Allgemeine Informationen

Definition

• Synonyme: Ophthalmoplegia dolorosa
• Das Tolosa-Hunt-Syndrom bezeichnet einen meist unilateralen starken periorbitalen Kopfschmerz in Verbindung mit ipsilateralen Paresen der Hirnnerven III, IV und/oder VI.
• Das Syndrom wurde 1954 erstmals durch Tolosa beschrieben.¹

Häufigkeit

• Das Syndrom ist selten.
• Die Inzidenz wird mit 1 Fall pro Mio. und Jahr angegeben.²
• Es tritt weltweit auf, und es wurden keine geografischen Unterschiede gefunden.³
• Das Syndrom kann in jedem Alter auftreten; bei jungen Menschen jedoch seltener.³
• Der Durchschnittsalter bei Krankheitsbeginn liegt bei 41 Jahren.³
• Die Prävalenz ist bei Frauen und Männern gleich.³

Klinische Anatomie

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁴
• Nervus oculomotorius (III. Hirnnerv)
  • Verlauf
    • Fasern treten aus dem Boden der Fossa interpeduncularis am medialen Rand des Pedunculus cerebri im Sulcus oculomotorius aus.
    • Durchbohren lateral der Sella turcica die Dura.
    • Durchlaufen das Dach und die Wand des Sinus cavernosus.
    • Treten durch die Fissura orbitalis superior in die Orbita.
  • Enthält somatomotorische und viszeromotorische (parasympathische) Fasern.
  • Der Ramus superior innerviert den M. levator palpebrae superioris und M. rectus superior.
  • Der Ramus inferior innerviert den M. rectus inferior, den M. obliquus inferior und den M. rectus medialis
  • Die präganglionären parasympathisch-viszeromotorischen Fasern stammen vom Edinger-Westphal-Kern.
    • Ziehen zum Ganglion ciliare.
    • Die postganglionären Fasern ziehen durch die Sklera in den Bulbus.
    • Innervieren den M. ciliaris und den M. sphincter pupillae.
• Nervus abducens (VI. Hirnnerv)
  • Verlauf
    • Fasern vom Nuleus n. abducentis
    • Tritt am Unterrand der Pons aus.
    • Verläuft extradural.
    • danach durch den Sinus cavernosus
    • Verlässt die Schädelhöhle durch die Fissura orbitalis superior.
  • rein somatomotorisch
  • Innerviert den M. rectus lateralis.
• Nervus trochlearis (IV. Hirnnerv)
  • Verlauf
    • Fasern vom Nucleus n. trochlearis
    • Verlässt den Hirnstamm an der Dorsalfläche.
    • Zieht im Subarachnoidalraum zur Schädelbasis.
    • Tritt in die Dura und verläuft durch die laterale Wand des Sinus cavernosus.
    • Tritt dann durch die Fissura orbitalis superior in die Orbita ein.
  • rein somatomotorisch
  • Innerviert den M. obliquus superior.

Ätiologie und Pathogenese

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^3,5
• Die Ursache ist meist idiopathisch.
• Mögliche Auslöser können traumatische Ereignisse, Tumoren oder Aneurysmata sein.³
• Es liegt eine unspezifische lymphozytäre-granulomatöse Entzündung mit Ablagerung von granulomatösem Material im Sinus cavernosus, in der Fissura orbitalis superior und/oder der Orbita selbst vor.
• Die Ablagerungen beinhalten granulomatöses Material, Riesenzellen und Epitheloidzellen.
• Die Entzündung verursacht Druck und dadurch eine sekundäre Dysfunktion der Strukturen im Sinus cavernosus, einschließlich der Hirnnerven III, IV und/oder VI, sowie ggf. der oberen Äste vom V. Hirnnerv.
• Es gibt keine Berichte über eine systemische Beteiligung.
• Das Tolosa-Hunt-Syndrom kann zeitgleich mit Autoimmunerkrankungen und systemischen Entzündungen wie systemischer Lupus erythematodus, Wegener-Granulomatose und Sarkoidose auf, von einer autoimmunen Genese kann bisher dennoch nicht ausgegangen werden.

