Allgemeine Informationen

Definition

• Erkrankung des peripheren Nervensystems (PNS) mit Beteiligung der Nerven des autonomen (vegetativen) Nervensystems^1-5
  • Das autonome Nervensystem ist für die Regulation der unwillkürlichen Körperfunktionen (z. B. Kreislauf, Atmung, Verdauung) verantwortlich.
  • Autonome Nervenfasern sind dünn und nur wenig myelinisiert.
  • Isolierte autonome Neuropathien sind selten, meist Mitbeteiligung im Rahmen einer peripheren Neuropathie (z. T. auch subklinisch).
    • häufigste Form der Polyneuropathie: distale symmetrische Polyneuropathie
• Zahlreiche Erkrankungen können zu einer Polyneuropathie mit autonomer Beteiligung führen.^1-4,6
  • Die häufigste Ursache ist die diabetische Polyneuropathie.¹
  • Bei 20 % der Polyneuropathien ist die Ursache ungeklärt.¹
• Die Auswirkungen einer autonomen Neuropathie sind vielseitig.
  • z. B. Störungen der Schweißsekretion, der Verdauung, der Blasenentleerung oder des Kreislaufs

Häufigkeit

• Die Häufigkeit der autonomen peripheren Neuropathie als Syndrom ist abhängig von der Grunderkrankung.
• Häufigste Ursache für eine Polyneuropathie mit autonomer Beteiligung ist die diabetische Neuropathie.
  • Prävalenz von 13–46 % bei Typ-2-Diabetes
  • Prävalenz von 8–54 % bei Typ-1-Diabetes
• Hereditäre Neuropathien sind seltener (Prävalenz ca. ca. 40/100.000).

Diagnostische Überlegungen

• Die Diagnostik beruht wesentlich auf der Anamnese und dem klinischen Befund.¹
  • Autonome Symptome gezielt erfragen.
  • begleitende Symptome einer sensiblen oder motorischen Beteiligung
  • Abklärung der Ätiologie der peripheren Neuropathie

Konsultationsgrund

• Autonome Symptome, die zur Vorstellung führen können:
  • Synkopen oder präsynkopale Ereignisse bei orthostatischer Hypotonie
  • orthostatischer, unsystematischer Schwindel
  • Obstipation
  • Miktionsbeschwerden
  • erektile Dysfunktion
  • Störungen der Schweißproduktion.
• Oft stehen sensible Reiz- und Ausfallerscheinungen einer Polyneuropathie im Vordergrund.

Abwendbar gefährliche Verläufe

• Akute Verschlechterung mit Tetraparese und respiratorischer Insuffizienz bei Guillain-Barré-Syndrom
• Akuter Harnverhalt bei Blasenentleerungsstörung (fehlende Detrusoraktivität)
• Stürze durch Schwindel, Sehstörungen oder Synkopen bei orthostatischer Hypotonie
• Bandscheibenvorfall mit Radikulopathie bei plötzlicher Blasen- und Mastdarmstörung (Konus-Kauda-Syndrom)
• Neurodegenerative Erkrankungen mit autonomer Dysregulation (z. B. Multisystematrophie [MSA] oder Morbus Parkinson)

ICPC-2

• N94 Periphere Neuritis/Neuropathie

ICD-10

• G60 Hereditäre und idiopathische Neuropathie
  • G60.0: Hereditäre sensomotorische Neuropathie
  • G60.1: Refsum-Krankheit
  • G60.2: Neuropathie in Verbindung mit hereditärer Ataxie
  • G60.3: Idiopathische progressive Neuropathie
  • G60.8: Sonstige hereditäre und idiopathische Neuropathien
  • G60.9: Hereditäre und idiopathische Neuropathie, nicht näher bezeichnet
• G61 Polyneuritis
  • G61.0: Guillain-Barré-Syndrom
  • G61.8: Sonstige Polyneuritiden
  • G61.9: Polyneuritis, nicht näher bezeichnet
• G62 Sonstige Polyneuropathien
  • G62.0: Arzneimittelinduzierte Polyneuropathie
  • G62.1: Alkohol-Polyneuropathie
  • G62.2: Polyneuropathie durch sonstige toxische Agenzien
  • G62.8: Sonstige näher bezeichnete Polyneuropathien
  • G62.9: Polyneuropathie, nicht näher bezeichnet
• G63 Polyneuropathie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
  • G63.0: Polyneuropathie bei anderenorts klassifizierten infektiösen und parasitären Krankheiten
  • G63.1: Polyneuropathie bei Neubildungen
  • G63.2: Diabetische Polyneuropathie
  • G63.3: Polyneuropathie bei sonstigen endokrinen und Stoffwechselkrankheiten
  • G63.4: Polyneuropathie bei alimentären Mangelzuständen
  • G63.5: Polyneuropathie bei Systemkrankheiten des Bindegewebes
  • G63.6: Polyneuropathie bei sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems
  • G63.8: Polyneuropathie bei sonstigen anderenorts klassifizierten Krankheiten
• G64 Sonstige Krankheiten des peripheren Nervensystems
• T44 Vergiftung durch primär auf das autonome Nervensystem wirkende Arzneimittel

