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Spinalkanalstenose

Zuletzt veröffentlicht: 29.01.2004  |  Zuletzt revidiert: 08.01.2020  |  Zuletzt bearbeitet: 09.01.2020
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U-NH 09.11.17
BBB MK 08.01.2020, umfassend überarbeitet (AiW Neuro); chck go 22.3.
  • Wirbelkanalverengung
  • Verengung des Wirbelkanals
  • Rückenschmerzen
  • Claudicatio spinalis
  • Neurogene Claudicatio intermittens
  • Gehbeschwerden
  • Stehbeschwerden
  • Medulla spinalis-Kompression
  • Nervenwurzelkompression
  • Osteochondrose
  • Degenerative Veränderung
  • Verringerter mittsagittaler Durchmesser
  • Kleeblattförmiger Spinalkanal
  • Claudicatio spinalis
  • Spinalstenose
  • Spinalkanalstenose
  • Spondylarthrose
  • Osteophyten
  • Spondylophyten
  • Neuroforamenstenose
  • Neuroforamina

Zusammenfassung

  • Definition: Einengung des Spinalkanals als Folge degenerativer Umbauprozesse der Wirbelsäule, insbesondere an der Lendenwirbelsäule.
  • Häufigkeit: Zunahme der Inzidenz mit steigendem Lebensalter. Häufigkeitsgipfel zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr.
  • Symptome: Häufig intermittierende, belastungsabhängige Schmerzen, die in die Beine ausstrahlen (Claudicatio spinalis), progrediente Gangstörung, im Verlauf Sensibilitätsstörungen und Paresen abhängig von der Höhe der Einengung.
  • Untersuchung: Initial unauffälliger Untersuchungsbefund, Beschwerdezunahme bei aufrechter Haltung und Reklination, breitbasiges, unsicheres Gangbild, sensible und motorische Defizite.
  • Diagnostik: Bildgebung der Wirbelsäule, insbesondere MRT; ggf. weitere Diagnostik abhängig von den Differenzialdiagnosen.
  • Therapie: Konservative Therapie ist 1. Wahl mit Analgesie und Physiotherapie; Spontanverlauf oft gutartig; bei Versagen der konservativen Therapie oder schwerer Symptomatik operative Dekompression erwägen.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Eine Spinalkanalstenose bezeichnet eine meist knöchern-ligamentäre Einengung des Spinalkanals innerhalb der Wirbelsäule, in der das Rückenmark sowie die Cauda equina verlaufen.
    • Eine häufig begleitende Neuroforamenstenose verursacht eine Kompression der Spinalnerven.
  • Ursache der Verengung sind in der Regel degenerative Umbauprozesse, z. B. Spondylophyten oder Arthrose, die mit fortschreitendem Alter zunehmen.
  • Als Folge kommt es zu Rückenschmerzen, ausstrahlenden Schmerzen in die Beine mit Gangstörung und sensomotorischen Ausfällen.
  • Die Therapie ist in 1. Linie konservativ, bei Therapieversagen oder bei schwerer Spinalkanalstenose kann eine operative Dekompression erfolgen.

Häufigkeit

  • Betroffen sind vor allem Menschen mittleren bis höheren Lebensalters.1-2
    • durchschnittliches Manifestationsalter: 65 Jahre
    • zunehmende Bedeutung durch den demografischen Wandel mit rasch steigender Inzidenz1-3
  • Männer sind häufiger betroffen als Frauen.
  • Häufigste Lokalisation auf Höhe der Lendenwirbelsäule
  • Oft handelt es sich um einen asymptomatischen radiologischen Zufallsbefund (bis zu 28 % der Erwachsenen).1

Ätiologie und Pathogenese

  • Anatomische Grundlagen1,3-4
    • Der Spinalkanal ist ein zentraler Raum, der innerhalb der Wirbelsäule verläuft und das Rückenmark enthält.
    • Das Rückenmark endet mit dem Conus medullaris etwa auf Höhe der LWK.
    • Die Nervenwurzeln der Spinalnerven verlassen den Spinalkanal über den Recessus lateralis und das Neuroforamen.
  • Lokalisation der Stenose
    • Die Einengung führt zur Kompression des Rückenmarks bzw. der Cauda equina im Spinalkanal (zentrale Stenose)
    • Zudem kommt es häufig zu einer Verengung im Bereich der Recessus laterales und im Neuroforamen mit Kompression der Nervenwurzeln (laterale Stenose).
  • Spinalkanalstenosen sind in der Regel Folge degenerativer Veränderungen der Wirbelsäule.1,3
    • Osteophyten bei Spondylarthrose (knöcherne Anbauten)
    • Spondylolyse und Spondylolisthesis (Wirbelgleiten)
    • Hypertrophie und Arthrose der Facettengelenke
    • Degeneration der Bandscheibe mit Höhenminderung des Segments
    • fibrotische Hypertrophie des Ligamentum flavum
  • Seltenere Ursachen sind frühere Traumata oder Frakturen, Infektionen oder operative Eingriffe
  • Eine primäre (anlagebedingte) Spinalkanalstenose ist selten.2-3

Prädisponierende Faktoren

  • Fortgeschrittenes Alter
  • Degenerative Veränderungen der Wirbelsäule
  • Vorangehende Frakturen oder Operationen

ICPC-2

  • L83 Halswirbelsäulensyndrom
  • L84 Rückensyndrom ohne Schmerzausstr.
  • L86 Rückensyndrom mit Schmerzausstr.

