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Allgemeine Informationen

Definition

• Aktuelle Definition des Tremors der Tremor Task Force der International Movement Disorder Society (IMDS): unwillkürliche, rhythmische, oszillatorische Bewegungen eines oder mehrerer Körperabschnitte¹
• Symptom mit diversen Ursachen
• Am häufigsten verstärkter physiologischer Tremor, essenzieller (idiopathischer) Tremor und Parkinson-Tremor²

 Klassifikation gemäß IMDS¹

• Klassifikation des Tremors anhand des 2-Achsen-Prinzipes
• Achse 1: klinische Charakteristika
  • Anamnese
    • u. a. Alter bei Symptombeginn, Familienanamnese, Vorerkrankungen, Drogen- und Alkoholkonsum
  • Charakteristika des Tremors
    • u. a. betroffene Körperteile, Aktivierungsbedingungen
  • assoziierte Symptome
  • weitere Untersuchungen
    • u. a. Bildgebung, elektrophysiologische Tests, Laboruntersuchungen
• Achse 2: Ätiologie
  • erworben
  • genetisch bedingt
  • idiopathisch

Klinische Einteilung anhand Aktivierungsbedingungen³

• Ruhetremor: Extremität vollkommen von Schwerkraft befreit und relevante Muskulatur nicht innerviert, also „entspannt"
• Haltetremor: Während des willkürlichen Annehmens einer Haltung, der durch Schwerkraft entgegengewirkt wird (Beispiel: Armvorhalteversuch).
  • Subtyp isometrischer Tremor: Die willkürliche Muskelkontraktion gegen ein festes unbewegliches Objekt führt zu isometrischer Muskelaktivität.
• Bewegungs- oder kinetischer Tremor: bei jeder Art von Bewegung (Beispiel: Schriftprobe)
  • Subtyp Intentionstremor: Der Tremor erreicht die größte Intensität in der Zielzone der Bewegung.
  • Subtyp tätigkeitsspezifische Tremor: Tremor nur bei sehr spezifischen und erlernten Bewegungen wie Schreiben oder Klavierspielen (DD aktionsinduzierte Dystonie)

Häufigkeit

• Prävalenz bei über 50-Jährigen in Südtirol⁴
  • verstärkter physiologischer Tremor 9,5 %
  • essenzieller Tremor 3,06 %,
  • Parkinson-Tremor 2,05 %.
• Der essenzielle Tremor ist die häufigste Bewegungsstörung überhaupt.³
  • Prävalenz in Allgemeinbevölkerung 0,31–1,7 %, Zunahme mit Alter.  
  • Beide Geschlechter gleichermaßen betroffen.
  • Häufigkeitsgipfel in 2.–6. Lebensdekade.
• Alle Arten von Tremor kommen in der Regel häufiger im hohen Alter vor.⁵

Diagnostische Überlegungen

• Relevant ist die Unterscheidung zwischen dem verstärkten physiologischen Tremor und den beiden häufigsten pathologischen Tremorformen (essenziell und Parkinson).
• Beim verstärkten physiologischen Tremor sollte Ursache gefunden werden, da er nach Behebung der Ursache oft reversibel ist.²

Mögliche Differenzialdiagnosen

• Parkinson-Syndrom
• M. Wilson
• Zerebelläre Schädigungen, z. B. bei Schlaganfall
• Tremor bei Neuropathien

ICPC-2

• N08 Abnorme unwillkürliche Bewegungen

ICD-10

• G25.0 Essenzieller Tremor
• G25.1 Arzneimittelinduzierter Tremor
• G25.2 Intentionstremor
• R25.1 Tremor, nicht näher bezeichnet

