Allgemeine Informationen

Definition

• Eine arzneimittelinduzierte Bewegungsstörung kann durch eine Reihe verschiedener, meist neuroaktiver, Medikamente verursacht werden und in der klinischen Ausprägung sehr variabel sein.
  • Eine häufige Ursache ist eine Therapie mit Antipsychotika (Neuroleptika) im Rahmen einer Schizophrenie.¹
    • Nebenwirkungen treten oft in den ersten Tagen und Wochen auf, sind dosisabhängig und meist reversibel bei Dosisreduktion oder Absetzen.
  • Unterscheidung nach dem zeitlichen Verlauf in akute und chronische Bewegungsstörungen
• In den meisten Fällen interagieren die entsprechenden Medikamente mit dem extrapyramidalmotorischen System, das für die unwillkürliche Koordination von Bewegungsabläufen, die nicht über die Pyramidenbahn vermittelt sind, zuständig ist.^1-2
  • Die Folge sind extrapyramidal-motorische Störungen (EPS).¹
  • Nebenwirkungen werden durch einen Antagonismus am Dopaminrezeptor, insbesondere dem D2-Rezeptor, verursacht.¹
• Die Bewegungsstörungen äußern sich häufig als Störung des Bewegungsausmaßes (Hyper- oder Hypokinesien).
  • Hypokinesien (verminderte Bewegungen)
    • Parkinson-Syndrom (Parkinsonoid)^1,3
  • Hyperkinesien (überschießende Bewegungen)
    • Tremor⁴
    • Chorea⁵
    • Dystonie⁶
    • Akathisie¹
    • Spätdyskinesie (tardive Dyskinesie)¹
• Wichtig sind die Aufklärung vor Beginn einer Therapie über mögliche unerwünschte Wirkungen und die Abfrage von Symptomen während der Therapie mit entsprechenden Medikamenten.¹
  • Symptome können seltener auch beim Absetzen eines Medikaments auftreten (z. B. Antidepressiva-Absetzsyndrom).
• Der erste Behandlungsschritt besteht meist in der Reduktion oder dem Absetzen des ursächlichen Medikamentes und ggf. einer symptomatischen medikamentösen Behandlung.

Ätiologie und Pathogenese

Extrapyramidal-motorisches System²

• Das extrapyramidal-motorische System beschreibt eine Gruppe von Zentren im Großhirn und Hirnstamm sowie die entsprechenden Bahnen im Rückenmark, die an der unwillkürlichen Steuerung von Bewegungsabläufen beteiligt sind.
  • Die Extrapyramidalmotorik ist z. B. an Stütz- und Haltebewegungen und der Aufrechterhaltung des Spannungszustands der Muskulatur (Tonus) beteiligt.
  • Es steht damit dem pyramidalen System, das im Wesentlichen willkürliche Motorik über die Pyramidenbahn vermittelt, gegenüber.
• Neben Teilen des motorischen Kortex und den Basalganglien sind Kerngebiete im Hirnstamm, z. B. der Nucleus ruber und die Formatio reticularis wichtige Teile des extrapyramidalen Systems.
• Die extrapyramidalen Bahnen sind motorische Projektionen im Rückenmark, die nicht in der Pyramidenbahn verlaufen.
  • Durch Innervation der distalen Muskulatur wird der Tonus der distalen Extremitäten beeinflusst.
  • Durch Innervation der proximalen Muskulatur werden Massenbewegungen von Rumpf und proximalen Extremitäten koordiniert.
• Wesentliche Aufgaben des extrapyramidal-motorischen Systems
  • Steuerung von Ausmaß, Richtung, Kraft und Geschwindigkeit einer Bewegung (Basalganglien)
  • Orientierungs-, Ausweich- und Stützbewegungen 
  • aufrechte Körperhaltung
  • Zielmotorik
  • Muskeltonus
• Erkrankungen, die die Basalganglien betreffen werden häufig als „extrapyramidale Erkrankungen“ bezeichnet.
  • Neuroanatomisch umstritten, da die Basalganglien ebenso an der pyramidalen Motorik beteiligt sind.²
  • Im Falle von Antipsychotika entstehen die medikamentös induzierten Bewegungsstörungen als Folge einer hemmenden Wirkung am Dopamin-Rezeptor (D2-Blockade).¹