Differenzialdiagnosen

Diabetische Neuropathie

• Siehe Artikel Diabetische Neuropathie. 
• Definition und Ursache
  • Diabetes Typ 1 und Diabetes Typ 2 sind die häufigsten Ursachen einer Polyneuropathie mit autonomer Beteiligung.^1-4
  • autonome diabetische Neuropathie meist erst im späten Stadium der vorwiegend distal-symmetrischen sensomotorischen Polyneuropathie
  • erhöhtes Risiko für Komplikationen, u. a. für Fußkomplikationen (diabetisches Fußsyndrom) und kardiale Mortalität^2,7
• Häufigkeit
  • Prävalenz von 13–46 % bei Typ-2-Diabetes und 8–54 % bei Typ-1-Diabetes
  • Manifestation im Durchschnitt 8 Jahre nach Diagnosestellung³
• Kardiovaskuläre Symptome
  • reduzierte Herzfrequenzvariabilität, Ruhetachykardie und unzureichender Herzfrequenzanstieg bei Belastung²
  • orthostatische Hypotonie, v. a. durch beschränkte Vasokonstriktion der peripheren Gefäße mit Schwindel und Synkopen
  • reduzierte Symptomatik bei Myokardischämie und Herzinfarkt
• Urogenitale Symptome
  • Harnblasenentleerungsstörung (bis zu 50 %)
    • anfangs häufigere Miktion, später verringerte Aktivität der Blasenmuskulatur und Gefahr des Harnverhalts⁸
  • erektile Dysfunktion (30–75 % der Männer mit Diabetes mellitus)⁹
• Gastrointestinale Symptome
  • Siehe Artikel Diabetes, gastrointestinale Komplikationen.
  • Dysphagie
  • Reflux
  • diabetische Gastropathie (Gastroparese mit verzögerter Magenentleerung) mit Übelkeit, postprandialer Hypoglykämie, Appetitlosigkeit und frühem Sättigungsgefühl (ca. 50 %)¹⁰
  • diabetische Diarrhö
  • Hypomotilität des Darms mit Obstipation (bis zu 60 %)¹¹
  • Stuhlinkontinenz
• Weitere Symptome
  • neuroendokrine Symptome
    • verminderte Katecholaminfreisetzung bei Belastung
    • Störung der Hypoglykämie-Wahrnehmung
  • Störungen der Schweißsekretion (Hyper- oder Anhidrose)
  • trophische Störungen (z. B. neuropathisches Ulkus)
  • Neuroosteoarthropathie (z. B. Charcot-Fuß, diabetischer Fuß)
  • Störungen der Atmung (z. B. Schlafapnoe)

Guillain-Barré-Syndrom

• Siehe Artikel Guillain-Barré-Syndrom (GBS). 
• Definition und Ursache
  • immunvermittelte symmetrisch-sensomotorische demyelinisierende Polyneuropathie³
  • Manifestation häufig postinfektiös nach z. B. Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae oder CMV)
    • Autoimmunreaktion durch „molekulares Mimikry“
• Häufigkeit
  • Inzidenz von 0,9‒1,9 Fällen pro 100.000 Einw. pro Jahr
• Symptome
  • Beginn meist mit distal symmetrischen und von den Beinen aufsteigenden Parästhesien, Schmerzen und schlaffen Paresen
  • oft ausgeprägte autonome Störungen^1,3
    • insbesondere kardial-autonome Neuropathie mit Tachykardie und Bradykardie im Wechsel, Arrhythmien (Bradyarrhythmie, AV-Block), Blutdruckschwankungen
    • Darm- und Blasenfunktionsstörungen
    • neuroendokrine Störungen (SIADH oder Diabetes insipidus)
    • sudomotorische Dysfunktion (exzessives Schwitzen)
    • vasomotorische Störungen (orthostatische Hypotonie)
  • autonome Störungen häufigste Todesursache im Rahmen der Erkrankung
    • insbesondere durch plötzliche Schwankungen der Herzfrequenz und des Blutdrucks („autonomer Sturm“)
    • daher häufig Monitorüberwachung notwendig
    • bei Arrhythmien ggf. passagere Schrittmachertherapie
• Therapie mit i. v. Immunglobulinen oder Plasmapherese^3,12
  • langwierige Verläufe über Wochen bis Monate möglich
  • Notwendigkeit der invasiven Beatmung bei Beteiligung der Atemmuskulatur¹²

