Allgemeine Informationen

Definition

• Bruch der Kniescheibe

Häufigkeit

• Macht ca. 1 % aller Frakturen des menschlichen Körpers aus.¹
• Alter und Geschlecht²
  • Beim Alter gibt es 2 Häufigkeitsgipfel: 
    • Querfrakturen bei jüngeren Patient*innen im Alter um 20 Jahre
    • Trümmerfrakturen treten überwiegend bei Älteren (um 60 Jahre) auf.
  • Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen.

Klinische Anatomie

• Anatomie gemäß nachfolgender Referenz¹
• Die Patella ist das größte Sesambein des menschlichen Körpers.
  • Verstärkt die Muskelkraft des Musculus quadriceps femoris um etwa 30 % und erhöht das Drehmoment zum Ende der Streckung.
  • Der Widerstand bei der Kniebeugung gleicht einer Bremsbacke, und Zugkräfte werden in Kompressionskräfte umgewandelt.

Ätiologie und Pathogenese

• Häufigster Unfallmechanismus: direktes Anpralltrauma („Dashboard Injury“) im Rahmen von Verkehrsunfällen^1-2
• Kombination eines direkten und indirekten Traumas, z. B. Sturz auf das gebeugte Kniegelenk¹
  • vor allem Arbeitsunfälle und Stürze im häuslichen Umfeld
  • Sportverletzungen sind eher selten.
• Iatrogene Patellafraktur bei Knie-TEP mit Inzidenz von 0,68 %²

Prädisponierende Faktoren

• Osteoporose

ICPC-2

• L76 Fraktur, andere

ICD-10

• S82.0 Fraktur der Patella

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Anamnese, körperliche Untersuchung und Röntgen des Kniegelenks¹

Differenzialdiagnosen

• Patellaluxation
• Patella bi-/multipartita (angeborene Fehlbildung)
• Prellung der Patella

Anamnese

• Unfallmechanismus 
  • in den meisten Fällen Verkehrsunfall mit Anprall der Patella gegen Armatur oder Sturz auf das gebeugte Knie
• Vorherige Verletzungen der Patella bzw. des Kniegelenks?
• Funktionsanspruch an Knie
  • berufliche Belastung
  • sportliche Aktivitäten
• Symptomatik¹
  • Schmerzen
  • Gelenkerguss, Schwellung
  • Instabilitätsgefühl

Klinische Untersuchung

Ergänzende Untersuchungen

• Röntgen¹
  • obligat: Kniegelenk in 2 Ebenen
  • fakultativ: Patella-Tangentialaufnahme (schmerzbedingt oft nicht möglich)
• CT¹
  • bei multifragmentären Frakturen, Trümmerfrakturen oder Normabweichungen (z. B. unklare Frakturausläufer) im primären Röntgenbild

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf eine Fraktur Überweisung an Unfallchirurg*in

Therapie

Therapieziele

• Wiederherstellung bzw. der Erhalt der anatomischen Form der Patella, einer glatten Gelenkfläche sowie eines funktionsfähigen Streckapparates¹

Allgemeines zur Therapie

• Es gibt zahlreiche operative und konservative Interventionen zur Behandlung einer Patellafraktur bei Erwachsenen, doch nur wenige Qualitätsstudien über die Wirkungen der unterschiedlichen Maßnahmen.³
• Bei erhaltener aktiver Streckhebefähigkeit des betroffenen Beines und fehlender relevanter Dislokation oder Gelenkstufe ist eine konservative Therapie indiziert, ansonsten gilt die operative Therapieempfehlung.¹
  • Beachtung finden sollen zudem der Funktionsanspruch ans Knie sowie der Allgemeinzustand der Patient*innen (bei multimorbiden, alten Patient*innen kritisches Abwägen der OP-Indikation).