ICPC-2

• A85 Unerwünschte Wirk. eines Medikaments
• A84 Vergiftung durch medizin. Substanz

ICD-10

• G21 Sekundäres Parkinson-Syndrom
  • G21.0 Malignes Neuroleptika-Syndrom
  • G21.1 Sonstiges arzneimittelinduziertes Parkinson-Syndrom
• G24.- Dystonie
  • G24.0 Arzneimittelinduzierte Dystonie
• G25.- Sonstige extrapyramidale Krankheiten und Bewegungsstörungen
  • G25.1 Arzneimittelinduzierter Tremor
  • G25.3 Arzneimittelinduzierter Myoklonus
  • G25.4 Arzneimittelinduzierte Chorea
  • G25.6 Arzneimittelinduzierte Tics und sonstige Tics organischen Ursprungs

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

Medikamenteninduziertes Parkinson-Syndrom  (Parkinsonoid)

• Syndrom mit Ruhetremor, Rigor, Hypo-/Bradykinesie und posturaler Instabilität¹
• Häufige Ursachen eines medikamenteninduzierten Parkinson-Syndroms^1,3
• klassische Antipsychotika (Neuroleptika)
• Antiemetika
• Reserpin
• Lithium
• Kalziumantagonisten: Cinnarizin, Flunarizin
• Valproinsäure.
• Geschätzte Häufigkeit des antipsychotikainduzierten Parkinsonoids von 15–50 % der Fälle unter Therapie mit Antipsychotika der 1. Generation¹

Tremor

• Unwillkürliche rhythmische Bewegung eines oder mehrerer Körperteile
  • Es gibt verschiedene Arten von Tremor, wie z. B. Ruhetremor, Haltetremor und Aktionstremor.
  • Ein medikamenteninduzierter Tremor ist oft sehr feinschlägig.
• Häufige Ursachen eines medikamenteninduzierten Tremors⁴
  • Antiepileptika
  • Lithium
  • Valproinsäure
  • Ciclosporin A

Chorea

• Choreatische Bewegungsstörungen⁵
  • unwillkürliche, rasche, unregelmäßige Bewegungen
    • Betroffen sind meist Extremitäten, Gesicht, Nacken und Rumpf.
    • Unwillkürliche Bewegungen können von den Patient*innen so beeinflusst werden, dass sie in scheinbar willkürliche übergehen.
  • Zunahme der Symptome durch Stress und körperliche Aktivität (weitgehendes Sistieren im Tiefschlaf)
• Ursachen für Medikamenten- und drogeninduzierte Chorea⁵
  • Dopaminrezeptorantagonisten (z. B. Phenothiazin, Butyrophenon, Benzamide) inkl. Antiemetika (Metoclopramid)
  • Medikamente zur Behandlung des M. Parkinson (L-DOPA, Dopaminagonisten, Anticholinergika)
  • Antiepileptika (z. B. Phenytoin, Carbamazepin, Valproinsäure, Gabapentin, Lamotrigin)
  • Kalziumkanalblocker (Cinnarizin, Flunarizin, Verapamil)
  • Lithium; trizyklische Antidepressiva; Anti-Malaria-Medikamente; Steroide; orale Kontrazeptiva; Antihistaminika, Psychostimulanzien; Baclofen, Digoxin, Ciclosporin, Theophyllin u. a.
• Sekundäre, medikamenteninduzierte Chorea nicht zu verwechseln mit der Huntington-Krankheit (Chorea Huntington).

Dystonie

• Unwillkürliche Kontraktionen und Spasmen verschiedener Muskelgruppen und ggf. schmerzhafte Fehlhaltungen oder Bewegungsstörungen⁶
  
  • Eine Dystonie kann fokal, segmental oder generalisiert auftreten.
• Medikamente sind die häufigste Ursache für sekundäre Dystonien.
  • Antipsychotika, Levodopa, Metoclopramid, Antihistaminika, Antiepileptika
• Antipsychotika-assoziierte Frühdyskinesien¹
  • meist Muskulatur des Halses, des Nackens, der Augen und des Rumpfes betroffen
  • z. B. Torticollis, Blickkrämpfe (okulogyre Krise), Opisthotonus, Zungen- und Schlundkrämpfe, Laryngospasmus sowie Arm- oder Handverkrampfungen
  • Ursache sind meist klassische Antipsychotika.¹
    • Das Risiko korreliert mit Potenz und Dosis des Medikaments.
    • Jüngere Patient*innen und Männer sind häufiger betroffen.