Akute Pandysautonomie

• Definition und Ursache
  • autoimmun-entzündliche Erkrankung
  • Synonym: idiopathische autonome Neuropathie
  • oft als Variante des Guillain-Barré-Syndroms gewertet
• Symptome
  • akute oder subakute (Tage bis 2 Monate) autonome Funktionsstörung ohne sensomotorische Defizite^3,13
  • autonome Symptome mit orthostatischer Hypotonie, Anhidrose, gastrointestinaler Funktionsstörung, Miktionsstörungen
• Therapie mit i. v. Immunglobulinen³

Amyloidneuropathie

• Siehe Artikel Amyloidose.
• Definition und Ursache
• Bei Amyloidose führt eine Ansammlung von unlöslichen fibrillären Proteinen ​​im Gewebe zu Organschäden.¹⁴
• AL-Amyloidose mit Ablagerungen von Kappa- und Lambda-Leichtketten
  • z. B. bei multiplem Myelom
  • häufigste Form der Amyloidose in den Industrieländern
  • Polyneuropathie bei ca. 20 % der Betroffenen
• AA-Amyloidose mit Ablagerungen von Amyloid-A-Protein
  • bei entzündlichen Erkrankungen, z. B. rheumatoide Arthritis
• • familiäre Amyloidosen (z. B. AF-Amyloidose (Ablagerungen von Transthyretin, TTR)
• Symptome
  • Polyneuropathie mit deutlicher autonomer Beteiligung bei Amyloidose häufig
  • dissoziierte Sensibilitätsstörung (reduzierte Schmerzempfindung und intakte Oberflächensensibilität) charakteristisch¹
  • positive Familienanamnese als Hinweis für familiäre Amyloidpolyneuropathien¹
  • Die Diagnose kann häufig erst durch Nervenbiopsie gesichert werden.¹

Familiäre Amyloidosen

• Heterogene Gruppe erblicher Formen der systemischen Amyloidose mit Polyneuropathie¹
  • z. B. Transthyretin-assoziierte familiäre Amyloidneuropathie (TTR-FAP) durch Mutationen im Transthyretin-Gen¹³
    • Inzidenz mit geografischen Schwankungen (USA 1:100.000 und Schweden 1:170)¹
• Symptome
  • Manifestation der PNP meist zwischen dem 30. bis 60. Lebensjahr^1,3
    • schmerzhafte axonale sensomotorische Neuropathie
    • rasch progrediente motorische Defizite
    • häufig autonome Dysfunktion (75 %), z. B. orthostatische Hypotonie
      
  • weitere Organmanifestation wie Nephropathie und Kardiomyopathie
• Therapie der TTR-FAP durch Medikamente, die die Transthyretin-Aufspaltung verhindern.³

Hereditäre Neuropathien

• Siehe Artikel Hereditäre Neuropathien. 
• Definition und Ursache
  • vielfältige Gruppe von hereditären Polyneuropathien^1,3,6
    • unterschieden in Klinik und Vererbungsmuster
  • hereditäre motorischen und sensiblen Neuropathien (HMSN)^1,3,5-6
    • 8 Krankheitsbilder mit vorwiegend sensomotorischer Symptomatik
    • Typen I und II mit autonomer Symptomatik
    • auch als Charcot-Marie-Tooth(CMT)-Neuropathien bekannt
  • hereditäre sensible und autonome Neuropathien (HSAN)^1,3,5-6,15
    • 8 seltene Erkrankungen mit vorwiegend sensiblen und autonomen Störungen
  • weitere Formen mit variabler autonomer Beteiligung^5-6
    • hereditäre motorische Neuropathien (HMN)
    • episodische Neuropathien
    • syndromale Neuropathien
• Diagnostik
  • Gendiagnostik zum Nachweis sinnvoll^1,6
    • bei positiver Familienanamnese für Polyneuropathie, jungem Manifestationsalter sowie klinischen Zeichen, die für eine hereditäre Polyneuropathie sprechen (z. B. Hohlfuß, Krallenzehen)

Hereditäre sensorisch-autonome Neuropathien (HSAN)

