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Allgemeine Informationen

Definition

• Komplette oder partielle Ruptur des vorderen Kreuzbandes (VKB), evtl. mit Abrissfraktur
• In der Regel als Folge einer akuten, kontaktlosen Dezelerationsverletzung mit kombiniertem Valgus- und Außenrotationsstress¹
• Die Verletzung kann isoliert auftreten, häufiger sind allerdings kombinierte Kapsel-Band-Verletzungen.
  • häufig Mitbeteiligung von medialem Kollateralband, Innenmeniskus, posteromedialer Kapsel und/oder hinterem Kreuzband 
• Das vordere Kreuzband ist die primäre stabilisierende Struktur im Kniegelenk.
  • Es begrenzt die ventrale Translation (Vorgleiten) und Rotation des Kniegelenks.²

Häufigkeit

• Inzidenz
  • etwa 50.000 VKB-Rupturen pro Jahr in Deutschland ³
• Alter und Geschlecht
  • Am höchsten ist das Risiko in der Altersgruppe zwischen 15 und 25 Jahren.
    • Inzidenz von 1 pro 1.000 Einwohner⁴
  • Insgesamt sind Männer häufiger betroffen.⁵
  • Bei Ballsportarten haben weibliche Athleten ein 2- bis 5-fach höheres Risiko als Männer.⁶
• Häufige Sportverletzung
  • etwa 70 % Nichtkontakt-Unfälle⁷

Klinische Anatomie

• Das Kniegelenk wird aus Tibia, Femur und Patella gebildet.
• Das Gelenk wird durch das mediale und das laterale Kollateralband sowie durch das vordere und das hintere Kreuzband stabilisiert.
• Innen- und Außenmeniskus wirken stoßabsorbierend und sorgen für eine gleichmäßige Verteilung der Gewichtsbelastung.

Funktion des vorderen Kreuzbandes

• Lage
  • zentral im Kniegelenk
  • intrakapsulär, aber außerhalb der Synovialflüssigkeit
• Verlauf
  • vom vorderen Tibiaplateau nach schräg oben und hinten zur lateralen Femurkondyle
• Funktion 
  • Verhindert ein Vorgleiten der Tibia gegenüber dem Femur sowie eine Innenrotation der Tibia.
  • Beitrag zur anterolateralen Rotationsstabilität
• Aufbau
  • zwei Hauptbündel
  • Ein Teil des Bandes stabilisiert das Knie bei Extension, ein anderer bei Flexion.

Ätiologie und Pathogenese

• Der Verletzungsmechanismus ist in der Regel eine Außenrotation des Beines mit Valgusstress bei fixiertem Fuß.⁵
  • Beispiele:
    • Hängenbleiben der Skispitze beim Skifahren
    • Stollenschuh beim Fußballer bleibt im Rasen hängen.
• Eine Rotation des Beins bei fixiertem Fuß verursacht häufig kombinierte Verletzungen.
• Eine Hyperextension des Knies kann isolierte Verletzungen verursachen.
• Kontaktverletzungen machen 30 % aller Verletzungen aus, während die restlichen 70 % kontaktlose Verletzungen sind.⁷
• Es gibt verschiedene Theorien zum Unterschied der Geschlechter bei Verletzungen des vorderen Kreuzbandes.^8-9
  • u. a. weniger stabilisierende Muskulatur oder schwächeres Bindegewebe bei weiblichen Athleten
• Die Intensität der körperlichen Aktivität, die zu Verletzungen führt, ist dabei von Bedeutung.
  • Das Risiko einer Verletzung ist beim Wettkampf im Vergleich zum Training 3- bis 5-mal höher.¹⁰
• Bei Kindern resultieren solche Verletzungsmechanismen häufig in Abrissfrakturen anstelle von Bandverletzungen.¹¹
• Das vordere Kreuzband hat eine gute Durchblutung.
  • Der Riss führt schnell zu einem Hämarthros.

Prädisponierende Faktoren

• Sport
• Inadäquate Beinmuskulatur, insbesondere ischiocrurale Muskulatur⁵
• Verletzungsträchtige Bodenbeläge
  • Kunstrasen, Teppich⁵

Klassifikation

• Wichtig für eine mögliche Naht vom VKB ist das Alter der Ruptur.
  • frisch: < 3 Wochen
    • Naht theoretisch möglich
  • chronisch: > 3 Wochen⁵

ICPC-2

• L96 Akuter Kniebinnenschaden

ICD-10

• S83 Luxation, Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes und von Bändern des Kniegelenkes
  
