Allgemeine Informationen

• Der Abschnitt basiert, sofern nicht anders gekennzeichnet, auf diesen Referenzen.^1-2

Definition

• Bei Mädchen: Erste Pubertätszeichen vor dem vollendeten 8. Lebensjahr bzw. erste Regelblutung vor dem 9. Lebensjahr
• Jungen: erste Pubertätszeichen vor dem vollendeten 9. Lebensjahr
• Eine zentrale Pubertas praecox (ZPP) ist Gonadotropin-abhängig (FSH und LH).
• Eine periphere Pubertas praecox (Pseudopubertas praecox, PPP) ist Gonadotropin-unabhängig.

Häufigkeit

• Zentrale Pubertas praecox
  • relative seltene Erkrankung (1:5.000 bis 1:10.000)
  • große Überrepräsentation bei Mädchen mit der Geschlechterverteilung Mädchen zu Jungen von etwa 10:1³
• Periphere Pubertas praecox
  • Selten, Zahlen für das Vorkommen fehlen.
• Ethnische Unterschiede werden diskutiert.

Physiologische Pubertät

• Die Pubertät tritt ein, wenn die zyklische Sekretion des Gonadotropin freisetzenden Hormons (GnRH) beginnt und die hypothalamisch-hypophysär-gonadotrope Achse aktiviert wird.
  • Tanner-Stadien werden verwendet, um die pubertäre Entwicklung zu klassifizieren.
• Die beginnende Pubertät wird durch die Brustentwicklung bei Mädchen (Tanner-Stadium 2) und die Hodenvergrößerung bei Jungen (Hodenvolumen 4 ml mit dem Orchidometer gemessen) markiert.^4-5
• Eine verfrühte Pubertät kann zu einer verfrühten Menarche sowie reduzierter endgültiger Körpergröße aufgrund des frühen Epiphysenverschlusses führen.

Ätiologie und Pathogenese

• Die Pubertas praecox wird in zentral (FSH-/LH-abhängig) und peripher (FSH-/LH-unabhängig) unterteilt.

Zentrale Pubertas praecox

• Vorzeitige Ausschüttung von Gonadotropin Releasing Hormon (GnRH) und somit GnRH-abhängige vorzeitige Pubertätsentwicklung
• In bis zu 90 % der Fälle bei Mädchen ist die Ursache unbekannt (idiopathisch).
• Bei Jungen sind organische Ursachen häufiger, ein geringerer Anteil als bei Mädchen ist idiopathisch.
  • Organische Ursachen schließen eine Bestrahlung des ZNS, durchlaufene ZNS-Infektionen, Hydrozephalus und Tumoren in und nahe der Hypophyse/des Hypothalamus ein.
• Die zentrale Pubertas praecox kann zu einer verringerten endgültigen Körpergröße führen.
  • abhängig vom Alter bei Beginn der Pubertät sowie der Geschwindigkeit der Pubertätsentwicklung

Periphere Pubertas praecox

• Kann verschiedene Ursachen haben.
  • periphere Gonadotropinsekretion (LHRH- oder hCG-produzierendes Teratom)
  • erhöhte primäre Geschlechtshormonsekretion (Tumoren der Eierstöcke, Hoden oder Nebennieren)
  • aktivierende Rezeptormutationen (McCune-Albright-Syndrom oder familiäre Testotoxikose bei Jungen)

Prädisponierende Faktoren

• Die Pubertät tritt früher auf bei Mädchen mit Müttern, die eine frühe Menarche hatten.
• Andere prädisponierende Faktoren
  • niedriges Geburtsgewicht
  • starke Gewichtszunahme als Säugling oder in der frühen Kindheit
  • Exposition gegenüber östrogen-hormonaktiven Chemikalien

ICPC-2

• T99 Endo./metab./ernäh. Erkrank., andere

ICD-10

• E22.8 Sonstige Überfunktion der Hypophyse
• E30.1 Vorzeitige Pubertät [Pubertas praecox]

