Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Ösophagusvarizen

Zusammenfassung

  • Definition: Varizen der submukösen Venen des Ösophagus, die sich beiinfolge Patienteneiner mit portalerportalen Hypertension entwickeln und zu lebensbedrohlichen Blutungen führen können.
  • Häufigkeit: Ösophagusvarizen sind in mehr als 80 % die Ursache einer oberen gastrointestinalen Blutung bei Patienten mit Leberzirrhose-Erkrankten. Eine Ösophagusvarizenblutung ist etwa für 1/3 der Todesfälle bei PatientenMenschen mit Leberzirrhose verantwortlich.
  • Symptome: Die Varizen selbst verursachen keine Symptome, erst die akute Blutung kann sich in Form einer akuten Hämatemesis äußern.
  • Befunde: Varizenblutungen sind oft schwerwiegend und können zu einem hypovolämischen Schock führen. Parallel zu Ösophagusvarizen liegen meist klinische Befunde vor, die auf eine chronische Lebererkrankung hinweisen.
  • Diagnostik: In Blutuntersuchungen kann eine vermindertebeeinträchtigte Leberfunktion nachgewiesen werden. Eine Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts kann die Diagnose bestätigen.
  • Therapie: IntensivmedizinischeBei akuter Blutung intensivmedizinische Therapie bei Blutung mit Volumengabe und ggf. Bluttransfusionen. Endoskopische Ligatur der Varizen, sowohl im Rahmen der Akuttherapie als auch bei der primären und sekundären Prävention.

Allgemeine Informationen

  • Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt auf folgenden Referenzen:1-5

Definition

  • Ösophagusvarizen sind :
    • Varizen der submukösen Venen des Ösophagus, die sich beiinfolge Patienteneiner mit portalerportalen Hypertension entwickeln und zu lebensbedrohlichen oberen gastrointestinalen Blutungen führen können.
    • Lokalisation: häufig an den distalen 2–5 cm des Ösophagus
  • Fundusvarizen:
    • Auch im Magenfundus können Varizen entstehen.
  • Das Blutungsrisiko steht im Zusammenhang mit der Größe und Erscheinungsart der Varizen sowie dem Grad der hepatischen Dysfunktion.16

Häufigkeit

  • IhreDie Häufigkeit und ihrGröße Umfangvon Ösophagusvarizen hängen von der Ursache, der Dauer und dem Schweregrad der Leberzirrhose bzw.und der daraus resultierenden portalen Hypertension ab.
  • Die Ca. 50 %Inzidenz der PatientenLeberzirrhose entwickelnliegt Varizenin Europa und den USA bei ca. 250/100.000/Jahr.
  • EinFast die Hälfte aller Zirrhosebetroffenen haben zum Zeitpunkt der Diagnosestellung Ösophagusvarizen.
  • Bei rund einem Drittel der Patienten mitvon Ösophagusvarizen erleidetBetroffenen tritt im Verlauf der Erkrankung eine akute Varizenblutung auf.6
  • Mehr als 80 % der Zirrhosebetroffenen mit oberer gastrointestinalen Blutung bluten aus Ösohagusvarizen.1
  • Bei mehr als 80 % der Patienten mit Leberzirrhose sind Ösohagusvarizen die Ursache einer oberen gastrointestinalen Blutung.2
  • Bei ca. 10–15 % aller Fälle einer oberen gastrointestinalen Blutungen sind Ösophagusvarizen die Ursache.
  • Bei einer fortgeschrittenen Leberzirrhose liegt dieDie Mortalität der Varizenblutung bei biseiner zuÖsophagusvarizen-Blutung beträgt 15–20 %.16
  • Ohne Rezidivprophylaxe erleiden bis zu 70 % der Patienten innerhalb eines Jahres eine Rezidivblutung, häufig in den ersten 6 Wochen nach der Erstblutung.

