Allgemeine Informationen

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Definition

• Ösophagusvarizen:
  • Varizen der submukösen Venen des Ösophagus, die sich infolge einer portalen Hypertension entwickeln und zu lebensbedrohlichen oberen gastrointestinalen Blutungen führen können.
  • Lokalisation: häufig an den distalen 2–5 cm des Ösophagus
    
• Fundusvarizen:
  • Auch im Magenfundus können Varizen entstehen.
    
• Das Blutungsrisiko steht im Zusammenhang mit der Größe und Erscheinungsart der Varizen sowie dem Grad der hepatischen Dysfunktion.⁶

Häufigkeit

• Die Häufigkeit und Größe von Ösophagusvarizen hängen von der Ursache, der Dauer und dem Schweregrad der Leberzirrhose und der daraus resultierenden portalen Hypertension ab.
• Die Inzidenz der Leberzirrhose liegt in Europa und den USA bei ca. 250/100.000/Jahr.
• Fast die Hälfte aller Zirrhosebetroffenen haben zum Zeitpunkt der Diagnosestellung Ösophagusvarizen.
• Bei rund einem Drittel der von Ösophagusvarizen Betroffenen tritt im Verlauf der Erkrankung eine akute Varizenblutung auf.⁶
• Mehr als 80 % der Zirrhosebetroffenen mit oberer gastrointestinalen Blutung bluten aus Ösohagusvarizen.¹
• Bei ca. 10–15 % aller oberen gastrointestinalen Blutungen sind Ösophagusvarizen die Ursache.
• Die Mortalität bei einer Ösophagusvarizen-Blutung beträgt 15–20 %.⁶

Ätiologie und Pathogenese

Portale Hypertension

• Ösophagusvarizen entstehen durch erhöhten Druck im Pfortadersystem, einer portalen Hypertension.
• Bildung von Kollateralen
  • Normalerweise beträgt der Druckgradient zwischen der Vena portae und der Vena cava inferior 2–6 mmHg. Wenn dieser Gradient den Wert von 10 mmHg übersteigt, liegt eine deutliche portale Hypertension vor und die Bildung von Kollateralkreisläufen vom portalen zum kavalen Venensystem (Varizen) ist wahrscheinlich.
• Ursachen:
  • in ca. 80 % der Fälle Leberzirrhose
  • Pfortaderthrombose, -okklusion oder -kompression
  • Milz- oder Lebervenenthrombose
  • Lebermetastasen
  • toxische Schäden der Leber, z. B. Alkoholhepatitis (s. den Artikel alkoholische Lebererkrankung)
  • andere Erkrankungen mit Beeinträchtigung des intrahepatischen Blutflusses, z. B.
    • Sarkoidose
    • Schistosomiasis
    • kongenitale Leberfibrose
    • primär biliäre Cholangitis
    • idiopathische portale Hypertension
    • Budd-Chiari-Syndrom
  • Posthepatisch:
    • schwere Herzinsuffizienz, z. B. infolge einer konstriktiven Perikarditis, einer restriktiven Kardiomyopathie, eines Vitiums
    • Läsion der V. cava inferior

Prädisponierende Faktoren

• Alkoholabusus

ICPC-2

• K99 Herz-/Gefäßerkrankung, andere

ICD-10

• Nach ICD-10-GM Version 2023⁷
  • I85 Ösophagusvarizen
    • I85.0 Ösophagusvarizen mit Blutung
    • I85.9 Ösophagusvarizen ohne Blutung

Diagnostik

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Diagnostische Kriterien

Ösophagus- oder Fundusvarizen

• Die Diagnose wird mithilfe einer Endoskopie (flexibles Endoskop) des oberen Gastrointestinaltrakts gestellt.^6,8

Obere Gastrointestinalblutung

• Hämatemesis
  • Erbrechen hellroten oder kaffeesatzartigen Blutes
• Meläna (Teerstuhl)
  • Zeitverzögert zur Hämatemesis. Ösophagusvarizen äußern sich selten ausschließlich als Meläna, noch seltener und nur bei starker Blutung als Hämatochezie (Blutauflagerungen auf dem Stuhl)

Hinweise auf Ösophagus- oder Fundusvarizen als Blutungsursache

• Zeichen einer dekompensierten Leberzirrhose
• Zeichen einer portalen Hypertension
• Zeichen einer chronischen Lebererkrankung

