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Allgemeine Informationen

Definition

• Chronische Kopfschmerzen (≥ 15 Tage pro Monat), dessen Entstehung auf einem Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln (an 10 bzw. 15 Tagen pro Monat) basiert^1-4
  • Synonym: „Medication Overuse Headache" (MOH)^2-3
  • Definition entsprechend International Classification of Headache Disorders (ICHD-3)^1-3
• Kopfschmerzen durch Medikamentenübergebrauch sind sekundäre Kopfschmerzen, die als Folge einer primären Kopfschmerzerkrankung (meist Migräne) entstehen.^2-5
• Abzugrenzen sind akute, medikamenteninduzierte Kopfschmerzen^2,4-5
  • z. B. durch Nitrate, Lithium, Sildenafil, Tetracycline, Hormonersatztherapie

Häufigkeit

• Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung Deutschlands von 0,7–1 %^2,4,6
• Häufigkeitsgipfel zwischen 40. und 50. Lebensjahr⁴
• Frauen sind häufiger betroffen als Männer (3–4:1).^4-5
• Dritthäufigste Ursache von Kopfschmerzen⁵

Ätiologie und Pathogenese

Primäre Kopfschmerzerkrankung

• Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch entstehen meist als Folge einer primären Kopfschmerzerkrankung, insbesondere:^2-5
  
  • Migräne (ca. 65 %)
  • Spannungskopfschmerz (ca. 27 %)
  • Mischformen
  • Cluster-Kopfschmerz (selten)
• Ausprägung des arzneimittelinduzierten Kopfschmerzes (Lokalisation, Intensität, Charakter) abhängig vom primären Kopfschmerz^2,4
• Sehr selten erhöhte Kopfschmerzfrequenz (z. B. bei Migräne) als Folge einer häufigen Schmerzmitteleinnahme aufgrund anderer Indikation (z. B. Rückenschmerzen)^2,4

Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln

• Häufigkeit des Medikamentenübergebrauchs
  • in Deutschland bei etwa 40–50 % aller Patient*innen mit chronischen Kopfschmerzen²
• Definition nach Substanzklasse^2,4
  • einfache Analgetika (Paracetamol, ASS, NSAR, andere Nichtopioid-Analgetika)
    • regelmäßige Einnahme ≥ 15 Tage pro Monat über > 3 Monate
  • Kombinationsanalgetika, Triptane, Mutterkornalkaloide und Opioide
    • regelmäßige Einnahme ≥ 10 Tage pro Monat über > 3 Monate
  • verschiedene Substanzklassen (einzeln nicht übergebraucht)
    • regelmäßige Einnahme ≥ 10 Tage pro Monat über > 3 Monate

Kopfschmerzen durch Medikamentenübergebrauch

• Entstehungsmechanismus derzeit noch weitgehend unverstanden^4-5
  • Die Kausalität von Einnahme von Schmerz- oder Migränemitteln und Chronifizierung von Kopfschmerzen ist schwer belegbar.
• Diskutierte pathogenetische Faktoren und Mechanismen^5,7
  • Sensibilisierung von Schmerzbahnen (Senkung der Schmerzschwelle)
  • Veränderungen von Schmerzrezeptoren in den Gefäßwänden
  • genetische Prädisposition
  • Entwicklung von Abhängigkeiten (z. B. von Opioiden)
  • Vermeidungsverhalten hinsichtlich eines Entzugsschmerzes mit Dosissteigerung
• Entwicklung abhängig von der Substanzklasse
  • häufiger und schneller bei Übergebrauch von Triptanen und Opioiden⁴
  • kritische Einnahmemenge⁵
    • Analgetika: ca. 114 Einzeldosen/Monat
    • Triptane: ca. 18 Einzeldosen/Monat
    • Ergotamine: ca. 37 Einzeldosen/Monat

Prädisponierende Faktoren

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^2-6
• Primäre, episodische Kopfschmerzerkrankungen
  • Migräne
  • Kopfschmerzen vom Spannungstyp
• > 10 Kopfschmerztage pro Monat
• Einnahme von Triptanen, Opioiden und Kombinationsanalgetika
• Weibliches Geschlecht
• Niedriger sozioökonomischer Status
• Chronische Schmerzerkrankungen
• Stress 
• Körperliche Inaktivität
• Übergewicht
• Rauchen
• Bestehende Abhängigkeiten (z. B. Medikamente)
• Psychiatrische Erkrankungen (v. a. Depression oder Angsterkrankungen)

ICPC-2

• N01 Kopfschmerz
• A85 Unerwünschte Wirkung eines Medikaments
• N99 Neurologische Erkrankung, andere