Diagnostik

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Diagnostische Kriterien

• Tanner-Stadium 2 zeigt an, dass die pubertäre Entwicklung begonnen hat.
• Vorzeitige Pubertät ist:
  • pubertäre Entwicklung vor dem vollendeten 8. Lebensjahr bei Mädchen
  • pubertäre Entwicklung vor dem vollendeten 9. Lebensjahr bei Jungen

Differenzialdiagnosen

• Unterscheidung einer vorzeitigen Pubertät von der physiologischen Pubertät
• Unterscheidung zwischen den verschiedenen Ursachen für eine vorzeitige Pubertät
• Cave: Malignität/ZNS-Läsionen, die eine vorzeitige Pubertät verursachen!

Varianten der vorzeitigen Pubertät

Vorzeitige Thelarche

• Vorzeitige Thelarche ist ein ein- oder beidseitiges Wachstum der Brust, jedoch ohne die Entwicklung anderer Pubertätsanzeichen.
• Es wird gelegentlich ein leicht erhöhtes FSH gemessen.
• Einige der Betroffenen zeigen Fluktuationen in der Größe der Brust (Zyklus häufig ca. 4–6 Wochen).
• Klinische Beobachtung
  • regelmäßige Messungen der Körpergröße und Brustgröße
  • Evtl. Röntgen-Skelettalter, da das Wachstum der Brust ein Anzeichen für eine beginnende Pubertät sein kann.

Vorzeitige Pubarche/vorzeitige Adrenarche

• Im Allgemeinen definiert als Wachstum der Scham- und Achselbehaarung vor dem Alter von 7–8 Jahren, häufig mit Schweißgeruch wie bei Erwachsenen
  • Die Wachstumsgeschwindigkeit und das Skelettalter können leicht erhöht sein.
  • Der Zeitpunkt der Menarche und die endgültige Körpergröße werden wenig beeinflusst.
• Eine vorzeitige Pubarche kann mit niedrigem Geburtsgewicht in Verbindung gebracht werden.
• Differenzialdiagnosen
  • adrenogenitales Syndrom
  • Tumor der Nebennierenrinde
• Abklärung
  • Röntgen-Skelettalter
  • Blutuntersuchungen: DHEAS, Testosteron, Androstendion, SHBG, 17-OH-Progesteron, 11-Deoxycortisol
• Behandlung
  • Eine gutartige vorzeitige Adrenarche/Pubarche ist eine Ausschlussdiagnose und bedarf keiner weiteren Behandlung.

Anamnese

• Bei Verdacht auf eine vorzeitige Pubertät:
  • Ist die pubertäre Entwicklung ungewöhnlich früh?
  • Hinweise für zugrunde liegende Erkrankungen?
    • Evtl. intrakranielle Erkrankung?
• Familienanamnese?
  • Frühe Pubertät bei Eltern oder Geschwistern?
• Progression der Erkrankung?
  • Entwicklung von Pubertätsanzeichen: Thelarche → Pubarche → Menarche
• Symptome einer zentralnervösen Dysfunktion?
  • z. B. Kopfschmerzen, vergrößerter Kopfumfang, Sehstörungen, Krampfanfälle
• Die Vorhersage der Menarche
  • Es ist schwierig, die Menarche vorherzusagen, die Zeit ab den ersten Pubertätsanzeichen variiert stark.
  • Im Allgemeinen dauert die Zeit von der Thelarche bis zur Menarche länger bei Mädchen mit früher Pubertät.

Klinische Untersuchung

• Größe und Gewicht verglichen mit früheren Wachstumsdaten und Perzentilenkurve.
• Tanner-Stadium?
  • Entwicklung der Brust und der Schambehaarung bei Mädchen
    • Bei Mädchen deutet eine Schambehaarung ohne Brustentwicklung auf Störungen der Nebennierenfunktion, vorzeitige Pubarche oder Exposition gegenüber Androgene hin.
  • Entwicklung von Penis, Hodensack und Schambehaarung bei Jungen.
• Andere Anzeichen
  • Hyperpigmentierte Haut kann auf Neurofibromatose oder McCune-Albright-Syndrom hinweisen.
• Diagnostischer Algorithmus gemäß Leitlinie (Seite 7 und 8).

