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Kopfschmerzen durch übermäßigen Gebrauch von Medikamenten

Zusammenfassung

  • Definition:Chronischer Kopfschmerz, der durch einen Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln entsteht. Häufigste zugrunde liegende primäre Kopfschmerzen sind Migräne und Kopfschmerzen vom Spannungstyp.
  • Häufigkeit:Prävalenz von 0,7–1 % der Bevölkerung, häufiger bei Frauen als bei Männern. Dritthäufigste Ursache von Kopfschmerzen.
  • Symptome:Chronische Kopfschmerzen ≥ 15 Tage pro Monat, dessen Lokalisation und Ausprägung von der primären Kopfschmerzform sowie der übergebrauchten Substanz abhängig ist.
  • Befunde:Typische Anamnese und Dokumentation der Kopfschmerzen sowie des Medikamentenübergebrauchs mittels Kopfschmerztagebuch. Unauffälliger allgemeiner klinischer und neurologischer Untersuchungsbefund.
  • Diagnostik:In den meisten Fällen keine weitere Diagnostik erforderlich. Bei Warnzeichen für andere Ursachen (fokale Defizite, hohes Alter) differenzialdiagnostische Abklärung, z. B. mittels Bildgebung.
  • Therapie:Stufenbasierte Therapie: Aufklärung und Schulung der Betroffenen; medikamentöse und nichtmedikamentöse Kopfschmerzprophylaxe; Medikamentenpause oder -entzug mit symptomatischer Behandlung, ggf. an spezialisierten Kopfschmerzzentren. Prävention durch Identifikation von Risikopatient*innen.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Chronische Kopfschmerzen (≥ 15 Tage pro Monat), dessen Entstehung auf einem Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln (an 10 bzw. 15 Tagen pro Monat) basiert1-4
    • Synonym: „Medication Overuse Headache" (MOH)2-3
    • Definition entsprechend International Classification of Headache Disorders (ICHD-3)1-3
  • Kopfschmerzen durch Medikamentenübergebrauch sind sekundäre Kopfschmerzen, die als Folge einer primären Kopfschmerzerkrankung (meist Migräne) entstehen.2-5
  • Abzugrenzen sind akute, medikamenteninduzierte Kopfschmerzen2,4-5
    • z. B. durch Nitrate, Lithium, Sildenafil, Tetracycline, Hormonersatztherapie

Häufigkeit

  • Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung Deutschlands von 0,7–1 %2,4,6
  • Häufigkeitsgipfel zwischen 40. und 50. Lebensjahr4
  • Frauen sind häufiger betroffen als Männer (3–4:1).4-5
  • Dritthäufigste Ursache von Kopfschmerzen5

Ätiologie und Pathogenese

Primäre Kopfschmerzerkrankung

  • Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch entstehen meist als Folge einer primären Kopfschmerzerkrankung, insbesondere:2-5
  • Ausprägung des arzneimittelinduzierten Kopfschmerzes (Lokalisation, Intensität, Charakter) abhängig vom primären Kopfschmerz2,4
  • Sehr selten erhöhte Kopfschmerzfrequenz (z. B. bei Migräne) als Folge einer häufigen Schmerzmitteleinnahme aufgrund anderer Indikation (z. B. Rückenschmerzen)2,4

Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln

  • Häufigkeit des Medikamentenübergebrauchs
    • in Deutschland bei etwa 40–50 % aller Patient*innen mit chronischen Kopfschmerzen2
  • Definition nach Substanzklasse2,4
    • einfache Analgetika (Paracetamol, ASS, NSAR, andere Nichtopioid-Analgetika)
      • regelmäßige Einnahme ≥ 15 Tage pro Monat über > 3 Monate
    • Kombinationsanalgetika, Triptane, Mutterkornalkaloide und Opioide
      • regelmäßige Einnahme ≥ 10 Tage pro Monat über > 3 Monate
    • verschiedene Substanzklassen (einzeln nicht übergebraucht)
      • regelmäßige Einnahme ≥ 10 Tage pro Monat über > 3 Monate