• Hereditäre Neuropathien mit vorwiegend sensiblen und autonomen Störungen durch Befall der dünnen Fasern
  • Autosomal rezessive Formen (II–V) manifestieren sich früh im Leben.
  • autosomal dominante Form (I) oft erst im Erwachsenenalter¹
• Typ I^1,3
  • autosomal dominante Vererbung mit Manifestation in der 2.–4. Lebensdekade
  • Schmerz- und Temperaturempfinden stärker betroffen als Oberflächensensibilität (oft Spontanschmerzen)
  • Anhidrosis, Ulzerationen, Neuroosteoarthropathie mit Ermüdungsfrakturen, insbesondere an den Füßen (Charcot-Fuß)
• Typ II (Morbus Morvan)^1,3
• autosomal rezessive Vererbung mit Manifestation im Säuglings- oder Kleinkindalter
• armbetonte, sensible Defizite aller Qualitäten, keine Schmerzen
• Hyperhidrose, verzögerte Pupillenreaktion, Obstipation, Ulzerationen, Akroosteolysen
• Typ III (Riley-Day-Syndrom; familiäre Dysautonomie)^1,3
  • autosomal rezessive Vererbung mit Manifestation kurz nach der Geburt
  • gehäuft bei Kindern aschkenasisch-jüdischer Herkunft
  • fehlende Schmerzwahrnehmung und schwer beeinträchtigte Funktion des autonomen Nervensystems
    • orthostatische Hypotonie, Schluckstörungen, Kornealulzera, verminderter Tränenfluss, instabile Körpertemperatur, verzögerte Entwicklung, Skoliose
• Typ IV (Swanson-Syndrom, CIPA (Congenital Insensitivity to Pain with Anhidrosis))^1,3
  • autosomal rezessive Vererbung mit Manifestation in den ersten Lebensmonaten
  • Verlust der Schmerz- und Temperaturempfindung, Anhidrose, mentale Retardierung und episodische Fieberschübe
• Typ V^1,3
  • autosomal rezessive Vererbung
  • Analgesie, akrale Läsionen, schmerzlose Frakturen
• Typ VI³
  • autosomal rezessive Vererbung, Beginn mit der Geburt
  • schwere Retardierung mit Tod meist vor dem 2. Lebensjahr
• Typ VII³
  • autosomal dominante Vererbung
  • psychomotorische Retardierung, Analgesie, Hyperhidrose,
    Obstipation
• Typ VIII³
  • autosomal rezessive Vererbung
  • Analgesie, Anhidrose, verminderte Tränenproduktion, Ulzerationen

Morbus Fabry

• Definition und Ursache
  • X-chromosomal-rezessiv vererbte Erkrankung
  • Enzymdefekt der Alpha-Galaktosidase A führt zur Akkumulation von Glycosphingolipiden.
    • Multiorganerkrankung durch Ablagerungen (Herz, Niere, Auge, Haut)
    • neurologische Symptome durch Ablagerungen von Glycosphingolipiden in Ganglien und Axonen
• Heterogenes klinisches Bild
  • Symptombeginn meist im Kindes- und Jugendalter
  • teils frühe Todesfälle, z. B. durch Herzinfarkte
  • schmerzhafte Neuropathien, Temperaturmissempfindungen, episodische Schmerzkrisen (Fabry-Krisen), unklare Fieberschübe, kolikartige Abdominalbeschwerden
  • autonome Symptome
    • Hypo- oder Anhidrose, trophische Störungen, verminderte Speichel- und Tränenproduktion, gestörte Darmmotilität^1,3
• Diagnostik
  • Messung der Alpha-Galaktosidase-A-Aktivität in Leukozyten
  • molekulargenetische Testung
• Therapie durch regelmäßige intravenöse Enzymersatztherapie

Infektiöse Neuropathien

HIV-assoziierte Polyneuropathie

• Siehe Artikel HIV-Infektion und AIDS.
• Definition und Ursache
  • chronische Infektion mit dem humanen Immundefizienz-Virus
• Häufigkeit
  • im Jahr 2019 ca. 90.700 Menschen mit HIV oder AIDS in Deutschland
• Symptome
  • distal-symmetrische Polyneuropathie als Manifestation des klinischen Stadium B einer HIV-Infektion
  • Ursache sowohl Neurotoxizität des Virus als auch der antiretroviralen Medikation
  • häufig autonome Störungen wie orthostatische Hypotonie, Synkopen, Gastroparese, gestörte Schweißproduktion, Blasenfunktionsstörung, verzögerte Pupillenreaktion oder erektile Dysfunktion^4,16
    • autonome Beteiligung möglicherweise mit erhöhter Mortalität assoziiert¹⁶