Akathisie

• Bewegungsunruhe und quälende innere Anspannung
  • Bewegungsdrang kann generalisiert auftreten, ist aber meist auf die Beine begrenzt (Sitzunruhe).
  • Typisch sind ein Hin- und Herschaukeln, Aufstehen und Hinsetzen, Trippeln auf der Stelle und dauerndes Übereinanderschlagen der Beine im Sitzen.¹
• Ursache sind meist klassische Antipsychotika (starker Dopamin-Antagonismus)
  • bei ca. 20–30 % der Antipsychotika der 1. Generation¹
  • Beginn in den ersten Tagen möglich oder nach Wochen und Monaten der Therapie
• Akathisie ist mit einem erhöhtem Risiko von Suizidalität verbunden.¹

Spätdyskinesie (tardive Dyskinesien)

• Unwillkürliche, stereotype Bewegungsmuster
  • z. B. orofaziale Kaubewegungen, Schluckautomatismen, Schmatzen, Grimassieren, Zungenbewegungen, Kopfwendungen, beständiges Blinzeln und andere Hyperkinesien
• Spätdyskinesien können irreversibel sein.
• Ursache sind meist Antipsychotika der 1. Generation.
  • bei klassischen Antipsychotika Inzidenz von 4–8 % pro Behandlungsjahr¹
• Für viele Patient*innen subjektiv nicht sehr beeinträchtigend
  • Reduziert jedoch die Lebensqualität und kann zu Stigmatisierung und sozialen Problemen führen.
• Auch spontane Spätdyskinesien ohne antipsychotische Behandlung sind bei Schizophrenie beschrieben.¹

Malignes neuroleptisches Syndrom (MNS)

• Seltenes, aber potenziell lebensbedrohliches Syndrom mit extrapyramidal-motorischen Störungen (v. a. Rigor), Bewusstseinsstörung, autonomer Dysfunktion und CK-Erhöhung
• Klinische Charakteristika eines malignen neuroleptischen Syndroms (MNS)¹
  • Einnahme von antidopaminergen Substanzen oder Entzug von Dopamin-Agonisten innerhalb der letzten 72 Stunden
  • Hyperthermie > 38 °C (mind. 2 Messungen) und starkes Schwitzen
  • Rigor und zusätzliche neurologische Symptome (Hypersalivation, Akinesie, Dystonie, Trismus, Myoklonus, Dysarthrie, Dysphagie)
  • Bewusstseinsstörung oder Delir
  • Zeichen autonomer Dysregulation (z. B. Tachykardie, Blutdruck-Erhöhung, Urininkontinenz, Schwitzen)
  • Tachypnoe (bei respiratorischer Azidose)
  • Rhabdomyolyse und Hypermetabolismus
  • mindestens 4-fach erhöhte CK
  • weitere Laborwerte: Leukozytose; Erhöhung BSG, CRP, Transaminasen, LDH; Abnahme Eisen im Serum, Elektrolytverschiebungen, Anstieg der Liquorproteine
• Ursache sind meist hochpotente, klassische Antipsychotika.¹
  • Häufigkeit von etwa 0,02–0,04 %
  • Beginn in den ersten 2–4 Wochen nach Beginn der Therapie
  • in seltenen Fällen auch bei anderen neuroaktiven Substanzen (z. B. Antidepressiva)

Anamnese

• Anamnese bezüglich der Beschwerden
  • Art der Bewegungsstörungen
  • Dauer der Bewegungsstörungen
  • betroffene Körperregionen
• Medikamentenanamnese
• Begleiterkrankungen
• Familienanamnese

Klinische Untersuchung

• Allgemeine körperliche Untersuchung
• Neurologische Untersuchung mit besonderem Augenmerk auf:
• Gangbild
• Koordination
• Muskelkraft
• Muskeltonus
• Reflexstatus
• Tremor oder stereotype Bewegungsmuster.
• Neuropsychologischer Status (psychomotorische Verlangsamung, Gedächtnisstörungen, Sprachfluss)