ICD-10

  • M48.0 Spinal(kanal)stenose
  • M99.3 Knöcherne Stenose des Spinalkanals
  • M99.4 bindegewebige Stenose des Spinalkanals
  • M99.5 Stenose des Spinalkanals durch Bandscheibe

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Typische Anamnese und klinische Beschwerden (Claudicatio spinalis)3
  • Bildgebender Nachweis einer Spinalkanalstenose (CT/MRT)
    • häufig als asymptomatischer Zufallsbefund (bis zu 28 %)1

Differenzialdiagnosen

Anamnese

  • Typische Beschwerden
    • Rückenschmerzen auf Höhe der Spinalkanalstenose (meistens lumbal)
    • ausstrahlende Schmerzen in die Beine
    • Schweregefühl der Beine
    • Gangstörung mit -unsicherheit
    • (intermittierende) sensible und motorische Ausfälle
  • Zeitlicher Verlauf
    • chronisch progredient
    • meist über Jahre zunehmende Beschwerden3
  • Modifikation der Beschwerden
    • belastungsabhängige Beschwerden, v. a. beim Gehen (Claudicatio spinalis)
    • Verschlechterung bei Reklination, Rückenlage, Aufrichten
    • Besserung bei Vornüberbeugen, Sitzen (Kyphosierung der LWS)1,3
      • z. B. Radfahren besser als Gehen

Klinische Untersuchung

  • Zu Beginn der Erkrankung meist unauffälliger allgemeiner und neurologischer Untersuchungsbefund
  • Allgemeine körperliche Untersuchung
    • Wirbelsäulenklopfschmerz auf Höhe der Spinalkanalstenose
    • Pulsstatus (Abgrenzung gegenüber Claudicatio intermittens bei PAVK)
  • Neurologische Untersuchung
    • Gangstörung mit breitbasigem Gangbild, vornübergebeugt
    • Romberg-Stehversuch mit Unsicherheit
    • Hypästhesien (Dermatom?)
    • Paresen
    • Reflexminderungen/-ausfälle
    • positiver Lasègue-Test (Wurzeldehnungszeichen)
      • einschießende Schmerzen bei Hüftbeugung > 30 Grad
    • Konus-/Kaudasyndrom (sehr selten)
      • Reithosenanästhesie, Blasen-/Mastdarmfunktionsstörungen

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

  • Keine zwingend notwendige Diagnostik verfügbar
  • Ggf. Labordiagnostik
    • Hinweis auf entzündliche Genese

Diagnostik beim Spezialisten

  • Bildgebende Untersuchungen
    • Röntgen der Wirbelsäule
      • häufig initiale Untersuchung bei akuten Beschwerden, z. B. zum Frakturausschluss
    • MRT der Wirbelsäule1,3,5
      • bildgebende Untersuchung der Wahl
      • Darstellung der Verengung des Spinalkanals und Kompression von Spinalnerven
      • MRT besonders geeignet zur Darstellung des Spinalkanals sowie Abklärung von Differenzialdiagnosen (z. B. Raumforderungen)
      • alternativ CT der Wirbelsäule
    • Myelografie
      • inzwischen selten durchgeführte Untersuchung
      • Darstellung des Spinalkanals nach Kontrastmittelgabe per Lumbalpunktion1,5
  • Ggf. weitere Zusatzdiagnostik
    • elektrophysiologische Untersuchungen
      • z. B. motorisch evozierte Potenziale (MEP) zur Identifikation der relevanten Stenose bei multiplen Spinalkanalstenosen
      • Neurografie bei der Differenzialdiagnose einer peripheren Neuropathie

Indikationen zur Überweisung

  • Bei klinischem Verdacht auf die Erkrankung
  • Bei progredienter Gangstörung und sensomotorischen Defiziten

Checkliste zur Überweisung

Spinalkanalstenose

  • Zweck der Überweisung
    • Diagnostik? Therapie? Sonstiges?
  • Anamnese
    • Beginn der Beschwerden? Wann und wie wurde die Diagnose gestellt? Krankheitsverlauf und Entwicklung? Progression? Anhaltende Beschwerden?
    • Rückenschmerzen? Was provoziert die Schmerzen? Was lindert die Schmerzen? Grad der Funktionseinschränkung? Reduzierter Gangdistanz? Neurologische Ausfälle: Radikulopathie?
    • Welche Therapie erhält die Patientin/der Patient; Effekt?
    • Andere relevante Krankheiten? Wichtige psychosoziale Aspekte? Regelmäßige Medikamente?
    • Trainingspotenzial?
    • Konsequenzen: Arbeit, Freizeit, soziales Umfeld?
  • Klinische Untersuchung
    • Allgemeiner Status? Neurologische Ausfälle? Distaler Puls?
  • Apparative Diagnostik

Therapie

Therapieziele

  • Schmerzen lindern.
  • Funktionen verbessern (v. a. des Gehens).
  • Neurologische Ausfälle vermeiden.