Ätiologie und Pathogenese

UrsachePortale Hypertension

  • Ösophagusvarizen entstehen durch erhöhten Druck im Pfortadersystem, einer portalen Hypertension.
  • Bildung von Kollateralen
    • Normalerweise beträgt der Druckgradient zwischen der Vena portae und der Vena cava inferior 2–6 mmHg. Wenn dieser Gradient den Wert von 10 mmHg übersteigt, liegt eine deutliche portale Hypertension vor und die Bildung von Kollateralkreisläufen vom portalen zum kavalen Venensystem (Varizen) ist wahrscheinlich.
    • Ösophagusvarizen bilden sich häufig an den distalen 2–5 cm des Ösophagus. Auch im Magenfundus können Varizen entstehen.
  • Ursache für eine portale Hypertension ist Ursachen:
    • in ca. 80 % eineder Fälle Leberzirrhose.
    • Die häufigsten Ursachen einer Leberzirrhose in Deutschland sind die alkoholische FettlebererkrankungPfortaderthrombose, außerdem-okklusion dieoder nichtalkoholische Fettlebererkrankung sowie die viralen Hepatitiden B und C.3-kompression
    • Auch eine Pfortaderthrombose, Milz- oder Lebervenenthrombose,
    • Lebermetastasen,
    • toxische Schäden der Leber, oderz. eineB. Alkoholhepatitis (s. den Artikel alkoholische Lebererkrankung)
    • andere Erkrankungen mit Beeinträchtigung des intrahepatischen Blutflusses, z. B.
      • Sarkoidose
      • Schistosomiasis
      • kongenitale Leberfibrose
      • primär biliäre Cholangitis
      • idiopathische portale Hypertension
      • Budd-Chiari-Syndrom
    • Posthepatisch:
      • schwere Herzinsuffizienz, könnenz. (deutlichB. seltener) zuinfolge einer portalenkonstriktiven HypertensionPerikarditis, führeneiner restriktiven Kardiomyopathie, eines Vitiums
      • Läsion der V. cava inferior

Prädisponierende Faktoren

ICPC-2

  • K99 Herz-/Gefäßerkrankung, andere

ICD-10

  • Nach ICD-10-GM Version 20237
    • I85 Ösophagusvarizen
      • I85.0 Ösophagusvarizen mit Blutung
      • I85.9 Ösophagusvarizen ohne Blutung

Diagnostik

  • Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt auf folgenden Referenzen:1,3-5

Diagnostische Kriterien

Ösophagus- oder Fundusvarizen

  • Die Diagnose wird mithilfe einer Endoskopie (flexibles Endoskop) des oberen Gastrointestinaltrakts gestellt.6,8

Obere Gastrointestinalblutung

  • Hämatemesis
    • Erbrechen hellroten oder kaffeesatzartigen Blutes
  • Meläna (Teerstuhl)
    • Zeitverzögert zur Hämatemesis. Ösophagusvarizen äußern sich selten ausschließlich als Meläna, noch seltener und nur bei starker Blutung als Hämatochezie (Blutauflagerungen auf dem Stuhl)

Hinweise auf Ösophagus- oder Fundusvarizen als Blutungsursache

  • Zeichen einer dekompensierten Leberzirrhose
  • Zeichen einer portalen Hypertension
  • Zeichen einer chronischen Lebererkrankung

Differenzialdiagnosen

  • Weitere Ursachen, die zu Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt führen können, z. B. Ulcus ventriculi oder duodeni, Mallory-Weiss-Syndrom (siehe auch Hämatemesis)

Anamnese

  • Die Anamnese sollte vor allem darauf abzielen, einez. chronische Lebererkrankung zu erkennenB.
    • AllgemeinsymptomeFundusvarizen
    • Ulcus sind:ventriculi Abgeschlagenheitoder duodeni
    • Gastroösophagealer Reflux z. B. bei Hiatushernie
    • Mallory-Weiss-Syndrom
      • selbstlimitierende Episoden von Hämatemesis und/oder Leistungsminderung,Meläna Oberbauchdruck,nach Meteorismus,heftigem evtl. Gewichtsabnahme.Erbrechen
    • DieGastrale Varizenantrale alleinvaskuläre verursachenEktasien(GAVE)-Syndrom keine Symptome.
    • Blutende Varizen führen meist akut zu Hämatemesis.(Wassermelonenmagen)
      • Derradiär Patientverlaufende erbrichtGefäßerweiterungen spontander hellrotesSchleimhaut Blut,im das Blut kann auch durch den Kontakt zu Magensäure kaffeesatzartig sein.Magenantrum
      • Demoft Erbrechenmit kanngeringgradiger Melchronischer Blutung (Eisenmangel? Anänamie?)
      • unklare folgenÄtiologie
      • häufige Assoziation mit portaler Hypertension, Niereninsuffizienz und rheumatischen Erkrankungen, z. ÖsophagusvarizenB. äußern sich selten ausschließlich als Meläna.Sklerodermie

KlinischeAnamnese und klinische Untersuchung

Diagnostik beim Spezialisten

  • InNotfalleinweisung derbei NotfallsituationVerdacht (auf akute Blutung) muss umgehend eine Behandlung im Krankenhaus veranlasst werden.
  • Bei Vorliegen von anamnestischen und klinischen Hinweisen für eine chronische Lebererkrankung, werden ergänzend bildgebende Verfahren, wie z. B. Sonografie der Leber und Gastroskopie, durchgeführt.

