Definition:Osteochondrale Läsion, welchedie die Gelenkfläche und/oder den subchondralen Bereich des Talus oder des Tibia-Plafonds betrifft.
Häufigkeit:In unterschiedlicher Ausprägung bei bis zu 50 % der akuten Distorsionen und Frakturen des Sprunggelenks.; Daherdaher gehäuft bei Sportler*innen.
Symptome:Persistierende belastungsabhängige Schmerzen nach Sprunggelenksverletzung, ggfsggf. mit Schwellneigung.
Untersuchung:Lokalisierter Druckschmerz im Gelenkspalt im Bereich der Knorpelläsion, häufig an anteriomedialer Talusschulter. Bei freiem Gelenkkörper Blockierung der Sprunggelenksbeweglichkeit.
Diagnostik:Röntgen und MRT.
Therapie:Bei kleinen Läsionen mit stabiler Knorpelsituation abwartendes Prozedere mit Entlastung und MRT-Kontrollen möglich. Bei größeren und/oder persistierend symptomatischen Läsionen verschiedene operative Optionen, abhängig von Art und Größe der Läsion.
Allgemeine Informationen
Definition
Osteochondrale Läsion (OCL) beschreibt eine Läsion jeglicher Herkunft, welchedie die Gelenkfläche und/oder den subchondralen Bereich des Talus oder des Tibia-Plafonds betrifft.1
ICRS-Klassifikation (International Cartilage Repair Society)
Internationale Standardklassifikation für arthroskopisch beurteilte Knorpelschäden2
Klassischerweise persistierende belastungsabhängige Schmerzen nach Sprunggelenksverletzung.
Rezidivierende Schwellneigung
Evtl. Gelenkblockierung (Hinweis auf freie Gelenkkörper)
Klinische Untersuchung
Inspektion:
Ggfsggf. Schwellung
Stellung des Rückfußes (Calcaneus varus/valgus) beurteilen.
Mmöglicher therapeutischer Ansatzpunkt zum Ausgleich von Fußfehlstellungen
Palpation:
Lokalisierterlokalisierter Druckschmerz im Gelenkspalt im Bereich der Knorpelläsion
Hhäufig anteriomediale Talusschulter
Funktionsprüfung:
Bewegungsausmaß im Seitenvergleich
Anhalt für Blockierung durch freie Gelenkkörper?
Vermehrte seitliche Aufklappbarkeit als Anhalt für Instabilität bzw. zurückliegende ligamentäre Läsion
WeitereDiagnostik Diagnostikbei Spezialist*innen
Röntgenuntersuchung des Fußes unter Belastung (im Stehen): 1
Darstellung in 2 Ebenen (anterior–posterior und lateral) zum Ausschluss von Frakturen.
Korrektekorrekte Abbildung der Sprunggelenksgabel in "mortise„Mortise view"View“ (Fuß in 15–- bis 20° -Grad-Innenrotation) zur Beurteilung der Gelenkkongruenz.
caveCave: Der Zustand des Knorpels kann nicht direkt beurteilt werden!
Szintigrafischeszintigrafische Lokalisierung der Osteoblastenaktivität in Kombination mit der anatomischen Auflösung eines CT-Scans.
Ermöglicht zusätzlich zur Morphologie auch eine Aussage zur Biologie der OCL.
Sollte jedoch Einzelfällen bei unklarer Symptomatik vorbehalten sein.
Indikationen zur Überweisung
Überweisung an Spezialist*in insbesondere bei jungen Patient*innen mit nachgewiesener OCL, um Läsion optimal zu behandeln und Arthrose zu verhindern.
Therapie
Therapieziele
Symptomfreiheit
Erhalt der Gelenkfunktion bzw. Verhindern einer Arthrose
Allgemeines zur Therapie
Asymptomatische OCLsOCL des Talus können prinzipiell konservativ behandelt werden.1
Bei stabiler Knorpelsituation im MRT ohne osteochondralen Flake oder in Ablösung befindliches Dissektat ist ein konservatives, beobachtendes ProcedereProzedere möglich.5
Wechsel auf eine operative Behandlung, wenn sich die Symptome trotz konservativer Therapie nicht innerhalb von 3 Monaten bessern.1
OP-Indikation bei Nachweis einer osteochondralen Läsion mit angrenzendem Knochenmarködem und eindeutigem Zurückführen der klinischen Symptomatik auf die Läsion. 5
Insbesondere bei nachgewiesenen Läsionen im Kindes- und Jugendalter mit fehlendem Knochenmarködem ist auch konservatives Vorgehen möglich.5
Abwartendesabwartendes konservatives Beobachten mit Entlastung/Immobilisation der betroffenen Extremität empfohlen.
Chirurgische Therapie
Die Studienlage für die verschiedenen Therapieverfahren ist gering, sodass keine eindeutigen Empfehlungen ausgesprochen werden können.1
Ziel: Revaskularisation der knöchernen Läsion sowie Rekonstruktion des Knorpel- und/oder Knochendefekts1
Therapie der Wahl bei kleineren Knorpelabscherungen (< 15 mm) mit intaktem subchondralem Knochen: Mikrofrakturierung1
Bildung von fibrokartilaginärem Ersatzgewebe durch punktuelles Durchbrechen der subchondralen Knochenplatte.
