Allgemeine Informationen

Definition

• Ungleichgewicht zwischen Sekretion und Resorption im Darm und einem der folgenden Kriterien:¹
  • ≥ 3 ungeformte Stühle/24 h – oder –
  • Wassergehalt ≥ 75 % – oder –
  • Stuhlgewicht ≥ 250 g
• Sind Blut- und Schleimbeimengungen enthalten, spricht man von Dysenterie.²
• Dauer³
  • akuter Durchfall bis zu 2 Wochen
  • persistierender Durchfall 2–4 Wochen
  • chronischer Durchfall mehr als 4 Wochen

Häufigkeit

• Durchfall ist einer der häufigsten Beratungsanlässe in der deutschen Hausarztpraxis.¹
• Inzidenz⁴
  
  • In Deutschland beträgt die Inzidenz gastrointestinaler Infektionen 0,95 Episoden/Personenjahr bei Erwachsenen und 0,5–2 Episoden bei Säuglingen und Kleinkindern.^2,5
  • Die Inzidenz der schweren gastrointestinalen Infektionen, die stationär behandelt werden muss, nimmt zu, u. a. durch Clostridioides-difficile-Infektionen.
• Weltweit führen Diarrhö-Erkrankungen jährlich zu ca. 2,5 Mio. Todesfällen.⁶
• In Entwicklungsländern ist die Diarrhö die häufigste Ursache von Sterblichkeit bei Kindern unter 5 Jahren.⁶

Ätiologie und Pathogenese

Infektiöse Ursachen

• Die meisten akuten Durchfälle sind infektiös bedingt.
• Die häufigste Ursache für eine infektiöse Diarrhö sind virale Infektionen, insbesondere durch das Norovirus.⁴
• Dicht gefolgt treten bakterielle Infektionen mit Campylobacter und Salmonellen häufig auf.⁴
• Die Ansteckung erfolgt entweder durch Aufnahme verunreinigten Wassers, kontaminierter Lebensmittel oder durch direkten Kontakt von Mensch zu Mensch.
• Besonders prädestiniert für infektiöse Durchfallerkrankungen sind:
  • Reisende (siehe auch Reisediarrhö)
  • Immungeschwächte
  • Kinder in Kindertagesstätten
  • hospitalisierte Patient*innen

Nichtinfektiöse Ursachen

• Nichtinfektiöse Durchfälle sind meist Nebenwirkungen von Arzneimitteln, z. B. Diarrhö nach Chemotherapie oder Antibiotika-assoziierte Diarrhö.
• Ursächlich können aber auch eine ischämische Kolitis, Divertikulitis, eine Lebensmittelvergiftung oder Lebensmittelallergie sein.
• Eine akute Diarrhö kann auch die Anfangsphase einer chronischen Diarrhö darstellen. In diesem Zusammenhang sollte an eine chronisch entzündliche Darmerkrankung wie Colitis ulcerosa und Morbus Crohn oder an eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung wie Zöliakie gedacht werden.
• Nicht-gastroenterologische Ursachen umfassen u. a.:
  • Hyperthyreose
  • schwere Infektionen wie Pneumonie
  • funktionelle Problematik bei psychischer Anspannung/Stress

ICPC-2

• D11 Durchfall

ICD-10

• A09.0 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen Ursprungs
• K52.9 Nicht-infektiöse Gastroenteritis und Kolitis, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Überlegungen

• In den allermeisten Fällen sind Diarrhöen selbstlimitierend, und es kommt rasch zur voll­kommenen Genesung der Patient*innen. Es gibt jedoch einige Ursachen, die eine schnelle Therapie benötigen.⁷
  • Es gilt, die kritischen Fälle rasch zu erkennen und ggf. eine Diagnostik und entsprechende Therapie einzuleiten.⁴
  • Abwendbar gefährliche Verläufe umfassen u. a. Mesenterialischämie, toxisches Megakolon, hämolytisch­-urämisches Syndrom, Addison-Krise oder eine schwere Infektion (z. B. Pneumonie).⁷ 
• Eine Erregerdiagnostik ist nur in speziellen Situationen indiziert.
  • Siehe Abschnitt Indikationen zur Erregerdiagnostik.

