Allgemeine Informationen

Definition

• Als Ikterus wird eine Gelbfärbung der Haut, Schleimhäute, Skleren, Körperflüssigkeiten und inneren Organen infolge Hyperbilirubinämie bezeichnet.
• Ab einem Bilirubin-Wert von 2,5–3 mg/dl (43–51 µmol/l) fällt ein Ikterus auf.¹
  • Zunächst als Sklerenikterus, ab ca. 3 mg/dl (51 µmol/l) fällt die Bilirubin-Ablagerung in der Regel auch auf der Haut auf.
• Klinisch zeigt sich die Verfärbung der Haut und Schleimhaut erst mehrere Tage nach Beginn der Hyperbilirubinämie.
  • Entfärbter Stuhl und bierbrauner Urin können dem Ikterus vorausgehen.¹
  • Beim prähepatischen Ikterus kommt es zu keiner Änderung der Urin- und Stuhlfarbe.

Häufigkeit

• Häufige Ursachen eines Ikterus²
  
  • alkoholische Lebererkrankung, Leberzirrhose
  • Hepatitis A, B, C
  • Choledocholithiasis, Cholangitis
  • Pankreaskarzinom, Lebermetastasen
  • hämolytische Anämien
  • Gilbert-Meulengracht-Syndrom

Ätiologie und Pathogenese

• Bilirubin entsteht hauptsächlich durch den Abbau des Hämoglobins aus den Erythrozyten und wird über Zwischenprodukte zu wasserunlöslichem (unkonjugiertem, indirektem) Bilirubin abgebaut.
• In den Hepatozyten erfolgt eine Glucuronidierung des Bilirubins über die UDG-Glucuronyltransferase. So wird das Bilirubin wasserlöslich (konjugiert, direkt) und kann über die Galle ausgeschieden werden.
• Im Darm werden 20 % resorbiert und gelangen in den enterohepatischen Kreislauf. Die restlichen 80 % werden über den Stuhl ausgeschieden.

ICD-10

• R17 Gelbsucht, nicht näher bezeichnet

Differenzialdiagnosen

Diagnostische Überlegungen

• Ein Ikterus kann Ausdruck einer prä-, intra- oder posthepatischen Störung sein.
• Man kann auch in hämolytischen, cholestatischen (Verschluss-) und hepatischen Ikterus einteilen.
• Ein sog. „Pseudoikterus“, eine Gelbfärbung der Haut aus anderer Ursache, kann z. B. nach Fluoreszenzangiografie oder übermäßigem Verzehr von Beta-Karotin vorkommen.

Prähepatische Ursachen

Hämolytische Anämien

• Erkrankungen, bei der die Lebensdauer der Erythrozyten aufgrund eines vermehrten Abbaus verkürzt ist (< 120 Tage).³
• Ca. 5 % aller Anämien⁴
• Es gibt angeborene und erworbene hämolytische Anämien. Hereditär sind:
  • Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel⁵
    • rezidivierende Hämolysen durch Auslöser wie z. B. bestimmte Medikamente, Lebensmittel oder im Rahmen von Infektionen
    • sonst meist asymptomatische Patient*innen
  • Sphärozytose⁶
    • Kugelzellanämie
    • Strukturdefekt der Erythrozyten
    • hämolytische Krisen, v. a. durch virale Infekte ausgelöst
    • Splenektomie kann notwendig sein.
  • Thalassämien⁷
    • Heterogene Gruppe von Erkrankungen, bei denen die Bildung von Hämoglobin gestört ist.
    • vor allem im Mittelmeerraum und im Verbreitungsgebiet der Malaria vorkommend
    • nach Grad der Anämie und Therapiebedürftigkeit in Thalassaemia minor und major einteilbar
  • Sichelzellanämie⁸
    • autosomal rezessive Erbkrankheit mit anomalem Hämoglobin (HbS), endemisch im Äquatorgürtel Afrikas, in Deutschland selten
    • Symptome meist ab dem Kindesalter: Müdigkeit, Ikterus, Wachstumretardierung
    • Sichelzellkrisen können durch Infektionen, Dehydratation, Hypoxie, Azidose und Folsäuremangel ausgelöst werden.
    • Auch heterozygote, sonst asymptomatische Träger*innen können bei Sauerstoffmangel Beeinträchtigungen erfahren.
• Erworbene hämolytischen Anämien
  • autoimmunhämolytische Anämien
    • Hämolyse durch Antikörper (z.B. Wärme- oder Kälteagglutinine)
  • medikamentös-toxische Anämien
    • Die häufigsten Verursacher sind NSAR, Antibiotika und Tuberkulostatika.
  • alloimmun-vermittelte Hämolyse
    • z. B. Transfusionsreaktionen, fetale Hämolyse und Morbus haemolyticus neonatorum
  • mechanisch bedingte Anämien
    • z. B. durch einen Herzklappenersatz
  • sekundäre thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)
  • lebensbedrohliches Krankheitsbild
  • thrombotische Mikroangiopathie mit Gefäßverschlüssen in den Kapillaren
  • Eine Vielzahl von Auslösern kommt infrage, die Bestimmung ist aber selten möglich.
• Im Rahmen der Resorption großer Hämatome kann es ebenfalls zu einer Hyperbilirubinämie kommen.