Botulismus

• Siehe Artikel Botulismus. 
• Definition und Ursache
  • Infektion durch das Bakterium Clostridium botulinum
  • Produziert ein Neurotoxin, das die Freisetzung von Acetylcholin und die neuromuskuläre Übertragung blockiert.
  • keine autonome Polyneuropathie im eigentlichen Sinne
• Symptome
  • Leitsymptome sind Übelkeit, Erbrechen und Durchfall.
  • autonome, anticholinerge Symptome
    • erweiterte Pupillen (Mydriasis), eingeschränkte Akkommodationsfähigkeit, Anhidrose, Miktionsstörungen, trockener Mund (Xerostomie) und trockene Augen (Xerophthalmie)¹⁷
    • Autonome Symptome können nach Abklingen der Infektion bestehen bleiben.⁴
  • später schlaffe, symmetrische, absteigende Paresen

Diphtherie

• Siehe Artikel Diphtherie.
• Definition und Ursache
  • Infektion der oberen Atemwege durch das Bakterium Corynebacterium diphtheriae
• Toxinvermittelte sensomotorische Polyneuropathie als mögliche Komplikation^18-19
  • sensomotorische Neuropathie mit Tetraparese und Ataxie möglich
  • in der Regel Hirnnervenbeteiligung, häufig mit Gaumensegelparese¹⁹
  • mögliche autonome Störungen: Akkomodationsstörung, Blasen- und Mastdarmfunktionsstörung sowie kardial-autonome Symptome⁴

Toxische Neuropathien

Alkohol

• Definition und Ursache
  • alkoholische Polyneuropathie bei übermäßigem Alkoholkonsum
  • durch direkte toxische Wirkung des Alkohols und Malnutrition
• Häufigkeit
  • nach Diabetes mellitus zweithäufigste Ursache einer Polyneuropathie³
• Symptome
  • oft in Begleitung anderer alkoholabhängiger Erkrankungen
  • distal-symmetrische sensomotorische Polyneuropathie³
    • gelegentlich mit autonomer Beteiligung (oft Hyperhidrosis palmar und plantar)
• Therapie durch Alkoholkarenz und Substitution von Vitamin-B-Komplex³

Medikamente

• Potenzielle Ursachen einer medikamenteninduzierten Polyneuropathie mit autonomer Beteiligung:^1,4
• Chemotherapeutika (z. B. Vincristin, Cisplatin)
• Isoniazid
• Amiodaron
• Thalidomid
• Chloroquin
• Linezolid
• Bortezomib.

Arbeitsplatzbezogene und Umweltschadstoffe

• Toxische Polyneuropathie mit autonomer Beteiligung im Zusammenhang mit industriell eingesetzten Stoffen sind beschrieben.⁴
  • z. B. organische Lösungsmittel, Acrylamid, Blei, Quecksilber, Arsen, Thallium, andere Schwermetalle
• Klinisch signifikante autonome Auswirkungen dieser Polyneuropathien sind selten.

Anerkennung als Berufskrankheit

• Treten autonome periphere Neuropathien im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit auf, können diese als Berufskrankheit anerkannt werden.²⁰
• Zuständig hierfür sind die gesetzlichen Unfallversicherungsträger.
• Der Verdacht auf eine Berufskrankheit muss dort gemeldet werden (Meldebogen).²¹
• Es wird eine ausführliche Arbeits- und Gefährdungsanamnese erhoben und ein Gutachten entscheidet über die Anerkennung als Berufskrankheit.
• Dann können bestimmte Maßnahmen auf Kosten der GUV durchgeführt werden:
  • Ersatzstoffprüfungen
  • geeignete Schutzvorrichtungen
  • spezielle therapeutische Maßnahmen
  • Einstellung der gefährdenden Tätigkeit
  • Minderung der Erwerbsfähigkeit bis zur Zahlung einer Rente.²²
• Manchmal muss die Tätigkeit erst vollständig aufgegeben werden, damit die Anerkennung als Berufskrankheit erfolgen kann.

Immunvermittelte und paraneoplastische Neuropathien

• Definition und Ursache
  • Immunvermittelte und paraneoplastische Polyneuropathien entstehen durch spezifische Autoantikörper gegen neuronale Strukturen.
  • Verlauf in den meisten Fällen subakut
• Akute, subakute und chronische autonome Dysfunktionen können bei Kollagenosen wie systemischem Lupus erythematodes (SLE), Sharp-Syndrom (MCTD), Sklerodermie und Sjögren-Syndrom auftreten.²³

Paraneoplastische autonome Neuropathie

• Zahlreiche Autoantikörper können zu einer paraneoplastischen autonomen Neuropathie führen.⁴
  