Differenzialdiagnosen

• Virale Gastroenteritis
  • Am häufigsten sind Noroviren und Rotaviren.
• Bakterielle Gastroenteritis
  • vor allem Campylobacter-Infektion und Salmonellen-Enteritis
  • E.-coli-Enteritis mit Gefahr eines hämolytisch-urämischen Syndroms (HUS)
• Diarrhö durch Parasiten
  • besonders bei Reiserückkehrer*innen relevant
  • u. a. Giardia lamblia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica (Amöbiasis), Morbus Whipple
• Antibiotika-assoziierte Diarrhö
• Lebensmittelvergiftung
  • Bakterientoxine aktivieren die Elektrolyt- und Wassersekretion der Dünndarmschleimhaut, in der Regel keine Schädigung der Mukosa.
• Siehe auch nichtinfektiöse Ursachen (meist eher subakute Diarrhöen).

Anamnese

• Die Anamnese sollte folgende Punkte beinhalten:⁷
  • diarrhö­bezogene Anamnese
    
    • Wie lange geht die Symptomatik?
    • Wie häufig ist die Stuhlfrequenz?
    • Kommt es zu Stuhl­gang auch in der Nacht?
    • Gibt es Blut­- und/oder Schleimbeimengungen? Teerstuhl?
  • Begleitsymptome
    
    • Bestehen Schmerzen?
    • Besteht Fieber?
    • Sind andere Symptome aufgefallen? 
  • Sozial-/Umfeldanamnese
    
    • Ist noch jemand Bekanntes erkrankt?
    • Welcher Beruf wird ausgeübt (Gemeinschaftseinrichtungen oder lebensmittelverarbeitendes Gewerbe)?
    • Besteht Kontakt zu kleinen Kindern?
  • Auslöser
    
    • Was und wo wurden in den letzten Tagen gegessen?
    • Wurde vor kurzem eine Antibiotika­therapie durchgeführt?
    • Reiseanamnese?
    • Kontakt mit Tieren?
    • Medikamenteneinnahme, insbesondere Immunsuppression?
    • Sind ähnliche Diarrhöen bereits in der Vergangenheit
      vorgekommen?

Klinische Untersuchung

• Als Erstes ist der Schweregrad der Diarrhö einzuschätzen:¹
  • mild (keine körperliche Beeinträchtigung)
  • moderat (Beeinträchtigung der Alltagsaktivitäten)
  • schwer (schwere körperliche Beeinträchtigung)
• Sind die Diarrhöen kreislaufrelevant?⁷
  • Blutdruck
  • Puls
  • Zeichen einer Exsikkose, z. B. trockene Schleimhäute und stehende Hautfalten
  • neurologische Auffälligkeiten/Bewusstseinsstörungen bei hypovolämischem Schock
• Auskultation, Perkussion und Palpation des Abdomens
  • Ausschluss eines akuten Abdomens

Ergänzende Untersuchungen

Erregerdiagnostik

• Die meisten Episoden einer infektiösen Gastroenteritis sind selbstlimitierend, eine Diagnostik mit Sicherung des Erregers hat meist keine therapeutische Konsequenz.²
• Bei Verdacht auf eine infektiöse Gastroenteritis sollte insbesondere in folgenden Situationen eine Erregerdiagnostik erfolgen:²
  • relevante Komorbiditäten
  • Patient*innen mit Immunsuppression
  • blutige Diarrhö
  • schweres Krankheitsbild (z. B. Fieber, Dehydrierung, SIRS/Sepsis) 
  • diarrhöbedingte Hospitalisierung
  • Patient*innen, die in Gemeinschaftseinrichtungen oder lebensmittelverarbeitenden Institutionen arbeiten.
  • bei Personen mit stattgehabter Antibiotika-Einnahme innerhalb der letzten 3 Monate
  • Bei Verdacht auf eine Häufung, bei der ein epidemiologischer Zusammenhang vermutet werden kann.
  • nosokomiale Diarrhö
  • vor Einleitung einer antibiotischen Therapie
• Eine indizierte Stuhldiagnostik sollte sich zunächst auf die relevanten Erreger konzentrieren.⁴
  • Campylobacter
  • Salmonellen
  • Shigellen
  • Noroviren (PCR-Diagnostik) bei typischer Symptomatik
  • Rotaviren (Kinder)
  • Adenoviren (Kinder)
• Bei folgenden Risikofaktoren sollte auch auf Clostridioides difficile getestet werden:⁴
  • aktuelle oder stattgehabte Antibiotikatherapie innerhalb der letzten 3 Monate
  • hohes Lebensalter (> 65 Jahre)
  • Hospitalisierung bzw. stattgehabte Hospitalisierung innerhalb der
    letzten 3 Monate bzw. Unterbringung in Gemeinschaftseinrichtungen des Gesundheitssystems
  • multiple Komorbiditäten
  • stattgehabte C.-difficile-Infektion
• Bei Verdacht auf eine Parasitose sollten mindestens 3 Proben untersucht werden.²