ICD-10

• G44 Sonstige Kopfschmerzsyndrome
  • G44.4 Arzneimittelinduzierter Kopfschmerz, anderenorts nicht klassifiziert

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Diagnose des Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch beruht auf:^2,5
  • typischer Anamnese
  • vorbestehender primärer Kopfschmerzerkrankung
  • Dokumentation der Medikamenteneinnahme in einem Kopfschmerztagebuch
    • z. B. Kopfschmerzkalender der Deutschen Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft (DMKG)
  • Besserung auf Ausgangsniveau nach Reduktion der Analgetika
• Kriterien für Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch (MOH) entsprechend der International Classification of Headache Disorders (ICHD-3)^1-4
  • A: Kopfschmerz ≥ 15 Tage pro Monat bei Patient*innen mit einer vorbestehenden Kopfschmerzerkrankung
  • B: regelmäßiger Übergebrauch über > 3 Monate mit einem oder mehreren Kopfschmerz- oder Migränemedikamenten
  • C: durch keine andere ICHD-3 Diagnose besser erklärt

Differenzialdiagnosen

• Siehe auch Artikel Kopfschmerzen.
• Migräne
• Kopfschmerzen vom Spannungstyp
• Cluster-Kopfschmerz
• Zervikogener Kopfschmerz
• Idiopathische intrakranielle Hypertension (Pseudotumor cerebri)
• Subduralhämatom

Anamnese

Kopfschmerzanamnese

• Vorbekannte Kopfschmerzerkrankungen
• Frequenz und Dauer der Kopfschmerzepisoden
• Lokalisation, Intensität und Charakter der Kopfschmerzen
• Auslöser und modifizierende Faktoren (z. B. Photophobie)
• Begleitsymptome (z. B. Übelkeit und Erbrechen)
• Dokumentation mittels Kopfschmerzkalender empfehlenswert^2,4
• Ausprägung abhängig von der primären Kopfschmerzerkrankung und der eingenommenen Substanz^1-4
  • bei primärer Migräne
    
    • oft täglicher Kopfschmerz in migräneähnlicher Ausprägung
    • weniger Begleitsymptome (Übelkeit, Erbrechen, Licht- und
      Lärmempfindlichkeit)
  • bei primären Spannungskopfschmerzen
    • Zunahme der Kopfschmerzfrequenz
    • Persistenz der Charakteristika (dumpf, drückende, holozephale Kopfschmerzen)

Medikamentenanamnese^2,4,8

• Substanzklasse der eingenommenen Medikamente
  • einfache Analgetika (z. B. Paracetamol, NSAR)
  • Kombinationsanalgetika
  • Triptane
  • Mutterkornalkaloide
  • Opioide
• Häufigkeit und Dosierung der jeweiligen Medikamente
  • ebenfalls Dokumentation im Kopfschmerzkalender^2,4
  • Abgleich mit Kriterien eines Übergebrauchs

Komorbidität psychiatrischer Erkrankungen^2-4,9

• Depression
• Angsterkrankungen
• Schlafstörungen
• Suchterkrankungen

Klinische Untersuchung

• Unauffälliger klinischer (neurologischer) Untersuchungsbefund

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Keine erforderlich

Diagnostik bei Spezialist*innen

• In der Regel nur in speziellen Situationen erforderlich, u. a.:^2,4-5
  • keine vorangegangenen primären, episodischen Kopfschmerzen
  • fokal-neurologische oder neuropsychologische Auffälligkeiten
  • Beginn im Alter > 60 Jahre
  • Therapieresistenz trotz Medikamentenpause
• Evtl. laborchemische Untersuchungen
• Bildgebende Untersuchungen (z. B. MRT)⁴
  • Ausschluss sekundärer Kopfschmerzursachen (z. B. Hirntumoren)
• Lumbalpunktion inkl. Liquordruckmessung^2,4
  • insbesondere bei Frauen mit Übergewicht zum Ausschluss einer idiopathischen intrakraniellen Hypertension (IIH)

Indikationen zur Überweisung

• Bei einem Teil der Patient*innen sind Beratung und Schulung (Patientenedukation) zur Behandlung ausreichend.²
  
  • Umsetzung durch Hausärzt*innen, Anästhesist*innen, Neurolog*innen und spezialisierte „Headache Nurses“
• In schwereren Fällen oder falls eine Beratung allein keine Verbesserung bringt, ist eine Überweisung zu Neurolog*innen empfohlen.²

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Therapie in Kopfschmerzzentren, stationär multimodal oder zum stationären Entzug ggf. notwendig bei:²
  • schwer betroffenen Patient*innen
  • Begleiterkrankungen (Depressionen, Angst)
  • Übergebrauch von Opioiden
  • weiterem Substanzmissbrauch
  • erfolglosem Entzug oder Rückfällen.