  • S83.5 Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes mit Beteiligung des (vorderen) (hinteren) Kreuzbandes
    • S83.53 Riss des vorderen Kreuzbandes (VKB; Ligamentum cruciatum anterius), partiell oder komplett
    • S83.7   Verletzung mehrerer Strukturen des Knies 
      • inkl. Verletzung des (Außen-)/(Innen-)Meniskus in Kombination mit (Seiten-)/(Kreuz-)Bändern

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Typische Anamnese mit Verletzungsmechanismen, die den Verdacht auf eine Kreuzbandverletzung liefern.
• Positiver Lachman-Test
• Bestätigung durch MRT

Differenzialdiagnosen

• Andere gleichzeitige Verletzungen
  • mediales Kollateralband
  • Innenmeniskus
  • posteromediale Kapsel
  • posterolateraler Fortsatz
  • hinteres Kreuzband
• Aktivierte Gonarthrose
• Aplasie des VKB
• Frakturen des Kniegelenks
• Verletzungen des Streckapparats (Patellarsehne, Quadrizepssehne)

Anamnese

• Den Unfallmechanismus genau rekonstruieren.
  • wichtige Hinweise auf möglicherweise verletzte Strukturen
• Abklärung eines Wege- bzw. Arbeitsunfalls
  • Vorstellung bei D-Arzt zwingend notwendig

Akute Verletzung

• Häufig akut und „dramatisch“ mit hörbarem Knacken
• Knieschmerzen 
• Die Betroffenen sind nicht in der Lage, ihre Aktivität fortzusetzen.
• Instabilitätsgefühl
• Schwellung
  • Hämarthros durch starke Durchblutung des VKB
  • Blockadegefühl

Chronische Verletzung

• Instabilität, persistierende Schmerzen und Schwellneigung im Kniegelenk
• Ein eindeutiges Trauma muss nicht vorliegen.
  • Der Kreuzbandriss kann auch Folge mehrerer eher kleinerer Verletzungen sein.
• Bei einer früheren Verletzung ist keine genaue Diagnose gestellt worden.
• Die konservative Behandlung hat nicht zur gewünschten Stabilität geführt.

Klinische Untersuchung

• Aufgrund häufiger Begleitverletzungen ist eine Untersuchung aller Kniegelenksstrukturen sinnvoll.
  • 60–75 % aller Verletzungen des vorderen Kreuzbandes sind mit gleichzeitigen Meniskusverletzungen verbunden.
  • bis zu 46 % mit Kollateralbandverletzungen
    • 5–24 % mit dem vollständigen Abriss eines Kollateralbandes¹²

Akute Verletzung

• Hämarthrosentwicklung innerhalb weniger Stunden
• Stabilitätstests können in der akuten Phase aufgrund der Schmerzen schwer durchzuführen und zu interpretieren sein.
  • Wiederholung nach 3–4 Tagen
• Einschränkung der Kniegelenksbeweglichkeit
  • Bei VKB-Ruptur ist vor allem die Extension eingeschränkt.²
• Detaillierte Beschreibung der indizierten klinischen Tests siehe Abschnitt Kreuzbandtests.

Chronische Verletzung

• Instabilität im Knie
• Siehe Abschnitt Kreuzbandtests.

Kreuzbandtests

• Entscheidend für die Auswertung der Tests ist, dass sie sanft und vorsichtig durchgeführt werden, und dass die Patienten entspannt sind.
  • Wenn die Patienten angespannt sind, kontrahieren die Muskeln, was zu einem falsch negativen Ergebnis führen kann.
• Lachman-Test 
  • Gilt als der beste Test in der akuten Phase.¹³
  • Durchführung
    • Kniekehle des Patienten über das Knie vom Untersucher Knie legen.
      • dadurch Beugung des Knies des Patienten um 20–30 Grad
    • Fixierung des Oberschenkels mit einer Hand knapp über dem Knie
    • Verschiebung des Unterschenkels nach vorne und hinten
    • Dokumentation des Anschlags: fest – weich – kein Anschlag
  • Fehlender Anschlag oder ein weicherer Anschlag mit höherer Verschiebbarkeit im Seitenvergleich deutet auf eine Ruptur des VKB hin.
    • Lachman positiv
  • Sensitivität von 86 % und Spezifität von 91 %¹⁴
• Pivot-Shift-Test 
  • Gilt als der beste Test bei chronischen Beschwerden und unter Anästhesie.¹³
    • Häufig schmerzhaft für die Patienten und daher bevorzugt unter Anästhesie durchführen.
  • Veranschaulicht die Instabilität bei einer Verletzung des vorderen Kreuzbandes.
  • Durchführung
    • Patient in Rückenlage
    • Beginn mit einer 45-Grad-Beugung des Knies des Patienten
    • Streckung vom Knie bei gleichzeitigem Valgusdruck auf die Tibia sowie einer Innenrotation der Tibia
    • bei einer Beugung von 20–30 Grad Subluxation des lateralen Anteils der Tibia nach ventral
  •  Sensitivität von 27–95 % (durchschnittlich 62 %) und Spezifität von 97–99 %¹⁵
• Stabilität beim vorderen Schubladentest¹⁵
  