Leitlinie: Endoskopisches Varizenscreening1

  • Ein endoskopisches Varizenscreening soll bei jedem Patienten mit einer neu diagnostizierten Leberzirrhose erfolgen.
  • Eine Wiederholungsendoskopie soll im Falle einer kompensierten Leberzirrhose im Child Pugh Stadium A nach 2 Jahren, im Falle einer fortgeschrittenen Zirrhose (Child Pugh Stadium B und C) nach 1 Jahr durchgeführt werden.

 Ultraschall/Doppler-Sonografie

  • Kann pathologische Veränderungen der Leber, möglicherweise thrombosierte Venen (Milzvenen- oder Portalvenenthrombose), die Richtung des Blutstroms, eine Splenomegalie oder das Vorliegen eines Aszites aufzeigen.

Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts

    6,8
  • Im Fall einer Blutung soll eine komplette Gastroduodenoskopie auszu diagnostischen (Diagnosesicherung, Ausschluss anderer Ursachen) und therapeutischen Zwecken so schnell wie möglich erfolgen, wenn derdie Patientbetroffene Person hämodynamisch stabil ist.
    • Varizen mit Blutungsneigung sind normalerweise im distalen Teil des Ösophagus und/oder im Fundus ventriculi lokalisiert.
  • Wenn die Blutung zum Zeitpunkt der Endoskopie aufgehört hat, soll die Diagnose anhand des Befundes blutungsgefährdeter Varizen oder des Fehlens anderer Blutungsursachen gestellt werden.
  • Auch im Rahmen der Primärprävention (Verhinderung einer Blutung bei Vorliegen von Varizen) kommen endoskopische Maßnahmen, wie z. B. die Ligatur, zum Einsatz.

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

  • In der Regel Notfallversorgung und sofortige Einweisung im Zusammenhang mitbei einer Blutung
  • Zur Diagnosesicherung und ggf. Durchführen einer Primärprävention bei Vorliegen einer chronischen Lebererkrankung

Therapie

  • Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt auf folgenden Referenzen:1-5

Therapieziele

  • Man unterscheidet 3 verschiedene Therapiekonzepte:
    1. Verhinderung dereiner ersten BlutungsepisodeBlutung – primäre präventive Therapie
    2. Lebensrettende Therapie dereiner akuten Blutung – Leben des Patienten retten.
    3. Prävention einer Rezidivblutung nach der ersten Episode – sekundäre präventive Therapie.

Allgemeines zur Therapie

  • Die akute Blutung erfordert eine umgehende stationäre Behandlung.
  • Für primäre und sekundäre präventive Therapie siehe Abschnitt Prävention.

AkutbehandlungAkutversorgung bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes

  • Varizenblutungen sind lebensbedrohlich. Daher ist eine rasche Beurteilung und Behandlung mit Gabe von Flüssigkeit und Blutprodukten zur Kreislaufstabilisierung entscheidend.
  • 1. Priorität: Vitalfunktionen
    • Ggf. Kardiopulmonale Reanimation
    • Atmung
      • Atemwege freihalten
      • ggf. Intubation
      • ggf. Sauerstoffgabe über Nasensonde oder Maske (4–6 l/min)
    • Kreislaufstabilisierung
      • intravenöse Volumensubstitution über möglichst großvolumigen Zugang
    • Lagerung
      • Seitenlage mit erhöhtem Oberkörper

Akutversorgung im Krankenhaus

  • Standard ist eine kombinierte Behandlung (endoskopische Ligatur, Gabe von vasoaktiven Substanzen, Gabe von Antibiotika).42

Medikamentöse Therapie

Medikamentöse Akutbehandlung beiBei Varizenblutung

 