Differenzialdiagnosen

• Weitere Ursachen, die zu Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt führen können (siehe auch Hämatemesis), z. B.
  • Fundusvarizen
  • Ulcus ventriculi oder duodeni
  • Gastroösophagealer Reflux z. B. bei Hiatushernie
  • Mallory-Weiss-Syndrom
    • selbstlimitierende Episoden von Hämatemesis und/oder Meläna nach heftigem Erbrechen
  • Gastrale antrale vaskuläre Ektasien(GAVE)-Syndrom (Wassermelonenmagen)
    
    • radiär verlaufende Gefäßerweiterungen der Schleimhaut im Magenantrum
    • oft mit geringgradiger chronischer Blutung (Eisenmangel? Anämie?)
    • unklare Ätiologie
    • häufige Assoziation mit portaler Hypertension, Niereninsuffizienz und rheumatischen Erkrankungen, z. B. Sklerodermie

Anamnese und klinische Untersuchung

• Blutende Varizen:
  • oft schwere Blutung mit hypovolämischem Schock
    • evtl. positiver Schockindex bei Tachykardie und Hypotonie: Herzfrequenz/systolischer Blutdruck > 1
• Nicht blutende Varizen:
  • sind asymptomatisch
  • Hinweise auf eine Leberzirrhose oder andere chronische Lebererkrankung? (s. Abschnitt diagnostische Kriterien)
  • Alkoholkonsumstörung?
  • Intravenöser Drogenkonsum?

Diagnostik beim Spezialisten

• Notfalleinweisung bei Verdacht auf akute Blutung
• Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts^6,8
• Im Fall einer Blutung soll eine komplette Gastroduodenoskopie zu diagnostischen (Diagnosesicherung, Ausschluss anderer Ursachen) und therapeutischen Zwecken so schnell wie möglich erfolgen, wenn die betroffene Person hämodynamisch stabil ist.

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• In der Regel Notfallversorgung und sofortige Einweisung bei einer Blutung
• Zur Diagnosesicherung und ggf. Durchführen einer Primärprävention bei Vorliegen einer chronischen Lebererkrankung

Therapie

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Therapieziele

• Verhinderung einer Blutung – primäre präventive Therapie
• Lebensrettende Therapie einer akuten Blutung
• Prävention einer Rezidivblutung – sekundäre präventive Therapie.

Allgemeines zur Therapie

• Die akute Blutung erfordert eine umgehende stationäre Behandlung.
• Für primäre und sekundäre präventive Therapie siehe Abschnitt Prävention.

Akutversorgung bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes

• Varizenblutungen sind lebensbedrohlich. Daher ist eine rasche Beurteilung und Behandlung mit Gabe von Flüssigkeit und Blutprodukten zur Kreislaufstabilisierung entscheidend.
• 1. Priorität: Vitalfunktionen
  • Ggf. Kardiopulmonale Reanimation
  • Atmung
    • Atemwege freihalten
    • ggf. Intubation
    • ggf. Sauerstoffgabe über Nasensonde oder Maske (4–6 l/min)
  • Kreislaufstabilisierung
    • intravenöse Volumensubstitution über möglichst großvolumigen Zugang
  • Lagerung
    • Seitenlage mit erhöhtem Oberkörper

Akutversorgung im Krankenhaus

• Standard ist eine kombinierte Behandlung (endoskopische Ligatur, Gabe von vasoaktiven Substanzen, Gabe von Antibiotika).²

Medikamentöse Therapie

Bei Varizenblutung

• Eine frühe Behandlung mit vasoaktiven Substanzen sowie eine gleichzeitige antibiotische Therapie sind Standard.²
• Vasoaktive Substanzen zur Senkung des portalen Drucks
  • sollen die Blutung idealerweise schon vor der Endoskopie stoppen. Wird die Diagnose bestätigt, werden die Medikamente für 3–5 Tage weiter gegeben.
  • Nur nach Absprache mit einer Person, die mit dem Einsatz dieser Substanzen zur Behandlung oberer Gastrointestinalblutungen vertraut ist.
  • Terlipressin i.v.
    
