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Niereninsuffizienz

Zuletzt veröffentlicht: 24.08.2015  |  Zuletzt revidiert: 16.07.2019  |  Zuletzt bearbeitet: 10.02.2022
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DDD MK 07.02.2019 klug entscheiden ergänzt Hinweis auf Fahreignung TH 2.3.18 DDD von GO und DN grobe Schnitzer aus doccheck-Artikel zitiert, Einteilung nach Krea-Werten entfernt, Hinweise aus Lesefeedback
AAA MK 16.07.2019, Artikel komplett umgeschrieben, aktuelle Klassifikationen und LL berücksichtigt (Internist und Intensivmediziner); Revision at 24.08.2015 17:43:24: German Version. Reviewed, chck go 2.6.16
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  • akutes Nierenversagen
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  • glomeruläre Filtrationsrate
  • GFR
  • eGFR
  • Kreatinin
  • Harnstoff
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  • Albuminurie
  • Proteinurie
  • Metabolische Azidose
  • Hyperkaliämie
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  • KDIGO

Prüfungsrelevant für die Facharztprüfung Allgemeinmedizin1

Allgemeine Informationen

Definition

  • Als Niereninsuffizienz bezeichnet man die Unterfunktion einer oder beider Nieren.
  • Im Vordergrund stehen dabei die verminderte Ausscheidungsfunktion der Niere mit einer Retention harnpflichtiger Substanzen sowie Störungen des Elektrolyt- und Säure-Basenhaushalts.
  • In den KDIGO-Leitlinien (KDIGO = Kidney Disease: Improving Global Outcomes) zum akuten Nierenversagen und zur chronischen Nierenkrankheit (CKD) wurden folgende spezifische Definitionen vorgenommen:2-3 

Definition Akutes Nierenversagen  

  • Definiert durch Anstiege von Serumkreatinin und/oder Verminderung der Diurese:2
    • Anstieg des Kreatinins i. S. ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,6 µmol/l) innerhalb von 48 Stunden – oder –
    • Anstieg des Kreatinins i. S. ≥ 1,5 x Ausgangswert in den letzten 7 Tagen – oder –
    • Urinvolumen < 0,5 ml/kg/h über mindestens 6 Stunden.

Definition Chronische Nierenkrankheit 

  • Definiert durch eine Verminderung der Ausscheidungsfunktion (verminderte GFR = glomeruläre Filtrationsrate) und/oder Vorliegen eines strukturellen Nierenschadens für > 3 Monate mit Auswirkungen auf den Gesundheitszustand3
  • Kriterien einer chronischen Nierenkrankheit (1 der folgenden Kriterien für > 3 Monate):3
    1. Marker eines Nierenschadens (1 oder mehrere)
      • Albuminurie: ≥ 30 mg/24 h bzw. Albumin-Kreatinin-Quotient (ACR) ≥ 30 mg/g (≥ 3 mg/mmol)
      • pathologisches Urinsediment
      • Elektrolytstörungen und andere pathologische Veränderungen infolge von Tubulopathien
      • histologische Nierenschäden
      • Nachweis pathologischer Nierenveränderungen durch bildgebende Verfahren
      • Z. n. Nierentransplantation
    2. Verminderung der GFR (< 60 ml/min/1,73 m2)
  • Zur Terminologie
    • Der häufig – fälschlicherweise – synonym verwendete Begriff der chronischen Niereninsuffizienz beschreibt nur einen Teilaspekt einer chronischen Nierenerkrankung, nämlich eine verminderte Reinigungsfunktion der Niere4
    • Eine Patient*in mit einer GFR ≥ 90 kann durchaus eine chronische Nierenkrankheit aufweisen (z. B. mit Albuminurie), hat aber noch keine Niereninsuffizienz.
    • Der Begriff der chronischen Nierenkrankheit wird inzwischen bevorzugt, da er umfassender ist und der Komplexität der Erkrankung besser gerecht wird. 

