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Ewing-Sarkom

Zuletzt veröffentlicht: 15.08.2017  |  Zuletzt revidiert: 10.12.2018  |  Zuletzt bearbeitet: 12.12.2018
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CCC MK 10.12.2018, komplett überarbeitet, D LL.

Zusammenfassung

  • Definition:Ein maligner Tumor, der von vom Neurektoderm abgeleiteten Zellen ausgeht und meist Knochengewebe befällt.
  • Häufigkeit:Das Ewing-Sarkom ist selten. In Deutschland sind pro Jahr etwa 100 Patienten betroffen.
  • Symptome:Die Patienten nehmen meist aufgrund von lokalen Schmerzen, einer Schwellung oder einer Fraktur ärztliche Hilfe in Anspruch.
  • Untersuchung:Der Tumor imponiert häufig als druckdolente Schwellung der langen Röhrenknochen oder des Beckens mit erhöhten Entzündungsparamtern und einer Anämie in der Blutuntersuchung.
  • Diagnostik:Radiologische Darstellung des Primärtumors, Biopsie zur Diagnosesicherung und Staging vor Therapiebeginn notwendig.
  • Therapie:In der Regel erfolgt eine Chemotherapie in Kombination mit einer intensiven Lokaltherapie, bevorzugt einer chirurgischen Resektion.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Maligner Tumor, der von vom Neurektoderm abgeleiteten Zellen ausgeht.1
  • Meist sind Knochen betroffen, in erster Linie das Becken und die Diaphysen der langen Röhrenknochen (Femur, Tibia und Fibula).
  • Umfasst eine Gruppe neoplastischer Erkrankungen, zu denen auch extraossäre Tumoren gehören.

Häufigkeit

  • Das Ewing-Sarkom ist selten.
  • In Deutschland jährlich etwa 100 Neuerkrankungen2
  • Zweithäufigster maligner Knochentumor des Kindes- und Jugendalters (nach Osteosarkomen)
  • Prädilektionsalter im 2. Lebensjahrzehnt, medianes Alter liegt bei 15 Jahren.3
  • Jungen sind häufiger als Mädchen betroffen (1,5:1).

Ätiologie und Pathogenese

  • Am häufigsten Translokation zwischen Chromosom 11 und 224
  • Der Translokationstyp hat keinen Einfluss auf die Prognose.5
  • Alle Ewing-Sarkome sind histopathologisch als G3 (hochmaligne) klassifiziert.
  • 20 % der Ewing-Sarkome im Becken, 50 % in den Extremitäten (Röhrenknochen), grundsätzlich ist ein Auftreten in jedem Knochen und Gewebe möglich.3
  • 15 % reine Weichteilsarkome, im höheren Lebensalter zunehmender Anteil6
  • Metastasen
    • am häufigsten in Lunge und/oder Skelettsystem
    • Zum Zeitpunkt der Diagnose sind bei weniger als 25 % der Patienten Metastasen nachgewiesen, vermutlich gibt es jedoch bei nahezu allen Patienten okkulte Metastasen, da es bei 80–90 % nach einer rein lokalen Therapie zu Rezidiven kommt.7

ICPC-2

  • L71 Bösartige Neubildung Knochen

ICD-10

  • C41.9 Bösartige Neubildung: Knochen und Gelenkknorpel, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Offene Biopsie und histologische Begutachtung zur Diagnosesicherung
  • Röntgenuntersuchung vor der Biopsie, da die Aufnahme sonst schwer zu beurteilen ist.
  • Ziele der Diagnostik
    • Diagnose sichern.
    • Tumorvolumen bestimmen.
    • Ausbreitung des Tumors und Metastasen erfassen.

Differenzialdiagnosen

Anamnese

  • Häufig unspezifische Symptomatik
  • Besonders Beckentumoren sind klinisch lange inapparent.7
  • Möglich: lokale Schmerzen, Schwellung, teilweise Fraktur durch inadäquates Trauma8
  • Vor allem Becken und Diaphysen der langen Röhrenknochen sind betroffen, selten Weichteile.
  • Die Schmerzen nehmen relativ rasch zu, verstärken sich durch körperliche Aktivität und sind nachts meist am stärksten ausgeprägt.
  • Im fortgeschritteneren Stadium kann der Allgemeinzustand beeinträchtigt sein, evtl. Fieber, Tumorbereich druckempfindlich und geschwollen.
  • B-Symptomatik selten
    • Hinweis auf disseminierte Erkrankung9

Klinische Untersuchung

  • Mitunter umschriebene Raumforderung aus Weichgewebe
    • häufig mit dem Knochen verbunden und mäßig bis stark druckdolent, evtl. auch gerötet

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

  • Hb, Blutbild, BSG, CRP, Ferritin
    • Anämie, Lymphozytose, erhöhte BSG, erhöhtes CRP, erhöhtes Serum-Ferritin (vor allem bei großen Tumoren)
  • Laktatdehydrogenase (LDH)
    • Kann erhöht sein und ist ein wichtiger prognostischer Faktor.