  • Eine frühe gleichzeitige Behandlung mit vasoaktiven Substanzen sowie eine zusätzlichegleichzeitige antibiotische Therapie sind Standard.42
  • Vasoaktive Substanzen
    • Angewendet werden Medikamente zur Senkung des portalen Druckes, wie z. B. Terlipressin i. v.
      • Drucks
      • Alternativen sind Ocreotid i. v., Somatostatin i. v.
      • Die frühe medikamentöse Behandlung mit vasoaktiven Substanzen sollsollen die Blutung idealerweise schon vor der Endoskopie stoppen. Wird die Diagnose bestätigt, werden die Medikamente für 3–5 Tage weiter gegeben.1
      • DieNur Gabenach vonAbsprache mit einer Person, die mit dem Einsatz dieser Substanzen zur Behandlung oberer Gastrointestinalblutungen vertraut ist.
      • Terlipressin i.v.
        • senkt die Mortalität bei Ösophagusvarizenblutung um ca. 34 %.5
        • TerlipressinKann alleinbei wirdhepatorenalem angewendetSyndrom Typ 1 (HRS-1) eine lebensbedrohliche Ateminsuffizienz auslösen und das Risiko für Sepsis und septischen Schock erhöhen. Sorgfältige Risikoabwägung bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz, wenndas keineheißt endoskopischeeinem BehandlungKreatinin möglich≥5,0 istmg/dl (442 μmol/l) oder bei Acute-on-Chronic Liver Failure (ACLF) Grad 3 oder einem MELD (Model for End-stage Liver Disease)-Score ≥ 399
      • Somatostatinanaloga (z.
        •  B. Octreotid)
        • Die Wirkung von Somatostatin oder Somatostatinanaloga auf den Transfusionsbedarf und Mortalität scheint marginal zu sein, was den Ergebnissen einer systematischen Übersichtsarbeit mit einer halben eingesparten Einheit Erythrozytenkonzentrat pro Patient entspricht, und außerdem scheint Somatostatin die Mortalität nicht zu senken (Ia).6
    • Antibiotika
      • Für Fluorchinolone wurden von der Europäischen Arzneimittel-Agentur Anwendungsbeschränkungen empfohlen: Besondere Vorsicht bei Älteren und bei Patienten mit Nierenfunktionseinschränkung. Keine Kombination mit Kortikosteroiden. Nicht empfohlen als Mittel der 1. Wahl zur Behandlung leichter und mittelschwerer Infektionen. 7
      • Die frühe Gabe von Antibiotika soll Infektionen verhindern, die die Prognose deutlich verschlechtern.
      • Antibiotika8-9Bei werdenVerdacht immerauf undÖsophagusvarizenblutung sofortsofortige alsGabe zur Prophylaxe gegen Septikämie gegeben.
      • Z. Therapie der Wahl ist Cefotaxim 2 x 1–2 g, alternativ Ciprofloxacin 2 x 500 mgB. DieCeftriaxon Infektionshäufigkeit1g wirdi.v. dadurchalle von24 über 50 % auf 15 % reduziert, die Mortalität wird um 25 % reduziert und auch das Risiko für eine Rezidivblutung scheint sich zu reduzieren.10h
    • Laktulose10
      • Zur Prophylaxe eineseiner Leberkomashepatischen Enzephalopathie nach Varizenblutung.
      • einschleichende erfolgtDosierung, hbeginnend mit 3- bis 4-mal tgl. 5–10 g Laktulose, steigend auf 3- bis 4-mal tgl. 20–30 g Laktulose, bis zum Erreichen 2–3 weicher Stuhlgäufignge diepro Gabe von LaktuloseTag.

    Weitere Therapien

    Akutbehandlung der Varizenblutung

    • Endoskopische AkutbehandlungTherapie
      • Endoskopische Blutstillung durch Ligatur ist die Methode der 1. Wahl.11
      • Die Sklerotherapie (sog. „Verödung“) kommt seltener zum Einsatz, da die Rate an Rezidivblutungen und Komplikationen bei diesem Verfahren deutlich höher ist.
      • Es gibt auch keine überzeugende Dokumentation für die Anwendung einer akuten Sklerotherapie als erste und einzige Behandlung im Vergleich zur Anwendung vasoaktiver Medikamente, da es bei der Sklerotherapie häufiger zu Nebenwirkungen kommt.12

    Leitlinie: Endoskopische
  • Ballontamponade Varizentherapieoder bei akuter Blutung1

    • Danisstent
    • Ösophagusvarizen
        Kann bei massiver Varizenblutung als Überbrückung bis zur endoskopischen Therapie lebensrettend sein, wenn die medikamentöse Therapie nicht unmittelbar zur Blutstillung führt.
      • endoskopischeNur Varizenligatur/Injektionunter vonintensivmedizinischen n-Butyl-2-Cyanoacrylat, Interimslösung Blutungsstent, Reserve: TIPSBedingungen
    • GastrischeTransjugularer Varizenintrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS)
      • Injektionwenn vondie n-Butyl-2-Cyanoacrylat,Ligatur Reserve:nicht TIPSzur Blutstillung führt
      • Näheres s. den Artikel Leberzirrhose

