Allgemeine Informationen

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Definition

• Sexuelle Dysfunktion, auch sexuelle Funktionsstörung, ist ein Sammelbegriff für Störungen, die eine oder mehrere Phasen der sexuellen Reaktion betreffen:
  • Appetenz
  • Erregung
  • Orgasmus
  • Entspannung
• Nur ein Teil der Betroffenen erlebt deswegen Leidensdruck und wünscht eine Behandlung.
• Mit dem Begriff sexuelle Dysfunktion grenzt die Sexualmedizin Störungen der Sexualfunktion ab von Störungen oder Varianten
  • der sexuellen Entwicklung
  • der geschlechtlichen Identität
  • der sexuellen Präferenz (Paraphilien)
  • des Sexualverhaltens (Dissexualität)
  • der Reproduktion (Fertilitätsstörungen, siehe Artikel Subfertilität bei Männern und Unerfüllter Kinderwunsch).

Häufigkeit

Hohe Prävalenz

• Etwa jeder dritte Erwachsene ist für längere Phasen seines Lebens von einer sexuellen Störung betroffen, davon überwiegend sexuelle Funktionsstörungen.
• Die epidemiologischen Häufigkeitsangaben sind erheblich von alters- und soziokulturellen Faktoren beeinflusst.

Bedeutung des Alters

• Mit zunehmendem Alter
  
  • seltenerer Geschlechtsverkehr
  • geringere Erektionsfrequenz
  • vermindertes sexuelles Verlangen
  • weniger Befriedigung durch Sex
  • häufiger Schwierigkeiten beim Erreichen des Orgasmus
• Männer ab 40
  • Sexuelle Dysfunktion tritt in 40 % der Fälle zumindest zeitweise auf.
  • 10 % berichten von abnehmender sexueller Aktivität und Lust.
• Regelmäßige sexuelle Aktivität
  • Altersgruppe 30–39 Jahre: > 95 %
  • Altersgruppe 70–80 Jahre: ca. 70 %
• Prävalenz erektile Dysfunktion
  • Altersgruppe 30–39 Jahre: ca. 2 %
  • Altersgruppe 70–80 Jahre: > 50 %

Pathophysiologie

• Die sexuelle Funktion steht immer unter dem Einfluss biologischer, psychischer und sozialer Faktoren und kann u. a. auch durch somatische oder psychische Erkrankungen und deren Behandlung beeinträchtigt werden.
• Evtl. kann eine sexuelle Dysfunktion eine Beziehung sehr belasten.
• Näheres siehe die Artikel zu den einzelnen Störungsbildern.

Risikofaktoren

• Einfluss von Lebensstil und Komorbidität
  • Die niedrigste Prävalenz sexueller Dysfunktion besteht bei körperlich aktiven Männern ohne chronische Erkrankungen.
    • Männer, die sich regelmäßig sportlich betätigen, haben ein geringes Risiko für erektile Dysfunktion.
  • Mit einem erhöhten Risiko assoziiert sind:
    • niedriges Bildungsniveau
    • Übergewicht
    • Diabetes mellitus
    • Herzerkrankungen
    • Rauchen
    • Hypertonie.
• Weitere Faktoren (Näheres siehe die Artikel zu den einzelnen Störungsbildern) sind:
  • psychisch (z. B. sexueller Missbrauch im Kindes- und Jugendalter)
  • neurogen
  • vaskulär
  • hormonell (z. B. Hypogonadismus)
  • Medikamente, die die Sexualfunktion beeinträchtigen.

