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Allgemeine Informationen

• Der Abschnitt basiert, sofern nicht anders gekennzeichnet, auf dieser Referenz.¹

Definition

• Eine Pubertas tarda liegt vor, wenn
  • beim ansonsten gesunden Mädchen (Jungen) jenseits eines chronologischen Alters von 13,5 (14) Jahren noch keine Pubertätszeichen vorhanden sind.
  • der Zeitbedarf für das Durchlaufen der Pubertät von einem Tanner-Stadium B2 bis zur Menarche (von den ersten Zeichen bis zum Erreichen eines Tanner-Stadiums P5 G5) mehr als 5,0 (5,5) Jahre beträgt.
  • eine begonnene Pubertätsentwicklung länger als 18 Monate stillsteht.
• Ein Hypogonadismus ist eine krankheitsbedingte Einschränkung der Gonadenfunktion, die zu einer Pubertas tarda führen kann.
• Eine konstitutionelle, d. h. genetisch bedingt verzögerte Pubertät, ist die häufigste Ursache.
  • Die Pubertät ist verzögert, beginnt jedoch spontan.²

Häufigkeit

• Die genaue Prävalenz ist nicht bekannt, Angaben schwanken zwischen ca. 0,3–1 %.^3-4
• Normvarianten der Pubertätsentwicklung sind mit einer Häufigkeit von etwa 3 % zu erwarten, pathologische Pubertätsstörungen hingegen treten in einem wesentlich geringeren Maße auf.²
• Eine Pubertas tarda wird häufiger bei Jungen als bei Mädchen beobachtet.

Ätiologie und Pathogenese

• Die häufigste Ursache ist die konstitutionelle Entwicklungsverzögerung.⁵
  • Ca. 75 % der Patient*innen haben Verwandte ersten Grades mit der gleichen Erkrankung.
• Ein hypogonadotroper Hypogonadismus mit fehlender Sekretion von GnRH und somit niedrigen Werte von FSH und LH kann ebenfalls zu den Symptomen einer Pubertas tarda führen.
• Weitere seltene Ursachen
  • chronische Erkrankungen wie Asthma bronchiale, Zöliakie, Nieren- und Herzerkrankungen, Morbus Crohn, Anorexia nervosa, Mangelernährung etc.
  • starkes/intensives körperliches Training
  • schwerer psychosozialer Stress

ICPC-2

• T99 Endo./metab./ernäh. Erkrank., andere
  • Schließt verzögerte Pubertät mit ein.

ICD-10

• E30.0 Verzögerte Pubertät [Pubertas tarda]
  • Inkl.: Konstitutionelle Verzögerung der Pubertät und/oder
    verzögerte sexuelle Entwicklung

Diagnostik

• Der Abschnitt basiert, sofern nicht anders gekennzeichnet, auf dieser Referenz.¹

Diagnostische Kriterien

• Anamnese und körperliche Untersuchung
• Ziel ist auch die Unterscheidung zwischen konstitutionell verzögerter Pubertät und anderen Ursachen für hypogonadotropen Hypogonadismus (niedrige GnRH-Werte).⁶
• Mögliche zugrunde liegende Erkrankungen sind auszuschließen.
• Patient*innen bis zum spontanen Beginn der Pubertät beobachten, ggf. Mitbeurteilung durch Pädiater*in.

Differenzialdiagnosen

• Hypergonadotroper Hypogonadismus (peripher, Gonaden)
  
  • primär: (hormonelle) Insuffizienz der Gonaden (z. B. Turner-Syndrom bei Mädchen oder Klinefelter-Syndrom bei Jungen, bei Anorchie oder Androgenresistenz)
  • sekundär: nach Bestrahlung, Chemotherapie, insbesondere bei Tumoren des kleinen Beckens oder bei chronisch konsumierenden/entzündlichen Erkrankungen wie M. Crohn)
• Hypogonadotroper Hypogonadismus vom nicht-konstitutionellen Typ (zentral)
  
  • insuffiziente Gonadotropinesekretion der Hypophyse, meist kombiniert mit weiteren Ausfällen hypophysärer Hormone

Anamnese

• Familienanamnese: Verwandte ersten Grades mit der Erkrankung?
• Fragen nach Zeichen des Pubertätsbeginns
• Befragung zu Wachstum und Entwicklungsstörungen
• Hinweise auf Abflachung oder Stopp des Längenwachstums?
• Angeborene Fehlbildungen wie Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, Kryptorchismus oder Skoliose können auf einen angeborenen GnRH-Mangel hindeuten.
• Ernährungsanamnese: Hinweise auf Mangelernährung?
• Vorerkrankungen?
• Medikamentenanamnese

Klinische Untersuchung

• Orientierende körperliche Untersuchung
• Messung von Größe und Gewicht
• Untersuchung der sekundären Geschlechtsmerkmale
  • Auffälligkeiten in Bezug auf die Tanner-Stadien
    • Ausbleiben der Pubertätsentwicklung
      • Brustentwicklung B1 beim Mädchen
      • Hodenvolumen < 3,5 ml (Prader-Orchidometer) und ausbleibendes Peniswachstum beim Jungen
    • Stillstand einer begonnenen Pubertätsentwicklung
    • Ausbleiben der Menarche
    • Isolierte Entwicklung der Schambehaarung (Pubarche) ist nur dann ein Zeichen des Pubertätsbeginns, wenn sie von den obigen Zeichen des Pubertätsbeginns (Gonadarche) gefolgt ist.
  • Eine isolierte Pubarche kann Hinweis auf adrenale Erkrankungen sein.

