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Allgemeine Informationen

Definition

• Unter Gynäkomastie^1-2 versteht man die von außen sichtbare Vergrößerung der Brustdrüsen beim männlichen Geschlecht. 
• Im Gegensatz zur Lipomastie, bei der lediglich eine Fettansammlung im Brustbereich besteht, liegt bei der Gynäkomastie eine Hypertrophie des Brustdrüsengewebes vor.
• Man unterscheidet zwischen echter Gynäkomastie (ein- oder beidseitige, teils schmerzhafte Vermehrung des Drüsengewebes) und unechter (Pseudogynäkomastie durch Vermehrung des Fettanteils = Lipomastie oder einen benignen Tumor).
• Von einer Pubertätsgynäkomastie darf nur gesprochen werden, wenn sie erstmalig in direktem zeitlichem Zusammenhang mit der Pubertät entsteht und sie eindeutig vom umgebenden Fett– und Bindegewebe abgegrenzt werden kann.²
• Weiterhin kann zwischen einer asymptomatischen und einer symptomatischen Gynäkomastie unterschieden werden.
• Eine Gynäkomastie stellt kein eigenständiges Krankheitsbild dar, sondern ist das Symptom einer Störung, die in einer Östrogen-Androgen-Imbalance des Organismus resultiert. Die möglichen Ursachen für diese endokrine Veränderung sind vielfältig.
• Die männliche Brust enthält nur minimale Mengen an Fett- und Drüsengewebe, es besteht jedoch die Möglichkeit eines vermehrten Wachstums bei erhöhtem Östrogen- oder Progesteronspiegel.³

Häufigkeit

• Physiologisch²
  • beim männlichen Neugeborenen (bis zu 90 %)
  • als Pubertätsgynäkomastie bei ca. 60 % aller Jungen mit einem Häufigkeitsgipfel von median 14 Jahren
• Die Prävalenz bei Erwachsenen ist < 1 %.

Diagnostische Überlegungen

• Bei den meisten Jungen in der Pubertät unbedenklich und zeitlich begrenzt.
• Bei Erwachsenen kann eine Erkrankung zugrunde liegen.
• Eine Gynäkomastie tritt dann auf, wenn das Östrogen-/Testosteron-Verhältnis gestört ist, was zu einer Vermehrung des Drüsengewebes in der Brust führt.⁴
• Bei 25 % der Betroffenen kann keine Ursache identifiziert werden.^5-6

Konsultationsgründe

• Gefühl verminderter Maskulinität
• Angst vor einer Brustkrebserkrankung

Abwendbar gefährliche Verläufe

• Durch Arzneimittel verursachte Gynäkomastie
• Hoden- oder Nebennierentumoren
• Klinefelter-Syndrom

Differenzialdiagnosen

Physiologische Gynäkomastie

• Kommt bei Neugeborenen, bei Jugendlichen und bei Männern über 50 Jahren vor.
• Bildet sich bei Neugeborenen spontan innerhalb von 4 Wochen zurück.
• Gynäkomastie tritt bei ca. 60 % der Jungen während der Pubertät auf.² Typischer Beginn mit ca. 13–14 Jahren.^7-8 Sie ist entweder auf eine erhöhte Konzentration von Estradiol, eine verspätete Produktion von Testosteron oder eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber normalen Mengen an Östrogen zurückzuführen.
• Es liegen keine weiteren Symptome oder Befunde vor, und in den meisten Fällen geht die Gynäkomastie spontan zurück, ohne dass eine Behandlung erforderlich ist.

Dauerhafte Gynäkomastie in der Pubertät

• Die physiologische Gynäkomastie bei Jugendlichen bildet sich in der Regel innerhalb von 6 Monaten bis 2 Jahren von selbst zurück.
• Besteht das Symptom länger als 2 Jahre oder über das 17. Lebensjahr hinaus, ist eine Untersuchung erforderlich.³
• Die Einnahme von Arzneimitteln oder Drogen, die Gynäkomastie auslösen können, oder eine zugrunde liegende Erkrankung sind die häufigsten Ursachen für nicht-physiologische Gynäkomastie.
• Wenn keine andere Ursache nachgewiesen wird und die Patienten eine Behandlung wünschen, können Mittel verschrieben werden, die Östrogenrezeptoren modifizieren; oder die Brustdrüsen werden operativ entfernt.

