Allgemeine Informationen

Definition

• Osteochondrale Läsion (OCL) beschreibt eine Läsion jeglicher Herkunft, die die Gelenkfläche und/oder den subchondralen Bereich des Talus oder des Tibia-Plafonds betrifft.¹

ICRS-Klassifikation (International Cartilage Repair Society)

• Internationale Standardklassifikation für arthroskopisch beurteilte Knorpelschäden²
  • 0: keine erkennbaren Defekte
  • 1a: intakte Oberfläche, Fibrillationen und/oder leichte Erweichung
  • 1b: zusätzlich oberflächliche Risse/Fissuren
  • 2: Läsionstiefe < 50 % der Knorpeldicke (anomaler Knorpel)
  • 3a: > 50 % Tiefe der Knorpeldicke, nicht bis zur kalzifizierenden Schicht (schwer abnormaler Knorpel)
  • 3b: > 50 % Tiefe der Knorpeldicke, bis zur kalzifizierenden Schicht
  • 3c: > 50 % Tiefe der Knorpeldicke, bis zur subchondralen Platte
  • 3d: > 50 % Tiefe der Knorpeldicke, mit Blasenbildung
  • 4a/b: vollständige Knorpelläsion mit Durchbruch der subchondralen Platte

Häufigkeit

• OCL kommen in unterschiedlicher Ausprägung bei bis zu 50 % der akuten Distorsionen und Frakturen des Sprunggelenks vor.³
  • Sportler*innen sind daher gehäuft betroffen.

Ätiologie und Pathogenese

• Ursachen¹
  • akutes Trauma
  • chronische Mikrotraumen
  • endokrine oder metabolische Faktoren
  • degenerative Gelenkerkrankung
  • Gelenkfehlstellung
  • genetische Prädisposition
  • lokale avaskuläre Nekrosen (Osteochondrosis dissecans)
• Knorpelschäden vornehmlich im Bereich der talaren Gelenkfläche⁴
• Knorpel nur mit sehr geringem Potenzial zur Regeneration, da die Blutversorgung fehlt.
• Durch Veränderung der Gelenkmechanik stellt der Knorpelschaden eine präarthrotische Deformität dar.

Prädisponierende Faktoren

• Sport

ICPC-2

• L81 Verletzung muskuloskelettär NNB

ICD-10

• M24.07 Freier Gelenkkörper: Knöchel und Fuß
• M24.17 Sonstige Gelenkknorpelschädigungen: Knöchel und Fuß
• M93 Sonstige Osteochondropathien
  • M93.2 Osteochondrosis dissecans
  • M93.8 Sonstige näher bezeichnete Osteochondropathien

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Klassischerweise Anamnese mit Trauma in der Vorgeschichte
• Sicherung der Diagnose durch Bildgebung

Differenzialdiagnosen

• Chronische Instabilität des Sprunggelenks
• Anterolaterales Impingement des Sprunggelenks
• Dorsales Impingement des Sprunggelenks
• Sprunggelenksarthrose
• Fraktur

Anamnese

• Klassischerweise persistierende belastungsabhängige Schmerzen nach Sprunggelenksverletzung
• Rezidivierende Schwellneigung
• Evtl. Gelenkblockierung (Hinweis auf freie Gelenkkörper)

Klinische Untersuchung

• Inspektion
  • ggf. Schwellung
  • Stellung des Rückfußes (Calcaneus varus/valgus) beurteilen.
    
    • möglicher therapeutischer Ansatzpunkt zum Ausgleich von Fußfehlstellungen
• Palpation
  • lokalisierter Druckschmerz im Gelenkspalt im Bereich der Knorpelläsion
    • häufig anteriomediale Talusschulter
• Funktionsprüfung
  • Bewegungsausmaß im Seitenvergleich
    • Anhalt für Blockierung durch freie Gelenkkörper?
  • Vermehrte seitliche Aufklappbarkeit als Anhalt für Instabilität bzw. zurückliegende ligamentäre Läsion

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Röntgenuntersuchung des Fußes unter Belastung (im Stehen)¹
  • Darstellung in 2 Ebenen (anterior–posterior und lateral) zum Ausschluss von Frakturen
  • korrekte Abbildung der Sprunggelenksgabel in „Mortise View“ (Fuß in 15- bis 20-Grad-Innenrotation) zur Beurteilung der Gelenkkongruenz
  • Cave: Der Zustand des Knorpels kann nicht direkt beurteilt werden!
•  MRT¹
  • Bei persistierenden Sprunggelenksbeschwerden, insbesondere nach Distorsion, um OCL auszuschließen. 
• SPECT-CT¹
  
  • szintigrafische Lokalisierung der Osteoblastenaktivität in Kombination mit der anatomischen Auflösung eines CT-Scans
  • Ermöglicht zusätzlich zur Morphologie auch eine Aussage zur Biologie der OCL.
  • Sollte jedoch Einzelfällen bei unklarer Symptomatik vorbehalten sein.

