Regional content

Content

Allgemeine Informationen

Definition

• Periphere Neuropathien sind Erkrankungen der motorischen, sensiblen oder autonomen Nerven außerhalb des ZNS.¹ 
• Bei generalisierten Erkrankungen als häufigster Manifestation spricht man von Polyneuropathien.
• Die klinische Diagnose beruht auf Anamnese und Beschwerdeschilderung sowie dem klinischen Befund.²

Häufigkeit

• Prävalenz
  • Periphere Neuropathien sind überraschend häufig.³
  • Prävalenz ca. 2,4 % der Allgemeinbevölkerung³
  • Prävalenz ca. 8 % bei Personen über 55 Jahren⁴
• Ursachen
  • häufigste Ursache: Diabetes mellitus⁵
    • Aufgrund der Zunahme von Diabeteserkrankungen ist mit einer Zunahme diabetesbedingter Polyneuropathien zu rechnen.⁶
  • In einigen Teilen der Welt ist Lepra noch immer eine häufige Ursache.

Ätiologie und Pathogenese

• Es gibt zahlreiche Ursachen für periphere Neuropathien.⁷
  • systemische Erkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, Vaskulitiden)
  • toxische Substanzen (z. B. Alkohol)
  • Medikamente (z. B. Statine)⁸
  • Infektionen (z. B. HIV)
  • hereditäre Erkrankungen (z. B. hereditäre motorisch-sensible Neuropathie, HMSN I und II)
• Die Pathogenese ist häufig noch ungeklärt. Funktionelle und strukturelle Beeinträchtigung der sensiblen, motorischen und autonomen Nervenfasern durch metabolische, toxische, immunologische, mikrozirkulatorische oder hereditär-degenerative Schädigungen.

Prädisponierende Faktoren

• Alkoholmissbrauch und Exposition gegenüber bestimmten Toxinen, berufliche Exposition (siehe Artikel Berufskrankheiten und Arbeitsunfälle)
• Diabetes
• Vitamin-B12-Mangel
• Schilddrüsenerkrankungen
• Rheumatologische Erkrankungen
• Krebs

Klassifizierung

• Periphere Neuropathien können nach unterschiedlichen Kriterien klassifiziert werden.^3,9

Nach dem Verteilungsmuster

• Mononeuropathie
• Multiple Mononeuropathie (Mononeuropathia multiplex)
• Distal symmetrische Polyneuropathie
• Polyradikuloneuropathie

Mononeuropathie¹

• Fokale Läsion eines einzelnen peripheren Nervs
• Häufigste Ursachen sind:
  • Trauma
  • fokale Kompression
  • Einklemmung.
• Die häufigsten Mononeuropathien sind:
  • Karpaltunnelsyndrom und
  • Ulnarisneuropathie.
• Eine neurophysiologische Untersuchung ist für die genaue Diagnostik unverzichtbar.

Multiple Mononeuropathie (Mononeuropathia multiplex)¹

• Beeinträchtigung mehrerer einzelner peripherer Nerven
  • simultan oder
  • seriell
• Zufälliges, multifokales Verteilungsmuster
• Häufig schnelle Entwicklung
• Bei zahlreichen einzelnen Nervenläsionen ist im Einzelfall eine Abgrenzung zur distalen, symmetrischen Polyneuropathie schwierig.
• Häufig gleichzeitiges Vorliegen einer Vaskulitis
  • Kann auf die peripheren Nerven begrenzt sein¹⁰ – oder –
  • systemisch mit Assoziation zu:
    • Polyarteriitis nodosa
    • Churg-Strauss-Krankheit
    • rheumatoide Arthritis
    • Sjögren-Syndrom.
• Evtl. Biopsie von Nervus suralis oder Nervus fibularis superficialis zum Ausschluss/Nachweis einer Vaskulitis¹¹

Distal symmetrische Polyneuropathie¹

• Häufigste Form der peripheren Neuropathien
• Verursacht durch zahlreiche systemische Erkrankungen, metabolische Veränderungen oder toxische Einflüsse
  • Prototyp diabetische Polyneuropathie
  • Alkohol ist ein weiterer häufiger Auslöser.
• Die Nervenfasern sind in Abhängigkeit zum Abstand vom Nervenzellkörper betroffen.
  • je weiter distal desto früher und stärker betroffen
• Klinisch treten somit häufig zuerst Symptome im Bereich von Zehen und Füßen  auf.
  