Allgemeines zur Therapie

  • Zunächst wird in fast allen Fällen eine konservative Therapie empfohlen.
    • Der Spontanverlauf der Erkrankung ist initial schwer abzuschätzen.
  • Konservative Therapie
    • multimodaler Therapieansatz3
    • adäquate Schmerztherapie mit Analgetika und Antiphlogistika6-7
    • ggf. Muskelrelaxanzien
    • Physiotherapie und Gangschule
      • Entlastung und Stabilisierung durch Stärkung der Rumpfmuskulatur
      • mitunter gleichwertige Ergebnisse zur operativen Therapie8
    • Hilfsmittelversorgung
      • ggf. Flexionskorsett, Rollator bei fortgeschrittenem Alter
  • Interventionelle Therapie
    • Infiltrationen epidural, periradikulär oder im Bereich der Facettengelenke sind mit teils erheblichem Komplikationsrisiko verbunden.3
    • epidurale Injektionen mit Lidocain zur kurzzeitigen Symptomlinderung1
    • Injektionen mit Kortikosteroiden ohne gesicherten Nutzen1,9-10
  • Operative Therapie
    • Indikationen1,3
      • Therapieversagen konservativer Maßnahmen
      • schwere Spinalkanalstenose
      • progrediente sensomotorische Defizite
      • starke Schmerzen
      • stark eingeschränkte Gehfähigkeit
    • Zurückhaltender Einsatz, da eine Operation nicht sicher überlegen ist, aber komplikationsbehaftet (Ia).11

Operative Therapie

  • Eine operative Therapie hat eine belegte Wirksamkeit.6,12-13
    • keine zweifelsfreie Evidenz für eine Überlegenheit entsprechend des aktuellen Cochrane-Reviews11
    • relativ hohe Komplikationsrate (10–24 %)11
    • postoperativ gute Ergebnisse in etwa 50–80 %1
      • Zweiteingriff bei ca. 18 % erforderlich
  • Angewandte Verfahren
    • Dekompressionslaminektomie1,3
      • bisheriger Standardeingriff
      • Resektion von Dornfortsätzen, Wirbelbögen, Ligamenta flava und Anteilen der Facettengelenke
      • Gefahr postoperativer Instabilität
    • Mikrodekompression1,3,14-15
      • Mikrodekompression, meist in Form von interlaminärer Fensterung mit Schonung der Mittellinienstrukturen und Erhalt von Stabilität
      • Dekompression durch Resektion des Ligamentum flavum und Anteile der Gelenkfacette
      • als uni- oder bilaterale, endoskopische oder mikroskopische Verfahren
    • endoskopische transforaminale Operation
      • Einsatz bei Recessusstenosen
      • bisher keine Evidenz zur Wirksamkeit
    • Der Nutzen einer zusätzlichen Spondylodese bei Spondylolisthesis ist umstritten.1
      • Bei klaren Zeichen einer Instabilität kann eine Stabilisierung jedoch erwogen werden.3

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • In den meisten Fällen chronisch progredienter Verlauf
  • Im Frühstadium charakteristische Belastungsabhängigkeit der Beschwerden
  • Im Verlauf persistierende Symptome und bei Wurzelkompression sensomotorische Defizite
  • Im Endstadium bleibende Paresen bei zurückgehender Schmerzsymptomatik (Wurzeltod)

Komplikationen

Prognose

  • Sehr variierender Spontanverlauf der Erkrankung
  • Nach konservativer Therapie
    • Beschwerdebesserung in 50–70 % der Fälle1
    • Etwa 20–40 % der initial konservativ behandelten Patienten werden innerhalb von 2–10 Jahren operiert.1
  • Nach operativer Therapie
    • hohe Erfolgsrate bezüglich der Beinschmerzen
    • Residuelle Rückenschmerzen sind häufig.
    • Gefahr von Komplikationen und Instabilität
    • Anfängliche Vorteile einer Operation nivellieren sich nach  ca. 4–8 Jahren.1

Illustrationen

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Spinalstenose, MRT (Quelle: Wikimedia Commons)

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Literatur

  1. Bär M. Lumbale Spinalkanalstenose/Claudicatio spinalis. In: Hufschmidt A, Lücking C, Rauer S et al., ed. Neurologie compact. 7. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2017.
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  3. Thomé C, Börm W, Meyer F. Die degenerative lumbale Spinalkanalstenose. Aktuelle Strategien in Diagnostik und Therapie. Dtsch Arztebl 2008; 105(20): 373-9; DOI: 10.3238/arztebl.2008.0373. www.aerzteblatt.de
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Autoren

  • Jonas Klaus, Arzt in Weiterbildung, Neurologie, Freiburg im Breisgau
  • Ingard Løge, spesialist allmennmedisin, universitetslektor, institutt for sammfunsmedisinske fag, NTNU, redaktør NEL
  • Espen Dietrichs, professor og avdelingsoverlege, Universitetet i Oslo og Nevrologisk avdeling, Rikshospitalet, Oslo

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