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Nephrotisches Syndrom beim Erwachsenen

Zuletzt veröffentlicht: 14.09.2015  |  Zuletzt revidiert: 10.01.2023  |  Zuletzt bearbeitet: 18.01.2023
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U-NH 06.12.17
CCC MK 10.01.2023 revidiert, kaum Änderungen, neue LL. BBB 21.01.2019 komplett überarbeitet, neue internat. LL berücksichtigt. Revision at 14.09.2015 17:46:09: Final German Version
  • Nephrotisches Syndrom
  • Ödem
  • Ödeme
  • Sequentielle Nephronblockade
  • Proteinurie
  • Protein-Kreatinin-Ratio
  • PKR
  • Hypoalbuminämie
  • Hypalbuminämie
  • ACE-Hemmer
  • Angiotensin-Antagonisten
  • Dyslipidämie
  • Hyperlipidämie
  • Lipidurie
  • Xanthelasmen
  • Glomerulonephritis
  • Glomerulonephritiden
  • Fokal-segmentale Glomerulosklerose
  • FSGS
  • Membranöse Nephropathie
  • Minimal-Change-Glomerulonephritis
  • Minimal-change-disease
  • Nierenbiopsie
  • Systemischer Lupus erythematodes

Zusammenfassung

  • Definition:Symptomkomplex aus 1. Proteinurie > 3,5 g/24 h, 2. Hypalbuminämie < 3 g/dl, 3. Hyperlipidämie, 4. Ödeme. Auslöser sind primäre oder sekundäre Glomerulopathien.
  • Häufigkeit:Inzidenz bei Erwachsenen jährlich 3–7/100.000.
  • Symptome:Progrediente Ödeme, Gewichtszunahme, Abgeschlagenheit, schaumiger Urin. Erhöhte Anfälligkeit für bakterielle Infekte, Symptome thrombembolischer Komplikationen. Symptome der zugrunde liegenden Erkrankung.
  • Befunde:Periorbitale Ödeme häufig erste Manifestation, zudem Ödeme der unteren Extremitäten und genital. Evtl. Anasarka, Pleuraerguss, Aszites. Xanthelasmen als Ausdruck der Hyperlipdämie. Klinische Befunde einer Grunderkrankung.
  • Diagnostik:Ergänzend zur Klinik Bestimmung von Proteinurie (Protein-Kreatinin-Ratio), Hypalbuminämie und Hyperlipidämie. Bei Erwachsenen im Allgemeinen Nierenbiopsie.
  • Therapie:Allgemeinmaßnahmen umfassen Kochsalzrestriktion, kontrollierte Proteinzufuhr, Nikotinkarenz. Symptomatische Medikation mit 1. ACE-Hemmern/Angiotensin-Antagonisten zur Reduktion der Proteinurie sowie Blutdruckeinstellung, 2. Schleifendiuretika und Thiaziden (sequenzielle Nephronblockade) zur Ödembehandlung, 3. Statinen zur Behandlung der Dyslipidämie. Orale Antikoagulation zur Prophylaxe thrombembolischer Komplikationen bei ausgeprägter Hypalbuminämie < 2 g/dl. Behandlung von Grunderkrankungen, spezifische immunsuppressive Therapie bei primären Glomerulonephritiden.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Das nephrotische Syndrom ist definiert durch:1
    1. Proteinurie > 3,5 g/24 h
    2. Hypalbuminämie < 3 g/dl
    3. Hyperlipidämie
    4. Ödeme.
  • Es handelt sich um keine eigenständige Erkrankung, sondern um einen durch verschiedene Grunderkrankungen auslösbaren Symptomkomplex.

Häufigkeit

  • Jährliche Inzidenz 3–7/100.000 Einw.2-3
  • Bei Erwachsenen gibt es zahlreiche mögliche Grunderkrankungen, deren Auftreten altersabhängig ist.3
    • Bei älteren Patient*innen (> 65 Jahre) ist ein zunehmender Anteil von Systemerkrankungen wie diabetische Nephropathie oder Amyloidose als Ursache für das nephrotische Syndrom anzusehen.3
  • Häufiger bei Männern als bei Frauen4
  • Auftreten auch im Kindesalter
    • häufigste Nierenerkrankung bei Kindern5
    • Inzidenz 1.8/100.000 bei Kindern unter 16 Jahren6
    • Erkrankungsgipfel zwischen 2 und 6 Jahren7
    • Verhältnis Jungen zu Mädchen ca. 2:16

Ätiologie

Auslöser des nephrotischen Syndroms1

  • Zu ca. 70 % primäre Glomerulopathien (siehe auch Artikel Glomerulonephritis)
  • Zu ca. 30 % Systemerkrankungen