  • Taubheitsgefühl
  • Parästhesien
  • Dysästhesien
• Mit Fortschreiten der Erkrankung zentripetale Ausbreitung der Symptome
• Bei Erreichen der oberen Schienbeine Symptombeginn häufig auch in den Fingerspitzen
• Möglicherweise Schwäche der Dorsalextention der Füße
  • Fersenstand erschwert
• Zehenstand zumeist unbeeinträchtigt
• Bei fortgeschrittener Erkrankung Gangunsicherheit durch:
  • beeinträchtigte Propiozeption
  • Schwäche der Extensoren.
• Bei Erreichen der Oberschenkel und oberen Unterarme Symtombeginn auch im unteren Abdomen möglich
  • in diesem fortgeschrittenen Stadium meist auch:
    • keine Reflexe mehr auslösbar
    • kein freies Gehen mehr möglich.

Polyradikuloneuropathie

• Proximaler und distaler Befall der Extremitäten
  • auch Rumpf- oder Hirnnervenbeteiligung möglich²
• In der Regel sind Schwann- und Myelinscheiden betroffen.²
• Chronisch-entzündliche demyelinisierende Polyradikuloneuropathie ist die häufigste Form.

Nach dem zeitlichen Verlauf

Akute Polyneuropathie (Höhepunkt < 4 Wochen)

• Selten, aber wichtig mit Guillain-Barré-Syndrom als typischem Vertreter
  • akute entzündliche, demyelinisierende Polyradikuloneuropathie durch meistens Autoimmunreaktion gegen Schwann-Zellen oder Myelin¹²
  • einige Fälle durch akute axonale Neuropathie¹²
  • Aufsteigende Paresen, die auch die Atemmuskulatur mit einbeziehen können.
  • Rasche Diagnose und Behandlung sind entscheidend zur Verhinderung einer respiratorischen Insuffizienz.¹
• Andere seltene Ursachen
  • Porphyrie, Diphtherie, FSME, Borreliose, Vaskulitis, bestimmte Medikamente, Toxine (Lösemittel, Schwermetalle etc.), paraneoplastische Neuropathie, Critical-Illness-Polyneuropathie, HIV

Subakute Polyneuropathie (Höhepunkt 4–8 Wochen)

• Zum Beispiel chronisch-entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP)²

Chronische Polyneuropathie (Entstehung > 8 Wochen)

• Häufigste Form der Polyneuropathie
• Entwicklung über Monate und Jahre
• Prototyp ist die chronische sensorische und motorische Polyneuropathie bei Diabetes mellitus.¹  
• Häufigste Ursachen für eine chronische, axonale Neuropathie:³
  • Diabetes mellitus
  • Alkohol
  • Urämie
  • Leberzirrhose
  • Amyloidose bei Myelom
  • Myxödem
  • Akromegalie
  • Toxine
    • Acrylamid
    • Arsen
    • Blei
    • Quecksilber
    • u. v. a.
  • Medikamente
    • Adriamycin
    • Amiodaron
    • Metronidazol
    • Phenytoin
    • u. v. a.
  • Mangelerkrankungen
    • Vitamin B1 (Thiamin)
    • Vitamin B6 (Pyridoxin)
    • Vitamin B12
    • Vitamin E
  • Paraneoplastisch
  • infektiös
    • HIV
  • hereditär
  • idiopathisch

Nach Art der Störung (sensorisch, motorisch, autonom)

• Das neurologische Defizit kann auftreten:³
  • rein oder überwiegend sensorisch
    • z. B. diabetische distale symmetrische Polyneuropathie
  • rein motorisch
    • z. B. akute motorische axonale Neuropathie (seltenere Ausprägung des Guillain-Barré-Syndroms)
  • motorisch und sensorisch
    • z. B. HMSN I (hereditäre motorisch-sensible Neuropathie Typ I), auch als Charcot-Marie-Tooth-Krankheit bezeichnet
  • autonom
    • Einbezug des autonomen Systems häufig bei einigen Polyneuropathien
    • rein autonome Polyneuropathien selten

