Allgemeine Informationen

Definition

• Die akute interstitielle Nephritis (AIN) ist eine akute Nierenerkrankung, gekennzeichnet durch entzündliche Infiltrate im Interstitium der Nieren.¹
• Die Erkrankung geht normalerweise mit einem Abfall der Nierenfunktion einher und kann zu einem akuten Nierenversagen führen.²

Häufigkeit

• Die genaue Inzidenz der AIN ist nicht bekannt.³
• Die Inzidenz wird vermutlich unterschätzt, da zur definitiven Diagnose der AIN eine Nierenbiopsie erforderlich ist, die nicht immer durchgeführt wird.²
• In retrospektiven Analysen von Nierenbiopsien im Rahmen eines akuten Nierenversagens fand sich bei bis zu 18 % eine akute interstitielle Nephritis.^2-3

Ätiologie und Pathogenese

• Der zugrunde liegende Pathomechanismus bei der akuten interstitiellen Nephritis ist eine zellvermittelte Hypersensitivitätsreaktion auf entsprechende Antigene.⁴
  • In der Nierenbiopsie findet sich ein interstitielles Ödem und entzündliche Infiltrate mit Eosinophilen, Lymphozyten, Mastzellen und Plasmazellen.² 
• Die häufigsten Ursachen für eine akute interstitielle Nephritis sind:¹ 
  • Medikamente in 70–75 % der Fälle
    • Antibiotika sind für 30–50 % der medikamenteninduzierten AIN verantwortlich.
  • Systemische Erkrankungen wie Sarkoidose, Sjögren-Syndrom und systemischer Lupus erythematodes (SLE) machen 10–20 % der Fälle aus.
  • Infektionen in 4–10 % der Fälle

Medikamenteninduzierte akute interstitielle Nephritis

• Medikamente sind die häufigste Ursache für eine akute interstitielle Nephritis.¹
• Zahlreiche Medikamente können eine akute interstitielle Nephritis verursachen, die häufigsten sind Antibiotika, NSAR und Protonenpumpeninhibitoren.^1,5
• Medikamente, die eine AIN auslösen können, sind z. B.:
  • Antibiotika
    • Beta-Laktam-Antibiotika (Penicilline, Cephalosporine)
    • Aminoglykoside (Tobramycin, Gentamycin)
    • Vancomycin
    • Fluorochinolone
    • Rifampicin
    • Sulfonamide (Trimethoprim-Sulfamethoxazol)
  • NSAR
    • Naproxen
    • Ibuprofen
    • Celecoxib
  • Protonenpumpeninhibitoren
  • H2-Antagonisten
  • Diuretika
    • Furosemid
    • Thiazid-Diuretika
  • Antivirale Medikamente
    • Tenofovir
    • Cidofovir
    • Foscarnet
    • Aciclovir
    • Indinavir
  • Antimykotika
    • Amphotericin B
  • Chemotherapuetika
    • Cisplatin
    • Ifosfamide
    • Tyrosinkinaseinhibitoren
    • PD-1/PD-L1 Inhibitoren
    • CTLA-4 Inhibitoren
  • verschiedene
    • Allopurinol
    • 5-Aminosalicylate (z. B. Mesalamin)
    • Lithium
    • Phenytoin
    • Zoledronsäure
    • intravenöse Immunoglobuline
    • iodhaltiges Kontrastmittel
• Das Auftreten einer medikamenteninduzierten AIN ist nicht dosisabhängig.^1,4
• Häufig normalisiert sich die Nierenfunktion nach Absetzen des auslösenden Medikaments wieder.¹
• Üblicherweise kommt es nach Reexposition zu einer Rekurrenz oder Exazerbation der AIN.^1,4
• Die Latenzzeit vom Beginn der Medikamenteneinnahme bis zum Auftreten einer AIN beträgt im Durchschnitt ca. 10–14 Tage.⁶
• Die Latenzzeit ist jedoch variabel und kann zwischen einem Tag nach Antibiotikagabe und 18 Monaten nach Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR) betragen.⁶
• Der Anteil der durch Medikamente verursachten Fälle von akuter interstitieller Nephritis stieg in den vergangenen Jahren aufgrund häufiger Einnahme von Antibiotika, Protonenpumpeninhibitoren und NSAR an.^1,3

Interstitielle Nephritis bei Systemerkrankungen

• Die akute interstitielle Nephritis kann auch im Rahmen systemischer Erkrankungen auftreten wie:^2,4
  • Sarkoidose
  • systemischer Lupus erythematodes
  • Sjögren-Syndrom
  • Granulomatose mit Polyangiitis
  • chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
  • IgG4-assoziierte Erkrankung
  • TINU-Syndrom (tubulointerstitielle Nephritis und Uveitis-Syndrom)

