Allgemeine Informationen

Definition

• Potenziell reversible Nierenfunktionsstörung bei Patient*innen mit fortgeschrittener Leberzirrhose und Aszites oder bei Patient*innen mit alkoholischer Steatohepatitis¹

• HRS Typ 1 hat eine ungünstige Prognose.
• HRS Typ 2 zeigt einen stabileren, langsamer fortschreitenden Verlauf, die Prognose ist besser. 
• Cave: Bei Patient*innen mit Leberzirrhose und niedriger Muskelmasse kann ein Nierenversagen auch bei niedrigeren Serumkreatinin-Werten vorliegen, Kreatinin ist daher nicht der zuverlässigste diagnostische Marker.¹

Häufigkeit

• Selten bei Leberzirrhose ohne Aszites, häufig bei fortgeschrittener Zirrhose mit Aszites und Ödemen.²
• Bei Patient*innen, die wegen aktuer Dekompensation einer Leberzirrhose stationär aufgenommen werden, haben zu 20–50 % ein akutes Nierenversagen.³
• Die Wahrscheinlichkeit für Patient*innen mit Zirrhose und Aszites, ein HRS zu entwickeln, liegt bei 40 % in 5 Jahren.⁴
• Nierenversagen ist die häufigste Manifestation (> 50 %) eines akut-auf-chronischen Leberversagens.¹

Ätiologie und Pathogenese

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁵
• Das HRS ist ein funktionelles Geschehen.
  • Es ist prinzipiell reversibel.
• Eine Vasodilatation im Splanchnikus-Gebiet infolge Überproduktion von vasodilatierenden Substanzen (NO, Kohlenmonoxid, Endocannabinoide) wird als der hauptsächlich auslösende Mechanismus gesehen.
  • Der peripher-vaskuläre Widerstand sinkt.
  • Kompensatorische Mechanismen (Sympathikusaktivierung, RAAS-Aktivierung, Freisetzung von Vasopressin) führen zu einer peripheren Vasokonstruktion und Minderdurchblutung der Nieren mit Abfall der GFR.
  • Wird dieser Kreislauf nicht unterbrochen, kommt es zu Schäden des Nierenparenchyms mit akuter tubulärer Nekrose.

Disponierende Faktoren

• Fortgeschrittene Zirrhose mit Aszites⁶
• Hyponatriämie bei Menschen mit Leberzirrhose⁶
• Auch die alkoholische Steatohepatitis begünstigt die Entstehung eines HRS.
• Zu den Auslösern zählen Hypovolämie (durch radikale Aszites-Therapie, GI-Blutungen, Diarrhö, vermehrte Diuratika-Gabe), nephrotoxische Medikamente und bakterielle Infekte.⁴

ICPC-2

• D97 Leberkrankheit IKA

ICD-10

• K76 Sonstige Krankheiten der Leber
  • K76.7 Hepatorenales Syndrom

Diagnostik

Diagnostische Kriterien 

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Fortgeschrittene Zirrhose mit Aszites
• Serumkreatinin > 1,5 mg/dl (> 133 mmol/l)
• Keine Besserung des Serumkreatinins auf Werte < 1,5 mg/dl (< 133 mmol/l) nach mindestens zweitägiger Pausierung aller Diuretika und Volumenexpansion mit Albumin
• Ausschluss eines Schockgeschehens
• Keine laufende oder kürzlich erfolgte Therapie mit nephrotoxischen Medikamenten
• Ausschluss einer parenchymatösen Nierenerkrankung
• keine Proteinurie > 500 mg/d
• keine Mikrohämaturie > 50 Erythrozyten/HPF
• unauffälliges Urin-Sediment
• unauffällige Nierensonografie

Differenzialdiagnosen

• Andere Ursachen für eine akute Niereninsuffizienz bei Patient*innen mit Zirrhose
• Andere Ursachen für eine kombinierte Einschränkung der Nieren- und Leberfunktion

Anamnese

• Symptome einer Leberzirrhose/chronischen Leberinsuffizienz
• Ein HRS entsteht in der Regel bei fortgeschrittener Zirrhose.
• Die meisten Patient*innen weisen wiederholt Episoden mit zirrhotischen Komplikationen, insbesondere Aszites, auf.
• Symptome einer akuten Niereninsuffizienz
• Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit
• Oligurie, Anurie
• • periphere Ödeme und Gewichtszunahme aufgrund von Natrium- und Wasserretention

Klinische Untersuchung

• Vitalparameter
• Befunde einer Leberzirrhose/chronischen Leberinsuffizienz
• Beurteilung des Hydrierungsgrades (Blutdruck, Hauttemperatur und -turgor, halonierte Augen, trockene Schleimhäute, verzögerte Rekapillarisierungszeit)
• Beurteilung des Füllungsgrades der Harnblase durch Palpation und Perkussion
• Beurteilung des Aszites durch Palpation und Perkussion

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Blut
  • BB, CRP, Elektrolyte (Na, K und ggf. Ca), NFP, LFP, Gerinnung (Quick, PTT), Albumin, Osmolalität, Cholinesterase, Cystatin C
    • Bei akuter Dekompensation einer chronischen Lebererkrankung kann Cystatin C im Serum oder Plasma zur Beurteilung zur Beurteilung einer akuten Nierenschädigung bzw. der Prognose bestimmt werden.¹
    • Ein Nierenversagen kann aufgrund der niedrigen Muskelmasse von Patient*innen mit Leberzirrhose auch bei einem niedrigeren Kreatinin vorliegen.¹
• Harn
  • Harnstatus
  • Osmolalität, Natrium, Kreatinin
  • Mikroskopie
• Bilanzierung (Ein- und Ausfuhr)
• Nierensonografie
• Nierenbiopsie
  • Kann zur differenzialdiagnostischen Abklärung hilfreich sein, u. a. um eine Glomerulonephritis oder eine akute tubuläre Nekrose auszuschließen.
  • Bei HRS lassen sich keine histopathologischen Veränderungen feststellen.