  • häufig in Verbindung mit Anti-Hu-Antikörpern (kleinzelliges Bronchialkarzinom (80 % bei Anti-Hu-Ak), andere Bronchialkarzinome, gastrointestinale sowie urogenitalen Malignome)
  • weitere z. B. CV2/CRMP5-, Amphiphysin- und ACh-Rezeptor-Antikörper
• Autonome Symptome sind vielfältig:
  • Gastroparese, Hypomotilität des Darms, Obstipation, gastrointestinale Pseudoobstruktion, Blasenfunktionsstörungen, orthostatische Hypotonie, Arrhythmie, Blutdruckschwankungen, sudomotorische Dysfunktion, Impotenz und Xerophthalmie (trockene Augen)²⁴

Polyneuropathie bei Porphyrie

• Siehe Artikel Porphyrien.
• Definition und Ursache
  • heterogene Gruppe metabolischer Erkrankungen mit gestörter Hämsynthese
  • insbesondere bei akut intermittierender Porphyrie (AIP) Polyneuropathie mit Schädigung der autonomen Nerven
    • 90 % der Patient*innen mit AIP bleiben symptomfrei.
• Symptome der akut intermittierender Porphyrie (AIP)
  • im Rahmen einer akuten Episode starke Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Stuhlunregelmäßigkeiten
    • begleitend Tachykardie, Hypertonie und Fieber.
    • Gefahr lebensbedrohlicher Arrhythmien
  • Die Polyneuropathie betrifft proximale und distale Nervenfasern sowie die Nervenwurzeln.¹
    • überwiegend distal-symmetrische motorische Ausfälle
    • Störung der autonomen parasympathischen und sympathischen Funktionen
• Therapie durch Vermeidung von auslösenden Substanzen (z. B. Alkohol, Medikamente) und eine symptomatische Therapie

Anamnese

• Eine ausführliche Anamnese mit Beginn, Art und Dauer der Beschwerden ist von großer Bedeutung.^1,6
• Dauer der Beschwerden
  • akut ≤ 4 Wochen
  • subakut 4–8 Wochen
  • chronisch > 8 Wochen
• Frage nach Symptomen autonomer Störungen^1,5-6
  • Herzrasen und Palpitationen
    • posturales Tachykardie-Syndrom (POTS): orthostaseabhängiges Herzrasen
  • Benommenheit nach dem Aufstehen (orthostatische Hypotonie)
  • Synkopen
  • Störungen der Schweißproduktion
    • Hyperhidrose
    • vermindertes Schwitzen an den Extremitäten (evtl. kompensatorisch am Rumpf vermehrt)
  • Probleme beim Stuhlgang oder beim Wasserlassen
    • Obstipation
    • Diarrhö
    • Harnverhalt
  • erektile Dysfunktion
  • Sicca-Syndrom
  • Gelenkschmerzen
  • Hautveränderungen (trophische Störungen, z. B. Ulkus)
• Begleitende sensible und motorische Symptome einer Polyneuropathie
  • sensible Reiz- und Ausfallerscheinungen (z. B. Kribbeln, Schmerzen, Ameisenlaufen, Taubheit, schmerzlose Wunden)
  • motorische Reiz- und Ausfallerscheinungen (z. B. Muskelkrämpfe, Paresen)
• Familienanamnese (Polyneuropathien, Gehbehinderungen, Fußdeformitäten)^3,6
• Mögliche Grunderkrankung und deren Verlauf
  • Diabetes Typ 1 oder Diabetes Typ 2 (Blutzuckerkontrolle, Hyper- und Hypoglykämien, Folgeerkrankungen)
  • andere (z. B. Nierenerkrankung), Kollagenose, maligne Erkrankungen
• Medikamenteneinnahme
• Alkoholkonsum
• Exposition gegenüber Noxen

Klinische Untersuchung

• Allgemeine körperliche Untersuchung¹
  • Vitalparameter und kardiovaskuläres System
  • Skelettauffälligkeiten
    • Pes cavus, Pes planus, Hammerzehen, Skoliose, Kyphose, Charcot-Gelenk, pathologische Frakturen
  • Organomegalie
  • Veränderungen der Haut und Hautanhangsgebilde
    • z. B. Pigmentveränderungen, Purpura, Verlust vor allem der Beinbehaarung, Alopezie, Mees-Nagelbänder etc.
  • Sicca-Syndrom, Iridozyklitis/Uveitis, Katarakt, Optikusatrophie, Retinitis pigmentosa
  • Hörstörungen
• Neurologische Untersuchung^1,6
  • Hirnnervenbeteiligung
  • motorische Störungen
  • sensible Störungen
  • Reflexstatus
  • autonome Beteiligung
    • Pupillenreaktion (z. B. verzögerte Pupillenreaktion)
    • trophische Störungen (Hauttrockenheit, Ulkus, Osteoarthropathie)
    • orthostatische Hypotonie
    • Ruhe-Tachykardie
    • Prüfung der Trophik von Haut und Muskulatur, des Kraft- bzw. Paresegrades, des Reflexstatus und der Sensibilität