Infektassoziierte akute interstitielle Nephritis

• Verschieden Erreger können eine AIN auslösen, darunter:¹
  • Bakterien (z. B. Legionellen, Leptospiren, Streptokokken, Mycobacterium tuberculosis, Corynebacterium diphtheriae, Yersinien, Enterococcus, Escherichia coli, Brucellen, Chlamydien, Francisellen, Treponemen)
  • Viren (z. B. CMV, EBV, Polyomavirus, Adenovirus, Nephropathia epidemica durch Hantaviren)
  • Pilze (z. B. Candida, Histoplasmen, Coccidioides)
  • Parasiten (Leishmanien, Toxoplasmen)
• HIV: Patient*innen mit einer HIV-Infektion sind besonders anfällig für eine AIN aufgrund unterschiedlicher Pathomechanismen, darunter:
  • Hypersensitivitätsreaktion auf Medikamente
  • direkte tubulointerstitielle Schädigung durch antiretrovirale Medikamente
  • Infektionen (Tuberkulose, Candida, Cryptococcus, Viren) oder
  • immunologische Syndrome, die mit HIV assoziiert sind.

Andere Ursachen einer AIN

• Malignome: Leukämie, Lymphome, multiples Myelom⁴
• Drogen: Kokain⁷

ICPC-2

• U70 Pyelonephritis / Pyelitis
• U99 Erkrankung Harnorgane, andere

ICD-10

• N10 Akute tubulointerstitielle Nephritis
• N12 Tubulointerstitielle Nephritis, nicht als akut oder chronisch bezeichnet
• N14 Tubulointerstitielle und tubuläre Zustände, ausgelöst durch Medikamente und Schwermetalle
  • N14.0 Analgetika-Nephropathie
  • N14.1 Nephropathie durch sonstige Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen
  • N14.2 Nephropathie durch nicht näher bezeichnete(s) Arzneimittel, Droge oder biologisch aktive Substanz
  • N14.3 Nephropathie durch Schwermetalle
  • N14.4 Toxische Nephropathie, anderenorts nicht klassifiziert
• N15.9 Tubulointerstitielle Nierenkrankheit, nicht näher bezeichnet
• N16 Tubulointerstitielle Nierenkrankheiten bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
• N17 Akutes Nierenversagen
  • N17.8 Sonstiges näher bezeichnetes akutes Nierenversagen

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Verschlechterung der Nierenfunktion, die assoziiert ist mit der Einnahme bestimmter Medikamente, Infektionen oder Systemerkrankungen.
• Die Diagnosesicherung erfolgt durch eine histologische Untersuchung mittels Nierenbiopsie.

Differenzialdiagnosen

• Akute Glomerulonephritis
• Akute Tubukusnekrose
• Akute Pyelonephritis
• Diabetische Nephropathie
• Fokale segmentale Glomerulosklerose
• IgA-Nephropathie
• Membranöse Nephropathie

Anamnese

• Risikofaktoren
  • Medikamenteneinnahme: insbesondere Antibiotika, NSAR, Protonenpumpeninhibitoren, H2-Antagonisten, Diuretika, Immuntherapie bei Krebserkrankungen
  • Vorerkrankungen: insbesondere entzündliche Systemerkrankungen
  • Infektsymptomatik als Hinweis auf eine Infekt-assoziierte AIN
• Symptome
  • meist unspezifische Symptome eines akuten Nierenversagens
    • akutes/subakutes (Tage bis Wochen) Einsetzen von Übelkeit, Erbrechen und Abgeschlagenheit
    • Oligurie findet sich lediglich bei ca. 50 % der Patient*innen.¹
    • • Initial kommt es ggf. zu Polyurie.⁴
      • oligurisches Nierenversagen meist im Verlauf bei verzögerter Diagnose/Therapie⁴
  • Fieber bei ca. 27 % der Patient*innen im Rahmen des Hypersensitivitätssyndrom
  • Exanthem bei ca. 15 % der Betroffenen, ebenfalls im Rahmen des Hypersensitivitätssyndroms
  • Arthralgien, selten
  • Makrohämaturie bei ca. 5 % der Patient*innen mit AIN¹