Nach zugrunde liegender Pathologie (axonal, demyelinisierend)

Chronische axonale Polyneuropathie

• Häufigste Form der Polyneuropathie mit zahlreichen möglichen Ursachen (siehe Abschnitt Chronische Polyneuropathie)
• Häufigste Ursache ist Diabetes mellitus.
  • Prävalenz der sensomotorischen Polyneuropathie bei Patienten mit Diabetes ca. 30 %¹³
  • Prävalenz der mittels kardiovaskulärer Funktionstests bestimmten autonomen Neuropathie bei Patienten mit Diabetes ca. 20 %¹³
• Auch einige seltene erblich bedingte Neuropathien, insbesondere die axonale Variante der Charcot-Marie-Tooth-Krankheit, zeigen dieses Muster.¹⁴

Chronisch demyelinisierende Polyneuropathie

• Kann familiär oder erworben auftreten.²
• Differenzierung durch neurophysiologische Untersuchung
  • Eine gleichmäßige, symmetrische Verlangsamung der Nervenleitung weist in der Regel auf eine genetisch bedingte Neuropathie hin.
  • Eine multifokale Verlangsamung der Nervenleitung und Nervenleitungsblockade weist auf erworbene Erkrankung hin.
• Erblich bedingte, demyelinisierende Polyneuropathien meistens Varianten der Charcot-Marie-Tooth-Krankheit
• Erworbene demyelinisierende Neuropathien sind eine heterogene Gruppe aus zumeist immunologisch vermittelten Neuropathien.

Small-Fiber-Neuropathie

• Die meisten Polyneuropathien betreffen sowohl große als auch kleine Fasern.¹
• Bei einer kleinen Gruppe von Patienten sind nur die kleinen Fasern betroffen.³
• Kleine Fasern vermitteln Schmerz- und Temperaturempfinden sowie autonome Funktionen.

ICPC-2

• N94 Periphere Neuritis/Neuropathie

ICD-10

• G61 Polyneuritis
  • G61.0 Guillain-Barré-Syndrom
  • G61.1 Serumpolyneuropathie
  • G61.8 Sonstige Polyneuritiden
  • G61.9 Polyneuritis, nicht näher bezeichnet
• G62 Sonstige Polyneuropathien
  • G62.0 Arzneimittelinduzierte Polyneuropathie
  • G62.1 Alkohol-Polyneuropathie
  • G62.2 Polyneuropathie durch sonstige toxische Agenzien
  • G62.8 Sonstige näher bezeichnete Polyneuropathien
  • G62.9 Polyneuropathie, nicht näher bezeichnet
• G63 Polyneuropathie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
  • G63.0 Polyneuropathie bei anderenorts klassifizierten infektiösen und parasitären Krankheiten
    • A69.2 Lyme-Krankheit
    • Diphtherie (A36.8)
    • Mumps (B 26.8)
    • Lepra/Hansen-Krankheit (A30)
    • Mononukleose (B27)
    • Symptomatische Neurosyphilis (A52.1)
      • Spätauftretende angeborenen Neurosyphilis [Juvenile Neurosyphilis] (A50.4)
    • Tuberkulöse Meningitis (A17.8)
    • Postherpetische Polyneuropathie (B02.2)
  • G63.1 Polyneuropathie bei Neubildungen (C00–D48)
  • G63.2 Diabetische Polyneuropathie
  • G63.3 Polyneuropathie bei sonstigen endokrinen und Stoffwechselkrankheiten
  • G63.4 Polyneuropathie bei alimentären Mangelzuständen
  • G63.5 Polyneuropathie bei Systemkrankheiten des Bindegewebes
  • G63.6 Polyneuropathie bei sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems
  • G63.8 Polyneuropathie bei sonstigen anderenorts klassifizierten Krankheiten
    • Urämische Neuropathie (N18.8)

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

Differenzialdiagnosen

• Stoffwechselstörungen oder endokrine Erkrankungen (es können sensorische Symptome ohne nachweisbare Nervenschäden auftreten)
• Willis-Ekbom-Krankheit (frühere Bezeichnung Restless Legs, RLS)
• Multiple Sklerose (MS)

Beschwerdebild

• Das klinische Bild variiert individuell erheblich.
• Die Patienten leiden unter verschiedenen Kombinationen aus Empfindungsstörungen, Schmerzen, Muskelschwäche und Atrophie sowie vegetativen Symptomen.