Untersuchungen in der hausärztlichen Praxis

• Zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen gemäß Leitlinie
  • Labor
    • Blutbild, BSG, GOT, GPT, Gamma-GT, AP, Kreatinin, TSH 
  • Urinstatus

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Gemäß Leitlinie durch Ärzt*innen für Kinder- und Jugendmedizin mit Zusatz-weiterbildung „Pädiatrische Endokrinologe und Diabetologie“:
  • Labor
    • Gesamt-Eiweiß, IgA, Zöliakie-Antikörper, LH, FSH, Prolaktin, Östradiol/Testosteron
    • GnRH-Agonist-Test, hCG-Test (Jungen) [hCG/hMG-Test (Mädchen)] mit Steroidprofil
  • Chromosomenanalyse
  • molekulargenetische Zusatzuntersuchungen
  • Sonografie der Gonaden und des Uterus

• Radiolog*in
  • Röntgen der linken Hand (Skelettalter)
  • ggf. MRT (Gonaden/Uterus/Hypophyse)

Indikationen zur Überweisung

• Bei stark verzögerter Pubertät
• Bei Stillstand der Pubertät über einen Zeitraum von mindestens 12–18 Monaten
• Eine Überweisung kann auch sinnvoll sein, um die Pubertätsinduktion zu bewerten, auch wenn die Erkrankung als konstitutionell verzögerte Pubertät aufgefasst wird.
  • Beispielsweise bei Patient*innen mit psychosozialen Beschwerden, die durch die verspätete Pubertät verursacht werden.

Therapie

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Therapieziele

• Pubertas tarda sollte durch erfahrene Pädiater*in in Kooperation mit Kinderendokrinolog*in behandelt werden unter evtl. Hinzuziehung von Kinderchirurg*in, Urolog*in und/oder Gynäkolog*in.
• Psychosoziale Belastungen vermeiden/reduzieren.
• Evtl. Induktion der Pubertät, wenn die psychosoziale Situation dies erfordert.

Allgemeines zur Therapie

• Grundlage der Therapie bildet eine umfassende Aufklärung und Informationsvermittlung an Patient*innen und Eltern.
• Die Behandlung besteht aus einer kurzfristigen Stimulation der körpereigenen Wachstums- und Pubertätsentwicklung.

Medikamentöse Therapie

• Bei nachgewiesenem Hypogonadismus
  • Mädchen: Östrogen-/Gestagensubstitution
  • Jungen: Testosteronsubstitution
  • Therapieschemata siehe Leitlinie.
• Mädchen
  • Eine Behandlung ist selten indiziert bei konstitutionell verzögerter Pubertät.
  • ggf. sehr niedrige Dosen von oralem oder transdermalem Östrogen mit allmählicher Eskalation
  • Ggf. nach 2 Jahren Östrogentherapie eine Zugabe von Progesteron, um den Menstruationszyklus zu etablieren.
  • über 3–6 Monate 0,3 mg Östradiolvalerat/d p. o.
  • danach 6 Monate Therapiepause, anschließend Reevaluation
• Jungen
  
  • hypogonadotroper Hypogonadismus: zuerst Therapie mit subkutanen Gaben von Gonadotropinen oder pulsatile GnRH-Therapie
    • Testosteronsubstitution nach Erreichen eines adult männlichen Phänotyps, Abschluss des Hodenwachstums und Erreichen der Fertilität bis zum Auftreten von Kinderwunsch
  • Bei postnatalen Hinweisen auf zentralen Hypogonadismus kann für 6 Monate eine Induktion der „Minipubertät“ mit Gonadotropinen in Betracht gezogen werden.
  • Bei Verdacht auf konstitutionelle Entwickungsverzögerung (KEV) und psychischer Belastung (Leidensdruck)
    • Testosteron-Enantat 50–100 mg i. m. oder transdermal alle 4 Wochen für 4–6 Monate
    • danach 6 Monate Therapiepause, anschließend Reevaluation
• Therapiemonitoring durch behandelnde Pädiater*in

Weitere Therapieoptionen

• Chirurgische Therapie
  • ggf. Gonadektomie als Option
• Supportive Therapie
  • psychologische/psychotherapeutische Behandlung

Verlauf, Komplikationen und Prognose

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Verlauf

• Bei konstitutionell verzögerter Pubertät beginnt die Pubertät spontan.
• Die endgültige Körpergröße wird nicht beeinflusst.

Komplikationen

• Psychosozialer Stress durch verzögerte Pubertät

Prognose

• Die Prognose ist gut.

Verlaufskontrolle

• Bei abwartender Beobachtung sind Kontrollen in regelmäßigen Abständen, z. B. alle 3 Monate, sinnvoll.
  • Längenwachstum
  • Tanner-Stadien

Patienteninformation

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Die Erkrankung ist gutartig.
• Es ist möglich, die Pubertät zu induzieren, falls die Erkrankung psychosoziale Probleme verursacht.

Patienteninformationen in Deximed

• Verzögerte Pubertät