Klassifikationen

Klassifikation des akuten Nierenversagens

  • Der Schweregrad eines akuten Nierenversagens wird nach den folgenden Kriterien klassifiziert:2
  • Stadium 1
    • Kreatininanstieg ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,6 µmol/l) oder 1,5–1,9 x Ausgangswert
    • Urinausscheidung < 0,5 ml/kg/h für 6–12 h
  • Stadium 2
    • Kreatininanstieg 2,0–2,9 x Ausgangswert
    • Urinausscheidung < 0,5 ml/kg/h für ≥ 12 h
  • Stadium 3
    • Kreatininanstieg ≥ 3 x Ausgangswert oder ≥ 4,0 mg/dl (≥ 354 µmol/l) oder Beginn einer Nierenersatztherapie
    • Urinausscheidung < 0,3 ml/kg/h für ≥ 24 h oder Anurie für ≥ 12 h

Klassifikation der chronischen Nierenkrankheit

  • Die Klassifikation der chronischen Nierenkrankheit erfolgt anhand von 3 Kriterien (CGA-Klassifikation):3
  1. C = Grunderkrankung
    • Angabe einer systemischen Erkrankung oder einer pathologisch-anatomischen Veränderung der Niere mit Lokalisation
  2. G = glomeruläre Filtrationsrate (ml/min/1,73 m2)
    • G1: ≥ 90
    • G2: 60–89
    • G3a: 45–59
    • G3b: 30–44
    • G4: 15–29
    • G5: < 15
  3. A = Albuminurie
    • A1: < 30 mg/24 h (ACR < 30 mg/g bzw. < 3 mg/mol)
    • A2: 30–300 mg/24 h (ACR 30–300 mg/g bzw. 3–30 mg/mmol)
    • A3: > 300 mg/24 h (ACR > 300 mg/g bzw. > 30 mg/mmol)

Häufigkeit

Akutes Nierenversagen

  • Jährliche Inzidenz ambulanter Erkrankungen in Europa bei 200/100.000 Einwohnern5
  • Zunahme der Inzidenz in Deutschland in den letzten Jahren6
  • Bei der Aufnahme ins Krankenhaus leiden ca. 1 % der Patient*innen an einem akuten Nierenversagen.7
  • Ca. 10 % der stationär behandelten Patient*innen weisen im Verlauf eine akute Nierenschädigung auf.8
  • Höchste Inzidenz des nosokomialen akuten Nierenversagens auf Intensivstationen (35–60 %)5 
  • Bei ca. 40 % der Patient*innen besteht eine vorbestehende chronische Nierenkrankheit (CKD).7
  • Umgekehrt entwickeln ca. 10–20 % der Patient*innen mit akuter Nierenschädigung im weiteren Verlauf eine CKD.8

Chronische Nierenkrankheit

  • In Deutschland sind ca. 2 Mio. Menschen betroffen.9
  • Ca. 2,3 % der Menschen im Alter von 18–79 Jahren weisen eine GFR von < 60 ml/min/1,73 m2 auf.9
  • Steigende Prävalenz mit dem Alter10
  • Bei unter 50-Jährigen selten, in der Altersgruppe 70–79 Jahre ist ca. jede 8. Person betroffen.9
  • Nur 28 % der Betroffenen wissen von ihrer Nierenfunktionsstörung und nur 2/3 derjenigen, die davon wissen, sind diesbezüglich in ärztlicher Behandlung.11
  • Insbesondere Älteren ist die Erkrankung häufig nicht bekannt.12
  • In deutschen Hausarztpraxen wird die Prävalenz der CKD auf bis zu 28 % geschätzt, dabei handelt es sich zumeist um geriatrische Patient*innen mit altersbedingt eingeschränkter Nierenfunktion.13-14
  • Bei 48 % der Bewohner*innen einer Pflegeeinrichtung in Deutschland besteht eine moderate (eGFR 30–59 ml/min/1,73 m2) und bei 15 % eine hochgradige Niereninsuffizienz (eGRF < 30 ml/min).15

Akutes Nierenversagen – Ätiologie

Prärenal7

Renal5

Postrenal7

Akutes Nierenversagen – prädisponierende Faktoren

Chronische Nierenkrankheit – Ätiologie

Chronische Nierenkrankheit – Prädisponierende Faktoren

  • Siehe Artikel Chronische Nierenkrankheit.
  • Folgende Faktoren erhöhen das Risiko für die Entstehung einer chronischen Nierenerkrankung:18-20
    • höheres Alter
    • Rauchen
    • Übergewicht
    • Herzerkrankung
    • Familiengeschichte einer Nierenerkrankung
    • asiatische oder afrikanische Herkunft.

Diagnostische Überlegungen

  • Die GFR ist insgesamt der nützlichste Index der Nierenfunktion bei Kranken und Gesunden.2
  • Ein akutes Nierenversagen wird in der klinischen Praxis und entsprechend der KDIGO-Definition durch die Messung von Kreatinin i. S. und Quantifizierung der Urinausscheidung erfasst, dies sind Surrogatparameter einer abnehmenden GFR.2
  • Da die GFR nach dem akut schädigenden Ereignis erst verzögert abfällt, wären Marker zum frühzeitigen Nachweis morphologischer Schädigungen wünschenswert.11
    • In den vergangenen Jahren wurden verschiedene Marker eines akuten Tubulusschadens entwickelt und getestet.8
    • Ihre Relevanz für Therapie und Prognose ist aber noch nicht nachgewiesen.11
  • Bei der chronischen Nierenkrankheit ist die GFR die Grundlage für die Erfassung der Funktion/Stadieneinteilung und die Risikostratifizierung.3,11
  • Ein Anstieg des Kreatinins erfolgt bei chronischer Nierenschädigung erst, wenn mehr als die Hälfte der Nephrone funktionsunfähig ist.11
    • Kreatinin ist zur Frühdiagnostik einer chronischen Nierenschädigung daher nicht geeignet.11
  • Gemäß der Initiative „Klug entscheiden“ sollte daher zur renalen (und kardiovaskulären) Risikoabschätzung bei Patient*innen mit CKD immer eine Bestimmung der GFR erfolgen.21
  • Abschätzung der GFR (eGFR = estimated GFR) durch Berechnung gemäß MDRD- oder CKD-EPI-Formel
    • Bei älteren Patient*innen (> 70 Jahre) sind möglicherweise speziell in dieser Altersgruppe validierte Formeln besser (BIS 1-Formel).

ICPC-2

  • U28 Funktionseinschränkung/Behinderung (U)

ICD-10

  • R79.8 Sonstige näher bezeichnete abnorme Befunde der Blutchemie
  • N18.1 Chronische Niereninsuffizienz, Stadium 1 
  • N18.2 Chronische Niereninsuffizienz, Stadium 2  
  • N18.3 Chronische Niereninsuffizienz, Stadium 3 
  • N18.4 Chronische Niereninsuffizienz, Stadium 4, präterminale Niereninsuffizienz
  • N18.5 Chronische Niereninsuffizienz, Stadium 5, dialysepflichtige Niereninsuffizienz
  • N19 Nicht näher bezeichnete Niereninsuffizienz

Diagnostik

Anamnese

Akutes Nierenversagen

  • Entwicklung der Symptomatik im Verlauf nach der eigentlichen Schädigung durch die verminderte Exkretion
  • Vorgeschichte
    • Hinweise für Volumenmangel?
      • niedrige Flüssigkeitszufuhr
      • Flüssigkeitsverluste (Blutungen, Durchfälle, fieberhafte Infektionen)
    • früheres akutes Nierenversagen, chronische Nierenkrankheit
    • schwere Grunderkrankungen (Diabetes mellitus, kardiale Erkrankungen, Lebererkrankungen, hämatoonkologische Erkrankungen, chronische Infektionen, Autoimmunerkrankungen)
    • nephrotoxische Medikamente
    • Röntgenkontrastmittel

Chronische Nierenkrankheit

Klinische Untersuchung

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

EKG

  • Zeichen der linksventrikulären Hypertrophie (siehe auch Artikel EKG, Checkliste)

Rö-Thorax

Labor

  • Allgemeines
      • Beurteilung der Nierenfunktion durch Abschätzung der glomerulären Filtrationsrate (eGFR)
      • Urindiagnostik auf Hinweise für morphologische Nierenschädigungen (vor allem auch Erfassung und Quantifizierung einer Albuminurie)
  • Blutuntersuchungen
  • Die basale Urindiagnostik besteht aus:11
    • Urinteststreifen
    • ggf. mikroskopische Untersuchung des Urinsediments (bei auffälligem Streifentest)
    • Diagnostik einer Proteinurie.
  • Urinteststreifen – gibt evtl. erste Hinweise auf einen strukturellen Nierenschaden durch Erfassung von:
  • Mikroskopie
    • Gibt z. B. Hinweise auf Glomerulonephritiden, Stoffwechselerkrankungen oder die Pathogenese von Nierensteinen.
  • Proteinuriediagnostik
    • Untersuchung des Spontanurins, vorzugsweise wird der 2. Morgenurin untersucht.
    • Bestimmung des Albumin-Kreatinin/Quotienten (ACR) zur initialen Diagnostik (und für Verlaufskontrollen)
    • 24-Stunden-Urin nicht routinemäßig erforderlich
    • Bei einer ACR > 30 mg/g (bzw. > 30 mg/24 h) liegt eine Nierenschädigung vor.

Sonografie

  • Ausschluss eines Harnaufstaus

Diagnostik bei Spezialist*innen

Labor

  • Bei entsprechender Klinik evtl. ergänzend weitere Parameter wie:5
    • Komplement (C3, C4)
    • ANA
    • ANCA
    • Anti-Basalmembran-Antikörper
    • Anti-ds-DNA-AK
    • Proteinelektrophorese
    • Immunfixation auf freie Leichtketten.

Bildgebende Verfahren

  • Sonografie, Duplex-Sonografie
  • MRT, CT 
  • I. v. Urogramm
  • Szintigrafie
  • Angiografie

Nierenbiopsie

  • Zur Sicherung der Diagnose, sofern sich eine Behandlungskonsequenz ergibt.22
  • Ist insbesondere bei V. a. immunologische Systemerkrankungen sinnvoll.23

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikation zur Krankenhauseinweisung

  • Patient*innen mit Verdacht auf oder nachgewiesenem akutem Nierenversagen sollten stationär eingewiesen werden.
  • Eine frühzeitige Abklärung ist vor allem hinsichtlich reversibler Ursachen erforderlich.24
  • Patient*innen mit akutem Nierenversagen sollten durch Messungen des Serumkreatinins und der Urinausscheidung überwacht werden.24

Indikation zur Überweisung

  • Patient*innen mit leichter – mäßiger Funktionseinschränkung der Niere und/oder leichter – mäßiger Albuminurie können hausärztlich kontrolliert werden.
  • Bei höhergradiger Funktionseinschränkung und/oder schwergradiger Albuminurie sollte eine Überweisung zum Nephrologen erfolgen.3,25
    • Überweisungsempfehlungen siehe DEGAM-Leitlinie.14
  • Werden Patient*innen erst im Spätstadium der Erkrankung überwiesen, ist dies mit einer schlechteren Prognose verbunden.21

Leitlinie: Überweisung zu Spezialist*innen14

  • Eine Überweisung zur Nephrologie sollte angeboten werden:
    • bei jeder erstmals festgestellten CKD mit eGFR < 30 ml/min 
    • bei jeder erstmals festgestellten CKD (eGFR zwischen 30 ml/min und 60 ml/min) und
      • persistierender nicht urologisch erklärbarer Hämaturie 2+ oder
      • Albuminurie Stadium ≥ A2 oder
      • refraktärer Hypertonie mit ≥ 3 Blutdruckmedikamenten.

Therapie

Akutes Nierenversagen

  • Prinzipien der Behandlung
    • kausale Therapie der entsprechenden Auslöser5
    • Absetzen nephrotoxischer Substanzen5
    • Vermeidung einer Hypotonie5
  • Behandlung von Folgeekrankungen und Komplikationen5
  • „Spülen“ der Niere mit großen Infusionsmengen und Gabe von Schleifendiuretika ist obsolet.5
  • Patientenindividuelle Entscheidung zum Nierenersatzverfahren, dies betrifft sowohl den Zeitpunkt des Behandlungsbeginns als auch die Art des Nierenersatzverfahrens.26

Chronische Nierenkrankheit

  • Hausärztliche Maßnahmen können das Fortschreiten einer CKD verlangsamen.27
  • Die Behandlung einer CKD umfasst ein Bündel von allgemeinen und medikamentösen Maßnahmen.
    • Ausführliche Informationen zur Therapie von chronischen Nierenerkrankungen sowie ihrer Begleit- und Folgeerkrankungen finden Sie im Artikel Chronische Nierenkrankheit.
  • Maßnahmen zur Behandlung einer Grunderkrankung, Verzögerung der Progression und zur Vermeidung von kardiovaskulären Komplikationen gehen dabei häufig Hand in Hand.
  • Desweiteren empfiehlt sich die Beachtung einiger Grundprinzipien, wie sie z. B. die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) im Rahmen ihrer Initiative Klug Entscheiden  publiziert hat:21
    • keine massive orale Flüssigkeitszufuhr zur Verbesserung der Nierenfunktion
    • keine regelmäßige NSAR-Gabe bei chronischer Nierenkrankheit.
  • Lässt sich eine Progression zur terminalen Niereninsuffizienz nicht vermeiden, sollten Nierenersatzverfahren frühzeitig mit den Betroffenen diskutiert und der günstigste Zeitpunkt patientenindividuell festgelegt werden.27-28

Verlaufskontrolle

Verlaufskontrolle nach akutem Nierenversagen

  • Empfehlungen gemäß KDIGO2,16
    • Patient*innen sollen 3 Monate nach einem akuten Nierenversagen kontrolliert werden hinsichtlich:
      • Erholung vom akuten Nierenversagen
      • Neuauftreten einer CKD 
      • Progression einer vorbestehenden CKD.
    • Hierfür wird die Bestimmung von Serumkreatinin und der Albuminausscheidung empfohlen.

Verlaufskontrolle bei chronischer Nierenkrankheit

  • Empfehlungen gemäß KDIGO3
    • GFR und Albuminausscheidung sollten bei allen CKD-Patient*innen mindestens 1-mal pro Jahr gemessen werden.
    • Inwieweit Verlaufskontrollen häufiger durchgeführt werden sollen, hängt neben der klinischen Entwicklung vom Progressionsrisiko ab.
    • Bei steigendem Progressionsrisiko werden von KDIGO Verlaufskontrollen 2- bis 4-mal jährlich empfohlen.
  • Siehe Tabelle Chronische Nierenerkrankung, Progressionsrisiko und Häufigkeit von Verlaufskontrollen.3

Weitere Informationen

Illustrationen

Urografie der Nieren
Urografie der Nieren
Urografie-Übersicht
Urografie-Übersicht
Urografie der Harnblase
Urografie der Harnblase
 
Zeichnung der Niere, Querschnitt
Zeichnung der Niere, Querschnitt
Nieren und Harnwege
Nieren und Harnwege
Niere − Nebenniere − Harnblase − Harnwege
Niere − Nebenniere − Harnblase − Harnwege

Quellen

Leitlinien

  • Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Stand 2012. www.kdigo.org
  • Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Stand 2012. www.kdigo.org
  • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Versorgung von Patienten mit nicht-dialysepflichtiger Niereninsuffizienz in der Hausarztpraxis. AWMF-Nr. 053-048. S3, angemeldetes Leitlinienvorhaben. www.awmf.org
  • Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter, Langfassung 6. Aufl. 2015. www.leitlinien.de

Literatur

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  3. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International supplements 2013; 3(1): 869-76. kdigo.org
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Autor*innen

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
  • Guido Schmiemann, PD Dr. med. MPH, Facharzt für Allgemeinmedizin, Institut für Public Health und Pflegeforschung der Universität Bremen (Review)
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).

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