Sensible Reiz- und Ausfallserscheinungen²

• Kribbeln
• Ameisenlaufen
• Wärme- und Kälteparästhesien
• Stechen
• Elektrisieren
• Glühend-brennende Schmerzen spontan und/oder bereits bei leichtester Berührung z. B. durch Kleidung
• Juckreiz
• Pelzigkeits- und Taubheitsgefühle
• Gefühl des Eingeschnürtseins
• Schwellungsgefühle
• Gefühl des unangenehmen Drucks
• Gefühl, wie auf Watte zu gehen.
• Gangunsicherheit insbesondere bei Dunkelheit
• Verminderte bis hin zu aufgehobenen Temperaturempfindungen
• Schmerzlose Wunden

Motorische Reiz- und Ausfallerscheinungen²

• Muskelzucken (Faszikulationen)
• Muskelkrämpfe
• Muskelschwäche
• Nachlassende Ausdauer als erstes Symptom einer Muskelschwäche
• Muskelatrophie
• Frühes Zeichen: Parese der Zehenspreizung, Atrophie der kurzen Zehenextensoren
• Myalgien

Autonome Ausfallerscheinungen – efferente autonome Denervierung²

• Somatische Nerven
  • Pupillenstörungen
  • trophische Störungen: Ödem, Ulkus am Fuß, Osteoarthropathie Hypo-/Anhidrosis
  • vasomotorische Störungen: orthostatische Hypotonie, Rubeosis plantarum
• Viszerale Nerven
  • kardiovaskulär: Ruhetachykardie, Frequenzstarre
  • gastrointestinal: Ösophagusdystonie mit Schluckbeschwerden, Gastroparese mit Dyspepsie, Diarrhö, Obstipation, Cholezystopathie
  • Leber: Abnahme der Glukoseaufnahme und Glykogensynthese
  • exokrines Pankreas: Ausfall der reflektorischen Sekretion
  • urogenital: Blasenentleerungsstörung, erektile Dysfunktion

Autonome Ausfallerscheinungen – afferente autonome Denervierung

• Fehlender Schmerz bei Koronarischämie
• Fehlende vegetative Reaktion bei Hypoglykämie
• Fehlendes Gefühl für die Blasenfüllung mit reduziertem Harndrang
• Fehlender Hodendruckschmerz
• Fehlender Wehenschmerz

Anamnese

Dauer der Beschwerden²

• ≤ 4 Wochen: akut
• 4–8 Wochen: subakut
• > 8 Wochen: chronisch

Funktionsstörungen²

• Häufiges Stolpern (distale Schwäche)?
• Schwierigkeiten beim Treppensteigen, beim Aufstehen aus tiefen Sesseln
  oder aus der Hocke (proximale Schwäche)?
• Feinmotorischen Einschränkungen der Hände/Finger?
• Sportliche Fähigkeiten als Kind, Probleme beim Schuhkauf (hereditäre PNP)?

Eigenanamnese²

• Diabetes mellitus
• Nierenerkrankung
• Kollagenose
• Maligne Erkrankungen
• Operation (als Trigger für Plexusneuritis)
• Ursachen für Vitamin-B12-Mangel (z. B. bariatrische Operation)
• Infektionen in kurz zurückliegendem Zeitraum 
• Impfungen in kurz zurückliegendem Zeitraum (z. B. PNP nach Tetanusimpfung)
• Medikamente
  • neben den klassischen PNP-induzierenden Medikamenten in den letzten Jahren Beschreibung bei zusätzlichen Substanzen, z. B.:
    • Statine selten nach langer Anwendung
    • Linozelid nach längerer Anwendung
    • Rituximab
    • TNF-alpha-Blocker
    • Immun-Checkpoint-Inhibitoren.
• Drogen
• Toxine

Systemanamnese/vegetative Anamnese

• Vermindertes Schwitzen an Extremitäten
• Störungen bei Stuhlgang und Wasserlassen
• Erektile Dysfunktion
• Orthostatische Intoleranz/Synkopen
• Gelenkbeschwerden
• Hautveränderungen

Klinische Untersuchung

Allgemeine Untersuchung

• Untersuchung auf Hinweise für Begleiterkrankungen, die für periphere Neuropathie ursächlich sein können.