ICPC-2

• N99 Neurologische Erkrankung, andere

ICD-10

• G44.- Sonstige Kopfschmerzsyndrome
  • G44.1 Vasomotorischer Kopfschmerz, anderenorts nicht klassifiziert
  • G44.8 Sonstige näher bezeichnete Kopfschmerzsyndrome
• G50.- Krankheiten des N. trigeminus [V. Hirnnerv]
  • G50.8 Sonstige Krankheiten des N. trigeminus
• H49.- Strabismus paralyticus
  • H49.0 Lähmung des N. oculomotorius [III. Hirnnerv]
  • H49.1 Lähmung des N. trochlearis [IV]
  • H49.2 Lähmung des N. abducens [VI]

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Bei der Diagnose des Tolosa-Hunt-Syndroms handelt es sich um eine Ausschlussdiagnose.
• Die Diagnose basiert auf der Anamnese, der Bilddiagnostik und der klinischen Reaktion auf Kortikosteroide, eine vollständige Abgrenzung von anderen Erkrankungen ist dadurch nicht möglich.⁴
  • 75 % der Patient*innen mit dieser Anamnese leiden nicht ausschließlich am Tolosa-Hunt-Syndrom.⁵
• Es gibt keine spezifischen diagnostischen Tests.
• Die Internationale Kopfschmerzgesellschaft (International Headache Society) hat folgende klinische Kriterien für das Tolosa-Hunt-Syndrom erarbeitet:

• Viele Patient*innen zeigen initial keine pathologischen Auffälligkeiten in der MRT, d. h. bei ihnen kann die Diagnose evtl. anhand der Kriterien fälschlicherweise nicht gestellt werden.¹
• Vaskuläre Veränderungen werden in den diagnostischen Kriterien nicht erfasst, obwohl sie zur Verstärkung der Diagnose beitragen können.¹
• Das rasche Ansprechen von Paresen und Schmerzen innerhalb von 2–3 Tagen auf Steroide war in der Vergangenheit Bestandteil der diagnostischen Kriterien und wird in der Praxis weiterhin für die Diagnosestellung genutzt.¹
• Pathologische Veränderungen im MRT sind innerhalb von wenigen Wochen bis Monaten unter Steroidtherapie rückläufig.
• Cave: Rückgang der Symptomatik und MRT-Pathologien unter Steroidtherapie ebenfalls bei Infektionen, Sarkoidose, Lymphomen und Vaskulitiden möglich!¹

Differenzialdiagnosen

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^3,5
• Diabetes mellitus
• Sinus-cavernosus-Thrombose
• Tumoren
  • Gliome
  • Meningiome
  • Hypophysenadenom
• Lymphom
• Multiples Myelom
• Arteriitis cranialis
• Vaskulitis
• Augenmuskelmyositis
• Sarkoidose
• Morbus Wegener
• Aneurysmen
• Arteriovenöse Fistel
• Karotisdissektion
• Sinusitis ethmoidalis
• Aspergillose
• Syphilis
• Basale Meningitis
• Zoster
• Idiopathische kraniale Polyneuropathie
• Opthalmoplegische Migräne