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

• Laboruntersuchungen^1,3
  • Differenzialblutbild, Elektrolyte, BSG, CRP, Leberwerte (GOT, GPT, Gamma-GT, AP), Nierenwerte (Kreatinin, Harnstoff), TSH, CK, Folsäure
  • Blutzucker und HbA1c (Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2)
  • Vitamin B12, ggf. Methylmalonsäure und Holotranscobalamin (Vitamin-B12-Mangel)
  • Immunelektrophorese mit Immunfixation (Paraproteinämien)
  • Die weitere Diagnostik ist abhängig von der Verdachtsdiagnose:³
    • HIV-Stufendiagnostik
    • spezifische Autoantikörper, z. B. Anti-Hu-Antikörper (paraneoplastische Neuropathie)
    • Uro- und Koproporphyrine, Porphobilinogen, δ-Aminolävulinsäure (Porphyrie)

Bei Spezialist*innen

• Elektrophysiologische Untersuchungen bei Polyneuropathie^1,3,6
  • Neurografie
    • sensible Neurografie eines Arm- und Beinnervs
    • motorische Neurografie eines Arm- und Beinnervs
  • Elektromyografie
    • Nachweis von Denervierungszeichen oder differenzialdiagnostisch zum Ausschluss von Myopathien
  • quantitative Sensorischen Testung (QST) zur Diagnostik einer Small-Fiber-Neuropathie^1,6
• Neurovegetative Diagnostik^1,5-6
  • Testung kardiovaskulärer Regulationsmechanismen^1,5,25
    
    • (wiederholte) Beurteilung der Herzfrequenzvariabilität (HRV)
    • HRV bei tiefer Inspiration (respiratorische Herzfrequenzvariabilität)
    • Orthostasereaktion (physiologisch Herzfrequenzanstieg um 10–30/min)
    • Valsalva-Manöver über 15 sec
    • Kipptisch-Untersuchung
  • orthostatische Hypotonie
    • Schellong-Test mit Blutdruckmessung
    • Siehe auch Artikel Blutdruckmessung bei orthostatischer Hypotonie.
  • posturales Tachykardie-Syndrom (POTS)
    • Messung der Herzfrequenz nach 4 min Liegen und über 5 min nach dem Aufstehen
    • pathologisch bei Herzfrequenzanstieg > 120/min bzw. Anstieg > 30/min gegenüber Ruhewert
  • Störungen der sudomotorischen Fasern
    
    • Jod-Stärke-Reaktion
    • sympathische Hautantwort (SHA; „Sympathic Skin Response“, SSR)^1,6
    • „Quantitative Sudomotor Axon Reflex Testing“ (QSART)
• Lumbalpunktion und Liquoruntersuchung
  • Untersuchung auf Zellzahl, Eiweiß, Glukose, Laktat
  • insbesondere bei V. a. entzündlichen Polyneuropathien¹
  • erhöhtes Eiweiß bei normaler oder leicht erhöhter Zellzahl (zytoalbuminäre Dissoziation) typisch bei Guillain-Barré-Syndrom
• Genetische Untersuchungen¹
  • Indikation bei positiver Familienanamnese oder klinischen Zeichen einer hereditären Erkrankung
  • molekulargenetische Untersuchung als Stufendiagnostik abhängig vom vermuteten Erbgang, dem Manifestationsalter und der elektrophysiologischen Befunde
• Nervenbiopsie
  • Indikation bei schwerer oder progredienter Polyneuropathie, die anderweitig nicht gesichert werden kann, und therapeutischer Konsequenz.
    • bei hereditären Neuropathien eher genetische Testung
  • Invasiver, meist nicht wiederholbarer Eingriff, der an spezialisierten Zentren durchgeführt werden sollte.
• Ggf. weitere Zusatzuntersuchungen^1,5
  • Röntgen-Breischluck oder Magenentleerungsszintigrafie
    • Nachweis inkompletter Magenentleerung bzw. verlängerten Passagezeit
  • Abdomen-Sonografie mit Bestimmung der Restharnmenge oder urodynamische Zystometrie
    • Nachweis Blasenentleerungsstörung, Detrusorfunktion
  • augenärztliche Untersuchung und Schirmer-Test
  • Röntgen-Thorax
  • erweiterte Tumorsuche (Bildgebung, gynäkologische oder urologische Untersuchung, iFOBT-Test, Endoskopie, Knochenmarkpunktion)
  • Rektumbiopsie (zum Nachweis einer Amyloidpolyneuropathie)