Neurologische Untersuchung²

• Reflexe
  • abgeschwächte Muskeleigenreflexe (v. a. Achillessehnenreflex)
• Sensibilitätsstörungen (Large-Fiber-Neuropathie)
  • socken-, strumpf- oder handschuhförmige Störung der taktilen Ästhesie/Algesie
  • Pallhypästhesie
    • Untersuchung mit Stimmgabel nach Rydel und Seiffer (128 Hz) – Normalbefund ist:⁵
    • bis 6/8 bis zum 50. LJ
    • bis 5/8 nach dem 50. LJ.
  • Graphhyp/-anästhesie
  • Störung des Lageempfindens
  • Romberg-Test pathologisch
  • Seiltänzergang pathologisch
• Sensibilitätsstörungen (Small-Fiber-Neuropathie)
  • Termhyp/-anästhesie
  • Hypalgesie/Analgesie
• Motorische Störungen
  • schlaffe Paresen: Fuß-/Zehenheber meist früher betroffen
  • Faszikulationen
• Beteiligung des autonomen Nervensystems
  • Hauttrockenheit
  • orthostatische Hypotonie
  • Pupillenreaktion
• Beteiligung von Hirnnerven

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Blutuntersuchung

• Wichtige Rolle von Blutuntersuchungen bei der ätiologischen Abklärung
• Verwendung von großen „Testbatterien“ für alle Arten der Polyneuropathie sind allerdings nicht zweckmäßig.
• Zunächst Basisdiagnostik im Hinblick auf häufige Ursachen
• In Abhängigkeit vom klinischen und evtl. neurophysiologischem Befund weitere Untersuchungen

• Am sensitivsten bei leichter bis mittelschwerer symmetrischer distaler Polyneuropathie ist ein Screening auf:¹⁵
  • Diabetes
  • Vitamin-B12-Mangel
    • höhere Sensitivität bei zusätzlicher Bestimmung von Methylmalonsäure^15-16
  • monoklonale Gammopathie (Immunfixation)
    • Bis zu 10 % der peripheren Neuropathien sind mit Dysproteinämie assoziiert.¹⁵

Diagnostik beim Spezialisten

Neurophysiologische Untersuchungen

• Neurografie (ENG) und Elektromyografie (EMG) tragen entscheidend zur Abklärung der Ursache bei.
• Neurografie dient der Analyse eines vom Nerv abgeleiteten elektrischen Signals hinsichtlich:⁷
  • Form
  • Amplitude
  • Latenz
  • Leitungsgeschwindigkeit.
• Elektromyographie erfasst u. a.:⁷
  • Charakteristika der Aktionspotenziale motorischer Einheiten (MUAP) bei Willkürinnervation
  • pathologische Sponatanaktivität (Zeichen akuter peripherer Schädigung).
• Neurophysiologische Untersuchungen nützlich zur Bestimmung von:⁵
  • Verteilungstyp (symmetrisch/asymmetrisch)
  • Schädigungstyp (axonal/demyelinisierend)
  • speziellen Schädigungsmustern (z. B. Leitungsblock)
  • Ausmaß der Muskelschädigung („Denervierung“)
• Neurophysiologisch Untersuchung nur bei langen Nervenfasern anwendbar
  • Small-Fiber-Neuropathie nicht erfassbar

Axonale Schädigung²

• Neurografie
  • nur leichte Reduktion der Nervenleitgeschwindigkeit (max. 30 %)
  • gleichmäßige Reduktion der Amplituden der CMAP (motorische Summenaktionspotentiale) bei proximaler und distaler Stimulation
  • Reduktion der sensiblen Aktionspotenziale
• Elektromyografie
  • akuter Schaden
    • pathologische Spontanaktivität
  • chronischer Schaden
    • Erhöhung von Potenzialdauer, Potenzialamplitude und Phasenanzahl
    • Satellitenpotenziale und Faszikulationen nachweisbar
    • komplex-repetetive Entladungen

