Allgemeine Informationen

Definition

• Nierenzysten sind flüssigkeitsgefüllte Hohlräume umgeben von einer dünnen, epithelialisierten Membran¹
• Häufigste Nierenfehlbildung²
• Klinisch meist unbedeutend³
• Nierenzysten müssen von der polyzystischen Nierenerkrankung unterschieden werden.

Häufigkeit

• Zunehmende Prävalenz mit dem Alter
• 20 % der 50- bis 60-Jährigen mit Nierenzysten⁴
• Bei ca. 40 % aller abdominellen CT-Untersuchungen Nachweis von Nierenzysten⁵
• Nachweis bei 50 % aller Obduktionen⁶
• Männer zu Frauen ca. 2:1⁴

Ätiologie und Pathogenese

• Nierenzysten sind zumeist Entwicklungsanomalien der Tubuli, angeboren oder im Lauf des Lebens entstehend.²
• Je nach Lage werden kortikale, medulläre und parapelvine Nierenzysten unterschieden.²
• Lokalisation gehäuft am oberen Nierenpol 
• Größenzunahme im Verlauf, im Mittel ca. 0,14 cm/Jahr⁶
• Die meisten Nierenzysten sind heutzutage Zufallsbefunde im Rahmen sonografischer Untersuchungen.
• Ein Krankheitswert von Nierenzysten ist nur bei unklarer Dignität und/oder Auftreten von Beschwerden gegeben.
• Neben gutartigen Nierenzysten gibt es maligne, zystische Nierenläsionen.⁷
• Durch große Zysten evtl. Kompression des Nierenhohlsystems oder anderer Organe mit Flanken- oder Abdominalschmerzen ²
• Selten Infektion von Zysten^2,8
• Von den einfachen Nierenzysten abzugrenzen sind „sekundäre“ Nierenzysten bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz 
   und Dialysepatienten im Rahmen einer erworbenen, sekundären Zystenkrankheit.⁹

Disponierende Faktoren

• Höhere Wahrscheinlichkeit für Nierenzysten bei Patienten mit:⁴
  • arterieller Hypertonie
  • Diabetes mellitus
  • chronischer Niereninsuffizienz.

ICPC-2

• U14 Nierenorgane/-beschwerden

ICD-10

• N28 Sonstige Krankheiten der Niere und des Ureters, anderenorts nicht klassifiziert
  • N28.1 Zyste der Niere, erworben

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Initiale Diagnose zumeist mit dem Ultraschall
• Klassische sonografische Kriterien einer benignen Nierenzyste:⁶
  • rundlich bis ovaläre Form
  • scharfe und glatte Begrenzung der Zystenwand
  • echofreier Inhalt
  • distale Schallverstärkung.

Differenzialdiagnosen

• Nierenzellkarzinom
• Hereditäre polyzystische Nierenerkrankungen
  • autosomal-dominant
    • autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD)
    • Von-Hippel-Lindau
    • tuberöse Sklerose
    • medullär-zystische Nierenerkrankung Typ 1/Typ 2
  • autosomal-rezessiv
    • autosomal-rezessive polyzystische Nierenerkrankung (ARPKD)
    • Nephronophthisen – verschiedene Formen
    • Bardet-Biedl-Syndrom
• Hydronephrose

Anamnese

• Überwiegend asymptomatisch bei sonografischem Zufallsbefund
• Flankenschmerz?
  • Schmerz zumeist dumpf und drückend²
• Fieber (infizierte Zyste)? 
• Blut im Urin?
• B-Symptomatik?
• Vorerkrankungen
  • Bekannte Hypertonie?
  • Diabetes mellitus?
  • Niereninsuffizienz?
• Familiäre Nierenerkrankungen?
• Vorbefunde Bildgebung?

Klinische Untersuchung

• Palpable Geschwulst in der Flanke?
• Schmerzhafte Palpation?
• Klopfschmerzhaftes Nierenlager?
• Erhöhte Temperatur?
• Blutdruck?

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Sonografie

• Ultraschall mit hohem Stellenwert in der Früherkennung (und Verlaufskontrolle) in der Hausarztpraxis¹⁰
• Basis-Sonografie (B-Mode und Farbduplexsonografie) zur initialen Diagnosestellung und Beurteilung von Nierenzysten
• Das B-Bild liefert Informationen zu:⁴
• Größe
• Form
• Echogenität
• Beschaffenheit der Zystenwand
• Septierungen
• nodulären Weichteilkomponenten.
• Bei benignen Zysten sind farbduplexsonografisch keine Gefäße darstellbar.⁶
  • Sichtbare Gefäße in der Zyste sind malignomverdächtig.⁶

Labor

• Bluttests
  • Blutbild
  • Nierenretentionswerte
  • BSG/CRP
• Urintests
  • Urinteststreifen
  • Urinsediment