Intrahepatische Ursachen/intrahepatische Cholestase

• Cholestatische Erkrankungen verlaufen häufig klinisch stumm. Nur späte Stadien oder aggressive Verläufe fallen durch einen Ikterus auf. Häufig zeigen sich chronische cholestatische Erkrankungen daher zunächst als laborchemischer Zufallsbefund.⁹

Akute Lebererkrankungen/Beteiligung der Leber an akuten Erkrankungen

• Hepatitis A¹⁰
  
  • Übertragung hauptsächlich fäkal-oral, häufige Reiseinfektion
  • grippeähnliche Symptome in der Prodromalphase vor dem Auftreten eines Ikterus
  • meist selbstlimitierend
• Hepatitis B¹¹
  
  • Bei ca. 1/3 der akut infizierten Patient*innen tritt ein Ikterus auf, 1/3 bleibt anikterisch mit unspezifischen Allgemeinsymptomen, ein weiteres Drittel erfährt einen asymptomatischen Verlauf.
  • Bei ca. 10 % der Betroffenen kommt es zur Chronifizierung.
  • HBV ist sehr virulent und hochkontagiös.
  • Die Impfung ist für Kinder und Jugendliche empfohlen.
• Hepatitis C¹²
  
  • Übertragung des Hepatitis-C-Virus hauptsächlich durch Kontakt mit kontaminiertem Blut
    • v. a. durch gemeinsames Nutzen von Spritzen bei i. v. Drogenkonsument*innen
    • Sexuelle und berufliche Ansteckung sowie Infektion durch Transfusionen sind deutlich seltener.
  • Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung gering, bei i. v. Drogenkonsument*innen hyperendemisch
  • Milde Symptomatik in der akuten Phase der Erkrankung, chronische Verläufe sind oft asymptomatisch.
    • 60–85 % der Infektionen gehen in eine chronische Form über.
    • Von diesen entwickeln 16–20 % in den nächsten 20 Jahren eine Leberzirrhose.
• EBV-, CMV-Infektion
  • Vor allem bei älteren Erwachsenen treten häufiger eine Hepatomegalie und ein Ikterus auf.
• Malaria und andere Tropen- bzw. Reiseinfektionen
  • Die Anamnese kann wegweisend in der Diagnostik sein.

Familiäre Hyperbilirubinämie-Syndrome

• Gilbert-Meulengracht-Syndrom
  • leichte (indirekte) Hyperbilirubinämie aufgrund eines genetischen autosomal-rezessiven Stoffwechseldefektes
  • In Deutschland sind 10 % homozygote Träger*innen, nicht alle entwickeln einen Ikterus.
  • Auslöser können Fastenperioden oder Infektionen sein.
  • nicht behandlungsbedürftig
  • mögliche Medikamentenunverträglichkeiten
  • Therapeutische Dosen von Paracetamol sind lt. AKdÄ auch beim M. Meulengracht ohne Bedenken zu verabreichen.¹³
    
    • Auch wenn in der Fachinformation von Paracetamol ein entsprechender Warnhinweis angegeben wird.¹⁴
• Crigler-Najjar-Syndrom
  • Typ I schon bei Geburt, Kernikterus möglich
  • Typ II mit späterem Symptombeginn (Ikterus und Juckreiz)
• Dubin-Johnson-Syndrom
  • leichte (direkte) Hyperbilirubinämie
  • ggf. leichter bis moderater Ikterus ohne Juckreiz
  • getriggert durch Infektion, Schwangerschaft, Medikamente
  • nicht behandlungsbedüftig