Demyelinisierende Schädigung²

• Neurografie
  • deutlich reduzierte Nervenleitgeschwindigkeit
  • distale Latenz verlängert
• Elektromyografie
  • erniedrigte CMAP-Amplitude, verlängerte CMAP-Dauer bei proximaler Stimulation

Spezielle Laboruntersuchungen

• Bei entsprechender Verdachtsdiagnose empfehlen die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie erweiterte Laboruntersuchungen im Hinblick auf die betreffende(n) Erkrankung(en)²
• Funikuläre Myelose
  • ergänzend zu Vitamin-B12- und Methylmalonsäure-Bestimmung von Holo-Transcobalamin, Parietalzellantikörper, Antkörper gegen Intrinsic factor
• Malresorption/Malabsorption
  • Xylose-Test, Vit B1, Vit B6, Vit B12, Vit E, Folsäure
• Vaskulitis
  • Rheumafaktor, ANA, p-ANCA, c-ANCA, C3, C4, C3d, zirkulierende Immunkomplexe, Kryoglobuline, Hepatitisserologie, HIV-Serologie, Borrelienserologie, Eosinophilie
• Neuroborreliose
  • Anti-Borrelien-Antikörpertiter in Serum und Liquor einschließlich Antikörperspezifitäts-Index (ASI)
• Andere Erreger
  • Serologie auf Mykoplasmen, HIV, EBV, CMV, Varizellen; Toxinnachweis bei C. diphteriae
• Kryoglobulinämie
  • Kryoglobuline
• Paraproteinämie
  • Immunelektrophorese, Immunfixation, Bence-Jones-Proteine, Anti-MAG-Antikörper bei IgM-Paraproteinämie, selten Anti-NF155, Anti-LM1
• Sarkoidose
  • ACE im Serum und Liquor
  • löslicher IL2-Rezeptor im Serum und Liquor
• Multifokale motorische Neuropathie
  • deutlich erhöhte IgMy-Anti-GM1-Antikörper im Serum (in ca. 50 % der Fälle), GalNAc-GD1a
• Akute inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie (AIDP)/Guillain-Barré-Syndrom (GBS)
  • Campylobacter jejuni, CMV-AK, Gangliosid-AK, Hepatitis B-/C-/D-/E-, HIV-Serologie
  • Bei entsprechender Reiseanamnese evtl. Serologie auf Zika-Virus, der in den letzten Jahren zunehmend als Verursacher beschrieben wurde.
• Malignom
  • Hämocculttest, Anti-HU-AK, Anti-CV2/CRMP-5-AK, Anti-ganglionic-acetylcholine- Rezeptor-Antikörper (autonome Neuropathie), Immunelektrophorese
• Hypoparathyreoidismus
  • Kalzium, Phosphat, Parathormon
• Akute intermittierende Porphyrie
  • Deltaaminolävulinsäure, Porphobilinogen
• Intoxikation
  • 24-Stunden-Urin auf Blei, Arsen, Thallium, Quecksilber
• Morbus Refsum
  • Phytan
• Fokale Hirnnervenausfälle
  • Anti-GM2
• Chronisch inflammatorische demyelinisierenden Polyneuropathie (CIDP)
  • Anti-GM1-IgM, Anti-GM2-IgM, Anti-aSF-IgM, Anti-GAAb-IgM, Anti-NF155 Anti-NF186, Anti-CNTN1, Anti-CASPR1
• Motorische Neuropathien mit spontaner Überaktivität peripherer Nerven 
  • Anti-CASPR2
• Miller-Fisher-Syndrom
  • Anti-GQ1b, Anti-GT1a
• Nodo-/Paranodopathien
  