Mammakarzinom

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Siehe Artikel Mammakarzinom.
• Für weitere Informationen siehe auch das Netzwerk Männer mit Brustkrebs e. V.
• Wichtigste Differenzialdiagnose der Gynäkomastie, vor allem bei einseitiger Lokalisation
• Ca. 1 % aller Brustkrebs-Betroffenen sind Männer.
• 600 Neuerkrankungen/Jahr, steigende Tendenz
• Erkennung meist erst in fortgeschrittenem Stadium
• Typischerweise derbes, meist schmerzloses subareoläres Infiltrat
• Hauteinziehungen mit Retraktionen: „Apfelsinenschalen-Phänomen“
• Evtl. blutig-seröse Sekretion aus der Mamille
• Evtl. vergößerte axilläre Lymphknoten

Arzneimittel, Drogen, Nahrung und Kosmetika

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1,9
• Nach der dauerhaften Gynäkomastie in der Pubertät ist die Einnahme von Medikamenten oder Drogen die zweithäufigste Ursache für nicht-physiologische Gynäkomastie.
  • Häufige Ursachen sind Neuroleptika, antiretrovirale Medikamente und Antiandrogene zur Behandlung von Prostatakrebs¹⁰ sowie Spironolacton.^11-12 Wird die Einnahme dieser Arten von Arzneimitteln eingestellt, normalisiert sich das Brustgewebe innerhalb von 3 Monaten.³
  • Der Konsum von Marihuana, Heroin oder Amphetamin kann eine irreversible Gynäkomastie zur Folge haben.¹³
• Verschiedene Substanzen können potenziell zu einer Gynäkomastie führen, und zwar über unterschiedliche Mechanismen:¹
  • Steigerung der Östrogenspiegel oder -wirkung
  • Verminderung der Androgenspiegel oder -wirkung
  • multifaktoriell, z. B. über eine Erhöhung des Prolaktin- oder Wachstumshormonspiegels.

Erhöhte Östrogenspiegel oder -wirkung

• Phytoöstrogene, systemisch oder lokal
  • Bier
  • Kosmetika (z. B. östrogenhaltiges Haarwasser)
  • Teebaumöl
  • Lavendelöl
  • Sojaprodukte: Können vermutlich nur in extrem großen Mengen konsumiert zu Gynäkomastie führen, die zudem reversibel ist.¹⁴
• Androgene, die in Östrogene umgewandelt werden.
  • Die exzessive Gabe von Androgenen oder anabolen Steroiden, z. B. beim Bodybuilding, führt häufig zu einer irreversiblen Gynäkomastie.¹⁵
  • androgenhaltige Kontrazeptiva oder hCG-Präparate (bislang kein für Männer zugelassenes Arzneimittel, Stand Januar 2019) 

Verminderte Androgenspiegel oder -wirkung

• Hemmung der Androgensynthese
  • Ketokonazol
  • Metronidazol
  • GnRH-Agonisten (Dauertherapie)
  • GnRH-Antagonisten
  • Spironolacton
  • Zytostatika
  • Methotrexat
• Hemmung der Testosteronwirkung
  • Androgenrezeptorblocker
    • Bicalutamid
    • Flutamid
    • Nilutamid
    • Spironolacton
    • Eplerinon
    • Cyproteronacetat
  • 5-Alpha–Reduktase-Hemmer
    • Finasterid
    • Dutasterid
  • H2-Blocker
    • Cimetidin
  • Protonenpumpenhemmer
  • Cannabis

Multifaktoriell

• ACE-Hemmer
• Alkohol
• Amilorid
• Amphetamine
• Antiretrovirale Therapie bei HIV-Infektion
• Kalziumantagonisten
• Ciclosporin
• Diazepam
• Isoniazid
• Methyl-DOPA
• Metoclopramid (über Erhöhung des Prolaktinspiegels)
• Neuroleptika (Antipsychotika) wie Risperidon oder Haloperidol (über Erhöhung des
  Prolaktinspiegels)
• Opioide
• Reserpin
• Theophyllin
• Trizyklische Antidepressiva (über Erhöhung des Prolaktinspiegels)
• Wachstumshormone

Leberzirrhose

• Siehe Artikel Alkoholische Lebererkrankung.
• Die häufigste Ursache ist übermäßiger Alkoholkonsum. Eine reduzierte Leberfunktion führt dazu, dass Östrogen schlechter abgebaut wird, wodurch es zu einem peripheren Östrogenanstieg kommt.³
• Häufig auftretende Symptome sind Fatigue und Juckreiz.
• Typische Befunde können sein: Ikterus, Spidernävi, Palmarerythem, Gynäkomastie, Dupuytren-Kontraktur, verkleinerte Hoden, Anzeichen von Enzephalopathie, Blutung aus Ösophagusvarizen, Splenomegalie, Aszites.
• Leberwerte können pathologisch sein, GPT > GOT.
• Eine Leberbiopsie sichert die Diagnose.

Primärer Hypogonadismus

• Siehe Artikel Hypogonadismus.
• Selten, ist bei Jugendlichen mit dauerhafter Gynäkomastie jedoch immer in Betracht zu ziehen.
• Körpergröße kleiner als Armspannweite, verkleinerte Hoden, fehlende sekundäre Geschlechtsmerkmale. Die Gynäkomastie kann das einzige Anzeichen sein.
• Pubertas tarda liegt vor,
  • wenn beim sonst gesunden Jungen jenseits eines chronologischen Alters von 14 Jahren noch keine Pubertätszeichen vorhanden sind.
  • wenn der Zeitbedarf für das Durchlaufen der Pubertät von den ersten Zeichen bis zum Erreichen eines Tanner-Stadiums P5 G5 mehr als 5,5 Jahre beträgt – oder –
  • wenn eine begonnene Pubertätsentwicklung länger als 18 Monate stillsteht.
• Zum Beispiel beim Klinefelter-Syndrom, bei dem maximal 40–50 % der Betroffenen eine Gynäkomastie aufweisen.^1,16

Hodentumor

• Siehe Artikel Hodentumoren.
• Kann zu einer reduzierten Androgen-Produktion führen. Leydig-Zell-Tumoren sondern Östradiol ab.
• Meist Männer im Alter von 20–40 Jahren
• Fester, meist nicht schmerzempfindlicher Knoten im Hoden. Ca. 10 % der Betroffenen haben nur eine Gynäkomastie.^17-18
• Kryptorchismus, Hydrozele und Orchitis sind prädisponierende Faktoren.
• Tests auf Tumormarker wie hCG oder Alpha-Fetoprotein können positiv ausfallen. Ultraschalluntersuchungen haben eine hohe Sensitivität.

Nebennierentumor

• Kann Östrogen und seine Präkursoren ausschütten und dadurch das Östrogen-Testosteron-Gleichgewicht stören.
• Es handelt sich um eine seltene Erkrankung.
• Verringerte Libido
• Hodenatrophie, evtl. Gynäkomastie
• Die Werte von DHEA/S und der 17-Ketosteroide im Urin können erhöht sein. Der hCG-Wert kann evtl. erhöht sein. Durch eine CT können Tumoren nachgewiesen werden.

Andere Hormonproduzierende Tumoren

• Kleinzelliges Bronchialkarzinom
• Neuroendokrine Tumoren, z. B. Prolaktinom

Hyperthyreose

• Siehe Artikel Hyperthyreose.
• Typische Symptome können Herzrasen, Hitzewallungen, Nervosität, Reizbarkeit, Angstzustände, Gewichtsabnahme trotz guten Appetits, Schweißausbrüche und Wärmeintoleranz sowie Augenschmerzen sein.
• Typische Befunde können Tachykardie, Tremor, motorische Unruhe, Struma und Exophthalmus sein. Bei 10–40 % aller betroffenen Männer tritt Gynäkomastie auf.
• TSH, FT4 und evtl. FT3 zur Diagnosesicherung

Chronische Niereninsuffizienz

• Siehe Artikel Chronische Nierenkrankheit.
• Vermutlich überwiegend durch die verminderte Elimination von Prolaktin sowie durch den urämisch bedingten Appetitmangel und die dadurch verminderte Eiweißzufuhr kommt es zu einer verminderten Produktion von Testosteron, was einen relativen Anstieg von Östrogen bewirkt und zur Entwicklung von Gynäkomastie führen kann.^19-20
• Die hormonellen Verschiebungen bleiben oft lange asymptomatisch.
• Die Symptome können mild bis schwer ausfallen: Appetitlosigkeit, Müdigkeit, Depression, Übelkeit, Juckreiz, Schluckauf, Durst, kognitive Defizite, Anämie, Muskelkrämpfe, Knochen- und Gelenkbeschwerden.
• Mögliche Befunde reichen von leichter Hypertonie bis zu schweren Erkrankungen mit Hautveränderungen, Hautblutungen, kardiovaskulären Beschwerden, Nachlassen kognitiver Leistungen und Bewusstseinsstörungen.
• Labordiagnostik: Nierenfunktionsparameter und Elektrolyte

Herzinsuffizienz

• Siehe Artikel Chronische Herzinsuffizienz.
• Häufige Symptome sind Fatigue, leichte Erschöpfbarkeit, funktionelle Dyspnoe, Orthopnoe und Herzrasen.
• Typische Befunde sind Tachykardie, funktionelle Dyspnoe, periphere Ödeme, Halsvenenstauung, nach links verschobener und verbreiterter Herzspitzenstoß.
• Die Diagnose kann durch EKG, evtl. Röntgenthorax und Echokardiografie bestätigt werden.

Sonstiges

• Colitis ulcerosa, Mukoviszidose, Adipositas²¹
  • Für all diese Erkrankungen gilt, dass sie in seltenen Fällen mit einer echten Gynäkomastie einhergehen können.
• Mögliche Verwechslung mit Atheromen, Lipomen oder Epidermoidzysten
• Nach einer Hungerdystrophie, etwa bei ausgeprägter Anorexia nervosa, kann in der Erholungsphase eine Brustdrüsenschwellung auftreten.¹
• Wiederholter und starker mechanischer Druck, Anprall oder Reibung auf den Drüsenkörper können zu Schwellungen auf der betroffenen Seite führen.¹

Anamnese

Wichtige Fragen

Zeitrahmen

• Dauer? Hält der Zustand länger als 1–2 Jahre an, deutet dies auf eine nicht-physiologische Ursache hin.
• Verlauf?¹
  • Einseitiger Befall und Auftreten innerhalb kurzer Zeit lassen an einen Tumor denken.
  • Symmetrischer Befund und langes Bestehen sprechen gegen einen Tumor.

Zu erfragende Symptome

• Ausfluss aus Brustwarze, schnell anwachsende feste Brustmasse, Hautveränderungen, Hodenschwellung, Gewichtsverlust

Welche Arzneimittel werden angewendet?

• Antiandrogene?
• Neuroleptika?
• Andere hormonell aktive Substanzen (siehe Abschnitt Arzneimittel, Drogen, Nahrung und Kosmetika)?

Drogenmissbrauch?

• Alkohol
• Heroin, Amphetamin oder Marihuana

Anzeichen von Leberzirrhose?

• Fatigue, Juckreiz, Hautveränderungen
• Übermäßiger Alkoholkonsum

Anzeichen von Hyperthyreose?

• Herzrasen, Müdigkeit, Nervosität, Reizbarkeit, Angstzustände, Gewichtsverlust trotz guten Appetits, Schweißausbrüche und Wärmeintoleranz, Augenbeschwerden

Anzeichen einer Herzinsuffizienz?

• Müdigkeit, geringe Belastbarkeit, funktionelle Dyspnoe, Orthopnoe, Herzrasen

Bei Verdacht auf Mammakarzinom¹

• Krebserkrankungen bei nahen Verwandten?
• Hinweise auf Östrogenexzess?
• Strahlenexposition?
• Weitere Risikofaktoren (siehe Artikel Mammakarzinom)?

Klinische Untersuchung

Allgemeines

• Körpergröße und Gewicht

Hodenpalpation

• Atrophie?
• Knoten?
• Verhärtungen?

Anzeichen für Klinefelter-Syndrom

• Jungen in der Pubertät
  • fehlende sekundäre Geschlechtsmerkmale
  • verkleinerte Hoden
  • lange Arme im Verhältnis zur Körpergröße

Anzeichen von Leberzirrhose

• Ikterus
• Spidernävi, Palmarerythem, Dupuytren-Kontraktur
• Hepatomegalie oder Splenomegalie
• Verkleinerte Hoden
• Aszites

Anzeichen für Herzinsuffizienz

• Tachykardie
• Dyspnoe, periphere Ödeme, Halsvenenstauung
• Nach links verschobener, verbreiterter Herzspitzenstoß
• Hepatomegalie

Anzeichen von Hyperthyreose

• Tachykardie
• Tremor
• Hyperaktivität
• Struma
• Exophthalmus
• Hyperhidrosis

Untersuchung der Brust

• Untersuchung in Rückenlage mit hinter dem Kopf verschränkten Armen¹
• Liegt eine Zunahme des Drüsengewebes vor oder handelt es sich nur um Fettgewebe?
• Größe des Drüsenkörpers dokumentieren, auch als Ausgangswert für die Verlaufskontrolle.
  • Bei Jugendlichen kann man sich an den Tanner-Stadien der weiblichen Brust orientieren.²
• Ist die Zunahme des Drüsengewebes ein- oder beidseitig?
  • Eine einseitige Veränderung liegt bei 1/3 der Betroffenen vor.
• Berührungsempfindlichkeit tritt in 1/3 der Fälle auf.
• In jedem unklaren Fall, besonders aber bei einseitiger Symptomatik und Hinweisen auf ein Malignom, ist die Achselhöhle sorgfältig auf Lymphknoten abzutasten.

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

Blutuntersuchungen

• In den meisten Fällen sind keine weiteren Untersuchungen notwendig.
• Basislabor¹
  • Testosteron, Östradiol, LH, Beta-hCG
• Ggf. SHBG, Prolaktin, FSH
• Bei entsprechendem klinischen Verdacht Untersuchung auf Herzinsuffizienz, Lebererkrankungen oder Hyperthyreose, z. B. GOT, GPT, Kreatinin, TSH, T3 und T4
• Bei Verdacht auf Tumor
  • Serum-Dehydroepiandrosteron, 17-Ketosteroide im Urin, Alpha-Fetoprotein

Bei Spezialist*innen

Bildgebung

• Basisdiagnostik^1,22
  • Mammasonografie
    • Männer mit Klinefelter-Syndrom haben im Vergleich zu anderen Männern ein 16- bis 30-mal höheres Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, weshalb evtl. weitere bildgebende Untersuchungen notwendig sind.
  • Hodensonografie
• Erweiterte Diagnostik¹
  • Mammografie
  • Röntgenthorax
  • MRT Hypophyse
  • Sonografie Abdomen
  • CT Abdomen

Chromosomenanalyse

• Bei erhöhtem LH und FSH sowie klinischem Verdacht auf ein Klinefelter-Syndrom empfiehlt sich die Durchführung einer Chromosomenanalyse nach entsprechender genetischer Beratung.¹

Biopsie der Brustdrüse

• Bei Verdacht auf Malignom (Näheres siehe Artikel Mammakarzinom)

Maßnahmen und Empfehlungen

• Kausale Faktoren (siehe Abschnitt Differenzialdiagnosen) nach Möglichkeit vermeiden oder behandeln, z. B.:
  • Absetzen von Medikamenten
  • Vermeiden von Östrogenexposition (Nahrung, Kosmetika etc.)
  • Substitutionstherapie bei Hypogonadismus
  • Vermeiden mechanischer Irritation
  • bei Tumorerkrankung adäquate Behandlung.
• Lediglich bei einer Minderheit aller Männer mit Gynäkomastie ist eine Behandlung erforderlich oder eine kosmetische Operation erwünscht.^23-24
  • Seit mehr als 6–12 Monate bestehende fibrosierte Gynäkomastien sollten einer chirurgischen Korrektur zugeführt werden.
  • Bei der physiologischen oder idiopathischen Gynäkomastie ist eine Behandlung in Erwägung zu ziehen, wenn Schmerzen auftreten oder ein erheblicher psychischer Leidensdruck aufgrund der kosmetischen Situation besteht.
  • Unterstützende und beratende Gespräche können bereits psychisch entlastend wirken.
  • Bei Pubertätsgynäkomastie ist eine abwartende Beobachtung zu empfehlen, da mit einer Spontanregression gerechnet werden kann.¹
  • Zu medikamentösen Interventionen, etwa mit Antiöstrogenen oder Aromatasehemmern, ist die Datenlage unzureichend und es können keine allgemein gültigen Empfehlungen gegeben werden.¹

Indikationen zur Überweisung

• Ggf. zur weiteren endokrinologischen Abklärung, z. B. Bei auffälligem Laborbefund
• Ggf. zur weiteren onkologischen Abklärung und Behandlung
• Ggf. zur Beratung des weiteren Vorgehens bei Indikation für eine plastische Operation
• Ggf. zur genetischen Beratung bei Verdacht auf Klinefelter-Syndrom

Empfehlungen

• Wenn aktuell keine Beseitigung kausaler Faktoren möglich ist und keine symptomatische Behandlung nötig ist, ist es am wichtigsten, die Patienten zu beruhigen.
• Durch Arzneimittel ausgelöste Gynäkomastie bildet sich in der Regel innerhalb einiger Monate zurück, wenn die Medikamente abgesetzt werden.

Verlaufskontrolle

• Bei physiologischer Gynäkomastie sollten mehrere Kontrollbesuche jährlich empfohlen werden.³

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Vergrößerte Brustdrüsen bei Männern (Gynäkomastie)