Allgemeine Informationen

Definition

• Fraktur im Bereich der Femurkondylen 
  • Femurkondylen bilden den proximalen Gelenkpartner des Knies. 

Klassifikation (AO/OTA-Klassifikation)¹

• Typ A: extraartikuläre Fraktur
• Typ B: intraartikuläre monokondyläre Fraktur
• Typ C: intraartikuläre bikondyläre Fraktur
• Sonderform: periprothetische Fraktur

Häufigkeit

• Inzidenz²
  • 4,5–8,7 Fälle auf 100.000 Personen pro Jahr
• Macht nur etwa 6 % aller Femurfrakturen aus.²
  • Eine proximale Femurfraktur ist etwa 10-mal häufiger.
• Alter und Geschlecht³
  • zwei Häufigkeitsgipfel 
    • < 40 Jahre, meist männlich und Hochrasanztrauma
    • > 50 Jahre, meist weiblich und Niedrigenergietrauma

Ätiologie und Pathogenese

• Jüngere Patient*innen erleiden die Verletzung häufig durch einen Verkehrsunfall, bei geriatrischen und dann meist weiblichen Patient*innen liegt überwiegend ein Sturz auf der Ebene vor.²
• Meist durch axiale Krafteinleitung auf Oberschenkel, seltener durch Rotationskraft³
• Die Nähe zu den neurovaskulären Strukturen der Kniekehle sowie der ligamentäre Verbund zum Kniegelenk prädisponieren für Begleitverletzungen.³

Prädisponierende Faktoren

• Hochenergetisches Trauma
• Prädisponierend für pathologische Frakturen
  • Osteoporose
  • Knochenmetastasen (selten am distalen Femur)
  • Knochenzysten
  • Osteosarkom, Ewing-Sarkom
    • sehr seltene Ursache im Kinder- und Jugendalter

ICPC-2

• L76 Fraktur, andere

ICD-10

• S72.4 Distale Fraktur des Femurs
  • S72.41 Kondylus (lateralis, medialis)
  • S72.42 Epiphyse, Epiphysenlösung
  • S72.43 Suprakondylär
  • S72.44 Interkondylär

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Sicherung der Diagnose durch Bildgebung

Differenzialdiagnosen

• Oberschenkelschaftfraktur
• Luxation des Kniegelenks
• Kniegelenkfrakturen
• Begleitverletzungen am Kniegelenk, z. B. der Kreuzbänder oder Kollateralbänder

Anamnese

• Analyse des Verletzungsmechanismus
  • bei Hochrasanztrauma oft multiple Verletzungen
• Vorerkrankungen/-verletzungen der betroffenen Extremität
  • Prothese?
• Grunderkrankungen, u. a.:
  
  • Osteoporose
  • Malignom.
• Medikamentenanamnese
  • Blutverdünner?
• Symptome
  • Schmerzen
  • fehlende Belastbarkeit des Beins

Klinische Untersuchung

Inspektion

• Schwellung, Hämatom, verstrichene Kniegelenkkontur¹
• Verkürzung des Oberschenkels
• Fehlstellung in Rotation und Achse
• Durch die Adduktoren wird das proximale Fragment typischerweise nach medial gezogen, sodass eine Varisierung und Verkürzung imponieren.^1,3

Palpation

• Druckschmerzhaftigkeit des Oberschenkels
• Krepitation

Funktionsprüfung

• Periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität
  
  • Cave: Ein tastbarer peripherer Puls schließt eine Gefäßverletzung nicht aus!³
• Begleitverletzungen beachten, insbesondere am Kniegelenk.

Diagnostik bei Spezialist*innen

Bildgebung³

• Röntgen
  • Röntgen Knie/distaler Oberschenkel in 2 Ebenen
• CT
  • bei V. a. intraartikuläre Fraktur
• MRT
  • bei V. a. ligamentäre Begleitverletzung
• Gefäßbildgebung
  • insbesondere im Fall von Luxationsfrakturen entsprechende Diagnostik mittels Duplexsonografie, KM‐CT oder Angiografie empfohlen

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Bei Verdacht auf eine Fraktur Einweisung in Krankenhaus mit Unfallchirurgie

Therapie

Therapieziele

• Anatomische Reposition der Gelenkfläche sowie Wiederherstellung von Beinlänge und Achsenverhältnissen, damit frühfunktionelle Nachbehandlung erfolgen kann.³

Allgemeines zur Therapie

• Schnellstmögliche operative Versorgung Therapie der 1. Wahl^1,3
  • Ein konservatives Vorgehen ist wegen deutlich schlechterer Prognose (2,8-mal höhere 1-Jahres-Mortalität) lediglich Ausnahmesituationen vorbehalten.
  • Weil mit einer konservativen Behandlung keine frühfunktionelle Nachbehandlung durchgeführt werden kann, besteht auch bei nichtdislozierten Frakturen prinzipiell die OP-Indikation.