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung

• Bei milden autonomen Symptomen im Rahmen einer Polyneuropathie ist eine Überweisung in der Regel nicht erforderlich.
• Überweisung an Neurolog*in bei folgenden Befunden erwägen:²
  
  • Die motorischen Ausfälle stehen im Vordergrund.
  • akutes Auftreten und Progredienz der Symptome
  • Asymmetrie der neurologischen Ausfälle
  • Beginn an der oberen Extremität
  • Mononeuropathie und Hirnnervenstörung
  • neurologische Begleitsymptome
  • positive Famillienanamnese bzgl. Neuropathie.

Allgemeines zur Therapie

• Ziel der Therapie ist die Behandlung der Grunderkrankung, z. B.:
  • optimale Blutzuckerkontrolle bei Diabetes Typ 1 und Typ 2
  • Plasmapherese oder Immunglobuline i. v. (IVIG) bei Guillain-Barré-Syndrom¹²
  • Bei familiärer Amyloidose besteht die wirksamste Therapie in einer Lebertransplantation.^1,4
  • Therapie des Primärtumors bei paraneoplastischer Neuropathie
• In einigen, insbesondere chronischen Fällen sind die Symptome nicht reversibel.
• Ziel der Therapie ist dann, Progredienz der Polyneuropathie zu verhindern.
• Für einige Formen der (autonomen) Polyneuropathie stehen keine kausalen Therapien zur Verfügung.
• Symptomatische Behandlungen zur Kontrolle autonomer Symptome sind z. B. möglich für:^4,26-27
  • orthostatische Hypotonie
  • gastrointestinale Störungen
  • Blasenfunktionsstörungen
  • erektile Dysfunktion
  • Hyperhidrosis.

Symptomatische Therapien

Orthostatische Hypotonie

• Behandlung reversibler Ursachen⁵
• Patient*innen über das Symptom und die Auslöser aufklären.
  • Warnsymptome Schwindel, Übelkeit, Sehstörungen als Anzeichen für eine Synkope
• Ggf. Erhöhte Flüssigkeits- und Salzzufuhr^4,27
  • Kontraindikationen (z. B. chronische Nierenkrankheit) beachten!
• Ggf. zusätzlich medikamentöse Therapie^4,24,27
  • Mineralokortikoide (Fludrocortison)
  • Sympathomimetika (z. B. Midodrin)
  • Koffein

Gastrointestinale autonome Störungen

• Gastroparese
  • Optimale Blutzuckereinstellung bei Diabetes verbessert die Motilität.⁴
  • häufige, kleinere Mahlzeiten mit wenigen rasch resorbierbaren Kohlenhydraten und geringem Fettgehalt²
  • suffiziente Flüssigkeitszufuhr
  • ggf. Prokinetika als Off-Label-Use (z. B. Metoclopramid)
• Hypomotilität des Darms
  • vermehrte Ballaststoff- und Flüssigkeitszufuhr
  • regulierende Nahrungsmittel wie Flohsamen oder Weizenkleie
  • ggf. osmotisch wirksame Laxanzien (z. B. Macrogol)
  • gastrointestinale Pseudoobstruktion: ggf. Neostigmin²⁴

Urogenitale autonome Störungen

• Regelmäßige Blasenentleerung durch die Patient*innen
  • Blasenkontraktion kann z. B. durch Valsalva-Manöver unterstützt werden.
• Bei fehlender Detrusoraktivität ist ggf. eine Selbstkatheterisierung nötig.⁴
• Bei langfristiger Schädigung (suprapubischen) Dauerkatheter erwägen.

Erektile Dysfunktion

• Beratung und Ausschluss anderer Ursachen für die erektile Dysfunktion
• Notwendigkeit einer Behandlung klären (subjektiver Leidensdruck).
• Medikamentöse Therapie
  • Phosphodiesterase-5-Hemmer (PDE-5-Hemmer) wie z. B. Sildenafil
  • Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen (u. a. orthostatische Hypotonie) beachten.

Hyperhidrose

• Notwendigkeit einer Behandlung klären (subjektiver Leidensdruck).
• Anfänglich lokale Therapie, z. B. mit Aluminiumchlorid
• Bei Persistenz ggf. Injektion von Botulinumtoxin
• Eine invasive Sympathektomie ist meist nicht notwendig.