Akuttherapie

• Hochlagerung
• Lokale Kühlung
• Analgesie, z. B. mit Ibuprofen 600 mg 1–0–1 und ggf. zusätzlich Novaminsulfon 500 mg 1–1–1
• Unterarm-Gehhilfen
  • Thromboseprophylaxe gemäß der Leitlinie unter Berücksichtigung der individuellen Risikofaktoren

Konservative Therapie

• Empfehlungen gemäß der deutschen Leitlinie zur Patellafraktur¹
• Ggf. Kniepunktion zur Entlastung des Hämarthros
• Häufigste Verfahren 
  • (früh-)funktionelle Behandlung (stabile Frakturen ohne wesentliche Dislokation)
  • funktionelle Behandlung mit limitierender Sperrorthese
  • bei Dislokationstendenz Wechsel auf ein operatives Verfahren
• Begleitende Physiotherapie mit Anleitung zu Eigenübungen, Muskelaufbau- und Koordinationstraining
• Regelmäßige, engmaschige klinisch-radiologische Kontrollen zur Revalvation der Stabilität (Dislokationstendenz) und Knochenbruchheilung
• Cave: Jede Immobilisierung des Kniegelenks sollte wegen des erhöhten Thromboserisikos möglichst vermieden werden! 

Operative Therapie

• Empfehlungen gemäß der deutschen Leitlinie zur Patellafraktur¹
• Ziel: übungsstabile Osteosynthese
• Häufigste Verfahren
  • Zuggurtungs-Osteosynthese
  • Schraubenosteosynthese
  • kombinierte Schrauben- und Zuggurtungs-Osteosynthese
  • patello-tibiale Faden- oder Drahtcerclage
  • anteriore Plattenosteosynthese
• Rettungsoperation bei nicht-rekonstruierbarer Patella
  • Patellektomie
    • Führt in der Regel zu einem funktionell guten, voll belastbaren Ergebnis ohne Schmerzen.
    • Ist Osteosynthesen mit verbliebenen Gelenkstufen oder mit Defekten überlegen.
• Zur Unterstützung der Osteosynthesen sollte der parapatellare Reserve-Streckapparat genäht werden.
• Eine Metallentfernung an der Patella muss individuell entschieden werden.
  • nicht obligat

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Sowohl bei konservativer als auch operativer Therapie wird eine frühfunktionelle Beübung angestrebt, um Funktionseinbußen und thrombembolische Komplikationen zu vermeiden.

Komplikationen

• Sekundäre Dislokation bei konservativer Therapie
• Pseudarthrose
• Retropatellarer Knorpelschaden
• Posttraumatische femoropatellare Arthrose
• Eingeschränkte Beweglichkeit, Funktionsbehinderung
• Chronische Schmerzen

Prognose

• Prognose abhängig von der Art der Fraktur¹
  • schlechte Prognose bei Trümmerbrüchen und distalen Querbrüchen
• Generell ist in etwa 70 % der Fälle mit einem sehr guten bis guten Ergebnis zu rechnen.¹
  • In ca. 30 % sind belastungsabhängige oder dauernde Schmerzen, Arthrosebildung und chronische Reizzustände sowie Kraft- und Funktionseinschränkung zu erwarten.

Illustrationen

Röntgen der Paella von lateral: Querfraktur (Quelle: Wikipedia)

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Patellafraktur. AWMF-Leitlinie Nr. 012-017. S2e, Stand 2020. www.awmf.org

Literatur

1. Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Patellafraktur. AWMF-Leitlinie Nr. 012-017, Stand 2020. www.awmf.org
2. Pesch S, Kirchhoff K, Biberthaler P, et al. Patellafrakturen. Der Unfallchirurg 2019; 122: 225-237. link.springer.com
3. Sayum Filho J, Lenza M, Teixeira de Carvalho R, Pires OGN, Cohen M, Belloti JC. Interventions for treating fractures of the patella in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD009651. DOI: 10.1002/14651858.CD009651.pub2. DOI

Autor*innen

• Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Frankfurt a. M.
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).