Primäre Glomerulopathien als Ursache für das nephrotische Syndrom8-9

  • Häufig
    • membranöse Glomerulonephritis
    • fokal-segmentale Glomerulosklerose
    • Minimal-Change-Glomerulopathie
  • Selten
    • IgA-Nephropathie
    • membranoproliferative Glomerulonephritis
    • C1q-Glomerulopathie
    • fibrilläre Glomerulopathie

Sekundäre glomeruläre Erkrankungen als Ursache für das nephrotische Syndrom8

Pathophysiologie

  • Die genaue Pathophysiologie ist nicht vollständig geklärt.8
  • Physiologische Filtrationsbarriere durch Endothelzellen, glomeruläre Basalmembran und Podoyzten mit Schlitzmembran3
    • Eine Podozytenschädigung ist wahrscheinlich am wichtigsten für die Entstehung eines nephrotischen Syndroms, während eine Schädigung von Endothel oder Basalmembran eher zu Mikrohämaturie/nephritischem Syndrom führt.1
  • Der entscheidende pathophysiologische Prozess ist eine erhöhte glomeruläre Durchlässigkeit für große Moleküle.11
    • erhöhte Permeabilität vor allem für Albumin, aber auch andere Plasmaproteine
  • Hypalbuminämie mit erniedrigtem onkotischem Druck und Flüssigkeitsverschiebung in den interstitiellen Raum2
  • Erhöhte Retention von Natrium trägt zur Ödembildung bei.12
  • Mögliche Mechanismen für die Natriumretention sind:8
    • vermehrte Aktivität der Na-K-ATP-ase im kortikalen Sammelrohr
    • relative Wirkungsresistenz des ANP (atriales natriuretisches Peptid)
    • verstärkte Aktivität des epithelialen Natrium-Kanals.
  • Dysproteinämie durch unterschiedlich starken Verlust verschiedener Eiweißkomponenten (aufgrund des unterschiedlichen Molekulargewichts)1
    • erhöhte Gerinnungsneigung: Verlust von Antithrombin III, Protein C und S3
    • erhöhte Anfälligkeit für Infekte: bakterielle Infekte im Vordergrund3
  • Dyslipidämie durch erhöhte LDL- und VLDL-Synthese und erhöhten renalen HDL-Verlust1
    • erhöhtes kardiovaskuläres Risiko

Disponierende Faktoren

ICPC-2

  • U88 Glomerulonephritis

ICD-10

  • N00 Akutes nephritisches Syndrom
  • N01 Rapid-progressives nephritisches Syndrom
  • N03 Chronisches nephritisches Syndrom
  • N04 Nephrotisches Syndrom
    • N04.9 Nephrotisches Syndrom, Art der morphologischen Veränderung nicht näher bezeichnet
  • N05 Nicht näher bezeichnetes nephritisches Syndrom

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Kriterien für die Diagnose eines nephrotischen Syndroms:
    1. Proteinurie > 3,5 g/24 h
    2. Hypalbuminämie < 3 g/dl
    3. Hyperlipidämie
    4. Ödeme.
  • Diagnose der Grunderkrankung
    • Verdachtsdiagnose durch Anamnese, klinische Untersuchung, Bildgebung, klinische Che­mie, virologisch-mikrobiologische und immunologische Diagnostik1
    • endgültige Diagnosestellung durch Nierenbiopsie1

Differenzialdiagnosen

Anamnese

  • Neu aufgetretene Ödeme 
    • periorbital
    • Extremitäten
    • Genitalien
  • Gewichtszunahme (durch Flüssigkeitseinlagerung)
  • Zunahme des Bauchumfangs (Aszites)
  • Atemnot (Pleuraerguss)
  • Abgeschlagenheit
  • Schaumiger Urin (Proteinurie)
  • Thrombembolische Ereignisse (Mangel an AT III, Protein C und S)
  • Gehäufte bakterielle Infektionen (IgG-Mangel)
  • Anamnese hinsichtlich Grunderkrankungen/disponierender Faktoren

Klinische Untersuchung

  • Xanthelasmen (Hyperlipidämie)
  • Ein periorbitales Ödem ist häufig die erste Manifestation der Flüssigkeitseinlagerung beim nephrotischen Syndrom.11 
  • Ödeme der unteren Extremitäten, der Genitalien, des unteren Abdomens
    • bei Bettlägerigen vor allem Rücken und Gesäß (Anasarka)
  • Basal gedämpfter Klopfschall, abgeschwächtes Atemgeräusch (Pleuraerguss)
  • Abdominale Flankendämpfung (Aszites)
  • Evtl. arterielle Hypertonie
  • Zeichen einer Grunderkrankung (z. B. Gelenkschwellungen bei rheumatologischen Erkrankungen)

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Erfassung und Quantifizierung der Proteinurie

