Allgemeine Informationen

• Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt auf diesen Referenzen.^1-3

Definition

• LUTS – Lower Urinary Tract Symptoms – früher oft als Prostatismus bezeichnet
• Mit zunehmendem Alter treten häufiger Symptome des unteren Harntraktes auf, sie werden in irritative und obstruktive Symptome unterteilt (kommen aber oft auch kombiniert vor).
• Irritative Symptome
• plötzlicher und starker Harndrang, häufiges Wasserlassen, kleine Mengen, nächtliches Wasserlassen, Schmerzen bei der Blasenfüllung, Inkontinenz¹
• Obstruktive Symptome
  • Startschwierigkeiten beim Wasserlassen, schwacher Harnstrahl, das Gefühl einer unvollständigen Blasenentleerung, Unterbrechungen beim Wasserlassen, das Bedürfnis zu pressen/zu drücken, Nachtropfen
  • Brennen oder Schmerzen bei der Miktion und vorheriger akuter Harnverhalt
• Zur Einstufung der Symptome wird der International Prostate Symptom Score (IPSS) verwendet:^4-5
  • milde Symptomatik (IPSS 0–7)
  • mittlere Symptomatik (IPSS 8–19)
  • schwere Symptomatik (IPSS 20–35).

Häufigkeit

• Symptome des unteren Harntraktes treten mit zunehmendem Alter häufiger auf.
• Bei ansonsten gesunden Männern über 60 Jahren wird von folgenden Symptomen berichtet:
  • häufiges Wasserlassen bei 30–40 %
  • starker Harndrang bei 10–20 %
  • Startschwierigkeiten und schwacher Harnstrahl bei 10–25 %
  • Nachtropfen bei 30–40 %
  • Nykturie ≥ 3-mal bei 10–15 %.
• In einer repräsentativen Gruppe von 609 Männern im Alter von 55–69 Jahren hatten 173 (29 %) einen IPSS-Score ≥ 8.
  • Von den 609 Männern hatten 87 (14 %) einen PSA-Wert ≥ 4 ng/ml.
• Die Symptomatik hängt allerdings nicht von der Größe und der möglichen Ausflussbehinderung zusammen. LUTS ist somit ein Symptom, das durch verschiedene Ursachen – einzeln und kombiniert – ausgelöst werden kann.

Diagnostische Überlegung

• Haben die Patienten ein benignes Prostatasyndrom (BPS) oder Prostatakrebs?
• Könnte es eine andere Ursache geben, die eine Untersuchung erfordert?

Konsultationsgrund

• Die meisten Patient*innen begeben sich erst dann in ärztliche Behandlung, wenn sie mittelschwere bis schwere Beschwerden beim Wasserlassen erleben (IPSS ≥ 8).
  • Beschwerden beim Wasserlassen werden bei Männern nach dem IPSS-Score eingestuft: milde Symptomatik (IPSS 0–7), mittlere Symptomatik (IPSS 8–19) und schwere Symptomatik (IPSS 20–35).
  • International Prostate Symptom Score
• Spezifische Ursachen
  • schmerzhafte Entleerung, Sorge vor Harnverhalt
  • Angst vor einer schweren Erkrankung
  • Inkontinenz
  • Harnverhalt

Abwendbar gefährliche Verläufe

• Benignes Prostatasyndrom vs. Prostatakrebs

Differenzialdiagnosen

Benigne Prostatahyperplasie (BPH) 

• Siehe Artikel Benigne Prostatahyperplasie.
• Hyperplasie des Prostatagewebes, die mit der Zeit zu einer vergrößerten Prostata und zum Risiko einer Harnwegsobstruktion führt.
• Restharn-Symptome, wie plötzlicher und starker Harndrang, häufiges Wasserlassen, kleine Mengen, nächtliches Wasserlassen, Schmerzen bei der Blasenfüllung, Inkontinenz
• Entleerungssymptome wie Startschwierigkeiten, schwacher Harnstrahl, das Gefühl einer unvollständigen Blasenentleerung, Unterbrechungen beim Wasserlassen, das Bedürfnis zu pressen/zu drücken, Nachtropfen, Brennen oder Schmerzen bei der Miktion und vorheriger akuter Harnverhalt.
• Es können Normalbefunde oder eine allgemein vergrößerte Prostata ohne verdächtige Knoten und ein normaler altersentsprechender PSA-Wert vorliegen.