Diagnostische Überlegungen

Klassifikation sexueller Dysfunktion

• Libidostörungen
• Erektionsstörungen
• Orgasmusstörungen
• Ejakulationsstörungen
• Schmerzen bei sexueller Aktivität

Psychische vs. physische Ursachen

• Physisch bedingte sexuelle Probleme stehen meist im Zusammenhang mit Erkrankungen oder Verletzungen.
• Psychisch bedingte sexuelle Probleme sind komplexer und können unterschiedliche Hintergründe haben, z. B.:
  • psychosoziale Einflussfaktoren in Kindheit und Adoleszenz (Erziehung, Umgang des sozialen Umfelds mit Sexualität etc.)
  • negative sexuelle Erfahrungen
  • Missbrauch
  • Leistungsdruck
  • soziale Phobie oder andere psychische Störungen
• Häufig Kombination somatischer und psychischer Faktoren
  • Häufig kommen bei primär somatisch bedingten sexuellen Funktionsstörungen im Laufe der Zeit dysfunktionale psychische Reaktionen hinzu, wie Versagens- oder Verlustängste.
• Für weitere differenzialdiagnostische Überlegungen siehe die Artikel zu den entsprechenden Erkrankungen.

Wachstum und normale Entwicklung des Penis

• Ist abhängig von einem normalen Testosteronspiegel.
• Nach der Pubertät kann die Penisgröße nicht durch zusätzliche Androgenzufuhr erhöht werden.
• Länge und Umfang variieren stark. Die meisten Penisse sind im erigierten Zustand 13–18 cm lang. Der Umfang des Penis wird an der dicksten Stelle gemessen und beträgt im Durchschnitt 12–13 cm.

Konsultationsgrund

• Manche Betroffene sprechen ihre sexuellen Probleme direkt an.
• Die meisten stellen das Problem eher indirekt und verschleiert dar.
• Viele erhoffen sich, dass die Ärzt*innen das Thema aufgreifen und ihnen Hilfe anbieten (Näheres im Abschnitt Anamnese).

ICPC-2

• Y01 Penisschmerz
• Y04 Penissymptome/-beschwerden, andere
• Y07 Impotenz NNB
• Y08 Sexualfunkt. Sympt./Beschw., Mann
• Y24 Angst vor sexueller Dysfunktion, Mann
• Y28 Funktionseinschr./Behinderung (Y)
• Y29 Genitalbeschwerden Mann, andere

ICD-10

• Nach ICD-10, deutsche Fassung 2023⁴
• F52 Sexuelle Funktionsstörungen, nicht verursacht durch eine organische Störung oder Krankheit
  • F52.0 Mangel oder Verlust von sexuellem Verlangen
  • F52.1 Sexuelle Aversion und mangelnde sexuelle Befriedigung
  • F52.2 Versagen genitaler Reaktionen
  • F52.3 Orgasmusstörung
  • F52.4 Ejaculatio praecox
  • F52.6 Nichtorganische Dyspareunie
  • F52.7 Gesteigertes sexuelles Verlangen
  • F52.8 Sonstige sexuelle Funktionsstörungen, nicht verursacht durch eine organische Störung oder Krankheit
  • F52.9 Nicht näher bezeichnete sexuelle Funktionsstörung, nicht verursacht durch eine organische Störung oder Krankheit
• N48 Sonstige Krankheiten des Penis
  • N48.2 Sonstige entzündliche Erkrankungen des Penis
  • N48.3 Priapismus
  • N48.4 Impotenz organischen Ursprungs
  • N48.6 Induratio penis plastica
  • N48.8 Sonstige näher bezeichnete Krankheiten des Penis
  • N48.9 Krankheit des Penis, nicht näher bezeichnet
• N99 Krankheiten des Urogenitalsystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
  • N99.8 Sonstige Krankheiten des Urogenitalsystems nach medizinischen Maßnahmen

Differenzialdiagnosen

• Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der Abschnitt auf diesen Referenzen.^1-3

Erektile Dysfunktion

• Über mindestens 6 Monate anhaltende Unfähigkeit, eine Erektion zu bekommen, die ausreichend steif und lang anhaltend ist, um ein erfülltes Sexualleben zu führen.
• Erektile Dysfunktion ist häufig und steigt mit zunehmendem Alter.
• Wie häufig überwiegend psychisch gegenüber überwiegend somatisch bedingten Fällen erektiler Dysfunktion sind, ist unklar.