Labor 

• Abhängig vom Schweregrad der Infektion und der Verdachtsdiagnose sinnvoll:²
  • Blutbild einschließlich Differenzialblutbild
  • Elektrolyte (Natrium, Kalium)
  • Kreatinin
  • C-reaktives Protein
  • Blutkulturen bei Fieber

Sonografie oder CT des Abdomens

• Im Einzelfall sinnvoll, je nach Schwere des Krankheitsbildes²

Endoskopie

• Nur bei Patient*innen mit einem besonderen Risikoprofil (angeborene oder erworbene Immundefekte, Fernreisende, V. a. M. Whipple oder Patient*innen mit chronischer Diarrhö) von Bedeutung

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Bei blutigen Stühlen, Nierenfunktionsstörung und/oder hämolytischer Anämie und/oder Thrombopenie (V. a. HUS)
• Bei schwerer Symptomatik mit z. B. Dehydierung, akutes Abdomen oder Verwirrtheitszuständen
• Bei Risikogruppen wie Kindern, Älteren, Schwangeren oder immunsupprimierten Personen ggf. auch bei moderaten Verläufen

Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Die wichtigste Maßnahme in der Therapie der akuten Diarrhö ist der Ausgleich des Flüssigkeits- und Elektrolytverlustes mittels oraler Rehydration.⁴
• Allgemein wird bei Kindern und Erwachsenen die „Oral Rehydration Solution“ (ORS) empfohlen, die eine optimale Zusammensetzung aus Natrium, Kalium, Chlorid und Glukose aufweist.⁴
  • Bei Bedarf kann diese Lösung als Fertigprodukt in Apotheken erworben werden.
  • Alternativ kann eine Trinklösung in häuslicher Umgebung nach folgendem Rezept selbst hergestellt werden:
    
    • 1⁄2 Liter stilles Mineralwasser (anstelle von Wasser kann auch Kräuter- oder Früchtetee verwendet werden)
    • + 1 Teelöffel Kochsalz
    • + 7–8 Teelöffel Traubenzucker (ersatzweise Haushaltszucker)
  • Koffeinhaltige Getränke, Limonaden oder Fruchtsäfte sollten bei Dehydration nicht zur oralen Rehydration verwendet werden.⁵
• Es wird neben der oralen Rehydration eine frühe Realimentation in den ersten 12 h nach Beginn der Rehydration empfohlen.⁴
  • Hierbei sollte eine altersentsprechende Normalkost verwendet werden.
• Hygienemaßnahmen einhalten:¹
  • Händewaschen/-desinfektion
  • möglichst Toilettentrennung
  • ggf. Isolation

Medikamentöse Therapie

Symptomatisch²

• Eine kurzdauernde symptomatische Therapie mit motilitätshemmenden Substanzen (z. B. Loperamid) kann bei unkompliziertem Krankheitsbild durchgeführt werden.
  • Dosierung gemäß DEGAM: Loperamid 2 mg, max. 6 mg/d¹
  • nicht bei blutiger Diarrhö, Fieber oder Megakolon und nicht bei Kleinkindern
    • für Kinder alternativ Racecadotril⁵
• Symptomatische analgetische/spasmolytische Therapie kann gemäß des Stufenschemas der WHO mit Paracetamol, Metamizol, Opioiden sowie Butylscopolamin durchgeführt werden.
  • Vermieden werden sollten Acetylsalicylsäure, nichtsteroidale Antiphlogistika und Coxibe.
• Bei Erbrechen kann eine antiemetische Therapie mit z. B. Domperidon p. o. (max. 3 x 10 mg/d) ⁸ oder Dimenhydrinat als Supp. (1–2 x tgl. 150 mg)⁹ erfolgen.
• Die DEGAM empfiehlt als Antiemetikum MCP 3–4 x 10 mg/d.¹
• Von der Einnahme von Probiotika bei akuter Diarrhö wird vor dem Hintergrund möglicher Nebenwirkungen abgeraten.⁴

