenommen, und bei einem Teil der betroffenen Kinder kommt es zu schweren Infektionsverläufen.
  • Die Einweisung ins Krankenhaus ist häufig bei Risikopatient*innen erforderlich, die für einen schweren Verlauf disponiert sind.
• Im Schnitt sistieren die Symptome nach 14 Tagen, 10 % der Kinder mit akuter Bronchiolitis weisen nach 3 Wochen noch Husten auf.²
• Die Epithelien regenerieren sich innerhalb von 4–8 Wochen.⁶
• Eine langfristige Immunität besteht nicht. Reinfektionen sind häufig, insbesondere bei Erwachsenen mit regelmäßigem Kontakt zu Kleinkindern.²⁹

Komplikationen⁶

• Komplikationen treten insbesondere bei Risikopatient*innen auf.
  • RSV-bedingte Pneumonie
  • Atelektasen
  • Exazerbation von vorbestehenden Erkrankungen
• Die jüngsten Säuglinge (6 Wochen bis 3 Monate) entwickeln häufig eine Apnoetendenz.
• Sekundäre bakterielle Infektionen sind selten, Koinfektionen mit anderen respiratorischen Viren sind häufig.
• Eine häufige Komplikation der RSV-Infektion ist eine akute Otitis media.
  • In bis zu 3/4 der Fälle einer akuten Otitis media bei Kindern unter 3 Jahren wird RSV nachgewiesen.
• Als Langzeitkomplikation sind wiederkehrende Obstruktionen und eine anhaltende Hyperreagibilität des Bronchialsystems als Folge einer akuten RSV-induzierten Bronchiolitis beschrieben.

Prognose

• Letalität schwerer RSV-bedingter Erkrankungen bei hospitalisierten Kindern ≤ 2 Jahren⁶
  • 0,2 % der Fälle bei Kindern ohne bekanntes erhöhtes Risiko
  • 1,2 % bei Frühgeborenen
  • 4,1 % bei Kindern mit bronchopulmonaler Dysplasie
  • 5,2 % bei Kindern mit angeborenem Herzfehler.⁶
• Einige Kinder entwickeln nach einer schweren RSV-Infektion eine Disposition für Asthma. Es besteht jedoch derzeit kein sicherer Zusammenhang zwischen einer RSV-Infektion und einem später auftretenden Asthma und Atopie.¹⁵

Verlaufskontrolle

• Keine spezielle Verlaufskontrolle erforderlich

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Akute Bronchiolitis

Weitere Informationen

• Robert Koch-Institut, BZgA: Wir gegen Viren, Hygienetipps

Illustrationen

Trachea, Bronchien, Alveolen