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Großzügige Einweisung von Patient*innen mit fortgeschrittener Leberzirrhose bei Zuständen, die mit einer Hypovoolämie einhergehen (Infekt, Blutung, Diarrhö etc.).
• Bei jeglicher AZ-Verschlechterung und (auch geringgradiger) Erhöhung der Nierenwerte
• Bei manifestem hepatorenalem Syndrom nach Diagnosekriterien immer sofort

Therapie

Therapieziele

• Leber- und damit Nierenfunktion verbessern.
• Einen irreversiblen Nierenparenchymschaden vermeiden. 
• Ggf. bis zur Lebertransplantation überbrücken.
  • Bei Dialysepflicht Leber- und Nierentransplantation erwägen.

Allgemeines zur Therapie

• Die Behandlungsprinzipien unterscheiden sich bei HRS Typ 1 und HRS Typ 2.¹
  • Typ 1 wird mit Terlipressin (alternativ Noradrenalin) und Albumin behandelt.
  • Typ 2 in Analogie zur Aszites-Therapie bei Leberzirrhose.
• Nierenschädigende Medikamente vermeiden.

Medikamentöse Therapie

• Absetzen potenziell nephrotoxischer Medikamente!
  • ACE-Hemmer und Sartane vermindern die GFR weiter und sind kontraindiziert!⁴
• Das Vasopressinanalogon Terlipressin wirkt stärker auf die mesenterialen als auf die renalen Gefäße, was die Zirkulation in den Nieren positiv beeinflusst.^1,7
  • Cave: Rote-Hand-Brief zu Terlipressin vom 01.12.22!
    • Aufgrund des erhöhten Vorkommens von schwerer oder letaler Ateminsuffizienz sowie des erhöhten Risikos eines septischen Schocks bei Patient*innen mit hepatorenalem Syndrom Typ 1 nach Terlipressin-Gabe wird empfohlen, die Terlipressin-Gabe bei Serum-Kreatinin > 5 mg/dl oder ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure) Grad 3 und/oder einem MELD-Score (Model for End-stage Liver Disease) ≥ 39 zu vermeiden.⁸
• Die Kombination aus Vasokonstriktoren und Albumin ist effektiver und Standard.¹

Weitere Therapieoptionen

• TIPS (transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt)
• Kann bei Patient*innen ohne schwere Leberinsuffizienz hilfreich sein, die auf eine Behandlung mit Vasokonstriktor nicht angesprochen haben.
• Führt sowohl bei Patient*innen mit HRS Typ I als auch Typ II zu einer (längerfristigen) Verbesserung der Nierenfunktion und dadurch möglicherweise auch zu einer Überlebensverlängerung.¹
• TIPS ist kontraindiziert bei vorbestehender Enzephalopathie ≥ Grad 2 oder eingeschränkter Leberfunktion (Bilirubin > 3–5 mg/dl [51–85 µmol/l]).¹
• Nierenersatzverfahren
• Kann bei Patient*innen zur Überbrückung der Wartezeit auf ein Spenderorgan oder bei Patient*innen mit akuten, potenziell reversiblen Ursachen eingesetzt werden.² 
• Transplantation
  
• Die Lebertransplantation ist die einzige potenziell kurative Therapie des HRS und soll bei geeigneten Patient*innen angestrebt werden.¹

Prävention

• Frühzeitige Diagnosestellung und Behandlung jeglicher Zustände, die mit Hypovolämie einhergehen, z. B. Infektionen, Blutungen.
• Vermeidung nephrotoxischer Substanzen bei Patient*innen mit Leberzirrhose!
  • NSAR; ACE-Hemmer, Sartane, Aminoglykoside, Diuretika etc.⁴
• Die Gabe von Albumin nach Aszites-Punktion senkt das Risiko für ein HRS.⁶

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Verlauf bei HRS Typ 1 oft schnell progredient, bei Typ 2 langsamer¹

Komplikationen

• Schwere Infektionen und Sepsis
• Blutungen
• Irreversible Niereninsuffizienz mit Dialysepflichtigkeit
• Tod⁹

Prognose

• Die Mortalität ist vor allem beim HRS Typ 1 sehr hoch.
  • Die mittlere Überlebensrate von HRS Typ 1 ist 2 Wochen, die von Typ 2 6 Monate.⁹
  • Überlebensrate nach HRS Typ 1:¹⁰ 36 %⁹
• Von allen Komplikationen der Leberzirrhose ist das HRS die mit der höchsten Mortalität.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Es besteht das Risiko für ein HRS bei fortgeschrittener Lebererkrankung.
• Nierenschädigende Medikamente vermeiden.
• Über die Symptome eines Nierenversagens

Patienteninformationen in Deximed

• Hepatorenales Syndrom
• Leberzirrhose und chronisches Leberversagen