    Gummibandligatur

    • An der Spitze des Endoskops wird eine transparente Kunststoffhülle befestigt. In der Hülle sind 5–8 Gummiringe aufgespannt.
    • Die Varize wird in die Hülle eingesaugt, bis sie den Hohlraum füllt. Anschließend wird über ein Rad am Auslöserteil ein Gummiring ausgelöst, sodass eine Strangulation der Varize an ihrer Basis erfolgt.
    • Die Therapie beginnt distal, weitere Gummiringe werden spiralförmig aufsteigend im Ösophagus angewendet.
    • Die Gummiringe bewirken eine Abschnürung der Varizen. Nach ein paar Tagen kommt es zu einer Wundbildung mit Entzündungsreaktion an der Stelle des Gummirings, die Varizen thrombosieren, was nach und nach zur Obliteration der Varizen führt:
      • Die vollständige Reepithelialisierung ist normalerweise nach 2–3 Wochen erfolgt, und häufig ist dort, wo der Gummiring saß, eine Narbe zu sehen.
    • Die Behandlung wird mit 2–4 Wochen Abstand wiederholt, bis die Varizen entfernt sind, häufig sind 3–4 Behandlungstermine erforderlich.
    • Gesamtkomplikationsrate 14 %, hauptsächlich vorübergehende retrosternale Schmerzen und Dysphagie. Rezidivblutungen aus Ligaturulcera treten bei bis zu 3,5 % der Patienten auf.

    Sklerotherapie

    • Methode
      • Injektion einer sklerosierenden Flüssigkeit (N-butyl-2-cyanoacrylat) in die Varize. Häufig sind mehrere Behandlungstermine erforderlich.
      • Aufgrund der höheren Komplikationsrate sollte die Sklerosierung nicht mit Etoxysklerol/Polidocanol durchgeführt werden.
    • Wirkung
      • Stillt die Blutung bei 80–90 % der Betroffenen.
      • Ein Cochrane-Review weist bei einer initialen Therapie mit vasoaktiven Medikamenten ebenso gute Ergebnisse nach.12
    • Vorteile der Sklerotherapie
      • Das Verfahren erlaubt eine definitive Kontrolle der Blutung unter endoskopischer Steuerung, sie ist relativ leicht verfügbar, einfach auszuführen und mit geringen Kosten verbunden.
    • Komplikationen
      • Treten bei 20–30 % der Patienten auf.
      • Mögliche Komplikationen sind Infektionen, sekundäre Perforation und lokale Ulzeration, Strikturen, Rezidivblutung, Embolien.
      • Bei wiederholten Sklerosierungen besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Ulzerationen und Stenosen. Zu erwägen ist eine säurehemmende Therapie zur Minderung des Risikos einer weiteren Ulzeration.

    Stents/Shunts

    • Bei mit Standardmaßnahmen nicht beherrschbarer Ösophagusvarizenblutung kann vorübergehend die Einlage selbst expandierender Stents (Ella Danis Stent) oder die Einlage einer Ballontamponade (Sengstaken-Sonde) erfolgen.1
    • Als definitive Therapie kommt bei ausgewählten Patientengruppen bei Versagen der Standardmaßnahmen die Anlage eines transjugulären intrahepatischen Portosystemischen Shunts (TIPS) in Frage.

    Empfehlungen für PatientenPatient*innen

    • Bei Alkoholkonsumstörung: Alkoholabstinenz, ggf. stationäre Entgiftung und/oder qualifizierte Entzugsbehandlung
    • Je nach Grunderkrankung Reduktion oder Unterlassen des Alkoholkonsums

    Prävention

    Primärprävention

    • 1/3 der Patienten mit Ösophagusvarizen erleidet im Verlauf der Erkrankung eine akute Varizenblutung.
    • Daher sollte bei neu diagnostizierter Leberzirrhose ein endoskopisches Screening auf das Vorliegen von Ösophagusvarizen durchgeführt werden. 

    Leitlinie: Endoskopische PrimärprophylaxeEndoskopisches Varizenscreening16,8

    • Bei Vorliegenneu vondiagnostizierter ÖsophagusvarizenLeberzirrhose soll eineein Primärprophylaxeendoskopisches Varizenscreening erfolgen.
    • Eine DieseWiederholungsendoskopie kannsoll endoskopisch oder medikamentös erfolgen. Imim Falle einer endoskopischenkompensierten PrimärprophylaxeLeberzirrhose sollim Child-Pugh eineStadium endoskopischeA Varizenligaturnach 2 Jahren, im Falle einer fortgeschrittenen Zirrhose (EVLChild Pugh Stadium B und C) bisnach zur1 VarizeneradikationJahr durchgeführt werden.
    • Die Injektion von Gewebekleber n-Butyl-2-Cyanoacrylat kann bei Vorliegen großer oder unter Therapie der Ösophagusvarizen zunehmender gastrischer Varizen mit Blutungsbereitschaftszeichen in der Primärprophylaxe erwogen werden.
    • Endoskopie