  • Zeigt fehlende Stabilisierung des VKB bei ventraler Translationsbewegung an.
  • Durchführung
    • Patient in Rückenlage
    • Bein anwinkeln, Fuß aufstellen.
    • Untersucher setzt sich auf den Fuß, um das Bein zu fixieren.
    • Unterschenkel umgreifen, Daumen auf Tuberositas tibias.
    • Beweglichkeit des Unterschenkels nach ventral im Seitenvergleich untersuchen.
    • positiver Test: vermehrte Verschiebbarkeit im Seitenvergleich
  • Ein positives hinteres Schubladensymptom deutet auf eine Ruptur des hinteren Kreuzbandes hin.
  • Sensitivität von 62 % und Spezifität von 88 %¹⁴

Seitenstabilität 

• Seitliche Instabilität bei gestecktem Knie
  • Deutet auf eine schwere Verletzung mit einer Ruptur des Kreuzbandes, eines Kollateralbandes und der Kapsel hin.
• Seitliche Instabilität erst bei Kniebeugung von 20–30 Grad 
  • Deutet auf eine Verletzung des medialen bzw. lateralen Kollateralbandes hin.
  • Große Instabilität deutet auf eine Kreuzbandverletzung hin.

Diagnostik beim Spezialisten

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf Kreuzbandverletzung oder komplexe Kapsel-Band-Verletzung des Kniegelenkes
• Bei Hämarthros

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziele

• Symptome lindern.
• Funktion wiederherstellen.
• Komplikationen verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Das Therapieregime (operativ vs. konservativ) nach gesicherter VKB-Ruptur wird weiterhin diskutiert.⁵
• Die operative Therapie ist die häufigere Behandlungsmethode, die insbesondere bei jungen und aktiven Patienten notwendig ist, um eine sichere Rückkehr zur Aktivität unter Minderung des Risikos von Folgeschäden zu ermöglichen.⁵
• Akutbehandlung
  • Entlastung, Ruhe, Kühlung, Kompression, Hochlagerung und Verwendung einer Orthese
    • Gehstützen bei Bedarf
    • Thromboseprophylaxe
  • bei Bedarf entlastende Punktion
  • bei Bedarf Analgetika
• Rehabilitation: Übungen und Training beginnen, sobald die akute Phase vorbei ist.
• Therapeutische Fortschritte haben dazu geführt, dass das Alter nicht mehr als entscheidender Faktor bei der Entscheidung für oder gegen eine Operation angesehen wird.

Empfehlungen für Patienten

• Konservative Therapie
  • Stärkung der hinteren Oberschenkelmuskulatur
• Postoperativ
  • schnellstmögliche Mobilisierung und Rehabilitation des Knies
  • Rehabilitation über ½–1 Jahr, um eine Quadrizepsatrophie zu verhindern.
• Punktion eines Ergusses, wenn Hämarthros zu Schmerzen und Bewegungseinschränkungen führt.
• Eine Immobilisierung des Knies ist unnötig.
• Gehhilfen nur für kurze Zeit, wenn die Patienten Schmerzen beim Auftreten haben.²

Medikamentöse Therapie

• In der akuten Phase können Novaminsulfon oder NSAR schmerzlindernd wirken.
  • Novaminsulfon 500 mg, Einzeldosis 1–2 Tabl., Höchstdosis 8 Tabl./Tag
  • Ibuprofen 1.200 mg als Anfangsdosis, danach 1.800–2.400 mg tgl., verteilt auf 3–4 Dosen
  • Naproxen 375–500 mg als Anfangsdosis, danach 750–1.000 mg tgl., verteilt auf 2 Dosen
• Leitliniengerechte Thromboseprophylaxe (Frühmobilisation, Anleitung zu Eigenaktivierung der Wadenmuskulatur und medikamentöse Thromboseprophylaxe)¹⁶