Differenzialdiagnosen

Verstärkter physiologischer Tremor

• Ein diskreter feiner Halte- und Bewegungstremor ist bei allen Menschen in den Extremitäten zu finden.³
• Besonders bei Haltebedingungen sichtbar, hohe Frequenz und geringe Amplitude²
• Verstärkung durch u. a.:
  • Ermüdung, Angst, Aufregung³
  • Hyperthyreose⁶
  • Medikamente: z. B. Lithium, Amphetamine, Sympathomimetika, Koffein und Steroide⁶
  • Entzug von Alkohol und Benzodiazepinen 
  • Hypoglykämie.
• Besteht meist weniger als 3 Jahre.⁶
• Eine zugrunde liegende neurologische Erkrankung sollte ausgeschlossen werden.²
  • empfohlene Untersuchungen²
    • neurologische Anamnese (insbesondere Medikamentenanamnese)
    • neurologischer Status
    • Laboruntersuchungen (Leberwerte, Nierenwerte, TSH, Elektrolyte)
    • Elektromyogramm (Nachweis oder Ausschluss Asterixis)
• Ggf. Differenzialdiagnostik für Abgrenzung zu essenziellem Tremor bei Spezialist*in⁶ 
  • elektrophysiologische Ableitung einer Tremor-Elektromyografie und Akzelerometrie des Händetremors ohne und mit Gewichtsbelastung  
    • In der Regel ist beim essenziellen Tremor die Frequenz < 8 Hz
    • bei verstärktem physiologischem Tremor > 8 Hz.

Essenzieller Tremor

• Siehe auch Artikel Essenzieller Tremor.
• Häufigste Form des pathologischen Tremors
• Vorwiegend Halte- und Bewegungstremor²
• Obligates Diagnosekriterium: bilateraler Tremor der Hände mit oder ohne zusätzliche Tremorlokalisationen seit mindestens 3 Jahren⁶
• Ausschlusskriterien: u. a. Vorhandensein anderer neurologischer Syndrome und plötzlicher Beginn⁶
• Unterstützend für die Diagnose²
  
  • langer Verlauf
  • positive Familienanamnese
  • Besserung der Tremorstärke nach Alkoholgenuss
    • nach Metabolisierung des Alkohols nach 3–4 Stunden regelhaft Verschlechterung des Tremors (Rebound)³
• Klassischer Verlauf³
  • Beginn an dominanter Hand, im Verlauf zunehmend symmetrisch
  • Schrift wird unleserlich.
  • Tätigkeiten wie Trinken aus der Kaffeetasse werden zunehmend beeinträchtigt.

Parkinson-Syndrom

• Siehe auch Artikel Parkinson-Syndrom.
• Klassischer Parkinson-Tremor: Unilateraler Ruhetremor mit Tremorsuppression beim Übergang zu Halte- oder Aktionsbewegungen²
• In der Regel Personen > 60 Jahre, progrediente Erkrankung
• Pathophysiologisch Dopamin-Mangel-Erkrankung⁷
• Typische Symptome starres, maskenähnliches Gesicht, Verlust des Mitschwingens der Arme beim Gehen, monotone Stimme
• Klassische Trias: Rigor, Tremor, Akinese

Psychogener Tremor

• Kriterien, die für einen psychogenen Tremor sprechen:²
  • plötzlicher Beginn oder plötzliche Remissionen
  • unübliche klinische Kombinationen von Ruhe-, Halte- und Bewegungstremor
  • Sistieren bei Ablenkung
  • positives Entrainment-Zeichen: Abnahme der Tremoramplitude oder Veränderung der Tremorfrequenz bei Ablenkung oder bei repetitiven Willkürbewegungen der kontraleralen Hand
    • Beispiel: Patient*in soll mit kontralateraler Extremität Takt klopfen; daraufhin Nachlassen des Tremors oder Wechsel auf gleiche Frequenz wie Takt des Klopfens.⁸

Anamnese

Wichtige Fragen

Wann ist das Zittern am stärksten ausgeprägt?

• Ruhetremor: typisch für Parkinson-Krankheit
• Haltetremor: typisch für essenziellen und gesteigerten physiologischen Tremor
• Intentionstremor: Auch zerebelläre Schädigung in Betracht ziehen.
• Atypische Kombination von Ruhe-, Halte- und Intentionstremor: psychogene Ursache möglich

Praktische Auswirkungen?

• Sozial belastend?
• Probleme bei Nahrungsaufnahme?

Begleitsymptome?

• Beispiel Parkinson-Syndrom: Muskelrigidität, Bradykinesie und Verlust der posturalen Kontrolle
• Beispiel Hyperthyreose: u. a. Gewichtsverlust, vermehrtes Schwitzen, Schlaflosigkeit
• Andere neurologische Symptome?

Entstehungszeitraum des Tremors?

• Kurzfristiger, schlagartiger Beginn: Medikamente, Toxine, Hirntumor oder psychogene Ursache in Betracht ziehen.
• Schleichend über mehrere Jahre: typisch für essenziellen Tremor

Medikamente?