Kopfschmerzen durch Medikamentenübergebrauch

  • Entstehungsmechanismus derzeit noch weitgehend unverstanden4-5
    • Die Kausalität von Einnahme von Schmerz- oder Migränemitteln und Chronifizierung von Kopfschmerzen ist schwer belegbar.
  • Diskutierte pathogenetische Faktoren und Mechanismen5,7
    • Sensibilisierung von Schmerzbahnen (Senkung der Schmerzschwelle)
    • Veränderungen von Schmerzrezeptoren in den Gefäßwänden
    • genetische Prädisposition
    • Entwicklung von Abhängigkeiten (z. B. von Opioiden)
    • Vermeidungsverhalten hinsichtlich eines Entzugsschmerzes mit Dosissteigerung
  • Entwicklung abhängig von der Substanzklasse
    • häufiger und schneller bei Übergebrauch von Triptanen und Opioiden4
    • kritische Einnahmemenge5
      • Analgetika: ca. 114 Einzeldosen/Monat
      • Triptane: ca. 18 Einzeldosen/Monat
      • Ergotamine: ca. 37 Einzeldosen/Monat

Prädisponierende Faktoren

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.2-6
  • Primäre, episodische Kopfschmerzerkrankungen
  • > 10 Kopfschmerztage pro Monat
  • Einnahme von Triptanen, Opioiden und Kombinationsanalgetika
  • Weibliches Geschlecht
  • Niedriger sozioökonomischer Status
  • Chronische Schmerzerkrankungen
  • Stress 
  • Körperliche Inaktivität
  • Übergewicht
  • Rauchen
  • Bestehende Abhängigkeiten (z. B. Medikamente)
  • Psychiatrische Erkrankungen (v. a. Depression oder Angsterkrankungen)

ICPC-2

  • N01 Kopfschmerz
  • A85 Unerwünschte Wirkung eines Medikaments
  • N99 Neurologische Erkrankung, andere

ICD-10

  • G44 Sonstige Kopfschmerzsyndrome
    • G44.4 Arzneimittelinduzierter Kopfschmerz, anderenorts nicht klassifiziert

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Diagnose des Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch beruht auf:2,5
    • typischer Anamnese
    • vorbestehender primärer Kopfschmerzerkrankung
    • Dokumentation der Medikamenteneinnahme in einem Kopfschmerztagebuch
    • Besserung auf Ausgangsniveau nach Reduktion der Analgetika
  • Kriterien für Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch (MOH) entsprechend der International Classification of Headache Disorders (ICHD-3)1-4
    • A: Kopfschmerz ≥ 15 Tage pro Monat bei Patient*innen mit einer vorbestehenden Kopfschmerzerkrankung
    • B: regelmäßiger Übergebrauch über > 3 Monate mit einem oder mehreren Kopfschmerz- oder Migränemedikamenten
    • C: durch keine andere ICHD-3 Diagnose besser erklärt

Differenzialdiagnosen

Anamnese

Kopfschmerzanamnese

  • Vorbekannte Kopfschmerzerkrankungen
  • Frequenz und Dauer der Kopfschmerzepisoden
  • Lokalisation, Intensität und Charakter der Kopfschmerzen
  • Auslöser und modifizierende Faktoren (z. B. Photophobie)
  • Begleitsymptome (z. B. Übelkeit und Erbrechen)
  • Dokumentation mittels Kopfschmerzkalender empfehlenswert2,4
  • Ausprägung abhängig von der primären Kopfschmerzerkrankung und der eingenommenen Substanz1-4
    • bei primärer Migräne
      • oft täglicher Kopfschmerz in migräneähnlicher Ausprägung
      • weniger Begleitsymptome (Übelkeit, Erbrechen, Licht- und
        Lärmempfindlichkeit)
    • bei primären Spannungskopfschmerzen
      • Zunahme der Kopfschmerzfrequenz
      • Persistenz der Charakteristika (dumpf, drückende, holozephale Kopfschmerzen)