Konservative Therapie

• Bei der Entscheidung zur konservativen Therapie sind engmaschige Kontrollen nötig, um bei Versagen frühzeitig eine operative Therapie einzuleiten.⁵
  • Insbesondere die Instabilität ist ein Risikofaktor für Folgeverletzungen und die Indikation für ein operatives Vorgehen.
• Indikationen für eine konservative Therapie⁵
  • geringe Instabilität
  • niedriges Aktivitätsniveau
  • vorbestehende höhergradige Gonarthrose
  • hohes Alter (immer biologisch zu beurteilen)
    • Es besteht keine generelle Altersbeschränkung für ein operatives Vorgehen.¹⁷
  • allgemeine Kontraindikationen gegen eine Operation, z. B. florider Infekt
• Vorgehen⁵
  • Frühfunktionelle Therapie wird sofort begonnen.
    • schmerzadaptierter, abgestufter Belastungsaufbau
    • Koordinations- und Propriozeptionstraining
    • Muskelaufbau
  • Bewegungsorthese
    • Immobilisierende Verbände sind in der Regel nicht notwendig.
• Dauer: Entspricht etwa operativer Nachbehandlung.

Operative Therapie

• Die Indikation zu einer operativen Therapie ist immer individuell zu stellen.¹⁸
• Ziel: Übungsstabile Versorgung mit der Möglichkeit zur frühfunktionellen Bewegungstherapie und rascher Belastung⁵
  • Reduktion von instabilitätsbedingten Folgeschäden wie Meniskusrissen, Knorpelverletzungen und sekundärer Gonarthrose
    • Ein protektiver Effekt ist insbesondere für junge, sportlich aktive Patienten nachgewiesen.¹⁹
• Indikationen für eine Operation⁵
  • junges Alter
  • hohe Anforderungen an die Kniefunktion in der Zukunft
  • Sportler, körperlich anstrengender Beruf
  • begleitende Meniskusläsion
  • komplexe Kapsel-Band-Verletzung
  • Instabilität

Chirurgische Technik²⁰

• Zum geeigneten Operationszeitpunkt gibt es keine klaren Empfehlungen.⁵
  
  • innerhalb der ersten 48 Stunden
    • insbesondere bei osteochondralen oder Meniskus-Begleitverletzungen
  • nach Abklingen der Entzündungsphase mit frei beweglichem Kniegelenk
• Es gibt viele verschiedene Operationstechniken ohne eindeutige Überlegenheit eines Verfahrens.²¹
  • Die Wahl des Operationsverfahrens ist abhängig von der Erfahrung des Operateurs und dem Patientenwunsch nach Aufklärung über Vor- und Nachteile der jeweiligen Operationsmethoden.
  • Zurzeit existieren nur sehr wenige Untersuchungen nach Kreuzbandoperationen mit einem Nachuntersuchungszeitraum von mehr als 10 Jahren.⁵
• Die Hamstring-Plastik wird aktuell am häufigsten angewendet.
  • Kreuzbandplastik aus Sehnen des M. gracilis und/oder des M. semitendinosus²²
    • anatomisch genaue und mechanisch stabile Implantation möglich
  • Innerhalb eines Zeitraumes von ca. 1 Jahr bilden sich neue Sehnen, und die Muskelfunktion bleibt erhalten.
• Patellasehnen-Transplantat oder Quadrizepssehnen-Transplantat
  • Dies war früher die am häufigsten verwendete Technik.²²
  • Vorteil: keine Schwächung der Kniebeuge-Muskulatur (vor allem für Profisportler relevant)
  • Nachteil: teilweise anteriorer Knieschmerz
• Naht des VKB
  • nur bei frischen (< 3 Wochen) Rupturen
  • verschiedene Nahttechniken
    • z. B. Refixation des VKB Stumpfes mit gleichzeitger intraligamentärer dynamischer Stabilisierung²³
• Künstliches Kreuzband
  • bisher über mittleren Beobachtungszeitraum gleich gute Ergebnisse wie Allograft-Kreuzbänder²⁴

Kreuzbandverletzungen bei Kindern²⁵

• Kinder < 12 Jahren: meistens knöcherne Bandausrissen ohne Ruptur
  • in der Regel operative Refixation des Knochenfragmentes 
• Kinder > 12 Jahren: eher Rupturen als Bandausrisse
• Problem bei operativer Versorgung
  • Bohrkanäle durch Wachstumsfugen
•  Metaanalyse früher bzw. späterer Operation versus konservativer Behandlung
  • beste Ergebnisse bei frühzeitiger Operation²⁶

Rehabilitation, postoperativ

• Postoperative Lagerung in Streckstellung, damit die Kreuzbandplastik einheilen kann.
  • Je nach OP-Verfahren möglichst frühzeitig mit Bewegungstherapie beginnen.
• Intensive Physiotherapie mit Schulung der Propriozeption und Kraftaufbau
• Kniebelastende Sportarten sollten frühestens nach 6 Monaten wieder ausgeübt werden.⁵
  • Im Leistungssport sind vorher spezielle Back-To-Sports-Test empfohlen.²⁷