Antibiotika

• Die DEGAM empfiehlt, ambulant keine Antibiotika ohne Keimnachweis einzusetzen (Gefahr vermehrter Toxinbildung).¹
• Eine empirische antibiotische Therapie wird generell nicht empfohlen, kann aber in bestimmten Fällen notwendig sein:⁴
  • Immunsuppression
  • Verdacht auf systemische Infektion (Fieber > 38,5 °C)
  • blutige Diarrhö
• Die initiale empirische antimikrobielle Therapie sollte – nach Durchführung einer Erregerdiagnostik – mit einer der folgenden Substanzen erfolgen:²
  • Azithromycin 500 mg/d p. o. für 3 Tage – oder –
  • Ciprofloxacin (1 g/d p. o. oder 800 mg/d i. v. für 3–5 Tage) – oder –
    • Cave: Fluorchinolone sollten nur nachrangig gegeben werden!⁴
    • Für Fluorchinolone wurden von der EMA Anwendungsbeschränkungen empfohlen: Besondere Vorsicht bei Älteren und bei Patient*innen mit Nierenfunktionseinschränkung. Keine Kombination mit Kortikosteroiden. Nicht empfohlen als Mittel der 1. Wahl zur Behandlung leichter und mittelschwerer Infektionen.¹⁰
  • Ceftriaxon (2 g/d i. v.) für 3–5 Tage

Prävention

• Vermeiden von:
  • unsauberem Wasser
  • nicht gut durchgekochtem oder durchgebratenem Fleisch und insbesondere aufgetautem Geflügel
  • nicht ausreichend erhitzten Eiern, eihaltigen Speisen (Mayonnaise, Milchspeiseeis etc.)
  • nicht pasteurisierter Milch 
  • rohem Obst und ungeschältem Gemüse
• Regelmäßiges Händewaschen nach dem Toilettenbesuch und vor der Zubereitung von Mahlzeiten¹¹
• Impfstoffe
  • u. a. gegen Rotaviren, Typhus und Cholera vorhanden

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die durchschnittliche Erkrankungsdauer bei gastrointestinalen Infektionen bei Erwachsenen beträgt 3,7 Tage.²
• Bei der infektiösen Gastroenteritis bei Kindern dauert das Erbrechen typischerweise 1–3 Tage, während die Durchfälle üblicherweise 5–7 Tage, in manchen Fällen auch bis zu 2 Wochen andauern können.⁵

Komplikationen

• Exsikkose, Hypotonie, akutes Nierenversagen
• Schwere Elektrolytverschiebungen und Störungen des Säure-Basen-Haushalts mit neurologischen (u. a. Vigilanzverlust) oder kardialen Komplikationen^1,5
• Verschlechterung einer Grunderkrankung bei fehlender Wirksamkeit bestehender Medikation¹
• Sepsis bei Durchwanderungsperitonitis¹
• Ausbildung eines HUS bei EHEC-Infektion¹
• Krampfanfälle, bei Kindern meist fieberassoziiert und in Verbindung mit schwerer Hyper- oder Hyponatriämie⁵

Prognose

• In der Mehrheit der Fälle handelt es sich um kurze und milde Krankheitsverläufe ohne bleibende Gesundheitsschäden.¹
• Mehr als 1/3 (37,8 %) der Erkrankten begeben sich in eine ambulante ärztliche Betreuung, weniger als 1–3 % der Patient*innen werden hospitalisiert.²
  • Bei Kindern ist die Hospitalisierungsrate deutlich höher mit ca. 100.000 stationären Aufnahmen pro Jahr in Deutschland, wovon ca. 25.000 auf Rotavirus-Infektionen entfallen.⁵

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Akute Diarrhö