Anamnese

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^3,5
• Die Patient*innen klagen über intensive, bohrende, stechende, scharfe periorbitale und/oder retroorbitale Kopfschmerzen.
  • akuter oder subakuter Schmerzbeginn
  • mögliche Schmerzlokalisation: frontal, hemikraniell, temporal, generalisiert, diffus¹
• Bis zum Auftreten der Hirnnervenlähmung(en) können bis zu 30 Tage vergehen.³
• Die Lähmung der Hirnnerven III, VI und VI können in unterschiedlichsten Kombinationen und Ausprägungen auftreten.
  • Am häufigsten ist der N. oculomotorius (ca. 80 %), gefolgt vom N. abducens (ca. 70 %) und N. trochlearis (ca. 29 %) betroffen.³
  • Die Lähmung dieser Hirnnerven führt abhängig von der Schwere zur ipsilateralen Ophthalmoplegie unterschiedlichster Ausprägung.
  • Bei der Lähmung einzelnder Augenmuskel können Doppelbilder auftreten.
• Eine Beteiligung der Sensibiliät vom ersten Ast des N. trigeminus (N. opthalmicus) ist möglich (ca. 30 %), selten können auch der N. fazialis, der N. acusticus und der 2. und 3. Ast des N. trigeminus (N. maxillaris und N. mandibularis) betroffen sein.^3,5
• Eine parasympathische Mitbeteiligung kann zu Pupillenanomalien führen.
• In sehr seltenen Fällen kann eine Verletzung des Nervus opticus auftreten, gefolgt von Visusverschlechterungen, die unvorhersehbar sind und permanent sein können.³
• Die Symptomatik tritt meist einseitig auf.
• In einigen Fällen ist eine bilaterale oder seitenwechselnde Symptomatik beschrieben.⁷
  • Eine bilaterale Affektion liegt bei rund 5 % der Patient*innen vor.³
• Seltene Begleitsymptome können schmerzinduzierte Übelkeit und Erbrechen sein.³
• Die Symptomdauer beträgt unbehandelt mehrere Wochen bis Monate, eine Spontanremission ist möglich, Rezidive können auftreten.
• Nach der Spontanremission können residuale neurologische Defizite bestehen.
• Begleiterkrankungen sollten erfragt werden.

Klinische Untersuchung

• Neurologische Untersuchung
  • direkte und indirekte Pupillenreaktion, Hirnnervenstatus, Kraftgrade, Reflexe, Sensibilität, Finger-Folge-Versuch mit Frage nach Doppelbildern
  • v. a. zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^5,7-8
• Hochauflösendes MRT ohne/mit Kontrastmittel
• zahlreiche Fälle mit normalen MRT-Befunden⁹
• Die MRT-Befunde sind beim Tolosa-Hunt-Syndrom nicht spezifisch.⁵
• mögliche Auffälligkeiten in der MRT können sein:
  • Nachweis kontrastmittelanreichender Gewebestrukturen im Sinus cavernosus, können ebenfalls bei Infektionen, Entzündungen wie z. B. Sarkoidose und Tumoren auftreten.¹
  • Nachweis eines vergrößerten Sinus cavernosus
  • anormale Konvexität der Wände des Sinus cavernosus, laterale Ausbuchtung mit schlechter Abgrenzbarkeit zur Dura mater
• • • Diese Befunde können andere Ursachen schmerzhafter Ophthalmoplegien nicht ausschließen.⁵
  • MRT-Verlaufskontrollen können unter Steroidtherapie und bei richtiger Diagnosestellung einen Rückgang der Entzündung innerhalb von wenigen Wochen bis Monaten zeigen.⁵
• MR-Angiografie/CT-Angiografie oder digitale Subtraktionsangiografie
  • Gefäßpathologien treten bei 36,36 % der Patient*innen auf.¹
  • fokale Verengung der intrakavernösen Arteria carotis interna
  • unter Steroidtherapie Rückgang der Verengung der intrakavernösen A. carotis interna
  • Detektion von Gefäßpathologien wie Carotis-cavernosus-Fistel, Aneurysmata, Riesenzellarteriitis
• CT mit Kontrastmittel zum Nachweis oder Ausschluss knöcherner Läsionen
• Orbitale Phlebographie
  • Kann eine Obstruktion im ipsilateralen Sinus cavernosus aufzeigen.¹
• Augenärztliches Konsil
• Blutuntersuchungen 
  • zum Ausschluss anderer Erkrankungen, beim Tolosa-Hunt-Syndrom unauffällig^3,6
• Liquordiagnostik 
  • zum Ausschluss von Entzündungen des ZNS bzw. Lymphom
  • beim Tolosa-Hunt-Syndrom unauffällig
• Biopsie
  • als letzte Option
  • Wird sehr selten durchgeführt.
  • technische Durchführung verbunden mit hohem Risiko an Komplikationen
• Regelmäßige Verlaufskontrollen mindestens innerhalb der ersten 2 Jahre nach initialer Vorstellung^1,5
  • klinische Untersuchungen, Bildgebung sowie Liquordiagnostik und weitere Laborbefunde 
  • Auch bei initial unauffälliger MRT, da pathologische Veränderungen in der MRT zeitverzögert zum Symptombeginn auftreten können.¹
  • zur Absicherung der Diagnose

Indikationen zur Überweisung

• Die Behandlung erfolgt durch Neurolog*innen.
• Bei Verdacht auf das Syndrom erfolgt die Überweisung zur weiterführenden Diagnostik und Therapieeinleitung.

Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^3,5-6,9
• Der Schmerz verschwindet meist innerhalb von 48–72 Stunden nach der Behandlung mit Kortikosteroiden.
• Die Opthalmoplegie bleibt noch viele Tage, Wochen oder sogar Monate nach Initialisierung der Behandlung bestehen.
• Die in der MRT darstellbaren Veränderungen gehen innerhalb von 2–8 Wochen zurück.⁹
• Nach der Steroidgabe sollten engmaschige Verlaufskontrollen mit Bildgebung und klinischer Untersuchung erfolgen.
  • Sollte die Diagnose Tolosa-Hunt-Syndrom fälschlicherweise gestellt werden, treten Symptome nach oder bereits während der Steroidgabe auf und können begleitet sein von:
    • weiteren neurologischen Defiziten
    • weiteren pathologischen Veränderungen in der MRT
    • weiteren systemische Veränderungen
    • schwerem Visusverlust.

Therapieziele

• Schmerzlinderung, Rückgang der Paresen
• Komplikationen vermeiden.
• Bleibende neurologische Defizite vermeiden.

Medikamentöse Therapie

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1,3,5,7,9
• Das Mittel der Wahl sind Kortikosteroide.
• Die optimale Dosis, Art der Verabreichung und Behandlungsdauer sind noch unklar.^1,7
• Es ist weiterhin unklar, ob Steroide einen Effekt auf die Geschwindigkeit der Genesung haben.¹
• Es wird eine Dosis von 80–100 mg/d Prednison über 14 Tage empfohlen.^5,9
• Ausschleichen der Medikation über 8–12 Wochen⁹
• bei Rezidiven erneuter Behandlungsversuch mit Steroiden, teilweise höhere Dosierung erforderlich
• Bei fehlendem Ansprechen auf Steroide oder ausbleibender Rückbildung der Veränderungen in der MRT sollte die Diagnose erneut geprüft werden.
• Methotrexat oder Azathioprin als Alternative bei rezidivierenden Verläufen⁵

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Gutartiger Krankheitsverlauf mit Spontanremission
• Spontanremission mit/ohne Residuen bei ca. 80 % der Patient*innen nach durchschnittlich 8 Wochen⁵
• Durch eine Kortikosteroid-Therapie gehen die Schmerzen innerhalb von 24–72 Stunden zurück, während sich die Paresen über mehrere Wochen zurückbilden.
• Der Rückgang pathologischer Veränderungen in der Bildgebung erfolgt in der Regel mehrere Wochen nach der klinischen Besserung.

Komplikationen

• Bleibende neurologische Defizite
• Depressionen, Lebensqualitätsminderung durch Schmerzerleben

Prognose

• Rezidive treten bei 20–40 % der Patient*innen innerhalb von Monaten bis Jahren auf.^5,7
• Sie können ipsilateral, kontralateral oder bilateral auftreten.
• Rezidive treten häufiger bei jungen Menschen auf.³
• Im Rahmen jedes Rezidivs sollte eine umfassende Diagnostik erfolgen, um Differenzialdiagnosen auszuschließen.³

Verlaufskontrolle

• Sorgfältiges klinisches Follow-up mit wiederholten MRT-Untersuchungen alle 1–2 Monate, um die therapeutische Wirksamkeit der Steroide zu prüfen und die Diagnose weiterhin zu sichern bzw. mögliche Differenzialdiagnosen nicht zu übersehen.¹⁰