      Primärprävention der Varizenblutung7

      • DieNichtselektiver WirksamkeitBetablocker zur Senkung des Herzminutenvolumens und direkten Drosselung der endoskopischen Varizenligatur zur Risikoreduktion für ein Blutungsereignis konnte in mehreren Metaanalysen nachgewiesen werden.
      • Die Ligaturtherapie zeigt ein günstigeres Nebenwirkungsprofil sowie bei Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose eine geringere Blutungsrate im Vergleich zur Betablocker-Therapie.
      • Eine prospektiv randomisierte Studie an 140 Patienten konnte keinen Vorteil für die KombinationstherapieSplanchnikusdurchblutung (Ligaturz. B. undPropranolol, Betablockerevtl. auch Carvedilol; beides off label) hinsichtlich Blutungsprävention und Überleben nachweisen.
    • Betablocker-Therapie in der Primärprophylaxe
      • Nichtselektive Betablocker sind der Therapiestandard in der Primärprophylaxe mit einer Verringerung des Blutungsrisikos durch Ösophagusvarizen bis zu 45 % im Vergleich zu Placebo.112
      • ProblematischEndoskopische ist,Therapie dass einige Zirrhose-Patienten die notwendigen Dosen aufgrund der Nebenwirkungen nicht tolerieren, vor allem bei fortgeschrittener Zirrhose.
      • Erste Daten geben Hinweise, dass ein Teil der Propranolol-Nonresponder auf Carvedilol anspricht.
      • Betablocker werden nicht mehr als Primärprophylaxe bei Patienten mit portaler Hypertension ohnevon Varizen empfohlen.13-14durch EsLigatur handeltoder sich um einen Paradigmenwechsel, denn bis vor Kurzem galt eine entsprechende Empfehlung.
      Sklerosierung

    Sekundäre präventive Therapie

    • BeiIn 2/3zwei dervon Patientendrei Fällen kommt es zu Rezidivblutungen. Daher sind sekundäre präventive Maßnahmen erforderlich.

    Leitlinie: Endoskopische Sekundärprophylaxe1

    • Ösophagusvarizen
      • Die Kombinationstherapie von endoskopischer Bandligatur und Betablocker soll der Standard in der Sekundärprophylaxe sein, im Falle einer Betablocker-Unverträglichkeit die alleinige endoskopische Ligaturtherapie.
    • Gastrische Varizen
      • Die Injektion von n-Butyl-2-Cyanoacrylat kann bei Z. n. Blutung aus gastrischen Varizen in der Sekundärprophylaxe bis zur Varizeneradikation erfolgen.

    Verlauf, Komplikationen und Prognose

    • Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt auf folgenden Referenzen:1-5

    Verlauf

    • Kleine Varizen haben eine mittlere Progressionsgeschwindigkeit hin zu großen Varizen von 12 % pro Jahr. Bei großen Varizen besteht wiederum ein jährliches Blutungsrisiko von 15 %.15
    • Das Lebenszeitrisiko für mindestens eine Blutungsepisode bei PatientenPersonen mit Varizen und Zirrhose liegt bei 30 %, und das Risiko ist bei den PatientenPersonen mit den größten Varizen und dekompensierter Zirrhose am höchsten.16
    • Zwischen 60 und 80 % aller Varizenblutungen hören spontan auf,. ohneOhne Behandlung beginnen die Hälfte aber innerhalb einer Woche erneut zu bluten.

    Komplikationen

    • BlutungHypovolämischer Schock
    • Striktur nach Sklerotherapie
    • Infektion
      • Es besteht ein hohes Risiko für die Entwicklung einer bakteriellen Infektion durch invasive diagnostische und therapeutische Eingriffe, wie z. B. Sklerotherapie oder Ligierung, und durch die erhöhte bakterielle Translokation aufgrund der Zirrhose.
      • Die mangelnde hepatische Elimination von Bakterien aufgrund von intra- und extrahepatischen Shunts, die durch die zugrunde liegende portale Hypertension entstanden sind, in Kombination mit der häufig reduzierten Funktion des retikulohistiozytären Systems lässt bei bis zu 66 %zwei Drittel der Patienten mitvon oberen gastrointestinalen Blutungen Betroffenen eine bakterielle Infektion entstehen.17

    Prognose

    • 1/3 aller Patienten mit Varizen erleidet Blutungen.
    • Bei einer fortgeschrittenen Leberzirrhose liegt die Mortalität der Varizenblutung bei bis zu 20 %. Die Mortalität korreliert mit dem Stadium der LeberzirrhoseZirrhose.
    • Ohne Rezidivprophylaxezusätzliche erleidenBehandlung bistritt zubei 70etwa 60 % deraller PatientenBetroffenen innerhalb einesvon Jahres1–2 Jahren eine Rezidivblutungerneute Blutung auf, häufig in den ersten 6 Wochen nach der Erstblutung.
      • Prädisponierende Faktoren für eine Rezidivblutung sind der Schweregrad der ersten Blutung, der Grad der Leberschädigung und das Vorliegen einer Enzephalopathie und einer eingeschränkten Nierenfunktion.

