Allgemeine Informationen

Definition

• Symptome einer Harnwegsinfektion, die bei Patient*innen mit liegendem Dauerkatheter auftreten oder innerhalb von 48 Stunden, nachdem dieser entfernt wurde.¹
• Abzugrenzen ist eine asymptomatische Bakteriurie, die einer Kolonisation entspricht.^1-2

Häufigkeit

• Inzidenz³
  • Bei auf Normalstationen hospitalisierten Patienten treten 3,79 Harnwegsinfektionen pro 1.000 Harnwegskathetertage auf.³
  • Bei neu gelegten Urinkathetern beträgt die Inzidenz einer Bakteriurie täglich 3–10 %. Nach 4–6 Wochen besteht bei nahezu allen Patient*innen eine Bakteriurie.⁴
  • Allerdings entwickeln nur rund 10 % der Patient*innen mit Bakteriurie einen symptomatischen Harnwegsinfekt.³
• Harnwegsinfektionen zählen mit einem Anteil von 21,6 % nach postoperativen Wundinfektionen (22,4 %) zu den häufigsten nosokomialen Infektionen.⁵
• In 80 % der Fälle sind nosokomiale Harnwegsinfektionen mit einem Katheter assoziiert.³
• Sie sind für rund 20 % der Bakteriämien bei hospitalisierten Patient*innen verantwortlich. Diese haben eine Mortalität von etwa 10 %.¹

Ätiologie und Pathogenese

Infektion

• Jedes Einführen eines Katheters kann Bakterien in die Harnblase befördern und stellt somit ein Risiko für die Entwicklung eines Harnwegsinfektes dar. Hauptproblem bei liegendem Katheter ist jedoch die dauerhafte Besiedlung des Fremdmaterials.
• Das Infektionsrisiko ist viel geringer bei intermittierender steriler Katheterisierung als bei Dauerkatheter.³
• Erregerreservoire sind die endogene Flora des Gastrointestinaltraktes, des Urogenitaltraktes und der Perianalregion der Patient*innen sowie Kontaminationen des Urinkatheters bei der Katheteranlage.
• Den Harntrakt erreichen die Erreger entweder extraluminal, entlang der sog. mucopurulenten Membran zwischen dem Katheter und der Harnröhrenwand oder intraluminal aszendierend.³
• Es bildet sich ein Biofilm, bestehend aus Bakterien und einer Matrix hauptsächlich aus Polysacchariden. Bakterien im Biofilm haben eine weitaus höhere Resistenz gegenüber Antibiotika als frei im Urin flottierende Bakterien.
• Erregerspektrum Harnwegskatheter-assoziierter Harnwegsinfektionen (Jahre 2009–2013):³
  • E. coli (43,6 %, davon 11,8 % ESBL)
  • Enterococcus spp. (23,0 %)
  • P. aeruginosa (10,7 %)
  • Klebsiella spp. (10,3 %)
  • Proteus spp. (9,6 %)
  • S. saprophyticus (2,2 %)
  • S. aureus (3,2 %).

Kolonisation

• Nach 4–6 Wochen sind Dauerkatheter fast ausnahmslos besiedelt.^3-4,6

Disponierende Faktoren³

• Dauer der Katheterisierung (wichtigster Risikofaktor!¹)
• Eingeschränkte Immunität
• Fortgeschrittenes Lebensalter (> 50 Jahre)
• Weibliches Geschlecht
• Diskonnektion des geschlossenen Harndrainagesystems
• Missachtung von Hygieneregeln bei der Katheterisierung und Katheterpflege
• Diabetes mellitus
• Niereninsuffizienz

ICPC-2

• U70 Pyelonephritis/Pyelitis
• U71 Zystitis/Harnwegsinfekt, andere
• U72 Urethritis

ICD-10

• N30 Zystitis
• N32 Sonstige Blasenstörungen
• N34 Urethritis und Urethrasyndrom
• N36 Sonstige Störungen in der Harnröhre (Urethra)
• N39 Sonstige Krankheiten des Harnsystems
• N99 Krankheiten des Urogenitalsystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
• U80 Bakterium, resistent gegen Penicillin und verwandte Antibiotika
• U81 Bakterium, resistent gegen Vancomycin und verwandte Antibiotika
• U88 Bakterium, resistent gegen mehrere Antibiotika
• U89 Bakterium, resistent gegen andere und nicht näher bezeichnete Antibiotika

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

1. Klinik: Symptome eines Harnweginfektes
   • Können untypisch sein.
2. Urindiagnostik: Urinkultur zum Erregernachweis und Resistenztestung
   • Der alleinige Nachweis einer Pyurie oder Bakteriurie ist aufgrund der hohen Kolonisationsrate nicht ausreichend!
   • Auch trüber Urin und/oder strenger Geruch allein rechtfertigen nicht die Diagnose eines Harnwegsinfekts.