Laboruntersuchungen

• Meistens bei Endokrinolog*in oder Pädiater*in 
• Bluttests für FSH, LH, Östradiol/Testosteron: Die Probe sollte am Morgen entnommen werden.
  • LHRH-Test ist wichtig, um zwischen zentraler (ZPP) und peripherer Pubertas praecox (PPP) zu unterscheiden.
• Testosteron
  • Die meisten Jungen mit Pubertas praecox haben Morgenwerte im Pubertätsbereich.
• Östradiol
  • Bei Mädchen variiert das Serum-Estradiol, und es hat daher eine geringe Sensitivität bei der Diagnose von Pubertas praecox.
  • Sehr hohe Werte (> 367 pmol/l) deuten auf eine Ovarialzyste oder einen Tumor hin.
• LH
  • Scheint eine hohe Spezifität zu haben, aber ein Stimulationstest ist erforderlich.
• FSH
  • Ist weniger nützlich, wenig Veränderung in der Pubertät.⁶

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Röntgen-Skelettalter
  • Röntgenuntersuchung der linken Hand zur Berechnung der endgültigen Körpergröße.
  • Das Skelettalter bei Kindern mit Pubertas praecox ist in der Regel höher als das chronologische Alter.⁶
• Ultraschall der Genitalia interna bei Mädchen
  • birnenförmiger Uterus, endometriales Signal
  • Kann Ovarialzysten oder -tumoren erkennen.
• Testikulärer Ultraschall
  • Kann nicht tastbare Tumoren der Leydig-Zellen erkennen und sollte bei asymmetrischem Hodenvolumen oder peripherer Pubertas praecox durchgeführt werden.⁷
• MRT des Gehirns
  • Bei der Möglichkeit einer organischen Ursache wird ein Spezialquerschnitt des Hypothalamus/der Hypophyse aufgenommen.
• Ultraschall des Abdomens
  • Bei Verdacht auf periphere Pubertas praecox sollten Erkrankungen der Nebennierenrinde und der Gonaden mit einem Ultraschall des Abdomens (evtl. zusätzlich CT/MRT) ausgeschlossen werden.
• Ggf. bei positiver Familienanamnese gezielte molekulargenetische Diagnostik diskutieren.

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf das Syndrom

Therapie

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Therapieziele

• Folgeschäden vermeiden.
• Möglichst physiologische Pubertätsentwicklung

Allgemeines zur Therapie

• Medikamentöse Therapie durch Endokrinolog*in oder Pädiater*in
• Es kann schwierig sein zu bestimmen, ob eine Behandlungsindikation vorliegt, insbesondere bei Mädchen zwischen 6 und 8 Jahren.