Medikamentenanamnese2,4,8

  • Substanzklasse der eingenommenen Medikamente
    • einfache Analgetika (z. B. Paracetamol, NSAR)
    • Kombinationsanalgetika
    • Triptane
    • Mutterkornalkaloide
    • Opioide
  • Häufigkeit und Dosierung der jeweiligen Medikamente

Komorbidität psychiatrischer Erkrankungen2-4,9

Klinische Untersuchung

  • Unauffälliger klinischer (neurologischer) Untersuchungsbefund

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

  • Keine erforderlich

Diagnostik bei Spezialist*innen

  • In der Regel nur in speziellen Situationen erforderlich, u. a.:2,4-5
    • keine vorangegangenen primären, episodischen Kopfschmerzen
    • fokal-neurologische oder neuropsychologische Auffälligkeiten
    • Beginn im Alter > 60 Jahre
    • Therapieresistenz trotz Medikamentenpause
  • Evtl. laborchemische Untersuchungen
  • Bildgebende Untersuchungen (z. B. MRT)4
    • Ausschluss sekundärer Kopfschmerzursachen (z. B. Hirntumoren)
  • Lumbalpunktion inkl. Liquordruckmessung2,4
    • insbesondere bei Frauen mit Übergewicht zum Ausschluss einer idiopathischen intrakraniellen Hypertension (IIH)

Indikationen zur Überweisung

  • Bei einem Teil der Patient*innen sind Beratung und Schulung (Patientenedukation) zur Behandlung ausreichend.2
    • Umsetzung durch Hausärzt*innen, Anästhesist*innen, Neurolog*innen und spezialisierte „Headache Nurses“
  • In schwereren Fällen oder falls eine Beratung allein keine Verbesserung bringt, ist eine Überweisung zu Neurolog*innen empfohlen.2

Indikationen zur Klinikeinweisung

  • Therapie in Kopfschmerzzentren, stationär multimodal oder zum stationären Entzug ggf. notwendig bei:2
    • schwer betroffenen Patient*innen
    • Begleiterkrankungen (Depressionen, Angst)
    • Übergebrauch von Opioiden
    • weiterem Substanzmissbrauch
    • erfolglosem Entzug oder Rückfällen.

Therapie

Therapieziele

  • Reduktion der Kopfschmerzfrequenz und -intensität
  • Vermeidung eines Übergebrauchs von Schmerz- oder Migränemitteln
  • Verbesserung der Lebensqualität

Allgemeines zur Therapie

  • Stufenbasierte Therapie4-5
    1. Stufe: Edukation und Beratung
    2. Stufe: Prophylaxe der primären Kopfschmerzen (medikamentös und nichtmedikamentös)
    3. Stufe: Medikamentenpause (Entzug)
  • Behandlung psychischer Komorbiditäten (Depressionen, Angst, Schlafstörungen)
  • Insbesondere bei schweren Verläufen frühzeitige multidisziplinäre Therapie2-4
    • Kombination aus hausärztlicher, neurologischer, schmerztherapeutischer, psychologischer, pflegerischer und physiotherapeutischer Behandlung
  • Einsatz eines Kopfschmerzkalenders zur Diagnostik, Behandlungsplanung und Erfolgskontrolle2,4

Nichtmedikamentöse Therapie

Edukation und Beratung

  • Aufklärung und Schulung über Entstehung, Verlauf und Behandlungsoptionen2,4-5
    • bei guter Compliance anhaltende Reduktion der Medikamenteneinnahme
  • Edukation in weniger schweren Fällen oft ausreichend zur Behandlung2
    • insbesondere Patient*innen ohne psychische Komorbidität und mit Übergebrauch von lediglich einfachen Analgetika oder Triptanen