Prostatakrebs

• Siehe Artikel Prostatakarzinom.
• Die häufigste Krebsart bei Männern
• Entleerungssymptome wie Startschwierigkeiten, schwacher Harnstrahl, das Gefühl einer unvollständigen Blasenentleerung, Unterbrechungen beim Wasserlassen, das Bedürfnis zu pressen/zu drücken, Nachtropfen, Brennen oder Schmerzen bei der Miktion und vorheriger akuter Harnverhalt.
• Andere Symptome können Rückenschmerzen, Hämaturie und Urämie sowie allgemeine Symptome wie Müdigkeit, Gewichtsverlust und Anämie sein.
• Ein möglicher Befund sind harte Knoten in der Prostata.
• Der Verdacht wird durch den Nachweis erhöhter PSA-Werte verstärkt, bestätigt wird die Diagnose durch die histologische Untersuchung einer Nadelbiopsie.

Blasenhalsobstruktion

• Die Auslaufobstruktion sitzt im Blasenhals und wird meistens von einer Dyssynergie verursacht, d. h. der Blasenhals öffnet sich nicht, wenn sich der Musculus detrusor vesicae kontrahiert.
• Kommt am häufigsten bei jüngeren Männern und Männern mittleren Alters vor, also in einer Altersgruppe, in der man ein benignes Prostatasyndrom eher unwahrscheinlich ist.
• Keine spezifischen Befunde bei der klinischen Untersuchung

Urethrastriktur

• Siehe Artikel Harnröhrenstriktur.
• Es können sowohl Restharn- als auch Entleerungssymptome vorkommen, die nicht von denen eines benignen Prostatasyndroms zu unterscheiden sind.
• Sollte berücksichtigt werden, wenn es anamnestische Erkenntnisse zu einer urethralen Infektion, zu instrumenteller Manipulation oder zu einem Trauma gibt.
• Keine spezifischen Befunde bei der klinischen Untersuchung

Unterer Harnwegsinfekt

• Siehe Artikel Harnwegsinfektion bei Männern.
• Oberflächliche Infektion der Mukosa der Blase und der Urethra
• Bei Männern relativ selten
• Typische Symptome sind Dysurie, Pollakisurie und suprapubische Schmerzen sowie Bauchschmerzen, es können auch Rückenschmerzen auftreten.
• Ein Urinteststreifen zeigt Leukozyten, evtl. Nitrit und Hämaturie an.

Prostatitis, chronische

• Siehe Artikel Prostatitissyndrom.
• Häufige Erkrankung mit variabler Symptomatik
• Typische Symptome können Schmerzen oder Beschwerden im Perineum, Probleme beim Wasserlassen, Ausfluss und Hämatospermie sein.
• Die klinische Untersuchung fällt sehr oft normal aus, aber die Prostata kann bei bakterieller Prostatitis palpationsempfindlich und diffus vergrößert sein.

Diabetes mellitus

• Siehe Artikel Typ-2-Diabetes.
• Autonome Neuropathie kann das Empfinden für die Blasenfüllung vermindern.
• Kann zu Entleerungsproblemen führen.

Instabilität des Musculus detrusor vesicae

• Normaler Harndrang und normale Empfindung der Blasenfüllung, aber lebhafter und unkontrollierter Entleerungsreflex
• Liegt daran, dass die supraspinale inhibitorische Kontrolle des Blasenzentrums im Sakralmark entfällt, z. B. bei MS.
• Je nach Lokalisation der Nervenläsionen evtl. weitere neurologische Symptome, z. B. Sensibilitätsstörungen im Perianalbereich und verminderter Analsphinktertonus
• Näheres siehe Artikel Harninkontinenz bei Männern.

Harnblasenkarzinom

• Siehe Artikel Blasenkarzinom.
• Höherer Lebensalter: 75 % der Männer sind über 70 Jahre alt.
• Zigarettenrauchen gilt als Ursache bei 50 % der Männer und bei 25 % der Frauen.
• Eine schmerzfreie, intermittierende oder kontinuierliche makroskopische Hämaturie ist das Hauptsymptom.
• Kann auch häufige oder schnell wiederkehrende Zystitiden und Reizsymptome in der Blase verursachen.
• Die Diagnose erfolgt durch Zystoskopie.