Vorzeitige Ejakulation

• Häufigste Form der sexuellen Dysfunktion bei Männern
• Diagnosekriterien
  • verkürzte Latenzzeit bis zur Ejakulation
  • Verlust von willentlicher Ejakulationskontrolle
  • Leidensdruck der Betroffenen oder der Partner*innen
• Diese Dysfunktion kann angeboren, erworben oder situationsbedingt sein oder zusammen mit anderen sexuellen Problemen, einschließlich Erektionsstörungen, auftreten.
• Die Diagnose gründet sich auf die Anamnese. Die klinischen Befunde sind in der Regel normal.
• Verschiedene verhaltenstherapeutische und medikamentöse Behandlungsmethoden können zum Einsatz kommen.

Sonstige Ejakulations- und Orgasmusprobleme

• Mögliche Formen
  • verzögerte Ejakulation
  • Unfähigkeit zur Ejakulation
  • retrograde Ejakulation
  • ausbleibender Orgasmus
  • ausbleibendes Lustempfinden bei der Ejakulation (anhedonische Ejakulation)
• Anamnese und klinische Untersuchung konzentrieren sich im ersten Schritt darauf, biologische Ursachen auszuschließen.
• Ggf. Sexualberatung, Verhaltenstherapie oder andere Formen der Psychotherapie, als Einzel-, Paar- oder Gruppentherapie.

Sexuelle Appetenzstörung

• Mögliche Formen
  • vollständiger Verlust des sexuellen Interesses
  • verminderte Libido
  • Aversion gegen Sex
  • Hyposexualität
• Einige chronische somatische und psychische Erkrankungen sowie medizinische und chirurgische Eingriffe können sich direkt oder indirekt auf die Libido auswirken, und Testosteron ist ein wichtiger Faktor.
• Bei Männern sind Libidostörungen zwar deutlich seltener als bei Frauen, scheinen aber zuzunehmen.
• Häufig infolge von Paarkonflikten oder eines Burnout-Syndroms

Paraphilien

• Keine Differenzialdiagnose im eigentlichen Sinn, aber eine möglicherweise als Appetenzstörung fehlgedeutete Ursache sexueller Dysfunktion
  • Sexuelle Erregung oder Erektion bei paraphilen Phantasien oder Betrachtung entsprechender pornografischer Darstellungen?
• Bei Paraphilien, deren Vollzug mit einer Selbst- oder Fremdgefährdung oder einer Gefahr für die öffentliche Sicherheit einhergehen würde, z. B. bei Pädophilie, ist die Therapie einer begleitenden sexuellen Dysfunktion, z. B. einer erektilen Dysfunktion, kontraindiziert.

Störung aufgrund einer Penisdeviation

• Krümmung des Penis, angeboren oder erworben
• Ein Penis, der stark gekrümmt ist, kann den Geschlechtsverkehr erschweren oder unmöglich machen.⁵
• Die häufigste Ursache für eine erworbene Peniskrümmung ist die Induratio penis plastica, eine entzündliche Erkrankung des Erwachsenenalters.

Anamnese

• Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der Abschnitt auf diesen Referenzen.^1-3

Besonders zu beachten

Kommunikation mit den Patienten – Empfehlungen

• Vielen Patienten fällt es schwer, sexuelle Probleme anzusprechen, und sie suchen die Arztpraxis oft aus anderen Gründen auf.
• Mit offenen Fragen beginnen und sachlich formulieren.
• Offenheit für das Thema signalisieren, aber die Schamgrenzen des Patienten respektieren.
• Bei Verdacht auf sexuelle Probleme folgende Bereiche fokussieren:
  • Sexualfunktion
  • Sexualverhalten
  • sexuelle Vorlieben
  • Paarbeziehung, Befriedigung der Sexualpartner*innen
  • Körperbild
• Die Betroffenen fragen, was sie selbst für die Ursache des Problems halten.

Sexuelle Vorgeschichte, Checkliste

• Wie erlebt der Patient das Problem?
• Wie lange hat er das Problem?
• Ist das Problem zeit-, orts- oder partnerabhängig?
• Liegt verringerte Libido vor oder hat der Patient eine Abneigung gegen sexuellen Kontakt?
• Gibt es Probleme in der Beziehung mit den Partner*innen?
• Welche Stressfaktoren sieht der Patient und welche sehen die Partner*innen?
• Angst, Schuldgefühle, Scham, unterdrückte Wut?
• Körperliche Probleme wie Schmerzen bei einem/einer der Beteiligten?