Indikationen zur Überweisung

• Überweisung an Spezialist*in insbesondere bei jungen Patient*innen mit nachgewiesener OCL, um Läsion optimal zu behandeln und Arthrose zu verhindern.

Therapie

Therapieziele

• Symptomfreiheit
• Erhalt der Gelenkfunktion bzw. Verhindern einer Arthrose

Allgemeines zur Therapie

• Asymptomatische OCL des Talus können prinzipiell konservativ behandelt werden.¹
• Bei stabiler Knorpelsituation im MRT ohne osteochondralen Flake oder in Ablösung befindliches Dissektat ist ein konservatives, beobachtendes Prozedere möglich.⁵
  • Wechsel auf eine operative Behandlung, wenn sich die Symptome trotz konservativer Therapie nicht innerhalb von 3 Monaten bessern.¹
• OP-Indikation bei Nachweis einer osteochondralen Läsion mit angrenzendem Knochenmarködem und eindeutigem Zurückführen der klinischen Symptomatik auf die Läsion⁵

Konservative Therapie

• Siehe auch Abschnitt zur konservativen Therapie bei Sprunggelenksarthrose.
• Insbesondere bei nachgewiesenen Läsionen im Kindes- und Jugendalter mit fehlendem Knochenmarködem ist auch konservatives Vorgehen möglich.⁵
  • abwartendes konservatives Beobachten mit Entlastung/Immobilisation der betroffenen Extremität empfohlen

Chirurgische Therapie

• Die Studienlage für die verschiedenen Therapieverfahren ist gering, sodass keine eindeutigen Empfehlungen ausgesprochen werden können.¹
• Ziel: Revaskularisation der knöchernen Läsion sowie Rekonstruktion des Knorpel- und/oder Knochendefekts¹
• Therapie der Wahl bei kleineren Knorpelabscherungen (< 15 mm) mit intaktem subchondralem Knochen: Mikrofrakturierung¹
  • Bildung von fibrokartilaginärem Ersatzgewebe durch punktuelles Durchbrechen der subchondralen Knochenplatte
• Therapie der Wahl bei Defekten > 15 mm: autologe matrixassoziierte Knorpelzelltransplantation (MACT) mit Spongiosaplastik¹
  • Zweizeitiges Verfahren, bei dem im
    • 1. Schritt Knorpel-Knochen-Biopsat entnommen
    • dann in vitro angezüchtet und vermehrt und
    • im 2. Schritt in einer OP reimplantiert wird.
  • Cave: teuer, keine Kostenübernahme für Knorpeldefekte am Sprunggelenk (bislang nur für Knie- und Hüftgelenk)!
  • bei sehr tiefen Defekten > 0,5 cm ggf. mit Transplantation eines osteochondralen Zylinders (aus dem Kniegelenk)
• Therapie der Wahl bei intaktem Knorpel mit Läsion des subchondralen Knochens: retrograde Anbohrung¹
  • Verbesserung der Perfusion und Stimulation des Reparaturmechanismus der Knochenheilung⁵
• Therapie der Wahl bei traumatischen osteochondralen Defekten mit solidem Fragment mit intakter Knorpelschicht: Refixation¹
  • nach arthroskopischer Darstellung des Fragments offene Refixation⁵

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Im Kindes- und Jugendalter können OCL mit stabiler Knorpelsituation unter MRT-Kontrollen auch durch konservatives Prozedere behandelt und im Verlauf asymptomatisch werden.⁵
• Bei großen, unbehandelten Knorpelschäden besteht ein hohes Risiko für die frühzeitige Entwicklung einer Arthrose.
• Durch Ablösung von Knorpeldissektaten kann es zu Gelenkblockierungen kommen.

Komplikationen

• Entwicklung einer Sprunggelenksarthrose

Prognose

• Die konservative Therapie zeigt gute Ergebnisse für leichtgradige Knorpelschäden bei Kindern und Jugendlichen, insbesondere in frühen Stadien der Osteochondrosis dissecans.¹
• Zur Aussage über die Prognose nach chirurgischer Versorgung von Knorpeldefekten fehlen qualitativ hochwertige Studien.¹

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Knorpelschaden im Sprunggelenk