Physiotherapie

• Transplantat bzw. Kniegelenk nicht überlasten, während gleichzeitig eine schnelle Wiederherstellung der Beweglichkeit, der Muskelkraft und des Gleichgewichts stattfindet.
• Frühe passive Bewegungen in der ersten Zeit nach der Operation werden als sinnvoll angesehen. In einer Studie  konnten allerdings keine besonderen Vorteile dieser Maßnahme festgestellt werden.²⁸
• In der ersten Zeit nach der Operation sind Gehhilfen erforderlich.
• Die meisten Rehabilitationsprogramme beinhalten ein 10- bis 12-wöchiges intensives Krafttraining.
• Eine kanadische Studie zu „Freizeitsportlern“ hat gezeigt, dass ein auf Selbsttraining basierendes Rehabilitationsprogramm – wenn auch mit einigen Einheiten mit einem Physiotherapeuten – akzeptable 3-Monats-Ergebnisse liefert.²⁹

Prävention

• Koordinationstraining zur Verbesserung der neuromuskuläre Kontrolle des Kniegelenkes³⁰
• Für einige Sportarten gibt es bereits sportspezifischer Trainingsprogramme.³¹
  • z. B. FIFA 11+ für Fußball 
• Kniebandage kann Propriozeption verbessern.³²
• Mechanisch stabilisierende Knieorthesen sind ohne Effekt.³³
• Aufwärmprogramm mit wiederholten schnellen Kontraktionen der Kniebeuger und -strecker, Krafttraining und Gleichgewichtsübungen.³⁴

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Bei unzureichender Behandlung kann sich eine chronische Instabilität mit daraus resultierenden Verletzungen entwickeln.
  • Je häufiger akute Subluxationsereignisse auftreten, desto stärker die Kniebinnenschädigungen.¹⁹
• Eine Implantatentfernung ist im Allgemeinen nicht erforderlich.

Komplikationen

• Thrombose/Embolie
• Chronische Instabilität
• Meniskusverletzung
• Kraftminderung 
• Sekundäre Gonarthrose
• • nach operativer Rekonstruktion einer isolierten VKB-Ruptur
    • 0–13 % der Patienten nach 10 Jahren³⁵
  • bei kombinierter Kreuzband- und Meniskusverletzung
    • 21–48 % der Patienten nach 10 Jahren³⁵
  • Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes reduziert das Risiko einer Arthroseentwicklung im Vergleich zum konservativen Vorgehen.³⁶
• Implantatversagen/Re-Ruptur 

Prognose

• Abhängig von primärer Instabilität, Konstitutionstyp und Begleitverletzungen⁵
• Die meisten Patienten erreichen nach einer Kreuzbandrekonstruktion mit moderner Technik (Patellasehne, Hamstring) und nach einer Beobachtungszeit von 6–8 Jahren eine gute Stabilität im Knie.
  • Sportler erreichen nach einer Operation in 41–92 % der Fälle das gleiche Aktivitätsniveau wie vor der Verletzung.³⁷
  • Patienten, die nicht operiert werden, haben eine schlechtere Prognose.³⁸
• Erneute Ruptur
  • Nach 1 Jahr besteht kein erhöhtes Risiko mehr für eine erneute Ruptur des Kreuzbandtransplantats, verglichen mit gesunder Gegenseite.³⁹
  • Zwischen Männern und Frauen sowie zwischen Patellasehnen- und Hamstring-Transplantaten gibt es keinen Unterschied bezüglich Re-Rupturen.³⁹
• Arthroseentwicklung  
  • Jeder, der eine Kreuzbandverletzung hatte, hat ein erhöhtes Arthroserisiko.
  • Studien zeigen, dass eine Operation das Ausmaß einer sekundären Arthrose verringert.³⁶
  • Eine Rekonstruktion verringert auch das Risiko einer Schädigung des Meniskus und verbessert die Heilung eines beschädigten Meniskus.⁴⁰
• Patienten ohne Operation
  • Zurzeit gibt es wenige Untersuchungen nach Kreuzbandoperationen mit einem Nachuntersuchungsverlauf von 6–10 Jahren.
  • Konservativ behandelte Patienten, die ein hohes Leistungsniveau anstreben, müssen zu einem großen Prozentsatz nachoperiert werden.⁵
  • Ca. die Hälfte scheint schlechtere Ergebnisse zu haben als Patienten, die operiert wurden.³⁸

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Verletzung des vorderen Kreuzbandes

Illustrationen