Diagnostik beim Spezialisten – Beurteilung der Dignität

• Die weitere fachärztliche Beurteilung umfasst die Unterscheidung in unkomplizierte bzw. komplizierte, malignitätsverdächtige Zysten.
• Die wichtigsten Bildgebungsverfahren für die weiterführende Diagnostik sind CT und kontrastmittelverstärkter Ultraschall.
• Grundlage für die Beurteilung von Zysten ist die Bosniak-Klassifikation, die ursprünglich im Rahmen der CT-Diagnostik entwickelt wurde.¹¹
  • Die Einstufung erfolgt vorwiegend durch das Ausmaß der Kontrastmittelaufnahme in Septen oder soliden Anteilen innerhalb der Zyste.⁹
  • Einteilung der Zysten in 5 Kategorien (I, II, IIF, III und IV)
  • mit zunehmender Kategorie ansteigendes Risiko für eine maligne Ursache der zystischen Läsion
• Heutzutage ist die Anwendung der Bosniak-Klassifikation auch auf der Grundlage des kontrastmittelverstärkten Ultraschalls CEUS (CEUS = Contrast-enhanced Ultrasound) möglich.⁶
• Vorteile des CEUS im Vergleich zu CT⁴
  • keine Strahlenexposition
  • kurze Untersuchungsdauer
  • anwendbar auch bei Jodallergie
  • anwendbar auch bei eingeschränkter Nierenfunktion

Bosniak-Klassifikation von Zysten durch kontrastmittelverstärkten Ultraschall (CEUS)^4,6

Zysten Bosniak I

• B-Bild: scharf abgrenzbare, dünne Wand, keine Verkalkungen, keine Septen, keine nodulären/soliden Anteile
• CEUS: keine Kontrastmittelaufnahme
• Malignitätsrisiko 0 %

Zysten Bosniak II

• B-Bild: einzelne, feine Septen ≤ 1 mm, Größe der Läsion < 3 cm
• CEUS: keine Kontrastmittelaufnahme der Septen
• Malignitätsrisiko 0 % 

Zysten Bosniak IIF

• B-Bild: gering wandverdickte Septen/Zystenwand, einzelne Verkalkungen
• CEUS: diskrete Kontrastmittelaufnahme der Septierungen
• Malignitätsrisiko: 5–25 %

Zysten Bosniak III

• B-Bild: multiple Septierungen/irregulär verdickte Septen/irregulär verdickte Zystenwand, irreguläre Verkalkungen
• CEUS: deutliche Kontrastmittelaufnahme von Septierungen oder Wandverdickungen
• Malignitätsrisiko: 30–100 %

Zysten Bosniak IV

• B-Bild: noduläre/solide Anteile
• CEUS: Kontrastmittelaufnahme der nodulären/soliden Anteile
• Malignitätsrisiko: 100 %

Indikationen zur Überweisung

• Bei noch unklarer Einschätzung der Dignität nach der hausärztlichen Untersuchung

Therapie

Therapieziele

• Eine nicht notwendige Behandlung bei kleinen, benignen Zysten vermeiden.
• Symptome durch Behandlung symptomatischer Zysten lindern.
• große Zysten mit Schmerzen oder Obstruktion des Nierenkelchsystems, infizierte Zysten  
• Die Prognose durch Entfernung maligner Zysten verbessern.

Allgemeines zur Therapie

• Therapiemöglichkeiten bei Nierenzysten sind:
  • chirurgische Exzision (evtl. vorausgegangene Biopsie) maligner Zysten⁶
  • große, symptomatische Zysten
    • Aspiration und Sklerotherapie¹²
    • Marsupialisation⁸
  • Drainage, antibiotische Therapie bei infizierten Zysten⁸

Vorgehen in Abhängigkeit von der Dignität anhand der Bosniak-Klassifikation⁶

• Zysten der Kategorien I und II nach Bosniak
  • sichere Diagnose durch native B-Bild-Sonografie und Farbduplexsonografie möglich
  • keine weitere Abklärung
• Zysten der Kategorie Bosniak IIF
  • regelmäßige Verlaufskontrollen
• Zysten der Kategorie Bosniak III und IV
  • weitere Abklärung durch Biopsie
  • chirurgische Exzision

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Hydronephrose durch Obstruktion der Harnwege
• Infektion
• Einblutung

Verlauf und Prognose

• Die Prognose ist überwiegend gut, die meisten Zysten sind benigne.

Verlaufskontrolle

• In Abhängigkeit von der Bosniak-Klassifikation:
  • Bosniak I: keine Verlaufskontrolle notwendig⁶
  • Bosniak II: keine Verlaufskontrolle notwendig⁶
  • Bosniak IIF: regelmäßige bildgebende Verlaufskontrollen empfohlen (F steht für für Follow-up)⁶
  • Bosniak III und IV: normalerweise unmittelbare Exzision, bei Patienten mit schweren Komorbiditäten/reduzierter Lebenserwartung evtl. Verlaufskontrolle nach 6 und 12 Monaten, anschließend jährlich mit Neuentscheid über das weitere Vorgehen⁵

Patienteninformationen 

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

• Nierenzysten sind im Allgemeinen ein harmloser Zufallsbefund.

Patienteninformationen in Deximed

• Nierenzysten

Illustrationen

Sonografie: Nierenzyste und Nephrolithiasis (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).

Sonografie: Größere Nierenzyste zum unteren Pol, Nierenparenchymbrücken (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).

CT: Linksseitige Nierenzyste