Weitere wichtige Fragen

• Akutes Einsetzen?
  • Kann auf eine psychische Ursache hindeuten.
• Nächtliche und selbst induzierte Erektionen?
  • Fehlen nächtliche Spontanerektionen und Erektionen bei Masturbation, kann das auf eine vaskuläre oder neurologische Grunderkrankung hinweisen.
• Risikofaktoren?
  • Chronische Erkrankungen?
  • Depression?
  • Stress?
• Medikamente
  • Können verschiedene Formen sexueller Funktionsstörungen verursachen.
  • Die betroffenen Substanzen findet man u.a. in folgenden Wirkstoffklassen:^2-3,6
    • Thiaziddiuretika
    • Betablocker
    • Alphablocker
    • ACE-Hemmer
    • antihypertensive Kombinationspräparate
    • Klasse III-Antiarrhythmika (z. B. Amiodaron)
    • Lipidsenker
    • Antidepressiva
    • Neuroleptika
    • Hypnotika (Benzodiazepine und andere)
    • Zytostatika
    • H2-Blocker
  • Besonders bei sexuellen Funktionsstörungen, die zu Beginn einer medikamentösen Therapie neu auftreten, sollte die Möglichkeit einer solchen Arzneimittelnebenwirkung in Betracht gezogen werden.
• Fahrradfahren
  • vermuteter Pathomechanismus
    • Durch Druck auf die Perinealnerven kann es zu vorübergehenden Störungen der Penisinnervation kommen.
  • Datenlage
    • Bei Leistungsradsportlern wurden nach Wettkämpfen vorübergehende Erektionsstörungen beobachtet.
    • Laut einer systematischen Metaanalyse haben Radfahrer ein doppelt so hohes Risiko, an einer erektilen Dysfunktion zu erkranken als Nicht-Radfahrer (OR: 2,00; 95 % KI: 1,57–2,55).⁷
    • Eine kritische Schwelle, was die Intensität und Häufigkeit des Radfahrens angeht, konnte bislang nicht ermittelt werden.
    • Eine Vulnerabilität gegenüber den potenziell schädlichen Einflüssen des Radfahrens ist möglicherweise nur bei Männern mit weiteren Risikofaktoren für erektile Dysfunktion gegeben.
  • Prävention
    • Zur Vorbeugung von Nervenschäden scheint es sinnvoll zu sein, auf eine anatomisch angepasste Sattelform zu achten, beim Fahren immer wieder die Sitzposition zu wechseln und bei längeren Fahrten zwischendurch immer wieder für wenige Minuten in den Stand zu gehen.

Klinische Untersuchung

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^2-3

Allgemeines

• Inspektion der primären und sekundären Geschlechtsmerkmale
• Gynäkomastie?
  • z. B. Prolaktin produzierender Tumor
  • medikamentös bedingt (z. B. Neuroleptika)
• Anzeichen von Atherosklerose: peripherer Puls, Blutdruck?
• Untersuchung des Unterbauchs
  • Leistenhernie?
  • Femoralispuls tastbar?
  • Vollständiger Hodendeszenzus?
  • Blasendruckschmerz?
• Rektale Untersuchung (siehe auch TrainAMed Digital-rektale Untersuchung, Uni Freiburg)
  
  • Analreflex
  • Sphinktertonus
  • Prostata
    • Benigne Prostatahyperplasie?
    • Prostatitis?
    • Prostatakarzinom?
• Anzeichen einer neuronalen Ursache?
  • orientierende neurologische Untersuchung
  • Anal- und Kremasterreflex
  • Hirnnerven: z. B. Gesichtsfeldausfälle?