Behandlung einer zentralen Pubertas praecox

• Kausale Therapie nur möglich, wenn die zugrunde liegende Pathologie identifiziert ist (in < 10 % der Fälle), ansonsten:
• Behandlung (Spezialistenaufgabe)
  • Besteht aus monatlichen Injektionen von GnRH-Analogon in Depotform (Procren-Depot).
  • Wird verabreicht, um die Sekretion von LH/FSH zu hemmen.
  • Der optimale Zeitpunkt für die Beendigung der Behandlung ist immer noch unklar, scheint aber etwa um das Alter von 11 Jahren zu liegen.
  • Die Entwicklung der Pubertät beginnt im Laufe einiger Monate nach dem Absetzen, und die durchschnittliche Zeit bis zur Menarche beträgt 16 Monate.
  • GnRH-Agonist
    • Leuprorelinazetat Depot 3,75 mg s. c. alle 28 Tage
      • Dosis bei Kindern < 20 kg KG 1,88 mg (1/2 Dosis), bei > 20 kg KG 3,75 mg (gesamte Dosis)
    • Triptorelin acetat Depot 3,75 mg s. c. oder i. m. alle 28 Tage
      • Dosis: bei Kindern < 20 kg KG 1,875 mg (1/2 Dosis), bei 20–
        30 kg KG: 2,5 mg (2/3 Dosis), bei > 30 kg KG: 3,75 mg (gesamte Dosis)
• Wirkung
  • In Anbetracht der endgültigen Körpergröße hat eine Behandlung mit GnRH-Analogon bei Mädchen weniger Effekte, wenn der Pubertätsbeginn nach einem Alter von 8 Jahren einsetzt.
  • Die Behandlung mit einem GnRH-Analogon gilt als sicher und wirksam.
  • Nebenwirkungen sind selten (lokales Erythem, weniger Infiltrate, Kopfschmerzen, Hitzewallungen).
• Therapieüberwachung
  • Bewertung der Tanner-Stadien sowie der Längen – und Gewichtsentwicklung sollte in 3- bis 6-monatigen Abständen erfolgen.
  • Eine gelegentliche Knochenalterbestimmung kann sinnvoll sein.
  • Bei Fortschreiten der Pubertätsentwicklung, meist in Zusammenhang mit Fortschreiten des Knochenalters, kann ein GnRH-Test zur Überprüfung der Suppression der HHG-Achse durchgeführt werden.
  • Bei eindeutigem klinischem Stopp der Pubertätsachse ist ein GnRH-Test nicht unbedingt erforderlich.

Behandlung einer peripheren Pubertas praecox

• Behandlung der Krankheitsursache
  • Eine PPP im Rahmen des McCune-Albright-Syndromes wird gegenwärtig mit Antiöstrogenen (Tamoxifen) bei Mädchen und Spironolakton bei Jungen behandelt.
  • Tumoroperation bei Karzinomen (Hoden, Nebenniere oder Ovar)
  • Defekte der Steroidbildung in der Nebenniere können mit Glukokortikoiden behandelt werden.
• Behandlung meist durch erfahrene Spezialist*innen im Bereich Pädiatrie und/oder Endokrinologie

Verlauf, Komplikationen und Prognose

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Verlauf

• In etwa der Hälfte der Fälle kommt es zu einem spontanen Übergang in eine physiologische Pubertätsentwicklung.

Komplikationen

• Das polyzystische Ovarialsyndrom ist häufiger bei Mädchen mit einer vorzeitigen Adrenarche.
• Vermindertes Längenwachstum

Prognose

• Abhängig von evtl. Grunderkrankungen bei PPP
• Gute Prognose bei rechtzeitiger Behandlung der ZPP

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Vorzeitige Pubertät

Illustrationen

Tanner-Stadien bei Jungen (Quelle: M. Komarniczak, Wikimedia Commons)

Tanner-Stadien bei Mädchen (Quelle: M. Komarniczak, Wikimedia Commons)

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Kinderendokrinologie und -diabetologie (DGKED) e. V. Pubertas praecox. AWMF-Register Nr. 174-015. S1, Stand 2019. www.awmf.org

Literatur

1. Deutsche Gesellschaft für Kinderendokrinologie und -diabetologie (DGKED) e. V. Pubertas praecox. AWMF-Register Nr. 174-015. S1, Stand 2019. register.awmf.org
2. Harrington J, Palmert MR. Definition, etiology, and evaluation of precocious puberty. Uptodate. Last updated: Nov 29, 2022. www.uptodate.com. www.uptodate.com
3. Brämswig J, Dübbers A. Störungen der Pubertätsentwicklung. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(17): 295-304; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0295. www.aerzteblatt.de
4. Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes in boys. Arch Dis Child 1970; 45: 13-24. www.ncbi.nlm.nih.gov
5. Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child 1969; 44: 291-303. www.ncbi.nlm.nih.gov
6. Carel J-C, Léger J. Precocious puberty. N Engl J Med 2008; 358: 2366-77. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
7. Liu G, Duranteau L, Carel J-C, Monroe J, Doyle DA, Shenker A. Leydig-cell tumors caused by an activating mutation of the gene encoding the luteinizing hormone receptor. N Engl J Med 1999; 341: 1731-6. PubMed

Autor*innen

• Moritz Paar, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Münster
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).