• Mögliche tremorauslösende/-verstärkende Medikamente: z. B. Lithium, Amphetamine, Sympathomimetika, Koffein und Steroide⁶
• Entzugssymptom bei Benzodiazepin- oder Drogenabhängigkeit

Alkohol?

• Sowohl fortgeführter Missbrauch als auch Abstinenz kann Tremor auslösen.
• Besserung nach Einnahme von geringeren Mengen Alkohol mit Rebound der Symptomatik nach 3–4 Stunden (nach Metabolisierung des Alkohols): typisch für essenziellen Tremor³

Vererbung?

• Familiäre Häufung bei essenziellem Tremor
  • in Zwillingsstudien Heritabilität von 60–90 %⁶

Bei Kindern?

• Potenziell schwerwiegende Ursache. Überweisung an Neurolog*in sollte erfolgen.⁹

Klinische Untersuchung

Allgemeines

• Zeichen einer unbekannten Grunderkrankung?
  • z. B. Gewichtsverlust, Tachykardie und vermehrtes Schwitzen bei Hyperthyreose
• Allgemeine neurologische Untersuchung (siehe Untersuchungsvideos)
• Schriftprobe³
  • bei Parkinson-Syndrom typischerweise Mikrografie
  • bei essenziellem Tremor große, ausschweifende Schrift

Spezifische Untersuchung des Tremors

• Charakteristika, die gemäß IMDS festgestellt werden sollten:¹
  • Aktivierungsbedingungen (Ruhe-, Halte- oder Bewegungstremor?)
  • betroffene Körperpartien
  • Frequenz und Amplitude.

Untersuchungsvideos

• Siehe auch Untersuchungskurs der Universität Freiburg – Prüfung der Motorik.
• Siehe auch Untersuchungskurs der Universität Freiburg – Prüfung der Reflexe.
• Siehe auch Untersuchungskurs der Universität Freiburg – Prüfung der Koordination.
• Siehe auch Untersuchungskurs der Universität Freiburg – Prüfung der Sensibilität.

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

• Basis-Labor empfohlen²
  • mit Leberwerten, Nierenwerten, Schilddrüsenwerten, Elektrolyten
• Bei klinischem Verdacht auf Grunderkrankung spezifische Laboruntersuchungen, z. B. Coeruloplasmin bei V. a. Morbus Wilson
• Bei Einnahme von Medikamenten mit enger therapeutischer Breite Spiegel-Bestimmung, z. B. bei Lithium

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Bildgebung abhängig von Verdachtsdiagnose, z. B.:¹
  • strukturell: cMRT
  • funktionell: Bildgebung von Neurotransmitter-Rezeptoren
• Elektrophysiologische Untersuchungen

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung

• Überweisung an neurologische Praxis
  • bei Kindern mit Tremor⁹
  • bei Unsicherheit bezüglich der Einteilung des Tremors
  • bei abruptem Beginn ohne eruierbare Ursache
  • bei therapierefraktären Beschwerden bei essenziellem Tremor
  • Indikation zur tiefen Hirnstimulation?

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Essenzieller Tremor

• Ausreichende Evidenz für Behandlungsempfehlungen gibt es nur für den Tremor.²
• Siehe Artikel Essenzieller Tremor.
• Eine medikamentöse Therapie erbringt durchschnittlich 50 % Tremorreduktion.⁶
  
  • bei eher älteren Patient*innen Primidon
  • bei jüngeren Patient*innen Propranolol
• Weitere Therapieoptionen umfassen Topiramat sowie tiefe Hirnstimulation des Nucleus ventralis intermedius thalami.⁶

Parkinson-Syndrom

• Siehe Artikel Parkinson-Syndrom.
• Multimodales Behandlungskonzept, u. a. mit symptomatischer medikamentöser Therapie mittels MAO-B-Hemmern, Dopaminagonisten oder Levodopa und körperlichem Training.

Gesteigerter physiologischer Tremor

• Behebung der auslösenden Ursache, z. B.:
  • Therapie der Grunderkrankung wie Hyperthyreose
  • Pausieren/Dosisanpassung/Absetzen von aggravierenden Medikamenten

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Zittern
  

Ratschläge für den Umgang mit Tremor im Alltag

• International Essential Tremor Foundation. Leben mit essenziellem Tremor