Klinisch-andrologische Untersuchung

• Diese Untersuchung erfordert ausreichende Erfahrung auf diesem Gebiet und sollte ggf. in einer darauf spezialisierten Praxis durchgeführt werden.
• Inspektion und Palpation des Penis
  • Phimose?
  • Ausfluss?
  • Schmerzen?
  • Deviation?
    • evtl. palpable Verhärtungen bei Induratio penis plastica
  • Tumor, z. B. Peniskarzinom?
• Palpation des Skrotalinhalts
  • Hodenatrophie?
  • Hodenschmerzen?
  • Hodentumor?
  • Epididymitis?
  • Phimose?
• Sensibilitätsprüfungen im Urogenital- und Perianalbereich

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

• HbA1c sollte bei allen Patienten gemessen werden.
• Weitere ggf. relevante Tests:
  
  • TSH
  • Kreatinin
  • Elektrolyte (Na, K, Ca)
  • Urinstatus
  • GOT
  • Gamma-GT (evtl. CDT)
  • PSA

Bei Spezialist*innen

• Hormonuntersuchungen^8-9
  • bei Veränderungen der Libido
  • bei deutlichen Hinweisen auf Androgenmangel, z. B.:
    • Gynäkomastie
    • atrophische Hoden
    • anomale Schambehaarung
  • Testosteron, z. B. bei Verdacht auf Hypogonadismus
  • LH + FSH: Wenn Testosteron niedrig ist.
  • Prolaktin
    • bei Gynäkomastie
    • Wenn Testosteron niedrig ist.
    • bei Verlust der Libido
  • weitere ggf. relevante Tests
    • Eisen
    • Sexualhormon-bindendes Globulin (SHBG)
    • andere Hypophysenhormone
    • kranielle MRT
    • Karyotypisierung
  • intrakavernöser Injektionstest
• Näheres siehe die Artikel zu den einzelnen Störungsbildern.

Indikationen zur Überweisung

• Zur detaillierten Untersuchung und Verlaufskontrolle, je nach Ursache der Störung bei folgenden Spezialist*innen:
  • Urolog*innen
  • Ärzt*innen mit Zusatzweiterbildung Andrologie – Fachärzt*innen folgender Spezialgebiete können diese Qualifikation erwerben:¹⁰
    • Haut- und Geschlechtskrankheiten
    • Innere Medizin und Endokrinologie
    • Innere Medizin und Diabetologie
    • Urologie
  • ärztliche oder psychologische Psychotherapeut*innen
    • Paartherapeut*innen
    • Sexualtherapeut*innen
  • Neurolog*innen
  • Endokrinolog*innen
  • Kardiolog*innen
• Wenn die Ursache der sexuellen Dysfunktion durch die obigen Untersuchungen nicht zuverlässig aufgeklärt werden kann.
• Wenn die hausärztliche Behandlung keine Wirkung zeigt.

Maßnahmen und Empfehlungen

• Die Behandlung der Ursache und die Vorbeugung stehen an erster Stelle, z. B. bei:
  • psychischen Ursachen
  • Diabetes
  • BPH
  • neurologischen Erkrankungen
  • endokrinen Erkrankungen, z. B. Testosteronmangel
• Dazu gehört auch die Veränderung des Lebensstils und der Lebensgewohnheiten (siehe Abschnitt Empfehlungen für Patienten).
• Erst danach erfolgt bei Bedarf die symptomatische Therapie.
  • Seit Phosphodiesterase-5-Hemmer auf dem Markt sind, wird diese Reihenfolge leider häufig missachtet.
  • Andere organbezogene Therapieoptionen werden eher selten eingesetzt und sind spezialisierten Ärzt*innen vorbehalten.

Empfehlungen für Patienten

• Bei Übergewicht: Gewicht reduzieren.
  • Eine italienische Studie zeigte, dass ca. 30 % der Männer mit ausgeprägter Adipositas ihre Sexualfunktion wiedergewannen und beibehielten, wenn sie an Gewicht verloren und körperlich aktiver waren (Ib).
• Mit dem Rauchen aufhören.
• Weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren vermeiden.
• Übermäßigen Alkoholkonsum reduzieren.
• Entspannung und Stressreduktion
• Sexuelle Stimulation

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Erektile Dysfunktion (Potenzstörung)