Nichtmedikamentöse Prophylaxe

  • Kognitive Verhaltenstherapie2,5
  • Entspannungsverfahren2
  • Ausdauersport2
  • Biofeedback2
  • Akupunktur10
    • mögliche Reduktion des Bedarfs an Akutmedikation bei Migräne entsprechend einer Cochrane-Metaanalyse

Medikamentenpause

  • Medikamentenpause, -entzug und kontrollierte Reduktion sind wirksame Behandlungen.2-5
  • Das Prozedere ist abhängig von der Substanzklasse.2,5,11-12
    • Analgetika, Triptanen und Ergotamine
      • sofortiges Absetzen
    • Opioide, Barbiturate oder Tranquilizer
      • langsames Ausschleichen
    • begleitend Einleitung einer medikamentösen Prophylaxe und Behandlung der Entzugssymptome
  • Durchführung ambulant, in Tageskliniken oder stationär mit gleicher Wirksamkeit in vergleichenden Studien4,13-14
    • bei Begleiterkrankungen und relevanter psychischer Komorbidität stationärer Entzug empfohlen2
    • Psychoedukativ ausgerichtete Behandlungsprogramme mit motivierenden Elementen und begleitender Verhaltenstherapie sind hocheffektiv.2,5
  • Mögliche „Entzugserscheinungen“ in der Medikamentenpause
  • Die Eigenmotivation der Patient*innen und Unterstützung durch das soziale Umfeld sind vorteilhaft.5 

Medikamentöse Therapie

Medikamentöse Prophylaxe

  • Eine medikamentöse Prophylaxe kann die Zahl der Kopfschmerztage deutlich senken.2
  • Bei guter Compliance kann mit der Einleitung einer medikamentösen Prophylaxe ggf. auf eine Medikamentenpause verzichtet werden.5
  • Eine medikamentöse Prophylaxe ist abhängig von der primären Kopfschmerzerkrankung.
  • Substanzen mit nachgewiesener Wirksamkeit bei MOH und primärer Migräne2
    • Topiramat
      • signifikante Reduktion der Kopfschmerztage pro Monat2,4,15
      • Off-Label-Therapie bei Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch, zugelassen zur Migräneprophylaxe bei Erwachsenen
      • Dosierung: 25–100 mg/d (langsame Aufdosierung in Schritten von 25 mg Tagesdosis pro Woche)
      • mögliche Nebenwirkung: Zunahme psychiatrischer Komorbidität4
    • Onabotulinumtoxin A
      • signifikante Reduktion der Kopfschmerz- und Migränetage pro Monat2,4
      • Off-Label-Therapie bei Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch, zugelassen zur Migräneprophylaxe bei Erwachsenen mit unzureichendem Ansprechen auf andere Medikamente
      • Injektion etwa alle 3 Monate in Stirn, Schläfe, Hinterkopf, Nacken, Schultermuskulatur ausschließlich durch bzw. unter der Aufsicht von spezialisierten Neurolog*innen
  • Kortikosteroide (oral oder intravenös)
    • kein Wirksamkeitsnachweis in zwei placebokontrollierten Studien, jedoch häufig beobachteter Effekt im klinischen Alltag2,4
    • z. B. Prednisolon 100 mg/d über 5 Tage5

Behandlung von Symptomen in der Medikamentenpause

  • Kopfschmerzen („Entzugskopfschmerzen“)2,5,7,16
    • Schmerzdistanzierung mit trizyklischen Antidepressiva (Amitriptylin, Doxepin, Trimipramin)5
    • NSAR relativ risikoarm und als Bedarfsmedikation geeignet2,5,7,16
    • mittelstarke Kopfschmerzen5
      • z. B. Ibuprofen 2 × 200–400 mg/d über wenige Tage
    • starke Kopfschmerzen5
      • z.  B. ASS 500–1.000 mg i. v.
    • Glukokortikoide sind bei Entzugskopfschmerz in Studien nicht besser wirksam als Placebo.2,4,17
  • Übelkeit und Erbrechen4-5
    • Domperidon 3 × 10 mg p. o.
    • Metoclopramid 3 × 20 Tropfen
    • ggf. parenterale Flüssigkeitssubstitution