Leitlinie: Initiale Diagnostik7

Primärtumor

  • Radiologisch
    • Röntgen der betroffenen Region (charakteristisch: Osteolyse mit Periostreaktion, große extraossäre Tumorkomponenente)
      • ggf. Ergänzung durch CT, falls Tumor nicht frei projizierbar (häufig am Becken)
    • Kompartment-MRT einschließlich Volumetrie
      • Erfassung Skip-Metastasen, operative Planung, Basis für Verlaufskontrollen unter Chemotherapie
  • Biopsie
    • offene Biopsie zur Diagnosesicherung
    • Cave: Biopsiekanal gilt als kontaminiert, muss bei späterer Lokaltherapie mitreseziert/mitbestrahlt werden!
    • Histologie: Die Mitbeurteilung durch Referenzpathologie ist Standard aufgrund der Seltenheit der Erkrankung.

Metastasen

  • Staging
    • Röntgen-Thorax in zwei Ebenen
    • CT- Thorax
    • 3-Phasen-Skelettszintigrafie
    • MRT aller klinisch oder nuklearmedizinisch verdächtigen Regionen
    • ggf. PET-CT
    • Knochenmark-Aspirationen und -Stanzbiopsien aus vom Primärtumor entfernten Regionen
    • Lumbalpunktion bei V. a. intrakraniellen oder intraspinalen Befall

Indikationen zur Überweisung

  • Bei Verdacht auf die Erkrankung

Therapie

Leitlinie: Therapie7

  • Konzept der Therapie: chemotherapeutische Induktionsphase gefolgt von operativer und/oder radiotherapeutischer Lokaltherapie und einer anschließenden adjuvanten Chemotherapie10-11
  • Therapie zentralisiert und interdisziplinär in einem Krankenhaus mit entsprechenden Kompetenzen

Medikamentöse Therapie

  • Deutliche Prognoseverbesserung durch Chemotherapie3
  • Kombinationstherapie, vor allem Einsatz von Alkylanzien und Anthrazyklinen6
  • Induktionstherapie mit Zytostatika, da sehr häufig subklinische Metastasen vorliegen.
    • zudem in manchen Fällen Vermeidung einer Amputation12-13

Lokaltherapie

  • Beste Ergebnisse durch chirurgische Resektion des Tumors weit im Gesunden, einschließlich Biopsiekanal und -narbe
    • Bei intraläsionaler Resektion oder schlechtem histologischem Ansprechen ist eine postoperative Nachbestrahlung notwendig.
  • Falls nur eine intraläsionale Resektion möglich ist, Amputation bevorzugen.14
  • Falls inoperabel, definitive Strahlentherapie (60 Gy, in Einzelfraktionen von 1,8–2,0 Gy)

Verlauf, Komplikationen, Prognose und Nachsorge

Verlauf

  • In den meisten Fällen schleichende Entwicklung der Erkrankung
  • In einzelnen Fällen aggressiver Tumor und akutes Auftreten der Symptome

Komplikationen

  • Metastasierung und systemische Manifestationen wie Fieber, Anämie, Lymphozytose und eine erhöhte BSG
  • Rezidive
    • kein einheitlicher Standard für Rezidivtherapie, in der Regel erneute Chemotherapie mit Lokaltherapie
    • bei Rezidiv 2-Jahres-Überlebensrate von 20 %15

Prognose

  • Maßgeblich für die Prognose
    • Vorliegen von Metastasen, Vollständigkeit der Tumorentfernung und Ansprechen auf Induktionstherapie16
  • Langzeitüberlebensrate bei Anwendung einer modernen Kombinationstherapie3,17
    • 60–80 % bei lokal begrenzter Erkrankung
    • etwa 20–40 % bei Vorliegen von Metastasen
    • Früher lag die Überlebensrate bei etwa 5 %.
  • Relative 5-Jahres-Überlebensrate2
    • Patientenalter > 15 Jahre: 47 %
    • Patientenalter < 15 Jahre: 65 %.
  • Die meisten Rezidive innerhalb der ersten 3 Jahre nach Ende der Therapie
  • Sekundäre Tumoren (Leukämien, Sarkome, selten Karzinome) bei 1–2 % der Patienten

Nachsorge

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

  • Das Ewing-Sarkom ist ein maligner Tumor, der aus primitiven neuroektodermalen Zellen besteht.
  • Zur Behandlung wird eine Chemotherapie und nach Möglichkeit eine Operation, bei Inoperabilität eine Strahlentherapie durchgeführt.
  • Die Behandlung von Ewing-Sarkomen sollte in Deutschland im Rahmen kontrollierter Studien erfolgen.