Therapie

Therapieziele

• Reduktion der Kopfschmerzfrequenz und -intensität
• Vermeidung eines Übergebrauchs von Schmerz- oder Migränemitteln
• Verbesserung der Lebensqualität

Allgemeines zur Therapie

• Stufenbasierte Therapie^4-5
  1. Stufe: Edukation und Beratung
  2. Stufe: Prophylaxe der primären Kopfschmerzen (medikamentös und nichtmedikamentös)
  3. Stufe: Medikamentenpause (Entzug)
• Behandlung psychischer Komorbiditäten (Depressionen, Angst, Schlafstörungen)
• Insbesondere bei schweren Verläufen frühzeitige multidisziplinäre Therapie^2-4
  • Kombination aus hausärztlicher, neurologischer, schmerztherapeutischer, psychologischer, pflegerischer und physiotherapeutischer Behandlung
• Einsatz eines Kopfschmerzkalenders zur Diagnostik, Behandlungsplanung und Erfolgskontrolle^2,4

Nichtmedikamentöse Therapie

Edukation und Beratung

• Aufklärung und Schulung über Entstehung, Verlauf und Behandlungsoptionen^2,4-5
  • bei guter Compliance anhaltende Reduktion der Medikamenteneinnahme
• Edukation in weniger schweren Fällen oft ausreichend zur Behandlung²
  • insbesondere Patient*innen ohne psychische Komorbidität und mit Übergebrauch von lediglich einfachen Analgetika oder Triptanen

Nichtmedikamentöse Prophylaxe

• Kognitive Verhaltenstherapie^2,5
• Entspannungsverfahren²
• Ausdauersport²
• Biofeedback²
• Akupunktur¹⁰
  
  • mögliche Reduktion des Bedarfs an Akutmedikation bei Migräne entsprechend einer Cochrane-Metaanalyse

Medikamentenpause

• Medikamentenpause, -entzug und kontrollierte Reduktion sind wirksame Behandlungen.^2-5
• Das Prozedere ist abhängig von der Substanzklasse.^2,5,11-12
  • Analgetika, Triptanen und Ergotamine
    • sofortiges Absetzen
  • Opioide, Barbiturate oder Tranquilizer
    • langsames Ausschleichen
  • begleitend Einleitung einer medikamentösen Prophylaxe und Behandlung der Entzugssymptome
• Durchführung ambulant, in Tageskliniken oder stationär mit gleicher Wirksamkeit in vergleichenden Studien^4,13-14
  • bei Begleiterkrankungen und relevanter psychischer Komorbidität stationärer Entzug empfohlen²
  • Psychoedukativ ausgerichtete Behandlungsprogramme mit motivierenden Elementen und begleitender Verhaltenstherapie sind hocheffektiv.^2,5
• Mögliche „Entzugserscheinungen“ in der Medikamentenpause
  • Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Angst, Schlafstörungen, Tachykardie
• Die Eigenmotivation der Patient*innen und Unterstützung durch das soziale Umfeld sind vorteilhaft.⁵ 

Medikamentöse Therapie

Medikamentöse Prophylaxe

• Eine medikamentöse Prophylaxe kann die Zahl der Kopfschmerztage deutlich senken.²
• Bei guter Compliance kann mit der Einleitung einer medikamentösen Prophylaxe ggf. auf eine Medikamentenpause verzichtet werden.⁵
• Eine medikamentöse Prophylaxe ist abhängig von der primären Kopfschmerzerkrankung.
  • z. B. Betablocker bei Migräne oder Amitriptylin bei Kopfschmerzen vom Spannungstyp
• Substanzen mit nachgewiesener Wirksamkeit bei MOH und primärer Migräne²
  • Topiramat
    • signifikante Reduktion der Kopfschmerztage pro Monat^2,4,15
    • Off-Label-Therapie bei Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch, zugelassen zur Migräneprophylaxe bei Erwachsenen
    • Dosierung: 25–100 mg/d (langsame Aufdosierung in Schritten von 25 mg Tagesdosis pro Woche)
    • mögliche Nebenwirkung: Zunahme psychiatrischer Komorbidität⁴
  • Onabotulinumtoxin A
    • signifikante Reduktion der Kopfschmerz- und Migränetage pro Monat^2,4
    • Off-Label-Therapie bei Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch, zugelassen zur Migräneprophylaxe bei Erwachsenen mit unzureichendem Ansprechen auf andere Medikamente
    • Injektion etwa alle 3 Monate in Stirn, Schläfe, Hinterkopf, Nacken, Schultermuskulatur ausschließlich durch bzw. unter der Aufsicht von spezialisierten Neurolog*innen
• Kortikosteroide (oral oder intravenös)
  • kein Wirksamkeitsnachweis in zwei placebokontrollierten Studien, jedoch häufig beobachteter Effekt im klinischen Alltag^2,4
  • z. B. Prednisolon 100 mg/d über 5 Tage⁵