    Risikofaktoren für Blutungen aus Ösophagusvarizen

    • Vorausgegangene Varizenblutung
    • Größe der Varizen (endoskopisch Grad 3 und 4)
    • Vorliegen roter, leicht geschwollener Längsstreifen („Red Spots“, „Red Colour Sign“)
    • Schweregrad der Lebererkrankung
    • Thrombozytenmangel
    • AktiverUnbehandelte Alkoholabusus
      • Bei Alkoholikern mit Leberzirrhose, die weiter trinken, besteht ein sehr hohes Blutungsrisiko.
      Alkoholkonsumstörung

    Verlaufskontrolle

    • Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt auf folgenden Referenzen:1-6
    • Bei akuter Varizenblutung wird die endoskopische Ligaturbehandlung mit 2–4 Wochen Abstand wiederholt, bis alle Varizen entfernt sind, häufig sind 3–4 Behandlungstermine erforderlich.
    • Auch bei der Sklerotherapie sind in der Regel mehrere Behandlungstermine erforderlich.
    • Bei Vorliegen von Varizen ohne Blutungsereignis sollte eine Wiederholungsendoskopie im Falle einer kompensierten Leberzirrhose im Child Pugh Stadium A nach 2 Jahren, im Falle einer fortgeschrittenen Zirrhose (Child Pugh Stadium B und C) nach 1 Jahr durchgeführt werden.1

    Patienteninformationen

    Patienteninformationen in Deximed

    Illustrationen

    Ösophagusvarizen_Grad_IV.jpg
    Ösophagusvarizen Grad IV (fast völlige Verlegung des Lumens und Zeichen der Blutungsgefahr, Cherry Red Spots) (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

    Quellen

    Leitlinien

    • KlinikDeutsche und PoliklinikGesellschaft für interdisziplinäre EndoskopieHals-Nasen-Ohren-Heilkunde, UniversitätsklinikumKopf- Hamburgund Hals-EppendorfChirurgie (DGHNO-KHC). S2k S1-Leitlinie Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen EndoskopieÖsophagoskopie. AWMF-Leitlinie Nr. 021017-022060, Stand 20152021. www.awmf.org