    • senkt die Mortalität bei Ösophagusvarizenblutung um ca. 34 %.
    • Kann bei hepatorenalem Syndrom Typ 1 (HRS-1) eine lebensbedrohliche Ateminsuffizienz auslösen und das Risiko für Sepsis und septischen Schock erhöhen. Sorgfältige Risikoabwägung bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz, das heißt einem Kreatinin ≥5,0 mg/dl (442 μmol/l) oder bei Acute-on-Chronic Liver Failure (ACLF) Grad 3 oder einem MELD (Model for End-stage Liver Disease)-Score ≥ 39⁹
  • Somatostatinanaloga (z. B. Octreotid)
    • Die Wirkung von Somatostatin oder Somatostatinanaloga auf den Transfusionsbedarf und Mortalität scheint marginal zu sein.
• Antibiotika
  • Die frühe Gabe von Antibiotika soll Infektionen verhindern, die die Prognose deutlich verschlechtern.
  • Bei Verdacht auf Ösophagusvarizenblutung sofortige Gabe zur Prophylaxe gegen Septikämie.
  • Z. B. Ceftriaxon 1g i.v. alle 24 h
• Laktulose¹⁰
  
  • Zur Prophylaxe einer hepatischen Enzephalopathie nach Varizenblutung.
  • einschleichende Dosierung, beginnend mit 3- bis 4-mal tgl. 5–10 g Laktulose, steigend auf 3- bis 4-mal tgl. 20–30 g Laktulose, bis zum Erreichen 2–3 weicher Stuhlgänge pro Tag.

Weitere Therapien

Akutbehandlung der Varizenblutung

• Endoskopische Therapie
  • Endoskopische Blutstillung durch Ligatur ist die Methode der 1. Wahl.¹¹
  • Die Sklerotherapie (sog. „Verödung“) kommt seltener zum Einsatz, da die Rate an Rezidivblutungen und Komplikationen bei diesem Verfahren deutlich höher ist.
• Ballontamponade oder Danisstent
  
  • Kann bei massiver Varizenblutung als Überbrückung bis zur endoskopischen Therapie lebensrettend sein, wenn die medikamentöse Therapie nicht unmittelbar zur Blutstillung führt.
  • Nur unter intensivmedizinischen Bedingungen
• Transjugularer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS)
  • wenn die Ligatur nicht zur Blutstillung führt
  • Näheres s. den Artikel Leberzirrhose

Empfehlungen für Patient*innen

• Bei Alkoholkonsumstörung: Alkoholabstinenz, ggf. stationäre Entgiftung und/oder qualifizierte Entzugsbehandlung
• Je nach Grunderkrankung Reduktion oder Unterlassen des Alkoholkonsums

Prävention

Primärprävention der Varizenblutung⁷

• Nichtselektiver Betablocker zur Senkung des Herzminutenvolumens und direkten Drosselung der Splanchnikusdurchblutung (z. B. Propranolol, evtl. auch Carvedilol; beides off label)¹²
• Endoskopische Therapie von Varizen durch Ligatur oder Sklerosierung

Sekundäre präventive Therapie

• In zwei von drei Fällen kommt es zu Rezidivblutungen. Daher sind sekundäre präventive Maßnahmen erforderlich.
• Kombination von Ligatur plus Betablocker-Therapie (s. oben)¹² reduziert das Risiko eines Blutungsrezidivs.
• Ggf. TIPS (s. oben)
• Weiteres s. auch den Artikel Leberzirrhose und chronische Leberinsuffizienz

Verlauf, Komplikationen und Prognose

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Verlauf

• Kleine Varizen haben eine mittlere Progressionsgeschwindigkeit hin zu großen Varizen von 12 % pro Jahr. Bei großen Varizen besteht wiederum ein jährliches Blutungsrisiko von 15 %.
• Das Lebenszeitrisiko für mindestens eine Blutungsepisode bei Personen mit Varizen und Zirrhose liegt bei 30 %, und das Risiko ist bei den Personen mit den größten Varizen und dekompensierter Zirrhose am höchsten.
• Zwischen 60 und 80 % aller Varizenblutungen hören spontan auf. Ohne Behandlung beginnen die Hälfte aber innerhalb einer Woche erneut zu bluten.

Komplikationen

• Hypovolämischer Schock
• Striktur nach Sklerotherapie
• Infektion
  • Es besteht ein hohes Risiko für die Entwicklung einer bakteriellen Infektion durch invasive diagnostische und therapeutische Eingriffe, wie z. B. Sklerotherapie oder Ligierung, und durch die erhöhte bakterielle Translokation aufgrund der Zirrhose.
  • Die mangelnde hepatische Elimination von Bakterien aufgrund von intra- und extrahepatischen Shunts, die durch die zugrunde liegende portale Hypertension entstanden sind, in Kombination mit der häufig reduzierten Funktion des retikulohistiozytären Systems lässt bei bis zu zwei Drittel der von oberen gastrointestinalen Blutungen Betroffenen eine bakterielle Infektion entstehen.