  • Zum ersten Screening auf Proteinurie kann ein Urinteststreifen verwendet werden.
    • allerdings keine Erfassung von Leichtkettenproteinurie durch Urinteststreifen
  • Die Quantifizierung der Proteinurie ist ein wesentlicher Teil der Abklärung beim nephrotischen Syndrom.
  • Goldstandard ist die Analyse des 24­-Stunden­-Sammelurins, initial sollte daher einmal eine 24-Stunden-Messung durchgeführt werden.1
    • Die praktische Durchführung ist allerdings kompliziert und fehleranfällig.1
  • Einfacher und in der täglichen Praxis die wichtigere Methode ist die Bestimmung der Protein-Kreatinin-Ratio (PKR).
    • einfache Bestimmung im Spot-Urin
    • Morgenurin ist aufgrund guter Korrelation der PKR mit der 24-Stunden-Proteinausscheidung zu bevorzugen.13
    • gut als Verlaufsparameter geeignet
  • Protein-Kreatinin-Ratio > 350 mg/mmol (bzw. 3,5 g/g) ist ein Hinweis auf das nephrotische Syndrom.8

Sonstiges Labor: Urin

  • Mikroskopie des Urinsediments14
    • nephrotisches Syndrom: hyaline Zylinder, keine bis wenige Erythrozyten und Leukozyten, Fetttröpfchen und Fetttröpfchenzylinder, „Malteserkreuze“ (Lipidpartikel)
    • Glomerulonephritis: dysmorphe Erythrozyten, Erythrozytenzylinder
  • Immunfixationselektrophorese im Urin

Routinelabor: Blut

Erweitertes Labor bei V. a. sekundäre glomeruläre Erkrankung: Blut

Rö-Thorax

Sonografie

  • Nieren
    • nephrotisches Syndrom: Nieren groß, normal oder klein, mit echoreicher Rinde15
    • akute Glomerulonephritis: große Nieren mit echoreicher Rinde und prominenten echoarmen Markpyramiden15
    • Duplexsonografie bei V. a. Nierenvenenthrombose8
  • Nachweis eines Pleuraergusses
  • Nachweis eines Aszites

Diagnostik bei Spezialist*innen

Nierenbiopsie

  • Exakte Diagnosestellung durch Nierenbiopsie1
  • Eine Nierenbiopsie ist beim Erwachsenen im Allgemeinen indiziert, sofern keine eindeutige Zuordnung zu einer Systemerkrankung als Ursache des nephrotischen Syndroms möglich ist.3

Indikationen zur Überweisung

  • Eine Proteinurie mit einer Protein-Kreatinin-Ratio von > 300–350 mg/mmol (bzw. 3,5 g/g) sollte zu einer nephrologischen Abklärung führen.8 

Therapie

Allgemeines zur Therapie

  • Die Therapie des nephrotischen Syndroms gliedert sich in zwei Komponenten:
    1. symptomatische Therapie des nephrotischen Syndroms
      • Eine symptomatische Behandlung sollte bei allen Patient*innen mit nephrotischem Syndrom durchgeführt werden.1
      • Ziel der symptomatischen Behandlung ist:
        • Verhinderung/Verlangsamung der Progression
        • Vermeidung von Komplikationen.
    2. spezifische, zumeist immunsuppressive Behandlung primärer Glomerulonephritiden, Behandlung der Grunderkrankung bei sekundären Glomerulopathien.

Symptomatische Therapie

Nichtmedikamentöse Maßnahmen

  • Kochsalzrestriktion
    • NaCl-Zufuhr < 5 g/d1
  • Proteinzufuhr
    • Eine stark eiweißreduzierte Ernährung wird nicht mehr empfohlen.1
    • tägliche Eiweißzufuhr 0,8–1,0 g/kg KG8
  • Nikotinkarenz
  • Verzicht auf nephrotoxische Substanzen
    • z. B. NSAR