Prävention

Primärprävention

  • Ein chronischer Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch ist prinzipiell verhinderbar.3
    • Ziel: Vermeidung eines dauerhaften Übergebrauchs von Akutmedikation
  • Aufklärung der Betroffenen (Schulung, Informationsmaterial)3
  • Identifikation von Risikopatient*innen2
    • anhand eines geführten Kopfschmerzkalenders
    • Überwachung verschreibungspflichtiger Medikamente
    • in der Hausarztpraxis oder Apotheken, auch durch Schulung von Mitarbeiter*innen („Headache Nurses“)
  • Frühzeitige Überweisung an Kopfschmerzspezialist*innen
  • Programme zur Patientenedukation unter Einbeziehung kognitiv-behavioraler Methoden können das Risiko senken.2

Sekundärprävention

  • Ziel: Vermeidung eines Rückfalls nach Behandlung des Kopfschmerzes durch Medikamentenübergebrauch4
  • Mögliche Interventionen
    • Beratungsangebote und Gespräche zur Steigerung der Eigenmotivation2
    • Fortführung nichtmedikamentöser Behandlungsangebote (z. B. psychoedukativ, verhaltenstherapeutisch)
    • Identifikation von Risikokonstellationen und angepasste Nachbetreuung, auch in Form motivierender Gespräche2

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Eine Chronifizierung der Kopfschmerzen mit langjährigem Medikamentenübergebrauch ist wahrscheinlicher.
  • Verlauf während der Medikamentenpause4-5,9
    • Zunahme der Intensität üblicherweise für 2–6 Tage
    • bei Triptanen kürzere Entzugssymptomatik (ca. 4 Tage)
    • bei Opioiden, Ergotaminen und Kombinationsanalgetika längere und schwerere Entzugskopfschmerzen

Prognose

  • Die Reduktion der Medikamenteneinnahme unter die Schwelle eines Übergebrauchs ist in etwa 60 % erfolgreich.18
  • Verringerung der Kopfschmerzbelastung durch Reduktion der Medikamenteneinnahme bei bis zu 75 % der Patient*innen12,19-20
  • Rückfallraten nach Medikamentenübergebrauch zwischen 4 % und 50 %2,5,21
    • Die Rückfallquote ist im 1. Jahr am höchsten (bis 30 %).
  • Negative prognostische Faktoren2,5
    • langjähriger Medikamentenübergebrauch
    • gleichzeitiger Substanzmissbrauch (psychotrope Substanzen oder Opioide)
    • Angst (z. B. hinsichtlich Auswirkungen auf Arbeit, Familie)
    • psychische oder somatische Komorbidität
    • niedriger sozioökonomischer Status
    • weitere chronische Schmerzen

Verlaufskontrolle

  • Zur Vermeidung von Rückfällen nach Entzugsbehandlung regelmäßige Nachbetreuung über einen Zeitraum von mindestens 1 Jahr2,5

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Patientenorganisationen

Deutsche Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft (DMGK)

Quellen

Leitlinien

  • European Academy of Neurology (EAN). Guideline on the management of medication-overuse headache. Stand 2020. www.doi.org

Literatur

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Autor*innen

  • Jonas Klaus, Arzt in Weiterbildung Neurologie, Freiburg
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
G44; G444
A85; N01; N99
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Kopfschmerzen durch übermäßigen Gebrauch von Medikamenten
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Definition:Chronischer Kopfschmerz, der durch einen Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln entsteht. Häufigste zugrunde liegende primäre Kopfschmerzen sind Migräne und Kopfschmerzen vom Spannungstyp.
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