Prognose

• Bei einer fortgeschrittenen Leberzirrhose liegt die Mortalität der Varizenblutung bei bis zu 20 %. Die Mortalität korreliert mit dem Stadium der Zirrhose.
• Ohne zusätzliche Behandlung tritt bei etwa 60 % aller Betroffenen innerhalb von 1–2 Jahren eine erneute Blutung auf, häufig in den ersten 6 Wochen nach der Erstblutung.
  
  • Prädisponierende Faktoren für eine Rezidivblutung sind der Schweregrad der ersten Blutung, der Grad der Leberschädigung und das Vorliegen einer Enzephalopathie und einer eingeschränkten Nierenfunktion.

Risikofaktoren für Blutungen aus Ösophagusvarizen

• Vorausgegangene Varizenblutung
• Größe der Varizen (endoskopisch Grad 3 und 4)
• Vorliegen roter, leicht geschwollener Längsstreifen („Red Spots“, „Red Colour Sign“)
• Schweregrad der Lebererkrankung
• Thrombozytenmangel
• Unbehandelte Alkoholkonsumstörung

Verlaufskontrolle

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• Bei akuter Varizenblutung wird die endoskopische Ligaturbehandlung mit 2–4 Wochen Abstand wiederholt, bis alle Varizen entfernt sind, häufig sind 3–4 Behandlungstermine erforderlich.
• Auch bei der Sklerotherapie sind in der Regel mehrere Behandlungstermine erforderlich.
• Bei Vorliegen von Varizen ohne Blutungsereignis sollte eine Wiederholungsendoskopie im Falle einer kompensierten Leberzirrhose im Child Pugh Stadium A nach 2 Jahren, im Falle einer fortgeschrittenen Zirrhose (Child Pugh Stadium B und C) nach 1 Jahr durchgeführt werden.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Krampfadern in der Speiseröhre (Ösophagusvarizen)

Illustrationen

Ösophagusvarizen Grad IV (fast völlige Verlegung des Lumens und Zeichen der Blutungsgefahr, Cherry Red Spots) (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie (DGHNO-KHC). S1-Leitlinie Ösophagoskopie. AWMF-Leitlinie 017-060, Stand 2021. www.awmf.org

Literatur

1. Delgado-Cohen H, Aliabadi-Oglesby T, Sidwell A, Mitchell A (eds). Oesophageal varices. BMJ Best Practice; last reviewed: 14 Nov 2022, last updated: 22 Mar 2022 bestpractice.bmj.com
2. Sauerbruch T, Appenrodt B et al. Konservative und interventionelle Therapie der Komplikationen bei Leberzirrhose. Dtsch Arztebl Int 2013. doi:10.3238/arztebl.2013.0126 www.aerzteblatt.de
3. Wiegand J, Berg T. Ätiologie, Diagnose und Prävention einer Leberzirrhose. Dtsch Arztebl Int 2013. doi:10.3238/arztebl.2013.0085 www.aerzteblatt.de
4. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). S2k-Leitlinie Gastrointestinale Blutung. AWMF-Leitlinie Nr. 021-028, Stand 2017 (abgelaufen). register.awmf.org
5. World Gastroenterology Organisation (WGO). WGO Practice Guideline – Esophageal Varices. January 2014. www.worldgastroenterology.org
6. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). S2k Leitlinie Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie, Stand: 2015 (abgelaufen). AWMF-Leitlinie 021-022. www.awmf.org
7. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI): ICD-10-GM Version 2023, Stand 16.09.2022. www.dimdi.de
8. Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie (DGHNO-KHC). S1-Leitlinie Ösophagoskopie. AWMF-Leitlinie 017-060, Stand 2021. register.awmf.org
9. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ). Rote-Hand-Brief zu Terlipressin: Schwere oder letale Ateminsuffizienz und Sepsis/septischer Schock bei Patienten mit hepatorenalem Syndrom Typ 1 Drug Safety Mail 2022-49; 05.12.2022. www.akdae.de
10. Ben Khaled N, Allgeier J, Lutz T et al. Medikamentöse Therapie bei Patienten mit Leberzirrhose. Gastroenterologie 2022; 17: 335–47. doi.org
11. Dai C, Wei-Xin L et al.. Endoscopic variceal ligation compared with endoscopic injection sclerotherapy for treatment of esophageal variceal hemorrhage: A meta-analysis. World J Gastroenterol 2015. www.ncbi.nlm.nih.gov
12. Ge PS, Runyon BA. The changing role of beta-blocker therapy in patients with cirrhosis. J Hepatol 2014; 60: 643-53. pmid:24076364 PubMed

Autoren

• Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
• Hans Törnblom, med dr och specialistläkare, Institutionen för medicin, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet
• Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim