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Allgemeine Informationen

Definition

• Subklinische (latente) Hypothyreose: TSH-Wert-Erhöhung bei normwertigen peripheren Schilddrüsenhormonwerten¹
• Manifeste Hypothyreose: periphere Schilddrüsenhormonwerte erniedrigt¹ 

Einteilung

• Angeboren 
1. periphere, primäre Formen: Störung der Entwicklung der Schilddrüse oder der Hormonproduktion (TSH erhöht, wird beim Neugeborenen-Screening erkannt)
2. zentrale, sekundäre Formen: Erkrankung der Hirnanhangdrüse und/oder des Hypothalamus (TSH nicht erhöht, wird beim Neugeborenen-Screening nicht erkannt)
• Erworben 
  1. primär: durch Krankheiten der Schilddrüse verursacht
  2. sekundär: durch Krankheiten der Hypophyse und/oder des Hypothalamus verursacht

Häufigkeit

• Primäre angeborene Hypothyreose
• 1 von 1.500 lebenden Neugeborenen betroffen²
  • gehäuft bei Geburtsgewicht < 2.000 g oder > 4.500 g 
• häufigste angeborene Erkrankung des endokrinen Systems³
• Sekundäre, zentrale angeborene Hypothyreose
• deutlich seltener
• 1 auf 20.000 Neugeborene³

Ätiologie und Pathogenese

Angeborene primäre Hypothyreose^3-4

• 10–20 % Synthesestörung der Schilddrüsenhormone, am häufigsten Defekt der Schilddrüsenperoxidase
• 80–90 % Schilddrüsendys- oder -agenesie, teils Schilddrüsenektopie
• Selten transiente Hypothyreose durch funktionshemmende maternale Antikörper oder durch prä- bzw. perinatale exzessive Jodkontamination mit nachfolgender Suppression der Schilddrüsenfunktion

Jodmangel

• Kann die Ursache für angeborene oder erworbene Hypothyreose sein.
• Die empfohlene tägliche Jodzufuhr für Säuglinge und Kinder ist abhängig vom Alter.
• in den ersten 4 Lebensmonaten 40 µg/d, anschließend sukzessive steigend bis 200 µg/d ab dem 13. Lebensjahr⁵
• In bestimmten Regionen Zentralafrikas mit massivem Jodmangel und Verzehr von Cassava (Wurzelgemüse) mit hohem Cyanidgehalt sind bis zu 10 % der Neugeborenen von einer Hypothyreose betroffen.²
• Cave: Auch ein maternaler Jodexzess kann zur neonatalen Hypothyreose führen!⁶

Erworbene primäre Hypothyreose – häufigste Ursachen:

• Autoimmunthyreoiditis, die häufig bei Personen mit genetischer Disposition auftritt.
  • Hashimoto-Thyreoiditis
• Iatrogen
  • Radiojodtherapie
  • Thyreoidektomie
  • externe Strahlentherapie
• Thyreoiditis, die auf eine andere Ursache zurückzuführen ist.
  • subakute Thyreoiditis (Thyreoiditis de Quervain)
• Medikamente, u. a.:⁷
  • Thyreostatika, Lithium, Amiodaron, Tyrosinkinaseinhibitoren, Checkpoint-Inhibitoren
• Speicherkrankheiten, z. B. Eisenablagerungen in der Schilddrüse bei Hämochromatose

Zentrale Hypothyreose

• Hypothalamische oder hypophysäre Läsionen
  • nach Strahlentherapie oder Operation
  • Sarkoidose, Tumoren, Hämochromatose oder Langerhanszell-Histiozytose

Subklinische Hypothyreose

• Ursachen wie bei primärer und zentraler Hypothyreose
• Zusätzlich häufiges Auftreten bei inadäquater Substitutionsbehandlung mit Thyroxin bei bekannter Hypothyreose

Prädisponierende Faktoren

Angeborene Hypothyreose

• Jodmangel bei der Mutter⁸
• Vererbung (sowohl Abweichungen bei der Organogenese als auch anomale Hormonbildung), auch wenn die meisten Fälle sporadisch sind.^3-4
• Down-Syndrom⁹
  • Inzidenz der kongenitalen Hypothyreose etwa 5 %

Erworbene primäre Hypothyreose

• Positive Familienanamnese mit autoimmunen Schilddrüsenerkrankungen
• Andere Autoimmunerkrankungen (im Rahmen von polyendokrinen Autoimmunerkrankungen), z. B. Typ-1-Diabetes
• Medikamenteneinnahme (s. o.)
• Verletzungen der Schilddrüse, iatrogene Eingriffe
  • Thyreoidektomie oder sonstige Operationen am Hals
  • Radiojodtherapie
  • externe Strahlentherapie

Zentrale Hypothyreose

• Hypothalamische oder hypophysäre Läsionen

Subklinische Hypothyreose

• Erhöhte Inzidenz bei Kindern, die nach einer In-vitro-Fertilisation geboren werden.¹⁰

ICPC-2

• T86 Hypothyreose/Myxödem
• T80 Angeb. Fehlbildungen, endokrin/metabolisch

ICD-10

• E01 Jodmangelbedingte Schilddrüsenkrankheiten und verwandte Zustände
• E02 Subklinische Jodmangel-Hypothyreose
• E03 Sonstige Hypothyreose
  • E03.0 Angeborene Hypothyreose mit diffuser Struma
  • E03.1 Angeborene Hypothyreose ohne Struma
  • E03.2 Hypothyreose durch Arzneimittel oder andere exogene Substanzen
  • E03.3 Postinfektiöse Hypothyreose
  • E03.4 Atrophie der Schilddrüse (erworben)
  • E03.8 Sonstige näher bezeichnete Hypothyreose
  • E03.9 Hypothyreose, nicht näher bezeichnet
    
    • inkl. Myxödem
• E89.0 Hypothyreose nach medizinischen Maßnahmen
  • Inkl.: Hypothyreose nach Bestrahlung, postoperative Hypothyreose

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Eine angeborene Hypothyreose wird durch das Neugeborenen-Screening diagnostiziert.³
  • Das Screening erfolgt beim Neugeborenen durch TSH-Messung im Kapillarblut.  
  • Bei einem TSH-Wert > 15 mU/l im Neugeborenenscreening wird die Verdachtsdiagnose einer primären angeborenen Hypothyreose gestellt.¹¹
  • Die Diagnose gilt als gesichert, wenn der TSH-Wert in der Konfirmationsdiagnostik oberhalb und der FT4-Wert unterhalb des altersspezifischen Referenzbereichs liegen.¹¹
  • Konsequenterweise werden im TSH-Screening jene Dysfunktionen nicht erfasst, die entweder keine TSH-Erhöhung aufweisen, wie eine neonatale Hyperthyreose (supprimiertes TSH) oder eine zentrale Hypothyreose (inadäquat niedriges TSH).⁶
  • In den seltenen Fällen einer mütterlichen, genetisch bedingten Hypothyreose sollen unmittelbar nach der Geburt des Kindes pädiatrische Endokrinolog*innen hinzugezogen werden.⁶
• Sonografie: klinische Unterteilung in die Gruppe mit normaler bzw. dysgenetischer Schilddrüsenmorphologie³
• Die Bildgebung sollte vor Therapiebeginn erfolgen, da durch die Gabe des Schilddrüsenhormons eine rasche Verkleinerung der Schilddrüse auftritt und die Unterscheidung einer normal großen versus hypoplastischen Schilddrüse nicht mehr valide ist.
• Allerdings ist die Bildgebung immer einem möglichst raschen Therapiebeginn nachzuordnen.
• Falls kein Schilddrüsengewebe dargestellt werden kann: laborchemische Bestimmung Thyreoglobulin
  • kein Thyreoglobulin nachweisbar: Agenesie
  • Thyreoglobulin nachweisbar: Ektopie
• Die Diagnose erworbene Hypothyreose wird vor dem Hintergrund der Symptome und möglicher klinischer Befunde gestellt und durch die Messung von TSH und FT4 bestätigt.
  • Bei latenter Hypothyreose kann einmalig eine Bestimmung der TPO-Antikörper durchgeführt werden, um den Verdacht auf eine Hashimoto-Thyreoiditis zu klären.⁷
  • Bei manifester Hypothyreose bringt die TPO-AK-Bestimmung für die weiteren hausärztlichen Entscheidungen keinen Zugewinn.⁷

Differenzialdiagnosen

• Low-T3-Syndrom
  • erniedrigtes FT3 bei normwertigem TSH
  • häufig bei intensivmedizinisch behandelten, schwerkranken Patient*innen
• Erkrankungen mit ähnlich unspezifischen Symptomen wie eine Hypothyreose
  • Müdigkeit, Antriebsarmut
    • Fibromyalgie
    • Anämie
    • Depression
    • M. Addison
  • Obstipation

Anamnese

Allgemeinsymptome

• Struma und Wachstumsretardierung sind die häufigsten Symptome bei Kindern.¹²
  • Verzögertes Längenwachstum kann ein frühes Symptom sein, bevor andere Symptome oder Anzeichen vorliegen.
• Die DEGAM weist darauf hin, dass aufgrund der unzureichenden Sensitivität und Spezifität einzelner oder kombinierter Symptome keine Handlungsempfehlung zur gezielten Abfrage von „typischen“ Beschwerden/Symptomen zur Diagnoseabsicherung gegeben werden kann.⁷
• Die unspezifische Symptomatik kann z. B. umfassen:
  • Erschöpfung und Müdigkeit 
• abnehmende schulische Leistungen 
• erhöhtes Schlafbedürfnis

Sekundäre und tertiäre Hypothyreose

• Verursacht häufig weniger hypothyreotische Symptome.
  
  • Bedingt dadurch, dass die Schilddrüse eine gewisse autonome Funktion hat und weiterhin etwas Schilddrüsenhormone produzieren kann, auch wenn die TSH-Stimulation wegfällt.
• Bei zentraler Hypothyreose sind daher andere Symptome in Verbindung mit der Grunderkrankung häufig dominanter. Bei einem Hypophysentumor können z. B. Kopfschmerzen oder ein Gesichtsfeldausfall vorliegen.

Myxödemkoma

• Siehe den Artikel zum Myxödemkoma oder den Abschnitt Komplikationen.

Klinische Untersuchung

Allgemeines

• In Abhängigkeit von Beschwerden, die von den Patient*innen berichtet werden, sollte eine symptomorientierte körperliche Untersuchung erfolgen.⁷
• Palpation der Schilddrüse
  • Autoimmunthyreoiditis bei Kindern präsentiert sich häufig mit einer Struma.¹²

Angeborene Hypothyreose

• Myxödematöses Erscheinungsbild
• Große Fontanellen
• Makroglossie
• Geblähtes Abdomen mit Omphalozele
• Hypotonie
• Das Vollbild der Erkrankung wird heute so gut wie nicht mehr gesehen, seitdem alle Neugeborenen am Screening teilnehmen.

Myxödemkoma

• Siehe den Abschnitt Komplikationen.

Ergänzende Untersuchungen

Labor und Bildgebung

• Siehe den Abschnitt Diagnostische Kriterien.

Audiologische Untersuchung³

• Eine primäre angeborene Hypothyreose kann unbehandelt eine schwere Innenohrhörstörung verursachen.
• Eine audiologische Untersuchung sollte daher zu Beginn und im Verlauf der Behandlung erfolgen.

Genetische Untersuchungen³

• Bei einer primären angeborenen Hypothyreose
  • Mit Struma sollte eine Untersuchung des TPO-Gens erfolgen.
  • Mit Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte sollte eine FOXE1-Genmutation und
  • bei Assoziation mit einer Bewegungsstörung eine NKX2.1-Genmutation ausgeschlossen werden.

Indikationen zur Überweisung

• Die Kinder sollten in einem kinderendokrinologischen Zentrum oder zumindest in Zusammenarbeit mit Kinderendokrinolog*innen behandelt werden.³

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Myxödemkoma

Therapie

Therapieziele

• Symptomfreiheit und euthyreoter Zustand¹³
  
  • Das Ziel besteht in der Regel darin, das TSH im unteren Normalbereich zu halten, wobei FT4 im oberen Normalbereich gehalten wird.

Allgemeines zur Therapie

• Die Behandlung sollte in Zusammenarbeit mit Kinderendokrinolog*innen erfolgen.
• Vor dem Beginn der Behandlung sollte sichergestellt werden, dass keine potenziell vorübergehende Krankheit, wie subakute Thyreoiditis, vorliegt.
• Die Behandlung mit L-Thyroxin sollte so früh wie möglich, bei der angeborenen Hypothyreose möglichst in den ersten 14 Lebenstagen, in einer Dosierung von 10–15 µg/kg KG/Tag erfolgen. ^3,11

Subklinische Hypothyreose

• Die Behandlung der Erkrankung ist umstritten.⁴
  • Umstritten sind vor allem asymptomatische Patient*innen mit TSH-Werten im Bereich bis 5 mU/l.
  • Bei TSH ≥ 10 mU/l wird eine Behandlung empfohlen.
  • Bei TSH im Bereich von 6 bis < 10 wird eine zweite Bestimmung und eine Verlaufskontrolle empfohlen. Bei positivem Anti-TPO ist es wahrscheinlicher, dass sich eine Hypothyreose entwickelt.
  • Niedrigere Schwelle für die Behandlung als bei Erwachsenen, um die Entwicklung einer klinischen Hypothyreose zu verhindern, um Wachstumsretardierung und eine negative kognitive Entwicklung zu vermeiden.

Medikamentöse Behandlung

Präparat

• Monotherapie mit L-Thyroxin, in der Regel in Tropfenform³

Dosierung

• Die initiale Behandlung der primären angeborenen Hypothyreose sollte mit einer L-Thyroxin-Dosis von mindestens 10 μg pro kg KG erfolgen; bei schwerer Hypothyreose mit Athyreose sollte eine Dosis von 15 μg pro kg KG gewählt werden.³
• Die Dosis wird entsprechend der klinischen Wirkung und der Bestimmung des TSH justiert.
  • Die Therapiekontrolle (körperliche Untersuchung und laborchemische Bestimmung von TSH und T4) sollte nach Behandlungsbeginn nach jeweils 1, 2 und nach 4 Wochen und nachfolgend in dreimonatigen Intervallen während der ersten beiden Lebensjahre erfolgen.³

Einnahme³

• Es wird empfohlen, L-Thyroxin in den Morgenstunden vor dem Frühstück einzunehmen, allerdings ist dies nicht durch Studien an Säuglingen und Kindern belegt.
• Prinzipiell sollte die Gabe möglichst regelmäßig zu einem vergleichbaren Zeitpunkt des Tagesablaufs erfolgen, z. B. vor der ersten Stillmahlzeit des Tages oder vor dem Zubettgehen, ohne dass hierbei eine exakte Uhrzeit eingehalten werden muss.
• Durch einen festen Rhythmus der Einnahme kann eine bessere Compliance erreicht werden, und die Werte der Serumkontrollen sind besser vergleichbar.
• Beachtung von Absorption und medikamentösen Wechselwirkungen
• Cave: Die gleichzeitige Einnahme mit Sojamilch reduziert die Resorption, sodass eine Dosisanpassung notwendig sein kann.
• zeitlicher Abstand (mind. 30 min) zu Colestyramin, Ferrosulfate, Sucralfat, Kalzium, Antazida⁷

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Hypothyreose ist meistens eine chronische Erkrankung, kann jedoch auch nur vorübergehend vorliegen, z. B. bei subakuter Thyreoiditis.
• Manche Patient*innen mit subklinischer Hypothyreose entwickeln eine manifeste Hypothyreose.
  • Bei Nachweis von Anti-TPO-AK besteht ein erhöhtes Risiko.⁷

Komplikationen

• Die unbehandelte angeborene Hypothyreose führt zu Kretinismus, d. h. zu schweren Wachstumsstörungen und geistigen Entwicklungsstörungen.
  • Diese Erkrankung tritt in Ländern mit Neugeborenen-Screening in der Regel nicht mehr auf.

Myxödemkoma

• Dabei handelt es sich um eine sehr seltene, lebensbedrohliche Komplikation bei dekompensierter Hypothyreose.
• Typischerweise neurologische oder psychiatrische Auffälligkeiten plus Myxödem und Hypothermie bei bekannter Hypothyreose¹⁴
• Intensivmedizinische Therapie notwendig

Kardiovaskuläre Erkrankungen

• Mögliche Folgen bei Überdosierung der Schilddrüsenhormone sind Tachykardien, Übererregbarkeit und/oder Tremor.⁷

Myxödem

• Interstitielle Einlagerung von Glykosaminglykanen, vor allem prätibial und periorbital
• Nicht eindrückbare Ödeme

Medikamentenmissbrauch⁷

• Die anregende Wirkung von zu hohen Dosen Levothyroxin auf den Energiestoffwechsel kann zu einem Missbrauch führen. Es besteht die Gefahr, dass Patient*innen mit Wunsch zur Gewichtsreduktion das Medikament absichtlich überdosiert einnehmen. Allerdings ist der beobachtete Gewichtsverlust vor allem auf Flüssigkeitsverlust zurückzuführen.

Prognose

• Die Prognose der Hypothyreose bei Kindern ist gut, wenn sie früh genug und adäquat behandelt wird.
• Häufig ist eine lebenslange Substitution der Schilddrüsenhormone notwendig.
• Subklinische Hypothyreose
  • Es gibt nur wenige gute Langzeitdaten.
  • Erhöhtes Risiko eines Übergangs zu manifester Hypothyreose: Erfordert, dass Kinder mit subklinischer Hypothyreose überwacht werden.
  • Eine Studie betrachtete 36 Kinder mit subklinischer Hypothyreose, die über ca. 3 Jahre nur beobachtet und nicht medikamentös substituiert wurden und dabei mit 36 Kontrollen verglichen wurden.¹⁵
    • kein Unterschied im IQ
    • keine Veränderung in Wachstum, Skelettreifung oder BMI

Verlaufskontrolle

• Die Verlaufskontrollen sollten nach Maßgabe der mitbehandelnden Spezialist*innen durchgeführt werden. 
• Siehe auch den Abschnitt Therapiekontrolle.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose)

Quellen

Leitlinie

• Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). S2k-Leitlinie Erhöhter TSH-Wert in der Hausarztpraxis. AWMF-Leitlinie Nr. 053-046, Stand 2023. register.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Kinderendokrinologie und -diabetologie e. V. (DGKED). S2k-Leitlinie Vorgehen bei Neugeborenen von Müttern mit Schilddrüsen-Erkrankungen. AWMF-Leitlinie Nr. 174-024, Stand 2018. register.awmf.org