Urolithiasis

• Siehe Artikel Urolithiasis.
• Verursacht selten Miktionsprobleme
• Charakteristische Kolikschmerzen, plötzlich auftretende, einseitige Schmerzen in der Nierengegend oder/und in der Flanke
• Unterbrechungen beim Wasserlassen, Brennen nach Abgang von Sediment
• Oft Blut im Urin in Verbindung mit Koliken

Blasendivertikel

• Können eine Komplikation eines benignen Prostatasyndroms sein.
• Können manchmal so groß wie die Blase selbst werden.
• Blasendivertikel werden nicht vollständig entleert und führen zu Restharn. Sie können daher zu Infektionen, Steinbildung und der Entwicklung von Tumoren führen.

Überaktive Blase (OAB)

• Siehe Artikel Überaktive Blase.
• Definition: Starker Harndrang mit oder ohne gleichzeitiger Inkontinenz, üblicherweise mit häufiger Harnentleerung und Nykturie; wird auf unfreiwillige Kontraktionen im Detrusormuskel zurückgeführt.
• Vorkommen: Die Prävalenz liegt bei ca. 15 % und steigt mit dem Alter; keine geschlechtsspezifischen Unterschiede.
• Symptome: starker Harndrang, häufige Harnentleerung – mit 8–10 Entleerungen am Tag und häufig 1- bis 2-mal in der Nacht; in einigen Fällen mit Harninkontinenz
• Befund: Die klinische Untersuchung ist normal.
• Diagnostik: Eine überaktive Blase ist eine Ausschlussdiagnose, die voraussetzt, dass eine Infektion oder andere Erkrankungen ausgeschlossen wurden. Weitere Untersuchungen ergeben keinen pathologischen Befund.

Anamnese

• Sofern nicht anders gekennzeichnet basiert der gesamte Abschnitt auf diesen Referenzen.^1-3,5

Besonders zu beachten

Symptome?

• IPSS-Score verwenden. Dieser steigt mit zunehmendem Alter.
• Gibt es akute Symptome, die einer schnellen Klärung bedürfen?
  • Infektion
  • Harnverhalt
  • Schmerzen
  • Hämaturie
• Beeinträchtigen die Symptome die Lebensqualität?

Gibt es irritative Symptome?

• Plötzlicher und starker Harndrang, häufiges Wasserlassen, kleine Mengen, nächtliches Wasserlassen, Schmerzen bei der Blasenfüllung und Inkontinenz

Gibt es obstruktive Symptome?

• Startschwierigkeiten beim Wasserlassen, schwacher Harnstrahl, das Gefühl einer unvollständigen Blasenentleerung, Unterbrechungen beim Wasserlassen, das Bedürfnis zu pressen/zu drücken, Nachtropfen, Brennen oder Schmerzen bei der Miktion und vorheriger akuter Harnverhalt.

Miktionshäufigkeit?

• Evtl. Miktionsprotokoll

Sonstige Erkrankungen?

• Frühere Erkrankungen oder Operationen an den Harnwegen?
• Neurologische Erkrankung?
• Diabetes?
• Einnahme von Medikamenten, einschl. Naturheilmittel

Klinische Untersuchung

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Allgemeines

• Komorbidität: BMI, Diabetes, Herzinsuffizienz, frühere Operationen⁶
• Digital-rektale Untersuchung (DRU)
  • Siehe auch TrainAMed Digital-rektale Untersuchung (Uni Freiburg).
• Evtl. Untersuchung auf neurologische Ausfälle
• Evtl. Bewertung anderer Erkrankungen

Prostata

• Rektale Exploration (DRU)
  • Den Patienten über die Grenzen der Tastuntersuchung aufklären.
  • Bei Prostatakrebs lässt sich ein harter/fester Knoten in der Peripherie der Prostata erkennen.
    • Dessen Oberfläche ist unregelmäßig und die Konsistenz fest.
    • Die Abgrenzung kann undeutlich und die Rektalmukosa kann unverschieblich sein.
  • Bei benigner Prostatahyperplasie hat die Prostata eine feste Konsistenz, glatte, elastische laterale Lappen und eine symmetrische Vergrößerung der Drüse.
    • Die Abgrenzung der Drüse ist deutlich, und die Rektalmukosa ist verschieblich.
• Hyperplasie und Prostatakrebs kommen oft gleichzeitig vor – insbesondere das Auftreten harter Knoten erhöht die Wahrscheinlichkeit von Krebs.
• Bei chronischer Prostatitis kann die Palpation schmerzhaft sein und die Prostata weicher als bei Hypertrophie.