Behandlung von Symptomen in der Medikamentenpause

• Kopfschmerzen („Entzugskopfschmerzen“)^2,5,7,16
  • Schmerzdistanzierung mit trizyklischen Antidepressiva (Amitriptylin, Doxepin, Trimipramin)⁵
  • NSAR relativ risikoarm und als Bedarfsmedikation geeignet^2,5,7,16
  • mittelstarke Kopfschmerzen⁵
    
  • • z. B. Ibuprofen 2 × 200–400 mg/d über wenige Tage
  • starke Kopfschmerzen⁵
    • z.  B. ASS 500–1.000 mg i. v.
  • Glukokortikoide sind bei Entzugskopfschmerz in Studien nicht besser wirksam als Placebo.^2,4,17
• Übelkeit und Erbrechen^4-5
  • Domperidon 3 × 10 mg p. o.
  • Metoclopramid 3 × 20 Tropfen
  • ggf. parenterale Flüssigkeitssubstitution

Prävention

Primärprävention

• Ein chronischer Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch ist prinzipiell verhinderbar.³
  • Ziel: Vermeidung eines dauerhaften Übergebrauchs von Akutmedikation
• Aufklärung der Betroffenen (Schulung, Informationsmaterial)³
• Identifikation von Risikopatient*innen²
  • anhand eines geführten Kopfschmerzkalenders
  • Überwachung verschreibungspflichtiger Medikamente
  • in der Hausarztpraxis oder Apotheken, auch durch Schulung von Mitarbeiter*innen („Headache Nurses“)
• Frühzeitige Überweisung an Kopfschmerzspezialist*innen
• Programme zur Patientenedukation unter Einbeziehung kognitiv-behavioraler Methoden können das Risiko senken.²

Sekundärprävention

• Ziel: Vermeidung eines Rückfalls nach Behandlung des Kopfschmerzes durch Medikamentenübergebrauch⁴
• Mögliche Interventionen
  • Beratungsangebote und Gespräche zur Steigerung der Eigenmotivation²
  • Fortführung nichtmedikamentöser Behandlungsangebote (z. B. psychoedukativ, verhaltenstherapeutisch)
  • Identifikation von Risikokonstellationen und angepasste Nachbetreuung, auch in Form motivierender Gespräche²

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Eine Chronifizierung der Kopfschmerzen mit langjährigem Medikamentenübergebrauch ist wahrscheinlicher.
• Verlauf während der Medikamentenpause^4-5,9
  • Zunahme der Intensität üblicherweise für 2–6 Tage
  • bei Triptanen kürzere Entzugssymptomatik (ca. 4 Tage)
  • bei Opioiden, Ergotaminen und Kombinationsanalgetika längere und schwerere Entzugskopfschmerzen

Prognose

• Die Reduktion der Medikamenteneinnahme unter die Schwelle eines Übergebrauchs ist in etwa 60 % erfolgreich.¹⁸
• Verringerung der Kopfschmerzbelastung durch Reduktion der Medikamenteneinnahme bei bis zu 75 % der Patient*innen^12,19-20
• Rückfallraten nach Medikamentenübergebrauch zwischen 4 % und 50 %^2,5,21
  • Die Rückfallquote ist im 1. Jahr am höchsten (bis 30 %).
• Negative prognostische Faktoren^2,5
  • langjähriger Medikamentenübergebrauch
  • gleichzeitiger Substanzmissbrauch (psychotrope Substanzen oder Opioide)
  • Angst (z. B. hinsichtlich Auswirkungen auf Arbeit, Familie)
  • psychische oder somatische Komorbidität
  • niedriger sozioökonomischer Status
  • weitere chronische Schmerzen

Verlaufskontrolle

• Zur Vermeidung von Rückfällen nach Entzugsbehandlung regelmäßige Nachbetreuung über einen Zeitraum von mindestens 1 Jahr^2,5

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Durch Medikamente ausgelöste Kopfschmerzen
• Kopfschmerzen
• Spannungskopfschmerzen
• Migräne

Patientenorganisationen

• MigräneLiga e. V.

Deutsche Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft (DMGK)

• Kopfschmerzkalender
• Informationen für Patient*innen