Chronische Lebererkrankungen/Beteiligung der Leber an anderen Erkrankungen

• Chronische Hepatitis
  • Hepatitis B und C können chronische Verläufe annehmen.
• Autoimmun-Hepatitis¹⁵
  • schwierig zu stellende Ausschlussdiagnose mit breitem Symptomspektrum
  • Bei bis zu 20 % kommt es zu einer akuten, fulminanten Hepatitis.
  • in ca. 1/3 der Fälle mit anderen Autoimmunerkrankungen assoziiert
• Primär biliäre Cholangitis (PBC) (früher primär biliäre Zirrhose)¹⁵
  • Zerstörung der intrahepatischen Gallengänge aufgrund eines andauernden Entzündungsprozesses wahrscheinlich autoimmuner Genese
  • Ikterus gehört zu den Spätsymptomen.
• Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
  • Chronisch fibrosierende Entzündung unbekannter Genese, die die mittelgroßen und großen intra- und extrahepatischen Gallengänge befällt.
  • meist assoziiert mit Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn¹⁵
• Leberzirrhose, chronische Leberinsuffizienz
• exogen-toxische, infektiöse, toxisch-allergische, immunpathologische bzw. autoimmune, vaskuläre und endogen-metabolische (hereditäre) Ursachen einer Zirrhose möglich
• Leberinsuffizienz kann chronisch und akut auftreten.
• Komplikationen können zur Dekompensation führen.
• Stauungsleber und ischämische Hepatitis bei kardialer Ursache.¹⁶
• Hämochromatose¹⁷
  • häufigste Erbkrankheit unter Europäer*innen
  • erhöhte Eisenaufnahme und Eisenüberladung mit Organablagerungen
  • Leberzirrhose, Diabetes mellitus, Knochen- und Gelenks- sowie Herzerkrankungen als Folgeerscheinungen möglich
  • Im Frühstadium keine oder unspezifische Symptome (Fatigue, Athralgien), später Symptome einer Leberzirrhose, kardialen Dysfunktion, Diabetes mellitus.
  • erhöhtes Ferritin und Transferrin-Sättigung
  • Behandlung durch Aderlass und Erythrozytapherese
• Morbus Wilson
  • Autosomal-rezessiv vererbter Stoffwechseldefekt, bei dem es zur vermehrten Ansammlung von Kupfer vorrangig in Leber und Gehirn kommt.
  • hepatische, neurologische und psychiatrische Manifestationen
  • Hepatitis, Fibrose und Zirrhose möglich, auch fulminantes Leberversagen
  • Abklärung eines M. Wilson bei jeder unklaren nicht infektiösen Lebersymptomatik und jeder unklaren extrapyramidalen Bewegungsstörung bis zum 45. Lebensjahr¹⁸

Toxische Leberschäden

• Leberschäden durch Medikamente
• Folgeerkrankungen des Alkoholmissbrauchs

Leberfunktionsstörungen in der Schwangerschaft

• Intrahepatische Schwangerschaftscholestase
  • Tritt meist im 2. bis 3. Trimenon auf und heilt spontan kurz nach Geburt wieder ab.¹⁹
  • Leitsymptom ist oft quälender Juckreiz.
  • Leicht erhöhtes Risiko für fetale Mortalität und Morbidität, für die Mutter in der Regel ungefährlich.
• Ikterus bei Hyperemesis gravidarum
• Ikterus bei hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen
  • schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (SIH)
  • HELLP-Syndrom
• Akute Schwangerschaftsfettleber²⁰
  • Entwicklung einer akuten Fettleber und eines Multiorganversagens im 3. Trimenon
  • Therapie sind die rasche Entbindung und intensivmedizinische Maßnahmen.

Neugeborenenikterus

Posthepatische Ursachen/extrahepatische Cholestase

Cholelithiasis²¹

• Frauen sind 3-mal so häufig betroffen wie Männer.
• Häufiges Vorkommen in den westlichen Ländern
• Erst die Obstruktion der Gallengänge im Rahmen von Komplikationen führen zu einem Ikterus.
  • Choledocholithitasis ggf. mit Cholangitis oder Cholezystitis
• Die Diagnose kann mit Ultraschall, Endosonografie und ggf. MRCP gestellt werden.

Tumoren

• Häufiger bei älteren Patient*innen
• Schwäche, Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme und Juckreiz
• Schmerzloser Ikterus
  • Leberzellkarzinom
  • Cholangiokarzinom
  • Pankreaskarzinom
  • Lebermetastasen
  • benigne Raumforderungen
  • Papillenprozesse

Akute Pankreatitis

• Häufigste Ursachen sind Alkoholabusus und Gallensteine
• Schmerzen im Mittelbauch, ringförmig ausstrahlend in den Rücken und möglicherweise bis hoch zur linken Schulter
• Klinisch akutes Abdomen, typischer „Gummibauch“
• In schwerwiegenden Fällen entwickelt sich ein Schockzustand.
• Ein Ikterus ist fakultativ.
• Laborchemisch erhöhte Lipase- und Amylase-Werte
• Bildgebende Diagnostik mit Ultraschall, ggf. CT, MRCP