Medikamentöse Behandlung

  • Therapie der Ödeme
    • Schleifendiuretika, meistens in Kombination mit Thiaziden1,8
      • Schleifendiuretika sind durch die Notwendigkeit der Proteinbindung bei nephrotischem Syndrom weniger wirksam.2-3
      • daher häufig hohe Dosen erforderlich (ca. Faktor 2–3)1
      • stärkerer diuretischer Effekt durch gleichzeitige Gabe von Thiaziden (sequenzielle Nephronblockade)3
    • Die Gabe von Albumininfusionen wird nicht empfohlen.3
    • Eine tägliche Gewichtsreduktion von ca. 0,5–1 kg ist sinnvoll.11
  • Therapie der Proteinurie
    • Entscheidend für die Behandlung der Proteinurie ist die Blockade des Renin-Angiotensin-Systems.3
      • Die Wirkung beruht auf einem verminderten glomerulären Druck durch Dilatation des Vas efferens.8
    • ACE-Hemmer reduzieren eine Proteinurie und das Risiko für eine Progression.16-17
      • Alternativ können Angiotensin-Antagonisten eingesetzt werden.
    • Dosisabhängiger antiproteinurischer Effekt, daher sollte eine möglichst hohe Dosis von ACE-Hemmern oder Angiotensin-Antagonisten angestrebt werden.
    • Eine Abnahme der Proteinurie um bis zu 40–50 % ist möglich.1
    • Ein häufig auftretender, reversibler Abfall der Kreatinin-Clearence um 10–20 % sollte nicht zur Beendigung der Therapie führen.1
  • Antihypertensive Therapie
    • Zielblutdruck < 130/80 mmHg1
    • ACE-Hemmer und Angiotensin-Antagonisten sind Mittel der 1. Wahl.
    • Ergänzend können Aldosteronantagonisten oder Ca-Antagonisten aus der Gruppe der Non-Dihydropyridine verabreicht werden, da neben der antihypertensiven Wirkung ebenfalls Verbesserung der Proteinurie eintritt.1,8
  • Therapie der Dyslipidämie
    • Die Fettstoffwechselstörung sollte mit Statinen behandelt werden.1
      • Allerdings gibt es keine eindeutige Evidenz für eine Verbesserung der kardiovaskulären Mortalität und Morbidität bei Patient*innen mit nephrotischem Syndrom.18
    • ACE­-Hemmer und Angiotensin-Antagonisten wirken sich durch Abnahme der Proteinurie günstig auf die Hyperlipidämie  aus.1
  • Prophylaxe von Thrombosen
    • ACE-Hemmer scheinen das Risiko für venöse Thrombosen zu reduzieren.19
    • Es gibt keine randomisierten Studien zur Thromboseprophylaxe durch Antikoagulation (mit Vitamin-K-Antagonisten) bei dem nephrotischen Syndrom.8
    • In der Praxis üblich ist die orale Antikoagulation (OAK) mit dem Ziel INR 2–3 bei Albumin < 2 g/dl.8
      • Aufrechterhaltung der OAK für die Dauer des nephrotischen Syndroms, mindestens für 6–12 Monate1
    • Die Bedeutung der neuen oralen Antikoagulanzien ist noch unklar.1
  • Prophylaxe von Infektionen

Spezifische Therapie

  • Zur spezifischen, immunsuppressiven Therapie von primären Glomerulonephritiden siehe Artikel Glomerulonephritis und die aktuellen KDIGO-Richtlinien zur Behandlung der glomerulären Erkrankungen.20

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

  • Thrombembolien
    • Der renale Verlust von Gerinnungsfaktoren führt zu erhöhter Gerinnungsneigung.
    • Auftreten vor allem von venösen Thrombembolien21
    • Arterielle Embolien sind seltener, z. B.:
    • Die Literaturangaben zur Häufigkeit sind uneinheitlich, Prävalenz bis 40 % ist beschrieben.3
      • je niedriger der Albuminspiegel desto häufiger Thrombembolien3
      • deutlich erhöhte Inzidenz bei Albumin < 2–2,5 g/dl8
    • erhöhtes Risiko für venöse und arterielle Thrombembolien vor allem in den ersten 6 Monaten22
  • Kardiale Ereignisse
  • Infektionen
    • erhöhte Infektneigung, v. a. für bakterielle Infekte, u. a.:1,3,8
    • infektiologische Komplikationen bei bis zu 20 % der Patient*innen mit nephrotischem Syndrom8
    • vor allem unter immunsuppressiver Therapie auch virale und opportunistische Infektionen3
  • Nierenversagen
    • gelegentlich akutes Nierenversagen bei nephrotischem Syndrom1,23
    • Kann iatrogen bedingt sein durch zu starke Ausschwemmung.3
  • Vitamin-D-Mangel
  • Katabolie, Malnutrition
    • Erschöpfung der Kompensationsmechanismen der Leber bei extremer Proteinurie3

Verlauf und Prognose

  • Die moderne Behandlung hat die Mortalität und Morbidität des nephrotischen Syndroms reduziert.4 
  • Die individuelle Prognose ist abhängig von:2,8
    • der Grunderkrankung
    • dem histologischen Befund
    • der allgemeinen Morbidität der Patient*innen.
  • Das Spektrum reicht von Erholung unter rein symptomatischer Behandlung bis zu rascher Progredienz mit Dialysepflichtigkeit trotz aggressiver, spezifischer Therapie.2

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Illustrationen

Sonografie: Akute Glomerulonephritis mit etwas echoreicherer, vergrößerter Niere (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).
Sonografie: Akute Glomerulonephritis mit etwas echoreicherer, vergrößerter Niere (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).

Quellen

Leitlinien

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Literatur

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Autor*innen

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).

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