  • NF155, NF186, CNTN1-Ak

Biopsie

• Nervenbiopsie
  • In Erwägung ziehen, wenn⁷
    • die Diagnose trotz Labor und elektrophysiologischer Untersuchung unklar ist.
    • die Bestätigung der Diagnose vor einer aggressiven Therapie notwendig ist (z. B. bei Vaskulitis).
  • indiziert bei V. a. behandelbare Neuropathie, sofern nicht anderweitig schon gesichert, z. B.:^11,15
    • Vaskulitis
    • Sarkoidose
    • Amyloidose
    • CIDP.
  • Durchführung/Beurteilung von Klinikern/Pathologen mit entsprechender Erfahrung¹
  • im Allgemeinen Biopsie des
    • N. suralis
    • alternativ N. peroneus superficialis
• Hautbiopsie evtl. bei:
  • V. a. Small-Fiber-Polyneuropathie 
  • V. a. Vaskulitis.

Liquoruntersuchung

• Im Einzelfall, speziell bei V. a. entzündliche Ursachen, kann eine Lumbalpunktion mit Liquoruntersuchung sinnvoll sein, z. B. bei²
  • AIDP (akute inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie)/GBS (Guillain-Barré-Syndrom)
  • CIDP (chronisch-entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie)
  • Neuroborreliose
  • multifikale motorische Neuropathie (MMN)

Genetische Untersuchungen

• Eine genetische Untersuchung ist indiziert bei²
  • positiver Familienanamnese für PNP
  • Zeichen einer hereditären PNP (Hohlfuß, Krallenzehen, indolenter Verlauf, in der Regel junges Erkrankungsalter).

Indikationen zur Überweisung

• Bei milden Symptomen ist eine Überweisung in der Regel nicht erforderlich.
• Bei ausgeprägter und/oder rasch fortschreitender Polyneuropathie erfolgt eine Überweisung zur Neurologie.

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziele

• Kontrolle des verursachenden Prozesses
• Symptombehandlung (v. a. Schmerzen)
• Verhinderung neuropathiebedingter sekundärer Schäden (z. B. Hautschäden)

Allgemeines zur Therapie

Kontrolle des verursachenden Prozesses

• Durch die Kontrolle des verursachenden Prozesses möglichst Vermeidung einer Progression der Neuropathie, im Einzelfall Symptomverbesserung
• Dies umfasst:⁷
  • Behandlung von Grunderkrankungen
  • Absetzen auslösender Medikamente
  • Vermeiden einer weiteren Exposition gegenüber Toxinen
  • Ausgleich von Ernährungsdefiziten (z. B. Vitamine).

Spezifische Behandlung von immunvermittelten Neuropathien¹⁷

• Guillain-Barré-Syndrom
  • intravenöse Immunglobuline oder Plasmapherese (gleichwertig in der Behandlung)
• CIDP (chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie)
  
  • Therapeutische Optionen sind:
    • Immuntherapie (beste Reihenfolge und Kombination unsicher)
      • IVIG (intravenöse Immunglobuline)
      • SClg (subkutane Immunglobuline)
      • Kortikosteroide
    • Optionen bei Unwirksamkeit der Immuntherapie
      • Plasmapherese
      • Immunsuppressiva (Cyclophosphamid, Azathioprin)
      • autologe Stammzelltransplantation
• Paraproteinämische Neuropathien
  • IgG oder IgA-Paraprotein: Behandlung wie CIDP
  • IgM-Paraproteinämie: Bei schlechterem Ansprechen auf CIDP-Standardtherapie können intravenöse Immunglobuline, Plasmapherese, Rituximab oder Immunsuppressiva gegeben werden.
• Multifokale motorische Neuropathie
  • intravenöse Immumglobuline für 2–5 Tage
• Paranodopathien
  • Rituximab bei Nichtansprechen auf die Standardtherapie der CIDP
• Vaskulitische Neuropathie
  • Kortikosteroide, evtl. Kombination mit Immunsuppresiva