Therapie der Wahl bei Defekten > 15 mm: autologe matrixassoziierte Knorpelzelltransplantation (MACT) mit Spongiosaplastik1
Zweizeitiges Verfahren, bei dem im
1. Schritt Knorpel-Knochen-Biopsat entnommen,
dann in vitro angezüchtet und vermehrt und in
im 2. Schritt in einer OP re-implantiertreimplantiert wird.
Cave: teuer, keine Kostenübernahme für Knorpeldefekte am Sprunggelenk (bislang nur für Knie- und Hüftgelenk)!
Beibei sehr tiefen Defekten > 0,5 cm ggfsggf. mit Transplantation eines osteochondralen Zylinders (aus dem Kniegelenk)
Therapie der Wahl bei intaktem Knorpel mit Läsion des subchondralen Knochens: retrograde Anbohrung1
Verbesserung der Perfusion und Stimulation des Reparaturmechanismus der Knochenheilung5
Therapie der Wahl bei traumatischen osteochondralen Defekten mit soldidemsolidem Fragment mit intakter Knorpelschicht: Refixation1
Nachnach arthroskopischer Darstellung des Fragments offene Refixation. 5
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
Im Kindes- und Jugendalter können OCLsOCL mit stabiler Knorpelsituation unter MRT-Kontrollen auch durch konservatives ProcedereProzedere behandelt und im Verlauf asymptomatisch werden.5
Bei großen, unbehandelten Knorpelschäden besteht ein hohes Risiko für die frühzeitige Entwicklung einer Arthrose.
Durch Ablösung von Knorpeldissektaten kann es zu Gelenkblockierungen kommen.
KonservativeDie konservative Therapie zeigt gute Ergebnisse für leichtgradige Knorpelschäden bei Kindern und Jugendlichen, insbesondere in frühen Stadien der Osteochondrosis dissecans.1
Zur Aussage über die Prognose nach chirurgischer Versorgung von Knorpeldefekten fehlen qualitativ hochwertige Studien.1
Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie e. V. (DGOOC). Gonarthrose. S2k, AWMF-Leitlinie Nr. 033-004. S2k, Stand 20182017. www.awmf.org
ReferenzenLiteratur
Aurich M, Albrecht D, Angele P, et al. Behandlung osteochondraler Läsionen des Sprunggelenks: Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Klinische Geweberegeneration der DGOU. Z Orthop Unfall 2017; 155(01): 92-99. www.thieme-connect.com
Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie e. V. (DGOOC). Gonarthrose. S2k, AWMF-Leitlinie Nr. 033-004. S2k, Stand 20182017. www.awmf.org
Saxena A, Eakin C. Articular talar injuries in athletes: results of microfracture and autogenous bone graft. Am J Sports Med 2007; 35(10): 1680-7. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Jerosch J. Konservative Therapie von Knorpelschäden am Sprunggelenk. Arthroskopie 2020; 33: 4-8. link.springer.com
Sabo D, Rammelt S. Rückfußchirurgie. Berlin, Heidelberg: Springer, 2018. www.springer.com
Autor*innen
Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, AllgemeinmedizinFrankfurt a. M.
TerjeDie Johannessen,ursprüngliche professorVersion idieses allmennmedisin,Artikels Trondheimbasiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (Anpassung an NEL, https://legehandboka.no/)
Jes Bruun Lauritzen, professor, overlæge, dr. med., Ortopædkirurgisk afdeling, Bispebjerg Hospital, Københavns Universitet (Lægehåndbogen)
Arild Aamodt, overlege/professor, Ortopedisk avdeling, Lovisenberg Sykehus, Oslo
M2407 Freier; M2417 Sonstige; M93; M932; M938
bruskskader i ankelen; osteokondropati; bruskskade; ankelledd; Ankel, bruskskader
L81
Osteochondrale Sprunggelenksschäden; Sprunggelenksdistorsion; Distorsionen im Sprunggelenk; Sprunggelenksverletzung; Verletzungen des Sprunggelenks; Sprunggelenksfraktur
Knorpelschäden im Sprunggelenk
BBB MK 18.08.2021 in weiten Teilen umgeschrieben und aktualisiert.
Revision at 15.07.2013 10:07:21:
Revidert. Litt utfyllende opplysninger under forekomst, sykehistorie og kliniske funn. chck go 2.5.16
Zusammenfassung Definition:Osteochondrale Läsion, welchedie die Gelenkfläche und/oder den subchondralen Bereich des Talus oder des Tibia-Plafonds betrifft. Häufigkeit:In unterschiedlicher Ausprägung bei bis zu 50 % der akuten Distorsionen und Frakturen des Sprunggelenks.; Daherdaher gehäuft bei Sportler*innen.