Differenzialdiagnosen

• Andere Infektionserkrankungen
• Appendizitis: Druck- und Loslassschmerz in der rechten Fossa iliaca, rektale Empfindlichkeit
• Akute Beckeninfektion (Adnexitis oder Endometritis): Schmerzen im unteren Teil des Abdomens, Fluor, Portioschiebeschmerz/druckempfindlicher Uterus
• Extrauterine Schwangerschaft: Schmerzen im unteren Teil des Abdomens, evtl. vaginale Blutung
• Cholezystitis: Schmerzen auf der rechten Seite mit Druckempfindlichkeit über der Gallenblase
• Pankreatitis
• Divertikulitis: Schmerzen im unteren linken Teil des Abdomens, veränderter Stuhl
• Pneumonie im Unterlappen: Husten, Atemnot, bei geriatrischen Patienten neu aufgetretene Verwirrtheit
• Akute Prostatitis: Schmerzen im Perineum, sehr empfindliche Prostata
• Lumbago, vertebragene Schmerzen

Anamnese

• Verdacht auf eine Infektion besteht bei:¹
  • suprapubischen oder Flanken-/Beckenschmerzen
  • Fieber
  • Schüttelfrost
  • Dysurie (bei Frauen/bei Männern) oder Polyurie nach Entfernen des Katheters
• Bei geriatrischen Patient*innen oft untypischen Symptome⁴
  • neu aufgetretene Veränderungen des Allgemeinzustandes
  • Unwohlsein
  • unklares Fieber
  • Bauchschmerzen
• Gleiches gilt für Kinder.^1,4

Klinische Untersuchung

• Häufig keine oder nur wenige lokale Symptome
  • evtl. Schmerzempfindlichkeit im Bereich der Blase
  • evtl. Schmerzempfindlichkeit im Oberbauch oder Nierenlager

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Urindiagnostik

• Indikationen^1-4
  • nur bei klinischem Verdacht auf eine Infektion
  • zur Therapiekontrolle 
  • bei unklarem Fieber
  • nicht routinemäßig
    • Regelmäßige Urinkulturen bei Patient*innen mit Dauerkatheter werden nicht empfohlen, da diese keine Aussagekraft für die Wahl des richtigen Antibiotikums bei zukünftigen Infektionen haben.
• Urinstreifentest: Zur Diagnostik nicht ausreichend. Nachweis von Leukozyten, Blut und/oder Nitrit können ein Hinweis auf einen Harnwegsinfekt sein.
• Urinkultur
  • Goldstandard^1-2
  • Die Kultur sollte aus einem neu gelegten Katheter entnommen werden. Die Kultur aus Urin, der aus dem Urinbeutel oder dem Urinschlauch gewonnen wurde, führt häufig zu falschen Ergebnissen, da die Anzahl der gefundenen Bakterienstämme und die Keimdichte falsch zu hoch sein kann.⁷
  • Grenzwert: > 10³ koloniebildende Einheiten/ml¹
  • Oft liegt eine polymikrobielle Bakteriurie vor – normalerweise Pseudomonas, Proteus, Providencia, Enterobacteriaceae, Morganella und Enterococci. Die Flora scheint sich im Laufe der Zeit zu verändern.⁸
• Fungurie⁹
  • Ursächlich ist normalerweise Candida.
  • Häufiger Befund bei Patient*innen mit Dauerkatheter, insbesondere bei denen, die Antibiotika einnehmen, älter sind oder Diabetes haben.
  • bei asymptomatischen Patient*innen i. d. R. keine Therapie notwendig
  • bei Symptomatik Behandlung mit Fluonazol

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Blutkultur bei Verdacht auf Sepsis
• Bildgebende Verfahren bei Verdacht auf Obstruktionen

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Bei schwerem Verlauf
  • Kreislaufinstabilität
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Delir
• Bei Grunderkrankungen, die das Auftreten von schwerwiegenden Komplikationen wahrscheinlich machen:
  • Niereninsuffizienz
  • Immunsuppression
  • Harnabflussstörung.
• Zuhause gepflegte, schwerkranke Patient*innen, die schlecht auf die Behandlung ansprechen.
• Bei unklarer Diagnose

Therapie

Therapieziele

• Katheterassoziierten Harnwegsinfekten vorbeugen.
• Infektionsherd sanieren.
• Komplikationen verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Schätzungsweise könnten bis zu 70 % der katheterassoziierten Harnwegsinfektionen durch geeignete Präventionsmaßnahmen verhindert werden.³
• Die Therapie sollte möglichst nach Kultur und Antibiogramm erfolgen.
• Wenn nötig, erfolgt eine empirische antibiotische Behandlung unter Beachtung der lokalen Resistenzlage.