Konservative Therapie

• Nur in Ausnahmesituationen indiziert.¹
  • Multimorbide Patient*innen, bei denen der Allgemeinzustand eine sichere Allgemeinnarkose nicht erlaubt.
  • bettlägerige, palliative Patient*innen ohne jeglichen motorischen Anspruch
• Vorgehen¹
  • initial meist dorsale Gipsschiene
  • Nach Rückgang der Frakturschwellung (ca. 1 Woche) kann auf einen zirkulären Oberschenkelgips gewechselt werden, der unter vollständiger Entlastung für weitere 6–8 Wochen getragen werden soll.

Operative Therapie

• Die Auswahl der osteosynthetischen Versorgung ist abhängig vom Frakturtyp. ^1,3  
• Typ A (extraartikuläre Fraktur)
  • Marknagelosteosynthese – oder –
  • minimalinvasive Plattenosteosynthese
• Typ B + C (intraartikuläre Frakturen)
  • zunächst stufenfreie Reposition der Gelenkflächen und Fixation der Fragmente mit Schrauben
  • dann Versorgung mit Marknagelosteosynthese oder Plattenosteosynthese
• Polytrauma mit vital gefährdenden Begleitverletzungen
  • Fixateur externe als „Damage Control“ bis zur definitiven Versorgung nach Stabilisierung der Patient*innen

Postoperative Therapie³

• Kontrolle von Durchblutung und Sensibilität, um die Entwicklung eines Kompartmentsyndroms frühzeitig zu erfassen.
• Radiologische Kontrollen bis zur sicheren Konsolidierung der Fraktur
• Physiotherapeutische Maßnahmen zur Reduzierung eines Gelenkergusses, des Weichteilödems und Vermeidung von Verklebungen
• Auch wenn keine Gelenkbeteiligung vorliegt, kann die Behandlung mit einer CPM-Schiene („Continuous Passive Motion“) Vernarbungen der Muskulatur auf dem Periost vorbeugen.
  
  • Beugefähigkeit von 90 Grad ist rasch anzustreben.
• Die Mobilisation kann unter 20-kg-Teilbelastung für zunächst 6 Wochen durchgeführt werden und sollte in weiteren 6 Wochen langsam zur Vollbelastung gesteigert werden.

Medikamentöse Therapie

• Analgetika
• Evtl. Antibiotika (bei offener Fraktur indiziert)
• Leitliniengerechte Thromboseprophylaxe (Frühmobilisation, Anleitung zu Eigenaktivierung der Wadenmuskulatur und medikamentöse Thromboseprophylaxe)⁴

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Bei fehlender operativer Versorgung treten regelhaft Komplikationen wie Fehlstellungen und Funktionseinschränkungen der unteren Extremität auf.

Komplikationen

• Bei Frakturen in diesem Bereich erhöhtes Risiko von Nerven-/Gefäßverletzungen
  • A. poplitea/V. poplitea
  • N. tibialis oder N. peroneus communis
• Kompartmentsyndrom
• Thromboembolie
• Infektionen, evtl. Osteomyelitis 
• Achsfehlstellung/Beinlängendifferenz/Rotationsfehlstellung
• Wachstumsstörungen
  • bei Kindern und Frakturbeteiligung der Wachstumsfugen
• Posttraumatische Arthrose
• Pseudarthrose
• Bleibende Bewegungseinschränkungen im Kniegelenk (posttraumatische Arthrofibrose)

Prognose

• Die Prognose ist abhängig von der Komplexität der Fraktur und den Begleitverletzungen.
• In einem geriatrischen Patientenkollektiv > 65 Jahre war nach der operativen Versorgung die Gesamtrevisionsrate 17,5 % und die mittlere Überlebenszeit 5,4 Jahre.²
• Die konservative Therapie birgt eine 2,8-mal höhere 1-Jahres-Mortalität und sollte daher nur in Ausnahmefällen in Erwägung gezogen werden.¹

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Oberschenkelbruch, unterer Teil

Illustrationen

Distale Femurfraktur Typ B: intraartikuläre monokondyläre Fraktur