Patienteninformationen in Deximed

Patientenorganisationen

Quellen

Leitlinien

  • Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH). Ewing-Sarkome des Kindes- und Jugendalters. AWMF-Leitlinie 025-006. S1, Stand 2014. www.awmf.org

Literatur

  1. Jedlicka P. Ewing Sarcoma, an enigmatic malignancy of likely progenitor cell origin, driven by transcription factor oncogenic fusions. Int J Clin Exp Pathol 2010; 3(4): 338-347. www.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Kraywinkel K. Faktenblatt Epidemiologie bösartiger Knochentumoren in Deutschland. Der Onkologe 2018; 24: 192-198. doi.org
  3. Paulussen M, Bielack S, Jürgens H et. al. Ewing's sarcoma of the bone: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2009; 20: 140-2. PubMed
  4. Delattre O, Zucman J, Melos T, et al.. The Ewing family of tumors--a subgroup of small-round-cell tumors defined by specific chimeric transcripts. N Engl J Med. 1994; 331: 294-299. www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Le Deley MC, Delattre O, Schäfer KL, et al.. Impact of EWS-ETS fusion type on disease progression in Ewing ́s sarcoma / peripheral primitive neuroectodermal tumor: prospective results from the cooperative Euro- E.W.I.N.G.99 trial. J Clin Oncol 2010; 28: 1982-1988. www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Potratz J, Dirksen U, Jürgens H, et al.. Ewing Sarcoma- Clinical state of the art. Pediatr Hematol Oncol. 2012; 1: 1-11. www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH). Ewing-Sarkome des Kindes- und Jugendalters. AWMF-Leitlinie 025/006. Stand 2014. www.awmf.org www.awmf.org
  8. Widhe B, Widhe T. Initial symptoms and clinical features in osteosarcoma and Ewing sarcoma. J Bone Joint Surg Am 2000; 82:667. PubMed
  9. Bacci G, Longhi A, Ferrari S, et al.. Prognostic factors in non- metastatic Ewing`s sarcoma tumor of bone: an analysis of 579 patients treated at a single institution with adjuvant or neoadjuvant chemotherapy between 1972 and 1998. Acta Oncol 2006; 45: 469-475. www.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Le Deley MC, Paulussen M, Lewis I, et al.. Cyclophosphamide compared to ifosfamide in consolidation treatment of standard-risk Ewing sarcoma: results of the randomised noninferiority Euro-E.W.I.N.G.99 R1 trial. J Clin Oncol. 2014; 32: 2440-2448. www.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Womer RB, West DC, Krailo MD, et al.. Randomized Controlled Trial of Interval-Compressed Chemotherapy for the Treatment of Localized Ewing Sarcoma: A Report From the Children’s Oncology Group. J Clin Oncol. 2012; 30: 4148-4154. www.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Gatta G, Capocaccia R, Stiller C, et al. Childhood cancer survival trends in Europe: a EUROCARE Working Group study. J Clin Oncol 2005; 23:3742. PubMed
  13. Toretsky JA. Ewing sarcoma. Medscape, last updated Jun 18, 2014. emedicine.medscape.com
  14. Blay JY, Blomqvist C, Bonvalot S, et al.. Bone sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2012; 7: 100-109. www.ncbi.nlm.nih.gov
  15. Stahl M, Ranft A, Paulussen M, et al.. Risk of recurrence and survival after relapse in patients with Ewing sarcoma. Pediatr Blood Cancer 2011; 57: 549-553. www.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Cotterill SJ, Ahrens S, Paulussen M, et al. Prognostic factors in Ewing's tumor of bone: analysis of 975 patients from the European Intergroup Cooperative Ewing's Sarcoma Study Group. J Clin Oncol 2000; 18:3108. PubMed
  17. Granowetter L, Womer R, Devidas M, et al. Dose-intensified compared with standard chemotherapy for nonmetastatic Ewing sarcoma family of tumors: a Children's Oncology Group Study. J Clin Oncol 2009; 27:2536. PubMed

Autoren

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Orthopädie und Unfallchirurgie, Münster
  • Ingard Løge, spesialist i allmennmedisin og universitetslektor, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
  • Kurt Østhuus Krogh, spesialist i barnesykdommer, Barne- og ungdomsklinikken, St. Olavs Hospital, Trondheim
  • Arild Aamodt, overlege/professor, Ortopedisk avdeling, Lovisenberg Sykehus, Oslo

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