Medikamentöse Therapie

• Für Fluorchinolone wurden von der Europäischen Arzneimittel-Agentur Anwendungsbeschränkungen empfohlen: Besondere Vorsicht bei Älteren und bei Patient*innen mit Nierenfunktionseinschränkung. Keine Kombination mit Kortikosteroiden. Nicht empfohlen als Mittel der 1. Wahl zur Behandlung leichter und mittelschwerer Infektionen.¹⁰

• Indikationen für eine antibiotische Therapie bei geriatrischen Patient*innen mit Urindauerkatheter⁴
  • Mindestens eines der folgenden Symptome sollte vorhanden sein:
    • Dysurie
    • Fieber > 37,9 ºC oder Anstieg um 1,5 °C über die individuelle Basistemperatur
    • Schüttelfrost
    • neu aufgetretener Flankenschmerz – oder –
    • delirante Zustände (Verschlechterung des mentalen Zustandes).

Therapiedauer

• Die Therapiedauer beträgt bei Patient*innen mit Dauerkatheter 7 Tage.⁴
  • Bei verzögertem Ansprechen 10–14 Tage behandeln.⁷
• Am 4. Therapietag und etwa 10 Tage nach Therapieende sollte eine Urinkultur erfolgen.²

Fungurie

• Bei asymptomatischen Patient*innen i. d. R. keine Therapie notwendig
• Bei Symptomatik Behandlung mit Fluonazol⁹

Prävention

Allgemeines

• Restriktive Indikationsstellung zur Anlage eines Harnblasenkatheters und eine kontinuierliche Überprüfung der Indikation bei liegendem Katheter⁴
  • Möglichst kurze Verweildauer ist anzustreben.⁵
• Es gibt keine Hinweise auf einen eindeutigen Nutzen von Katheterspülungen.^4-5,11
• Eine generelle Anwendung von Methenamin zur Prophylaxie einer Infektion bei Harnblasenkatheter kann nicht empfohlen werden.⁴
• Der Dauerkatheterismus von älteren Patient*innen mit Urininkontinenz sollte möglichst vermieden werden.³
• Dennoch bekommen Patient*innen, die chronisch gepflegt werden, oft einen Dauerkatheter gelegt, obwohl Urininkontinenz als alleinige Indikation eine unnötige Anwendungen eines Katheters darstellt.³

Indikationen

• Jede Anlage eines Harnwegskatheters bedarf einer strengen, ärztlichen Indikationsstellung, die täglich überprüft werden sollte.^3,5
• Medizinisch begründete Anwendungen eines Katheters:³
• akuter Harnverhalt
• Notwendigkeit der Bilanzierung bei schwerkranken Patient*innen
• Patient*innen mit urologischen Operationen
• Förderung der Wundheilung im Bereich des äußeren Genitales bei Harninkontinenz
• mehrstündige Operationen mit hohem Flüssigkeitsumsatz
• palliative Behandlung (bei Patientenwunsch).
• Beispiele für unnötige Anwendungen eines Katheters:³
  • Verordnung nur aufgrund einer Harninkontinenz der Patient*innen
  • Verlängerung der Katheterliegedauer, z. B. bei Patient*innen nach chirurgischen Eingriffen oder nach Abschluss der intensivmedizinischen Überwachung/Bilanzierung.

Katheter

• Möglichkeiten zu Harndrainage^3,8
  
  • aseptischer intermittierender Einmalkatheterismus³
    • Zur Prävention von Infektionen dem Blasenverweilkatheter vorzuziehen.
    • Vor jeder Anwendung eines Blasenverweilkatheters sollte daher überprüft werden, ob alternativ nicht ein aseptischer, intermittierender Einmal-(Selbst-)Katheterismus infrage kommt.
    • Eine Schulung der Patient*innen bzw. der Pflegenden sollte durchgeführt und möglichst durch geeignetes Informationsmaterial ergänzt werden.
    • Die Methode ist heute Standard für Patient*innen mit Rückenmarksverletzungen.
    • Allerdings sind auch die Harnwege dieser Patient*innen nach einigen Monaten Behandlung bakterienbesiedelt.
  • transurethraler Verweilkatheter (Dauerkatheter)
  • suprapubischer Katheter³
    • Es liegen widersprüchliche Daten vor, ob dieser Harnwegsinfektionen verringern kann, verglichen mit einem Dauerkatheter, die Mehrzahl der Daten ergibt keinen Unterschied.^5,12
    • Vorteile liegen in einer Schonung der Harnröhre.
    • Kann aus diesem Grund bei Patient*innen mit längerfristiger Harndrainage (z. B. bei größeren Operationen) angewandt werden.
• Für die Kurzzeitdrainage (< 5 Tage) können preisgünstige Latex-Ballonkatheter eingesetzt werden, wenn eine Latex-Allergie ausgeschlossen ist.³
• Bei längerfristiger Blasendrainage sollte ein Vollsilikonkatheter verwendet werden, da dieser die höchste Biokompatibilität und -stabilität besitzt.³
• Antimikrobielle Beschichtung
  • Bei ca. 90 % der länger liegenden Urinkatheter ist das Lumen der Katheter mit einem Biofilm bedeckt, bestehend aus Bakterien und einer Matrix hauptsächlich aus Polysacchariden. Bakterien im Biofilm haben eine weitaus höhere Resistenz gegenüber Antibiotika als frei im Urin flottierende Bakterien.¹³
  • Die Effizienz antimikrobieller Katheterbeschichtungen zur Infektionsprophylaxe wird kontrovers diskutiert. Ihr Einsatz wird zurzeit in Deutschland nicht empfohlen.^3-4
    