Klinische Untersuchung

• Klinische Zeichen einer generalisierten allergischen Reaktion (Hypersensitivitätsreaktion)¹
  • Die klassische Trias aus Fieber, Exanthem und Eosinophilie zeigt sich bei lediglich 10 % der Patient*innen.
  • Fieber bei ca. 27 %
  • makulöses oder makulopapulöses Exanthem bei ca. 15 %
• Ggf. Flankenschmerzen
• Ödeme
  • können im Rahmen eines nephrotischen Syndroms bei medikamenteninduzierter AIN durch NSAR auftreten.²
  • Insgesamt kommt es bei weniger als 1 % der Patient*innen mit AIN zu einem nephrotischen Syndrom.¹
• Uveitis
  • im Rahmen des TINU-Syndroms

Labordiagnostik

Blutuntersuchung

• Differenzialblutbild
  • ggf. Leukozytose mit Eosinophilie
    • Die Eosinophilie erkärt sich durch die Hypersensitivitätsreaktion und findet sich bei ca. 23 % der Patient*innen mit AIN.¹
  • Thrombozytopenie bei einer AIN im Rahmen einer Nephropathia epidemica durch eine Hantavirus-Infektion
• Kreatinin, Harnstoff und eGFR
  • Eine Erhöhung der Nierenretentionsparameter ist bei eine AIN fast immer zu erwarten.
  • Ist der Kreatininwert im Serum/Plasma erhöht, so soll dieser nach 24 Stunden und 48 Stunden erneut kontrolliert werden.⁸
  • In Abhängigkeit des individuellen Risikos und des klinischen Verlaufs, insbesondere bei Entwicklung einer Oligo-Anurie, soll die Bestimmung der Nierenfunktionsparameter zunächst täglich fortgesetzt werden.⁸
• Weitere Parameter, die bei akutem Nierenversagen zu bestimmen sind:⁸
  • Harnsäure (optional)
  • Elektrolyte (Na, K, Ca, P)
  • venöser pH-Status
  • Bilirubin, Albumin, Glukose, LDH, CK,CRP

Urinuntersuchung

• Urinstreifentest
  • Leukozyturie
• Urinsediment
  • Leukozyten, Leukozytenzylinder, Erythrozyten
  • keine dysmorphen Erythrozyten und Erythrozytenzylinder (die hingegen bei akuter Glomerulonephritis zu erwarten sind)
• Proteinausscheidung im Urin
  • Die Proteinurie bei AIN kann variieren zwischen keiner und > 1 g/d.⁹
  • Gelegentlich kommt es zu einem begleitenden nephrotischen Syndrom mit erhöhter Proteinurie vor allem bei NSAR-induzierter AIN.⁹
• Protokollierung/Bilanzierung des Harnvolumens zur frühzeitigen Diagnose einer Oligo-/Anurie

Diagnostik bei Spezialist*innen

Bildgebende Diagnostik 

• Sonografie der Nieren
  • Keine spezifischen Zeichen, ggf. finden sich jedoch ödematös geschwollene Nieren.²
  • zum Ausschluss anderweitiger renaler Pathologien (z. B. Hydronephrose, Schrumpfniere)² 
• Gallium-Szintigrafie
  • Nur zum Ausschluss einer AIN, falls keine Biopsie möglich ist.²

Nierenbiopsie

• Die Nierenbiopsie ist die einzige Untersuchung, die die definitive Diagnose einer AIN erlaubt.
• Sie gibt außerdem Aufschluss über den Schweregrad, die Prognose und Hinweise bezüglich der Ätiologie.²
• Indikation zur Nierenbiopsie im Rahmen einer AIN sind:²
  • ausbleibende Besserung der Nierenfunktion nach Absetzen des auslösenden Medikaments
  • bei unsicherer Diagnose
  • vor Einleitung einer Therapie mit Kortikosteroiden
• Die Indikation zur Nierenbiopie sollte nur nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung und unter Beachtung der Kontraindikationen durch Nephrolog*innen gestellt werden.

Weitere Untersuchungen

• Bei Verdacht auf eine AIN, die nicht durch Medikamente ausgelöst wurde, sollten, je nach klinischem Bild, folgende Untersuchungen in Betracht gezogen werden:⁹
  • Röntgenuntersuchung oder HR-CT des Thorax (Sarkoidose, Tuberkulose, andere Infektionen)
  • ACE im Serum sowie Serum-Kalzium und Kalziumausscheidung im Urin (Sarkoidose)
  • Quantiferontest zum Ausschluss einer Tuberkulose (vor allem bei granulomatöser AIN)
  • entsprechende Serologien zum Ausschluss einer Histoplasmose, Coccidiomykose, Toxoplasmose und EBV
  • Urintest zum Ausschluss einer Legionelleninfektion und Urinkultur zum Ausschluss einer Leptospirose
  • ANCA zum Ausschluss ANCA-assoziierter Vaskulitiden
  • ANA und dsDNA zum Ausschluss eines SLE
  • C3 und C4 als Hinweise auf einen SLE oder eine IgG4-assoziierte Erkrankung
  • Anti-Ro/SSA-, Anti-La/SSb-Antikörper, CRP und Rheumafaktor zum Ausschluss eines Sjögren-Syndroms
  • Serum-Elektrophorese
  • Spaltlampenuntersuchung bei Patient*innen mit Rötung oder Schmerzen im Auge zur Untersuchung auf ein TINU-Syndrom

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf akutes Nierenversagen
• Bei ausbleibender Besserung der Nierenfunktion nach Absetzen des mutmaßlich auslösenden Medikaments
• Bei Verdacht auf eine zugrunde liegende Systemerkrankung als Auslöser der AIN

Therapie

Therapieziele

• Das Fortschreiten der Erkrankung verhindern.
• Nierenfunktion normalisieren.

Allgemeines zur Therapie

• Überwachen der Nierenfunktion mit Kontrolle des Flüssigkeits- und Elektrolythaushaltes
• Symptomatische Behandlung von Fieber und Schmerzen
• Bei infektassoziierter AIN oder AIN bei Systemerkrankung erfolgt die Behandlung entsprechend der zugrunde liegenden Ursache.

Therapie bei medikamenteninduzierter AIN

• Absetzen des Medikaments, das die akute interstitielle Nephritis wahrscheinlich ausgelöst hat, ist die wichtigste Maßnahme.
• Nehmen die Patient*innen mehrere Medikamente, die als Ursache für die AIN infrage kommen, werden diese sequentiell abgesetzt, falls das akute Nierenversagen mild ist. Bei schwerem akutem Nierenversagen werden alle potenziell auslösenden Medikamente gleichzeitig abgesetzt.⁹
• Dringend notwendige Medikamente zur Behandlung einer schweren Grunderkrankung werden nicht abgesetzt, wenn es keine Alternative gibt und die AIN nicht sicher diagnostiziert wurde (z. B. durch eine Nierenbiopsie).⁹
• Falls sich innerhalb 3-7 Tage nach Absetzen des potenziell auslösenden Medikaments die Nierenfunktion nicht stabilisiert: Nierenbiopsie und Beginn einer Therapie mit Kortikosteroiden bei Bestätigung der AIN durch die Nierenbiopsie.⁹
• Prednison 1 mg/kg 1 x tgl. über 2 Wochen, dann – nach Stabilisierung/Verbesserung der Nierenfunktion – schrittweise Reduktion der Dosis; die gesamte Therapiedauer beträgt meist 4–12 Wochen.
• Eine AIN durch NSAR spricht normalerweise – aus noch unbekannten Gründen – nicht auf eine Therapie mit Kortikosteroiden an.
• Bei Stabilisierung/Erholung der Nierenfunktion innerhalb 3–7 Tage nach Absetzen des potenziell auslösenden Medikaments: keine Kortikoide induziert; Hinzufügen des auslösenden Medikaments zum Allergiepass.
• Falls initial die Verschlechterung der Nierenfunktion so gravierend ist, dass eine Dialyse droht, direkte Zuweisung zur Nierenbiopsie und Beginn mit Kortikosteroiden bei Bestätigung der Diagnose.⁹

Komplikationen, Verlauf und Prognose

Komplikationen

• Akutes Nierenversagen
• Übergang in eine chronische Nephritis
• Chronische Niereninsuffizienz

Verlauf und Prognose

• Bei frühzeitigem Absetzen des verursachenden Medikaments kann mit einer Erholung der Nierenfunktion gerechnet werden, wobei diese oft nicht vollständig ist.⁹
• Ca. 40–60 % der Patient*innen entwickeln eine chronische Niereninsuffizienz (eGFR < 60 ml/min) nach einer AIN.²
• Bei erneuter Exposition gegenüber dem auslösenden Medikament oder dem entsprechenden Antigen kommt es üblicherweise zu einer raschen Rekurrenz der AIN.⁹
• Je früher die Diagnose gestellt wird, und je früher die zugrunde liegende Ursache behandelt bzw. das auslösende Medikament abgesetzt wird, desto besser ist die Prognose hinsichtlich der Normalisierung der Nierenfunktion.²

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Akute interstitielle Nephritis