Parasiten

• Bilharziose, Echinokokkose, Askaridose

Anamnese

• Weitere Beschwerden (Juckreiz, Fieber, Hautausschlag, Appetitlosigkeit, Übelkeit/Erbrechen, Aszites)
  • Juckreiz ist ein typisches Symptom der Cholestase.
  • Grippeartige Beschwerden können auf eine Hepatitis hinweisen.
  • Fieber kann Symptom einer Cholezystitis sein.
• B-Symptomatik (Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß)
  • Hinweis auf ein evtl. Malignom
• Beginn, Art und Dauer der evtl. Schmerzen
  • Kolikartige Schmerzen lassen an ein Gallensteinleiden denken.
  • Anhaltende Schmerzen passen eher zu einer Hepatitis.
  • Ein schmerzfreier Ikterus ist bis zum Beweis des Gegenteils ein Hinweis auf ein (Pankreas-)Malignom.
• Veränderungen der Stuhlgewohnheiten (Diarrhö/Obstipation), evtl. heller Stuhl und dunkler Urin
  • Bei Hämolyse kommt es zu keinen Änderungen der Farbe von Urin und Stuhl.
• Gewohnheiten zu Ernährung, Alkohol und anderen Drogen
• Medikamentenanamnese (inkl. pflanzlicher und anderer frei verschreiblicher Produkte sowie bereits abgesetzter Präparate)
• Auslandsreisen, ungeschützte sexuelle Kontakte, Transfusionen, Drogenkonsum
• Familienanamnese: hereditäre Erkrankungen

Klinische Untersuchung

• Allgemeiner körperlicher Status
• Leberpalpation, Perkussion und Kratzauskultation
• Zeichen einer Lebererkrankung
  • Aszites
  • Palmar- und Plantarerythem
  • Dupuytren-Kontraktur
  • Lacklippen, Lackzunge, Mundwinkelrhagaden
  • Teleangiektasien
  • Kratzeffloreszenzen bei Juckreiz
  • Ikterus
  • weiblicher Behaarungstyp
  • Gynäkomastie und Bauchglatze bei Männern
• Courvoisier-Zeichen
  • schmerzlos tastbare, prall gefüllte Gallenblase am rechten Rippenbogen in Kombination mit Ikterus– Hinweis auf Malignom
• Murphy-Zeichen
  • Schmerzen bei Druck im Bereich des Rippenbogens im rechten oberen Quadranten, tiefes Einatmen erhöht die Schmerzen – positiv bei Cholezytitis

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

Laborwerte

• Blutbild, CRP, Natrium, Kalium, GPT, GOT, Gamma-GT, AP, direktes Bilirubin, indirektes Bilirubin und Gesamt-Bilirubin, Lipase, Albumin, LDH, Kreatinin, Harnstoff, INR, ggf. Hepatitis-, EBV- und CMV-Serologie, Eisenstatus
• Autoantikörper bei spezieller Verdachtsdiagnose
• Differenzialdiagnostisch ist ausschlaggebend, welche Fraktion des Bilirubins erhöht ist.¹
  • vor allem indirektes (unkonjugiertes) Bilirubin bei prähepatischer Störung
  • gemischte Hyperbilirubinämie bei hepatischer Störung
  • vor allem direktes (konjugiertes) Bilirubin bei posthepatischer Störung
• Eine erhöhte Aktivität der AP ist ein klassischer und sensitiver laborchemischer Indikator der Cholestase. Die Erhöhung kann jedoch auch extrahepatische Ursachen haben (z. B. Schwangerschaft, Knochenerkrankungen). In der Regel legt aber die gleichzeitige Erhöhung der Gamma-GT oder des direkten Bilirubins einen hepatischen Ursprung der AP ausreichend nahe.⁹

Sonografie Abdomen

• Erweiterte Gallengänge, Steine inklusive Lokalisation der evtl. Obstruktion
• Zeichen einer Cholezytitis
• Raumforderungen
• Freie Flüssigkeit
• Zeichen einer Lebersteatose/Zirrhose

Bei Spezialist*innen 

MRT/CT Abdomen

• Bei detaillierter Fragestellung, speziell Pathologien des Pankreas, was in der Sonografie des Abdomens schwierig darstellbar sein kann.
• Die MRCP ist das bildgebende Mittel der Wahl zum Ausschluss oder Nachweis intra- und extrahepatischer Gallengangsstenosen.⁹
• MRCP und endoskopischer Ultraschall sollen wegen der potenziellen Komplikationen der ERCP vorgezogen werden.¹⁹

ERCP

• Bei spezieller Fragestellung (Choledocholithiasis, Cholestase)
• Diagnose und Therapie (Steinentferung, Papillotomie, Dilatation, Stenteinlage) 

Leberbiopsie

• Eine Biopsie wird nur durchgeführt, wenn sich daraus Therapieoptionen ableiten lassen oder wenn die Diagnose unklar bleibt.