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Labordiagnostik abhängig von der Art und Schwere der Bewegungsstörung
  • z. B. CK-Bestimmung bei V. a. das maligne neuroleptische Syndrom

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Abhängig von etwaigen Grunderkrankungen und möglichen Differenzialdiagnosen
  • z. B. medikamenteninduziertes oder idiopathisches Parkinson-Syndrom
• Einteilung und Klassifikation der motorischen Nebenwirkungen
  • z. B. anhand der Barnes Akathisia Rating Scale¹
• In bestimmten Fällen erforderlich:
  • Bestimmung des Medikamentenspiegels („Therapeutic Drug Monitoring“, TDM)
  • Erhebung motorischer Scores
    • z. B. Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) oder Unified Huntington's Disease Rating Scale (UHDRS)
  • weitergehende Labordiagnostik inkl. Liquoruntersuchung
  • zerebrale Bildgebung (CT oder MRT)
  • neurologische Funktionsdiagnostik (z. B. EEG)

Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Die vorrangigsten Behandlungsoption bei medikamenteninduzierten Bewegungsstörungen sind:¹
  • Dosisreduktion
  • Absetzen des auslösenden Medikaments
  • Umstellung auf ein anderes Präparat
    • z. B. Wechsel von einem hochpotenten, klassischen Antipsychotikum zu einem atypischen Antipsychotikum (z. B. Clozapin)
• In einigen Fällen kann eine symptomatische Therapie zur Linderung der Beschwerden sinnvoll sein.
  • Häufig werden zur akuten Behandlung Anticholinergika eingesetzt.
    • in Deutschland v. a. Einsatz von Biperiden
    • zur Behandlung des Parkinson-Syndroms sowie medikamentös bedingter und sonstiger extrapyramidaler Symptome
• Vor Beginn einer antipsychotischen Behandlung Aufklärung über mögliche unerwünschte Arzneimittelwirkungen, deren Symptome und Therapiemöglichkeiten¹

Medikamentöse Therapie

Parkinson-Syndrom

• Dosisreduktion oder Wechsel zu einem Medikament mit geringerem Risiko für ein medikamenteninduziertes Parkinson-Syndrom (Parkinsonoid)
• Ggf. Anticholinergika (Biperiden) mit langsamer Steigerung

Tremor

• Absetzen oder Wechsel des Medikaments
• Manche Patient*innen profitieren von nichtselektiven Betablockern (z. B. Propranolol)

Chorea

• Absetzen oder Wechsel des Medikaments
• Antipsychotika können die Bewegungsstörungen mindern.
  • Nebenwirkungen wie Depressionen, Schläfrigkeit und Parkinsonoid

Dystonie

• Absetzen oder Wechsel des Medikaments
• Ggf. Anticholinergika (Biperiden) bei extrapyramidale Symptomen
  • akuter Einsatz bei Zungen- und Schlundkrämpfen, Torticollis oder Blickkrämpfen (okulogyre Krise)

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Extrapyramidale Störungen als Nebenwirkungen von Antipsychotika treten meist in den ersten Tagen bis Wochen auf.
  • dosisabhängig und meist reversibel bei Dosisreduktion, Absetzen oder Wechsel des Medikaments
• Spätdyskinesien (tardive Dyskinesie) können noch Monate bis Jahre nach Beginn der medikamentösen Therapie mit Antipsychotika auftreten und mitunter irreversibel sein.

Komplikationen

• Malignes neuroleptisches Syndrom
  • Lebensbedrohliches Krankheitsbild, das eine schnelle, intensive Therapie erfordert.
  • Rhabdomyolyse kann zu akutem Nierenversagen (Crush-Syndrom) führen.
• Weitere medikamenteninduzierte Nebenwirkungen, z. B. epileptische Anfälle bei Antipsychotika
• Psychotischen Exazerbation einer Schizophrenie bei Dosisreduktion oder Absetzen des auslösenden Medikaments

Prognose

• Die meisten arzneimittelinduzierten Bewegungsstörungen sind nach Absetzen des auslösenden Medikaments reversibel.
  • Spätdyskinesien (tardive Dyskinesien) können persistieren, wenn sie nicht frühzeitig erkannt und die auslösenden Antipsychotika abgesetzt werden.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Medikamenteninduzierte Bewegungsstörungen
• Schizophrenie, medikamentöse Therapie
• Zittern