    Literatur

    1. S2kDelgado-Cohen Leitlinie Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen EndoskopieH, Stand:Aliabadi-Oglesby 2015. AWMF-Leitlinie 021-022. www.awmf.org
    2. D'Amico GT, MaliziaSidwell GA, Mitchell A (eds). Oesophageal varices. BMJ Best Practice; last reviewed: 14 Nov 2022, last updated: Nov22 14,Mar 2014 .
    3. Wiegand J, Berg T. Ätiologie, Diagnose und Prävention einer Leberzirrhose. Dtsch Arztebl Int 2013. doi:10.3238/arztebl.2013.00852022 wwwbestpractice.aerzteblattbmj.decom
    4. Sauerbruch T, Appenrodt B et al. Konservative und interventionelle Therapie der Komplikationen bei Leberzirrhose. Dtsch Arztebl Int 2013. doi:10.3238/arztebl.2013.0126 www.aerzteblatt.de
    5. KragWiegand AJ, BorupBerg T. Ätiologie, Diagnose und Prävention einer Leberzirrhose. Dtsch Arztebl Int 2013. doi:10.3238/arztebl.2013.0085 www.aerzteblatt.de
    6. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). S2k-Leitlinie Gastrointestinale Blutung. AWMF-Leitlinie Nr. 021-028, Stand 2017 (abgelaufen). register.awmf.org
    7. World Gastroenterology Organisation (WGO). WGO Practice Guideline – Esophageal Varices. January 2014. www.worldgastroenterology.org
    8. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). S2k Leitlinie Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie, Stand: 2015 (abgelaufen). AWMF-Leitlinie 021-022. www.awmf.org
    9. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI): ICD-10-GM Version 2023, Stand 16.09.2022. www.dimdi.de
    10. Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie (DGHNO-KHC). S1-Leitlinie Ösophagoskopie. AWMF-Leitlinie 017-060, Stand 2021. register.awmf.org
    11. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ). Rote-Hand-Brief zu Terlipressin: Schwere oder letale Ateminsuffizienz und Sepsis/septischer Schock bei Patienten mit hepatorenalem Syndrom Typ 1 Drug Safety Mail 2022-49; 05.12.2022. www.akdae.de
    12. Ben Khaled N, Allgeier J, Lutz T et al. Medikamentöse Therapie bei Patienten mit Leberzirrhose. EfficacyGastroenterologie and2022; safety17: of terlipressin in cirrhotic patients with variceal bleeding or hepatorenal syndrome. Adv Ther. 2008335–47. wwwdoi.ncbi.nlm.nih.gov
    13. Gøtzsche PC, Hróbjartsson A. Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD000193. DOI: 10.1002/14651858.CD000193.pub3. The Cochrane Library
    14. BfArM: Fluorchinolone: Einschränkungen in der Anwendung aufgrund von möglicherweise dauerhaften und die Lebensqualität beeinträchtigenden Nebenwirkungen 16.11.18. www.bfarm.de
    15. Chavez-Tapia NC, Barrientos-Gutierrez T, Tellez-Avila FI, Soares-Weiser K, Uribe M. Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art. No.: CD002907. DOI: 10.1002/14651858.CD002907.pub2 DOI
    16. Soares-Weiser K, Brezis M, Tur-Kaspa R et al. Antibiotic prophylaxis of bacterial infections in cirrhotic inpatients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Scand J Gastroenterol 2003; 38: 193-200. PubMed
    17. Hou MC, Lin HC, Liu TT et al. Antibiotic prophylaxis after endoscopic therapy prevents rebleeding in acute variceal hemorrhage: a randomized trial. Hepatology 2004; 39: 746-53. PubMedorg
    18. Dai C, Wei-Xin L et al.. Endoscopic variceal ligation compared with endoscopic injection sclerotherapy for treatment of esophageal variceal hemorrhage: A meta-analysis. World J Gastroenterol 2015. www.ncbi.nlm.nih.gov
    19. D'Amico G, Pagliaro L, Pietrosi G, Tarantino I. Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for bleeding oesophageal varices in cirrhotic patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD002233. DOI: 10.1002/14651858.CD002233.pub2. The Cochrane Library
    20. Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. N Engl J Med 2005; 353: 2254-61. New England Journal of Medicine
    21. Ge PS, Runyon BA. The changing role of beta-blocker therapy in patients with cirrhosis. J Hepatol 2014; 60: 643-53. pmid:24076364 PubMed
    22. Zoli M, Merkel C, Magalotti D, et al. Natural history of cirrhotic patients with small esophageal varices: a prospective study. Am J Gastroenterol 2000; 95: 503-8. PubMed
    23. Mukherjee S, Sorrell MF. Beta-blockers to prevent esophageal varices - an unfulfilled promise. N Engl J Med 2005; 353: 2288-90. PubMed
    24. Goulis J, Patch D, Burroughs A. Bacterial infection in the pathogenesis of variceal bleeding. Lancet 1999; 353: 139-42. PubMed

    Autoren

    • KatrinThomas Metz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Berlin
    • Günter Ollenschläger, ProfM. Dr.Heim, Dr. med., Professor für Innere MedizinWissenschaftsjournalist, Uniklinikum Köln (Deximed)Freiburg
    • Hans Törnblom, med dr och specialistläkare, Institutionen för medicin, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet
    • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
I85; I850; I859
varicer; Esofagusvaricer; Ösophagusvarizen
K99
Varizen der submukösen venen des Ösophagus; Portale Hypertension; Gastrointestinale Blutungen; Leberzirrhose; Varizenblutung; Gummibandligatur; Krampfadern in der Speiseröhre; Fundusvarizen
Ösophagusvarizen
Anwendungsbeschränkungen für Chinolone 10.4.19 UB
BBB MK 17.01.2023 umfassend revidiert, aktualisiert und umgeschrieben. Revision at 17.12.2015 16:12:50: German Version, MK 26.05.17, komplett überarbeitet, LL in Text
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definition: Varizen der submukösen Venen des Ösophagus, die sich beiinfolge Patienteneiner mit portalerportalen Hypertension entwickeln und zu lebensbedrohlichen Blutungen führen können.
Magen-Darm-Trakt
Ösophagusvarizen
/link/5952dfcfec7d442885b4939d761c3730.aspx
/link/5952dfcfec7d442885b4939d761c3730.aspx
oesophagusvarizenosophagusvarizen
SiteDisease
Ösophagusvarizen
anders.skjeggestad@nhi.no
marlies_karsch@webanders@nhi.de (patched by system)no
de
de
de