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung

• Wenn der Grund für den Ikterus durch die o. g. in der Hausarztpraxis durchführbaren Untersuchungen nicht gefunden werden kann, dann Überweisung in eine gastroenterologische Facharztpraxis.
• Wenn ein akutes Krankheitsbild vorliegt, Einweisung in eine Klinik.

Therapeutische Maßnahmen bei Juckreiz

• Siehe Artikel Pruritus.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Gelbsucht (Ikterus)

Illustrationen

Gelbsucht

Falls Sie nach Krankheitszeichen auf dunkler Haut suchen, siehe Mind the Gap: hier im Besonderen das Bild Jaundice.

Quellen

Leitlinien

• Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie. Sichelzellkrankheit. AWMF-Leitlinie Nr. 025-016, S2k, Stand 2020. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Diagnostik und Therapie von Gallensteinen. AWMF-Leitlinie Nr. 021-008. S3, Stand 2017. www.awmf.org

Literatur

1. Kruger D. The assessment of jaundice in adults: Tests, imaging, differential diagnosis. Journal of the American Academy of PAs 2011. journals.lww.com
2. Patel J, Smith A. Assesment of jaundice. BMJ Best Practice, last updated Apr 06, 2022. bestpractice.bmj.com
3. Phillips J and Henderson AC. Hemolytic Anemia: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2018 Sep 15; 98(6): 354-361. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
4. Liebman HA and Weitz IC. Autoimmune Hemolytic Anemia. Med Clin North Am. 2017; 101(2): 351-359. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
5. Mehta AB. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. BMJ Best Practice; last updated: 07 Apr 2022. bestpractice.bmj.com
6. Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie. Hereditäre Sphärozytose. AWMF-Leitlinie Nr. 025-018, Klasse S1, Stand 2016 (abgelaufen). www.awmf.org
7. Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie. Thalassämie. AWMF-Leitlinie Nr. 025-017, S1, Stand 2016 (abgelaufen). register.awmf.org
8. Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie. Sichelzellkrankheit. AWMF-Leitlinie Nr. 025-016, S2k, Stand 2020. register.awmf.org
9. Hohenester S, Beuers U. Chronische cholestatische Leberkrankheiten: Differenzialdiagnose, Pathogenese und aktuelle Therapie beim Erwachsenen. Der Internist 2017. www.researchgate.net
10. Robert Koch-Institut. RKI-Ratgeber Hepatitis A. Stand 2019. www.rki.de
11. Robert Koch-Institut. Hepatitis B und D, RKI-Ratgeber für Ärzte. Stand 2016. www.rki.de
12. Robert Koch-Institut, Hepatitis C RKI-Ratgeber, Stand: 31.01.2018. www.rki.de
13. Rascher, W. Paracetamol beim Morbus Meulengracht. Arzneiverordnung in der Praxis, 13. Dezember 2019. www.akdae.de
14. Gelbe Liste. PharmIndex. Paracetamol Kontraindikationen. www.gelbe-liste.de
15. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Autoimmune Lebererkrankungen. AWMF-Leitline Nr. 021-27.S2k, Stand 2017 (abgelaufen). www.awmf.org
16. Van Lingen R, Warshow U, Dalton HR et al. Jaundice as a presentation of heart failure. JR Soc Med 2005. www.ncbi.nlm.nih.gov
17. Brown KE. Haemochromatosis. BMJ Best Practice. Last reviewed 16 Jun 2022, last updated 11 Mar 2021. bestpractice.bmj.com
18. Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Morbus Wilson. AWMF-Leitlinie Nr. 030-091, S1, Stand 2012 (abgelaufen). register.awmf.org
19. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases. Journal of Hepatology 2009. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
20. 19. Liu J, Ghaziani TT, Wolf JL. Acute fatty liver disease of pregnancy: Updates in pathogenesis, diagnosis, and management. Am J Gastroenterol 2017. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
21. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Diagnostik und Therapie von Gallensteinen. AWMF-Leitlinie Nr. 021-008. S3, Stand 2017. register.awmf.org

Autor*innen

• Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Viszeralchirurgie, Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Kaufbeuren
• Miriam Spitaler, Dr. med. univ., Ärztin für Allgemeinmedizin, Innsbruck/Österreich
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).