    • Möglicherweise besteht ein Vorteil für antibiotisch beschichtete Katheter gegenüber antiseptisch beschichteten Kathetern.⁵
  • Die European Association of Urologist (EAU) empfiehlt die Verwendung hydrophil beschichteter Katheter.¹
• Antibiotika-Prophylaxe
  
  • Die antibiotische Prophylaxe reduziert das Auftreten von katheterassoziierten Harnwegsinfekten laut zweier Metaanalysen.^5,12

Hilfreiche Maßnahmen³

• Hygiene
  • vor und nach dem Anfassen von Katheter oder Sammelbeutel hygienische Händedesinfektion
  • sterile Vorgehensweise beim Einsetzen eines Katheters
  • Die tägliche Reinigung rund um den Meatus ist empfehlenswert. Eine Reinigung mit Wasser und Seife im Rahmen der Basishygiene reicht aus.
  • Auch beim suprapubischen Katheter wird das Punktionsgebiet am Unterbauch, der Katheter und die Genitalregion täglich mit Wasser und Seife gereinigt.
• Umgang mit dem Drainagesystem
  • Abknickungen der Schläuche sowie durchhängende Schlaufen des Ableitungssystems, in denen der Urin länger verweilt, sollten vermieden werden.
  • Der Auffangbeutel sollte frei hängen, keinen Kontakt zum Boden haben und sich jederzeit unter Blasenniveau befinden.
  • Regelmäßige Entleerung des Auffangbeutels, insbesondere vor Umlagerungen. Dabei sollte der Ablassstutzen nicht mit dem Auffanggefäß in Kontakt kommen.
  • Katheter und Drainagesystem sollten möglichst nicht diskonnektiert werden.
    • Bei Diskonnektion sollte ein möglichst aseptisches Vorgehen angewandt werden (Desinfektion, z. B. mit Hautdesinfektionsmittel).
• Auf eine ausreichende Diurese zur „inneren Spülung“ in Form von einer Harnausscheidung von möglichst mehr als 1,5–2 l/24 h bei einem spezifischen Gewicht von = 1.015 g/l sollte geachtet werden.

Wann sollte der Katheter ausgetauscht werden? 

• Ein Katheterwechsel soll nicht routinemäßig in festen Intervallen, sondern bei Bedarf (z. B. Infektion, Inkrustation, Obstruktion oder Verschmutzung) und nach ärztlicher Indikationsstellung erfolgen.^3,8
• Ein solches Vorgehen führt dazu, dass weniger Katheter ausgetauscht werden als geplant, wodurch weniger Verletzungen der Harnröhre und weniger symptomatische Infektionen auftreten.
• Im Falle einer katheterassoziierten Harnwegsinfektion ist der Katheter vor Beginn der antibiotischen Therapie ganz zu entfernen oder zu wechseln.²
• Beim Katheterwechsel sollte stets auch das gesamte Ableitungssystem ausgetauscht werden.^3,8

Wirkungslose Maßnahmen

• Antibiotikaspülungen der Blase^1,5,12
• Es ist nicht nachgewiesen, dass dadurch Infektionen verhindert oder verzögert werden, im Gegenteil kann es zu Infektionen mit resistenten Mikroben kommen.
• Wird von der European Association of Urologist (EAU) nicht empfohlen.¹
• Antibiotika beim/nach dem Entfernen von Kathetern¹
• Routinemäßige Katheterwechsel nach festen Zeitintervallen^1,3,8
• Urinkulturen zum Screening von asymptomatischen Patient*innen^1,3-4

Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Pyelonephritis
• Urosepsis
• Nierensteine, Blasensteine
• Bei Männern: Urethritis, Urethrafistel, Epididymitis, skrotaler Abszess, Prostatitis und Prostataabszess

Prognose

• Die Prognose ist für die meisten Harnwegsinfekte gut, einige entwickeln aber ernste Komplikationen wie die Urosepsis, die tödlich verlaufen kann.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Harnwegsinfekt bei Dauerkatheter