Ergänzende Untersuchungen

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In der Hausarztpraxis

Harnuntersuchung

• Urinteststreifen zur evtl. Untersuchung von Glukosurie, Pyurie, Bakteriurie oder Hämaturie
• Kultivierung bei Verdacht auf Harnwegsinfektion
• Evtl. Mikroskopie

Blutproben

• Glukose, PSA
• Kreatinin
  • Bei erhöhtem Kreatininwert sind eine schnelle weitere Abklärung und ggf. Behandlung indiziert.
• PSA
  
  • Sollte bei Symptomen des unteren Harntrakts, nach gründlicher Information der Patienten über die Bedeutung des PSA-Wertes, bestimmt werden.
  • Hat bei symptomfreien Patienten keinen Wert für ein Screening.
    • PSA ist z. B. auch bei Harnwegsinfektionen in vielen Fällen vorübergehend erhöht.
    • Die Hälfte aller erhöhten Ergebnisse normalisiert sich wieder im Laufe einer 1- bis 4-jährigen Verlaufskontrolle ohne medizinische oder chirurgische Eingriffe.
  • Die DEGAM empfiehlt folgendes Vorgehen im Umgang mit der Bestimmung des PSA-Wertes im Rahmen der Prostatakrebs-Früherkennungsuntersuchung im hausärztlichen Bereich:⁷
    • Männer, die von sich aus nach einer Früherkennungsuntersuchung fragen – mit oder ohne PSA-Wert-Bestimmung – sollen ergebnisoffen über die Vor- und Nachteile aufgeklärt werden.
    • Männer sollten im Rahmen der Früherkennungsuntersuchung nicht aktiv auf die Bestimmung des PSA-Wertes angesprochen werden.
    • Nutzen und Risiken (Überdiagnose und Übertherapie) in natürlichen Zahlen und auch grafisch darstellen.
      • geeignete Grafiken für das Aufklärungsgespräch in der DEGAM-Praxisempfehlung Hausärztliche Beratung zu PSA-Screening⁷
      • Aussagekraft von positiven und negativen Testergebnissen erklären.
    • Die Evidenz für den Nutzen einer digital-rektalen Untersuchung reicht nicht aus, um sie generell empfehlen zu können.

Ultraschall

Bei Spezialist*innen

Zystoskopie

• Sollte bei chronischer Hämaturie durchgeführt werden.
• Sollte erwogen werden bei:
  • Prostatismus, der eine Behandlung erforderlich macht.
  • Inkontinenz
  • Verdacht auf Blasenpathologie.

Transrektale Prostatabiopsie

• Kann zur Probenentnahme aus der Prostata notwendig werden.

CT-Urografie

• Ist bei Verdacht auf Harnabflussstörung, Übergangsstenose oder Hydronephrose indiziert.
• Kann Erkrankungen der Nieren, Harnwege und der Blase aufdecken.

Maßnahmen und Empfehlungen

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Indikationen zur Überweisung

• Eine Überweisung zur Urologie sollte bei besonders ausgeprägten Symptomen erwogen werden.
• Darüber hinaus bei Symptomen und
• chronischer Hämaturie
• Niereninsuffizienz Stadium III b
• erhöhtem PSA-Wert
• Harnverhalt, Katheter notwendig
• Alter < 50–55 Jahre
• atypischen oder unklaren Befunden
• Verdacht auf Tumor, Urethrastriktur oder neurologische Erkrankung.

Checkliste zur Überweisung

Empfehlungen

• Zur Behandlung von LUTS bei Männern siehe Artikel Benigne Prostatahyperplasie (BPS).
• Zur Behandlung von Blasenfunktionsstörungen siehe auch Artikel Harninkontinenz bei Männern und Harninkontinenz bei Frauen.
• IPSS-Fragebogen, International Prostate Symptom Score

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Benigne Prostatahyperplasie

Weitere Informationen

• Miktionsprotokoll

Video

• TrainAMed Digital-rektale Untersuchung (Universität Freiburg)

Illustrationen

Untersuchung der Prostata

Harnwege und männliche Geschlechtsorgane

Prostata, normal