Medikamentöse Behandlung neuropathischer Schmerzen¹⁸

• Siehe auch Artikel Neuropathische Schmerzen
• Vereinbarung realistischer Therapieziele¹⁸
  • Schmerzreduktion um 30–50 %
  • Verbesserung der Schlafqualität
  • Verbesserung der Lebensqualität
  • Erhaltung sozialer Aktivitäten
  • Erhalt der Arbeitsfähigkeit 
• Spezifische Art der Neuropathie ist bei der Medikamentenauswahl zu berücksichtigen.
  • Manche Substanzen sind nur bei bestimmten Formen der Neuropathie empfohlen!
• Medikamente der Wahl bei der medikamentösen Therapie neuropathischer Schmerzen¹⁸
  • trizyklische Antidepressiva
  • SNRI (Serotonin-Adrenalin-Wiederaufnahmehemmer)
  • Antikonvulsiva
  • Capsaicin-Pflaster
  • Lidocain-Pflaster
  • bei starken Schmerzen evtl. Opioide
• Cannabinoide gehören bei chronisch-neuropathischen Schmerzen trotz einiger ermutigender Studienergebnisse (u. a. HIV, MS, gemischtes Kollektiv mit neuropathischen Schmerzen) nicht zu den Mitteln der Wahl¹⁸, bei diabetischer Neuropathie nicht empfohlen.¹³
• Einige empfohlene Substanzen und Dosierungen bei neuropathischen Schmerzen gemäß Leitlinien¹⁸
• Antidepressiva
  • z. B. Amitryptilin (trizyklisch)
  • Startdosis: 10–25 mg
  • wirksame Dosis: 50–75 mg/Tag
  • z. B. Duloxetin (SNRI)
    • Startdosis: 30 mg
    • wirksame Dosis: 60 mg/Tag
• Antikonvulsiva
  • Gabapentin
    • Startdosis: 300 mg
    • wirksame Dosis: 1.200–2.400mg/Tag (3.600 mg/Tag)
  • Pregabalin
    • Startdosis: 50–75 mg
    • wirksame Dosis: 150–250 mg/Tag (600 mg/Tag)
• Opioide
  • z. B. Tramadol
    • Startdosis: 50–100 mg retard
    • wirksame Dosis:Titration (600 mg/Tag) 
  • z. B. Oxycodon
    • Startdosis: 10–20 mg retard
    • wirksame Dosis: Titration
• Topische Therapie
  • Lidocain-Pflaster
    • Startdosis: 1 x tgl., mind. 12 Stunden Pause
    • wirksame Dosis: bis 3 Pflaster täglich
  • Capsaicin-Hochdosis-Pflaster
    • Startdosis: 1 x 30 min bzw. 60 min, mindestens 90 Tage Pause!
    • wirksame Dosis: bis 4 Pflaster einmalig
  Capsaicin-Salbe (0,025–0,075 %)
  • Startdosis: 3- bis 4-mal/Tag
  • wirksame Dosis: 3- bis 4-mal/Tag

Weitere Therapien

• Behandlung von motorischen Ausfallerscheinungen durch Physiotherapie und Hilfsmittel (z. B. Orthesen)
• Anpassung von individuellen Einlagen, angemessenes Schuhwerk
• Maßnahmen zum Schutz vor Hautläsionen, Fußpflege
• Physiotherapie in Form von:
  • Bewegungs- und Gleichgewichtsübungen
  • Training von muskulärer Ausdauer und Kraft.

Empfehlungen für Patienten

• Körperliche Betätigung
• Sorgsame Haut- und Fußpflege
• Alkoholkonsum reduzieren.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Prognose

• Häufig allmähliche Progredienz
• Im Einzelfall Besserung bei erfolgreicher Therapie der Grunderkrankung bzw. Eliminierung von Auslösern (siehe auch Artikel Berufskrankheiten und Arbeitsunfälle)

Verlaufskontrolle

• Richtlinien zur Verlaufskontrolle bei diabetischer Polyneuropathie als häufigster Form¹³
  • mindestens halbjährliche Verlaufskontrolle
    • Intervalle abhängig von der individuellen Situation
  • Intervalle von 3 Monaten bei Fußdeformitäten oder PAVK
  • Sofern bei Patienten mit Diabetes noch keine Neuropathie vorliegt, Screening-Untersuchung 1 x jährlich.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Polyneuropathie
• Charcot-Marie-Tooth-Krankheit
• Alkohol – Missbrauch oder Abhängigkeit?
• Fußpflege